İlaç Güvenliği Ve Pazarlaması
"İlaç
güvenliği ve pazarlaması, modern tıbbın en temel yapı taşları arasında yer alsa
da, ne yazık ki bu alanlar ilaç şirketlerinin/imalatçıların kâr amaçlı
güdülenmeleri ve düzenleyici/mevzuat otoritelerinin yetersizliği nedeniyle
derinlemesine sorunludur. Hastaların/kullanıcıların ve kamunun, kendilerine
uygulanan tedavilerin ardındaki gerçekleri tam olarak anlamaları durumunda
büyük bir öfke duyacakları aşikârdır."
Bu giriş yazısı, ilaç güvenliği,
ruhsatlandırma/lisanslandırma süreçlerindeki aksaklıklar ve ilaç
şirketlerinin/imalatçıların doktorları/hekimleri ve kamuoyunu nasıl
etkilediği/yönlendirdiği konularını ayrıntılı olarak incelemektedir.
Tıbbın/hekimliğin "adil deneylerin/çalışmaların sonuçlarına
dayandığı" yönündeki yaygın inanışın aksine, gerçeklik bu testlerin derin
kusurlar içerdiğini, araştırmaların büyük bir kısmının ilaç
şirketlerince/imalatçılarca gizlendiğini ve doktorların/hekimlerin eğitimlerinin
büyük bir bölümünün sektör tarafından finanse edildiğini göstermektedir. Bu
durum, kaçınılabilir acı, ıstırap ve ölümlere neden olmaktadır.
I. İlaç Güvenliğinde Sistemik Sorunlar ve Bilgi
Gizleme
İlaç sektörünün mevcut durumu, bilimsel
metodolojinin temel ilkelerini ihlal eden sistematik sorunlarla karakterizedir.
İlaç güvenliği ve etkinliği hakkındaki kanıt tabanı/delil zemini,
endüstriyel/sektörel çıkarlar doğrultusunda çarpıtılmıştır.
A. Endüstri
Tarafından Finanse Edilen Çalışmaların/Deneylerin Yanlılığı
İlaç şirketleri/imalatçılar tarafından finanse
edilen çalışmaların/deneylerin, sponsorun ilacını öven/olumlu sonuçlar üretme
olasılığı bağımsız olarak finanse edilen çalışmalara/deneylere göre açıkça daha
yüksektir. Örneğin, 2010 yılında beş büyük ilaç sınıfına yönelik 500'den fazla
çalışmanın/deneyin incelendiği bir araştırmada, endüstri tarafından finanse
edilen çalışmaların/deneylerin %85'inin olumlu sonuç verdiği, buna karşın
devlet tarafından finanse edilen çalışmaların/deneylerin ise yalnızca %50'sinin
olumlu sonuç verdiği tespit edilmiştir.
Bu çarpık
sonuçların temel mekanizması, ilaç şirketlerinin/imalatçıların "göze hoş
gelmeyen"/olumsuz ya da istenmeyen çalışma/deney verilerini
hekimlerden/doktorlardan ve hastalardan/kullanıcılardan gizleme hakkına sahip
olmalarıdır. Bir şirket/imalatçı yedi ayrı çalışma/deney yürütse bile, bunlardan sadece
iki olumlu sonucu yayımlamakla mükelleftir ve bu davranış yaygın bir
uygulamadır. Bu seçici yayın/neşir (selective publication) eğilimi (önceki
yazılarımızda) "yayın yanlılığı" (publication bias) olarak
adlandırılmaktadır.
B. Piyasaya
Çıkarılan İlaçların/Tıbbi Ürünlerin Güvenlik Açıkları
İlaçlar/tıbbi ürünler genellikle piyasaya
sürüldüklerinde öngörülemeyen yan etkilerle/ikincil etkilerle karşılaşırlar. Bunun nedeni, ruhsat/lisans
onayı için kullanılan klinik çalışmaların/deneylerin genellikle 500 ila 3.000
kişi gibi küçük hasta/kullanıcı grupları üzerinde yapılmasıdır. Bu tür küçük
ölçekli çalışmalar/deneyler, ancak her 166 kişiden birinde veya daha sık
görülen yan etkileri tespit edebilirler; dolayısıyla daha nadir görülen ciddi
yan etkiler (örneğin her 5.000 kişiden birinde görülen) gözden kaçabilir.
Bu nedenle, piyasaya çıktıktan sonra,
doktorların/hekimlerin veya halk sağlığı uzmanlarının bir ilacın/tıbbi ürünün
gerçek etkileri hakkında net bir fikri olması mümkün değildir.
Doktorlar/hekimler, reçete ettikleri ilacın/tıbbi ürünün en iyi sonucu verip
vermediğini ya da ellerindeki verilerin yarısının kasıtlı olarak gizlenip
gizlenmediğini bilemezler.
Örneğin GlaxoSmithKline (GSK), popüler bir seçici
serotonin geri alım inhibitörü (SSRI)/seçici seratonin yeniden emilim
inhibitörü olan paroksetin (paroxetine) ile ilgili olarak, ilacın/tıbbi ürünün
etkinliği ve zararlı yan etkileri hakkında hayati öneme sahip verileri,
özellikle çocuklarda/gençlerde intihar riskiyle ilgili bilgileri kasten
gizlemiştir. Bu durum, ilacın/tıbbi ürünün çocuklarda "ruhsatlı kullanım
amacı dışında" (off-label) reçete edilmesi nedeniyle, GSK'nın düzenleyici
kuruma/otoriteye bu verileri sunma konusunda yasal bir yükümlülüğünün
bulunmamasından kaynaklanan bir yasal boşluk/açıktı.
II. Ruhsatlandırma/Lisanslandırma Süreçlerindeki
Yetersizlikler
Düzenleyici kurumlar/otoriteler (örneğin ABD’deki
FDA/Gıda ve İlaç İdaresi ve Avrupa’daki EMA/Avrupa İlaç Ajansı)
hastaları/kullanıcıları koruma görevinde önemli ölçüde başarısız olmaktadır.
A. Ruhsat Onay
Eşiğinin Düşüklüğü
İlaçların/tıbbi ürünlerin piyasaya sürülmesi için
gereken onay eşiği çok düşüktür. Yeni bir ilacın/tıbbi ürünün
ruhsatlandırılması/lisanslanması için, piyasada zaten mevcut olan en iyi
tedaviye karşı üstünlüğünü kanıtlaması gerekmez; yalnızca bir kukla/yalancı
ilaçtan/plasebo'dan daha iyi olduğunu kanıtlaması istenir. Bu durum, mevcut
tedavilerden daha kötü olan ya da çok az fayda sağlayan ilaçların/tıbbi
ürünlerin piyasaya sürülmesine neden olur.
Buna ek olarak, düzenleyici otoriteler/kurumlar,
klinik çalışmalarda/deneylerde "gerçek dünya sonuçları" (real-world
outcomes) yerine kan basıncı/tansiyon veya kolesterol düzeyleri gibi dolaylı
sonuçlara/göstergelere (surrogate outcomes) bakarak etkinliği onaylamakta
serbesttirler.
B.
Düzenleyicilerin/Otoritelerin Gizliliği ve Çoklu Gözlerin Önemi
Düzenleyici kurumlar/otoriteler, ellerindeki
hayati önem taşıyan güvenlik ve etkinlik verilerini hekimlerden/doktorlardan,
hastalardan/kullanıcılardan ve hatta diğer kamu kurumlarından (örneğin
NICE/Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü gibi maliyet
etkinliği/verimliliği değerlendiren kuruluşlardan) gizleme eğilimindedirler.
EMA/Avrupa İlaç Ajansı, verileri yayımlamama gerekçesi olarak, ticari
sırların/gizli bilgilerin korunmasını göstermiş ve ilaç
şirketlerinin/imalatçıların çıkarlarını, hastaların/kullanıcıların refahının
önüne koymuştur.
Ancak bu
gizlilik politikası, güvenlik sorunlarının tespit edilmesini zorlaştırmaktadır.
Kritik sorunların (örneğin Vioxx’un kalp krizi/infarktüs riskini artırması veya
Rosiglitazon’un kalp yetmezliği sorunları) çoğu zaman düzenleyiciler/otoriteler
tarafından değil, verilere erişim için mücadele etmek zorunda kalan bağımsız
akademisyenler/üniversite öğretim üyeleri tarafından ortaya çıkarılmıştır. Bu durum,
"çoklu gözler" (many eyes) ilkesinin, tek bir kurumun/organizasyonun
kapalı kapılar ardında vereceği kararlardan çok daha güvenilir ve güçlü
olduğunu göstermektedir.
III. İlaç Pazarlaması: Kanıta Dayalı Hekimliğin
Çarpıtılması
İlaç şirketlerinin/imalatçıların pazarlama
faaliyetlerinin/hareketlerinin tek bir amacı vardır: doktorların/hekimlerin
reçete kararlarını, kanıt/delil tabanlı uygulamalardan uzaklaştırarak çarpıtmak
ve satışları artırmaktır.
A. Pazarlama
Harcamalarının Boyutu
İlaç endüstrisi, araştırma ve geliştirmeye (Ar-Ge
/ R&D) harcadığının yaklaşık iki katı kadarını, pazarlama ve reklama
(advertising) ayırmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri'nde/ABD’de bu miktar
yılda 60 milyar doları bulmaktadır. Bu devasa bütçeler, hastalar/kullanıcılar
ve hükümetler/devletler tarafından ödenen paralarla finanse edilir; yani
toplum/halk, kararlarını yanlış yönlendirecek faaliyetleri finanse etmektedir.
B. Pazarlama
Taktikleri
- Hayalet Yazarlık/Gölge Yazarlık
(Ghostwriting): Akademik makaleler/yazılar ve dergi/mecmua incelemeleri genellikle
ilaç şirketleri/imalatçıları için çalışan profesyonel yazarlar tarafından
hazırlanır. Bu
makaleler/yazılar daha sonra, bilimsel objektivite/nesnellik izlenimi
vermek amacıyla, şirketlerle/imalatçılarla iyi ilişkileri olan ve ödeme
alan (genellikle açıklanmayan) saygın akademisyenlere/üniversite öğretim
üyelerine atfedilir. Bu sayede, endüstri, kendi ticari çıkarlarını
destekleyen çalışmaları, bilimsel literatüre/yazına sokar.
- Kilit Fikir Liderleri (Key Opinion Leaders /
KOLs) ve Eğitim: Doktorların/hekimlerin sürekli mesleki eğitimi (CME/Continuing
Medical Education), genellikle ilaç şirketleri/imalatçılar tarafından
finanse edilir. Şirketler/imalatçılar, kendi ürünlerini tercih eden
doktorları/hekimleri "KOL"/Kilit Fikir Lideri olarak belirler ve
onlara konferanslarda/toplantılarda konuşmalar yapmaları için ödeme yapar.
Bu konuşmalar, eğitim kisvesi altında, fiilen reklam/tanıtım işlevi görür
ve doktorların/hekimlerin reçete yazma davranışlarını etkiler.
- Hastalık Pazarlaması (Disease
Mongering)/Tıbbileştirme (Medicalisation): Şirketler/imalatçılar,
normal insan deneyimlerini veya yaygın sosyal sorunları (örneğin cinsel
işlev bozukluğu/Femal Sexual Dysfunction, sosyal anksiyete/kaygı, huzursuz
bacak sendromu/restless legs sendromu) moleküler temelli hastalıklar
olarak yeniden tanımlar/pazarlarlar. Bu "hastalık pazarlaması"
(disease mongering) stratejisi, yeni ilaçlar/tıbbi ürünler için
pazar/piyasa büyüklüğünü artırmayı hedefler.
- Hasta/Kullanıcı Gruplarının Finansmanı:
Hasta/kullanıcı grupları, hastalara/kullanıcılara destek sağlamada hayati
bir rol oynasa da, birçoğu ilaç şirketlerinden/imalatçılardan önemli
miktarda fon/mali kaynak almaktadır. Bu finansman,
şirketlerin/imalatçıların doğrudan reklam/tanıtım yapamadığı ortamlarda,
ürünlerini destekleyen mesajları yaymalarına olanak tanır.
C. Sonuç:
Tıbbi Uygulamaların Bozulması
Bütün bu
etkenler bir araya geldiğinde, doktorların/hekimlerin ellerindeki kanıtlar
çarpıtılır ve yetersiz hale gelir. Bu durum, etik bir doktorun/hekimin dahi
verebileceği en iyi kararları engeller ve toplumun genelinde kaçınılmaz acı,
ıstırap ve ölüme yol açar. Bu sistemin düzeltilmesi, ilaç
şirketlerinin/imalatçıların finansal çıkarları ile hastaların/kullanıcıların
güvenliği arasındaki dengeyi yeniden kuracak kapsamlı ve radikal
düzenlemeler/mevzuatlar gerektirmektedir.
İlaç Pazarlamasının/Tanıtımının Doktorlar/Hekimler
Üzerindeki Yanlış Yönlendirici Etkisi
"İlaç pazarlamasının/tanıtımının
doktorlar/hekimler üzerindeki yanlış yönlendirici etkisi, modern tıbbın
kanıt/delil tabanını sistematik olarak çarpıtan ve hastaların/kullanıcıların
sağlığına zarar veren temel bir sorundur." Doktorlar/hekimler,
mesleklerini icra ederken kanıta/delile dayalı uygulamalara güvendiklerini
düşünseler de, gerçekte maruz kaldıkları bilginin büyük bir kısmı, ilaç
şirketlerinin/imalatçıların ticari çıkarlarını desteklemek üzere tasarlanmış
çarpıtılmış/saptırılmış verilerden oluşmaktadır.
Bu yanlış yönlendirme, ilaç
şirketlerinin/imalatçıların araştırma, ruhsatlandırma/lisanslama ve pazarlama
aşamalarında uyguladığı karmaşık stratejilerle gerçekleşmektedir.
I. Bilgilerin Seçici Sunumu ve Gizlenmesi Yoluyla
Yanlış Yönlendirme
İlaç
şirketleri/imalatçılar, araştırma sonuçlarını seçici olarak yayımlayarak
("yayın yanlılığı" / publication bias), doktorların/hekimlerin
elindeki bilgileri kasıtlı olarak eksik bırakmaktadır. Bir
ilacın/tıbbi ürünün gerçek yarar ve zarar dengesini gösteren verilerin tamamına
erişilememesi, hekimleri/doktorları hatalı karar vermeye zorlamaktadır.
A. Olumsuz
Sonuçların Gizlenmesi
İlaç
şirketleri/imalatçılar, olumsuz sonuçlar veren veya istenmeyen/beklenmeyen yan
etkileri gösteren klinik çalışmaların/deneylerin sonuçlarını yayımlamama
hakkına sahiptirler ve bu durum yaygın bir uygulamadır. Bu nedenle,
doktorlar/hekimler her zaman çarpıtılmış bir tablo görmektedirler.
- Reboxetine Örneği: Doktorlar/hekimler,
reboxetine adlı bir antidepresan ilacını/tıbbi ürününü, yayımlanmış
verilere dayanarak güvenli ve etkili olduğu inancıyla reçete etmişlerdir.
Oysa, yayımlanmamış olumsuz veriler/bilgiler bu ilacın/tıbbi ürünün
plasebo/kukla ilaçtan daha iyi olmadığını ve aksine daha fazla zarar
verdiğini göstermiştir. Bu durum, doktorun/hekimin, elindeki tüm
kanıtlara/delillere dayanarak hastasına/kullanıcısına zarar vermesine
neden olmuştur, çünkü olumsuz veriler/bilgiler yayımlanmamıştır.
- Paroksetin (Paroxetine) ve Çocuklarda
Kullanım: GlaxoSmithKline (GSK), paroksetin
(paroxetine) adlı antidepresan ilacı/tıbbi ürünü ile ilgili olarak
çocuklardaki intihar riskine dair hayati güvenlik verilerini ve etkinliğe
dair olumsuz sonuçları düzenleyici kurumlardan/otoritelerden ve
dolayısıyla hekimlerden/doktorlardan gizlemiştir. Şirket, ilacın/tıbbi
ürünün çocuklarda "ruhsatlı kullanım amacı dışında" / off-label
reçete edildiği için, bu verileri/bilgileri düzenleyici kuruma/otoriteye
sunma konusunda yasal bir yükümlülüğünün bulunmamasını bir boşluk/açık
olarak kullanmıştır. Şirket, çocuklarda ilacın/tıbbi ürünün etkisiz
olduğunu gösteren deneme/çalışma verilerini/bilgilerini yayımlamamanın
"ticari açıdan kabul edilemez" olacağını belirtmiştir.
II. Pazarlama Faaliyetleri Yoluyla Bilinçli
Çarpıtma
İlaç şirketleri/imalatçılar, araştırma ve
geliştirmeye (Ar-Ge) harcadıklarının yaklaşık iki katını pazarlama ve reklama
harcayarak, doktorların/hekimlerin reçete kararlarını kanıta/delile dayalı
uygulamalardan saptırmayı hedeflemektedir.
A. Gölge
Yazarlık/Gölge Yazım (Ghostwriting) ve Akademik Makalelerin Manipülasyonu
Doktorların/hekimlerin güvenilir bulduğu bağımsız
akademik literatür/yazın bile endüstri tarafından kirletilmektedir.
- Gizli Hazırlanmış Yayınlar: Akademik makaleler/yazılar,
inceleme/değerlendirme yazıları ve hatta tıp ders/kaynak kitapları dahi,
gizli/örtülü olarak ilaç şirketleri/imalatçıları için çalışan profesyonel
yazarlar tarafından hazırlanmaktadır.
- Fikir Liderlerinin/Kanaat Önderlerinin
Kullanımı: Bu covert / gizli yayınlar/neşirler daha
sonra, şirketin/imalatçının ürünlerini destekleyen görüşlere sahip ve
genellikle (açıklanmayan) ödeme alan saygın akademisyenlere/üniversite
öğretim üyelerine atfedilir. Bu "misafir yazarlık" / guest authorship
(konuk yazarlık) uygulaması, makaleye/yazıya bağımsızlık ve bilimsel
kesinlik/objektiflik izlenimi vermekte, böylece doktorlar/hekimler
endüstri çıkarlarını destekleyen bir akademik yayın/neşriyat okuduklarını
bilmemektedirler.
- Olanzapin (Zyprexa) Örneği: Eli
Lilly'nin/Lilly'nin ruhsatlı kullanım amacı dışında / off-label pazarlama
stratejisi kapsamında, antipsikotik ilacı/tıbbi ürünü olanzapin
(olanzapine) hakkında olumlu görüşler içeren makaleler/yazılar hayalet
yazarlar/gölge yazarlar tarafından hazırlanmış ve ardından bağımsız
akademisyenlerin/üniversite öğretim üyelerinin adıyla yayımlanmıştır.
B. Tohumlama
Denemeleri/Çalışmaları (Seeding Trials)
Pazarlama, bazen klinik çalışma/deney kisvesi
altında yürütülmektedir.
- Amacın Gizlenmesi:
Tohumlama denemeleri/çalışmaları, öncelikli olarak bilimsel veri/bilgi
toplamak yerine, mümkün olduğunca çok sayıda doktoru/hekimi yeni bir
ilacı/tıbbi ürünü reçete etmeye alıştırmak için tasarlanmış viral
pazarlama projeleridir.
- Vioxx (Rofecoxib) Örneği: Merck'in
Vioxx ağrı kesicisi/analjeziği için yürüttüğü ADVANTAGE çalışması/deneyi,
dahili/iç belgelerde bir pazarlama aracı/aygıtı olarak tanımlanmıştır.
Çalışmanın/deneyin amacı, ilacın/tıbbi ürünün etkinliğini test etmek
değil, aile hekimleri/doktorları gibi kritik müşterileri/tüketicileri
hedeflemek, ilacın/tıbbi ürünün değerini göstermek ve
doktorların/hekimlerin reçete yazma sayılarını izlemekti. Bu tür
çalışmalar/deneyler, amaçları etik kurullardan/komitelerden ve katılımcı
hastalardan/kullanıcılardan gizlenerek yürütülmüştür.
III. Sürekli Eğitim ve Kişisel Etkileşimler
Yoluyla Etkileme
Doktorlar/hekimler, mezuniyetten sonraki mesleki
hayatlarının büyük bir kısmında sektör tarafından finanse edilen kaynaklar
aracılığıyla bilgilendirilmektedirler.
A. Endüstri
Tarafından Finanse Edilen Sürekli Eğitim (CME)
Doktorların/hekimlerin sürekli mesleki eğitimi
(CME), genellikle ilaç şirketleri/imalatçılar tarafından karşılanır, çünkü
devletler bu masrafı üstlenmek istemezler.
- İçeriğin Yanlılığı: Bu
eğitim programları/dizileri, doktorlara/hekimlere kamu parasıyla satın
aldıkları ürünler hakkında önyargılı/taraflı bilgiler sunmaktadır. Yapılan
araştırmalar/çalışmalar, sektör tarafından desteklenen CME içeriğinin
sistematik olarak taraflı/önyargılı olduğunu ve sponsorun ilacını/tıbbi
ürününü olumlu gösterdiğini kanıtlamıştır. Bu çarpıtılmış içerik,
doktorların/hekimlerin reçete yazma davranışlarını etkilemektedir.
- Kilit Fikir Liderleri (KOLs) ve Etkinlikler:
Şirketler/imalatçılar, ürünlerini destekleyen doktorları/hekimleri
"KOL" olarak belirler ve onlara konferanslarda/toplantılarda
konuşmaları için ödeme yapar. Bu konuşmalar/sunumlar, eğitim gibi görünse
de, fiilen reklam/tanıtım işlevi görür; bu sayede endüstri, kendi
ürünlerini tercih eden görüşlere platform/zemin sağlamış olur.
B. İlaç
Mümessilleri/Temsilcileri (Drug Reps)
İlaç mümessillerinin/temsilcilerinin birebir
ziyaretleri, doktorların/hekimlerin reçeteleme kararlarını etkileyen en büyük
pazarlama harcamasıdır.
- Etkinin İnkarı:
Doktorlar/hekimler, ilaç mümessillerinin/temsilcilerinin kendilerini
etkilemediğine inanma eğilimindedirler, ancak sistematik
araştırmalar/çalışmalar bu inancın "safça kibir" / naive
arrogance olduğunu göstermektedir. Mümessiller/temsilcilerle görüşen
doktorların/hekimlerin, tanıtılan ilacı/tıbbi ürünü reçete etme
olasılıkları daha yüksektir ve daha yüksek reçeteleme maliyetlerine
sahiptirler.
- Hedefleme ve İlişki Kurma:
Mümessiller/temsilciler, doktorları/hekimleri hediyeler, ağırlamalar
(misafir etme), öğle yemekleri ve gezilerle/seyahatlerle etkilemekte ve
onlarla kişisel ilişkiler/bağlar kurmaktadırlar. Bu,
doktorlarda/hekimlerde bilinçaltı bir yükümlülük/minnet duygusu yaratır.
- Kişisel Bilgilerin İzlenmesi: ABD'de, eczaneler/ecza
depoları doktorların/hekimlerin reçete kayıtlarını/bilgilerini satmakta ve
ilaç şirketleri/imalatçılar bu verileri/bilgileri kullanarak hangi
doktorların/hekimlerin hangi ilaçları/tıbbi ürünleri reçete ettiğini
görebilmektedir. Mümessiller/temsilciler
bu bilgileri/verileri, doktorlara/hekimlere özel satış
stratejileri/yaklaşımları geliştirmek ve vaat ettikleri reçeteleme
hedeflerine uyup uymadıklarını kontrol etmek için kullanırlar. Bu
sayede, doktorlar/hekimler, hastaların/kullanıcıların ödediği para ile
finanse edilen pazarlama faaliyetleri/hareketleri aracılığıyla sürekli
gözetim altında tutulmaktadır.
- Hekimlerin Yanlış Bilgilendirilmesi: İlaç
mümessilleri/temsilcileri, destekledikleri ilacı/tıbbi ürünü öven akademik
makale/yazı kopyalarını (reprintler) dağıtarak, doktorların/hekimlerin
zihninde araştırmalar/çalışmalar hakkında çarpıtılmış bir tablo
oluştururlar. Bu sayede, doktorlar/hekimler edindikleri bilginin/verinin
kaynağını hatırlamakta zorlanmakta ve bu çarpık tabloya dayanarak karar
vermektedirler.
Kâr Odaklı Ve Etik Dışı Bir Şekilde
Tasarlanmış, Uzun Vadeli Takip
"Meme
kanseri gibi yaygın hastalıkların basit yöntemlerle tedavi edilebileceği
yönündeki düşüncenin aksine, hastaların sıklıkla kâr odaklı ve etik dışı bir
şekilde tasarlanmış, uzun vadeli takip ve pahalı ilaçların kullanımını içeren
ağır ve hatalı tedavi süreçlerine maruz bırakıldığı, modern tıbbın en trajik
çelişkilerinden birini teşkil etmektedir."
Hastalar ve
kamuoyu, kendilerine uygulanan tedavilerin ardındaki kanıt tabanının/delil
zemininin sistematik olarak çarpıtıldığını ve ticarî çıkarlar uğruna korku ve
paniğin manipüle edildiğini tam olarak anladıklarında (önceki yazılarımızda)
"büyük bir öfke" duyacaklardır. Zira bilimsel testler genellikle derin kusurlar
içermekte, araştırmaların büyük bir kısmı ilaç şirketleri/imalatçılar
tarafından gizlenmekte ve doktorların/hekimlerin dahi tam ve doğru bilgilere
erişimi engellenmektedir.
I. Tedavinin Amaçtan Sapması: Kâr Odaklı
Yaklaşımlar
Kanser
araştırmaları ve tedavisi, her yıl milyarlarca doların/milyarlarca Türk
lirası’nın döndüğü devasa bir ticarî alandır. Eğer kanser gibi yaygın hastalıkların çözümü doğada bolca
ve ucuza bulunabilen basit bir vitamin veya beslenme faktöründe/öğesinde
yatsaydı, bu devasa ticarî ve siyasî endüstri bir gecede yok olabilirdi.
Bu durum, tedavinin temel motivasyonunun bilimsel ilerleme yerine finansal kâr
üzerine kurulmasına yol açmaktadır.
A. Blokbuster
İlaçlara Odaklanma ve Alternatiflerin İhmali
İlaç
şirketleri/imalatçılar, Ar-Ge (Araştırma ve Geliştirme) bütçelerini öncelikle kronik
hastalıkların tedavisine yönelik, "blokbuster" (çok satan)
ilaçlar bulmaya odaklamaktadırlar. Kronik hastalıklar, özellikle yüksek alım gücüne
sahip büyük hasta/kullanıcı gruplarını hedeflediği için ticarî açıdan en cazip
alanı oluşturur; zira bu ilaçların yıllarca, hatta ömür boyu kullanılması
gerekir.
Buna karşın, basit veya doğal çözümler (örneğin
beslenme faktörleri) patentlenemez ve bu nedenle şirketler/imalatçılar için bir
tehdit oluşturur. Örneğin,
Hunza veya Eskimolar gibi geleneksel diyetleri nitrilosid/B17 vitamini
açısından zengin olan topluluklar neredeyse kanserden tamamen ari bulunmuştur,
ancak bu tür basit beslenme çözümleri resmî kurumlarca/otoritelerce
"bilimsel olarak kanıtlanmamış" (unproven) etiketiyle yaftalanmış ve
yasal olarak engellenmiştir.
B. Düşük Onay
Eşiği ve Pazarlama Odaklı Deneyler
Klinik
deneylerin/çalışmaların ezici çoğunluğu (%90) ilaç endüstrisi/sektörü
tarafından finanse edilmektedir. Bu çalışmalar/deneyler, sponsorun ilacını
öven/olumlu sonuçlar üretme olasılığı bağımsız olarak finanse edilen
çalışmalara/deneylere göre daha yüksektir. Şirketler/imalatçılar, ürünlerini piyasaya sürmek için
mevcut en iyi tedaviye karşı üstünlüklerini kanıtlamak zorunda değildirler;
sadece bir plasebo/kukla ilaçtan daha iyi olduklarını kanıtlamaları istenir.
Bu durum, pazarlama faaliyetlerini destekleyen ve
reçete edilmesini kolaylaştıran "me-too" (ben de) veya
"me-again" (ben yeniden) gibi ilaçların piyasaya sürülmesine yol
açar. Pazarlama ve reklama ayrılan bütçe, çoğu zaman araştırma ve geliştirmeye
(Ar-Ge / R&D) harcanan miktarın iki katına ulaşarak, kanıt/delil tabanlı
hekimlik uygulamalarını çarpıtmaktadır.
II. Geleneksel Kanser Tedavilerinin Hata ve Yan
Etkileri
Kemoterapi,
radyasyon ve ameliyat/cerrahi müdahale gibi "geleneksel" kabul edilen
kanser tedavileri, hastalara/kullanıcılara büyük acılar ve korkular yaşatmakta,
ancak istatistiksel olarak sağkalım/hayatta kalma üzerinde beklenen etkinin çok
altında kalmaktadır.
A.
Kemoterapinin/KT'nin Yüksek Toksisitesi/Zehirliliği
Kemoterapi/KT,
kanser hücrelerini hedeflemekten ziyade, vücuttaki hızlı çoğalan hücreleri
hedefleyen bir zehirleme/toksikasyon işlemidir. Bu nedenle, sağlıklı hücreler
(saç kökleri, sindirim sistemi hücreleri, kan hücreleri) de zarar görmekte, bu
da mide bulantısı, kusma, saç dökülmesi, kısırlık ve bağışıklık sistemi/immün
sisteminin baskılanması gibi korkutucu yan etkilere neden olmaktadır. Bazı KT
ajanlarının ise kendileri dahi kanserojen/kanser yapıcı olarak bilinmektedir.
Bu tedaviler genellikle "kür/tedavi"
etmemekte, ancak hastanın/kullanıcının yaşamını birkaç ay (örneğin, metastatik
akciğer kanserinde birkaç hafta veya kolon kanserinde 1.4 ay) uzatmaktadır.
B. Yanıltıcı
Başarı Ölçütleri
Kanser tedavisindeki başarı ölçütü sıklıkla,
hastanın/kullanıcının gerçekten daha uzun yaşayıp yaşamadığı gibi gerçek
dünya sonuçları (real-world outcomes) yerine, tümör boyutundaki küçülme
(tümör yanıtı) gibi dolaylı sonuçlara/göstergelere (surrogate outcomes)
dayanmaktadır. Örneğin, yeni bir kanser ilacının/tıbbi ürününün onaylanması
için tümörde %10'luk bir küçülme yeterli sayılabilir, ancak bu durum
hastanın/kullanıcının sağkalım/hayatta kalma oranını veya yaşam kalitesini
artırmadığı halde yüksek fiyat etiketlerini haklı çıkarmaktadır.
Yapılan araştırmalar/çalışmalar, Avrupa İlaç
Ajansı/EMA tarafından onaylanan kanser ilaçlarının/tıbbi ürünlerinin çoğunun,
piyasaya sürülmelerinden yıllar sonra bile sağkalım/hayatta kalma oranını
uzattığına dair kanıt/delil sunamadığını göstermektedir.
III. Korku ve Paniğin Manipülasyonu
Popüler hastalıkların tedavisinde korku ve panik,
ilaç şirketlerinin/imalatçıların ve düzenleyici kurumların/otoritelerin
(çoğunlukla da farkında olmadan) ortak hareket etmesini sağlayan önemli bir
itici güçtür.
A.
Hastaların/Kullanıcıların Ticarî Baskı Aracı Olarak Kullanılması
Hekimler/doktorlar,
tüm kanıtlar/deliller KT'nin yararsız olduğunu gösterse bile,
hastayı/kullanıcıyı "yapılabilecek her şeyi yapmadığı" gerekçesiyle
kaybetme korkusuyla hareket ederler. Bu, "uzlaşmacı hekimlik" (consensus
medicine) olarak adlandırılan ve doktorun/hekimin kendi klinik yargısı yerine,
mevcut, ancak yetersiz uygulamalara uyma zorunluluğunu ifade eden bir durumdur.
Düzenleyici kurumlar/otoriteler tarafından
ilacın/tıbbi ürünün hızlı onaylanması/ruhsatlandırılması (hızlandırılmış onay)
süreçleri de hastaların/kullanıcıların çaresizliğinden faydalanılarak
yürütülmektedir. Örneğin Iressa adlı kanser ilacının/tıbbi ürününün
hızlandırılmış onayı sırasında, ilacın/tıbbi ürünün etkinliğini destekleyen
büyük ölçekli çalışmalar/deneyler bulunmamasına rağmen, ilacı/tıbbi ürünü
ücretsiz alan çaresiz hastaların/kullanıcıların duygusal ve çarpıcı ifadeleri
FDA Danışma Komitesi'nin kararını büyük ölçüde etkilemiştir. Bu, kanıt/delil
temelli karar alma sürecinin duygusal manipülasyonla nasıl bozulduğunun açık
bir göstergesidir.
B. Gizlenen
Bilgiler ve Çarpıtılmış Sonuçlar
İlaç
şirketleri/imalatçılar, ilaçların/tıbbi ürünlerin yan etkileri/ikincil etkileri
ve uzun vadeli zararları hakkındaki olumsuz verileri/bilgileri,
doktorlardan/hekimlerden ve hastalardan/kullanıcılardan sistematik olarak
gizleme eğilimindedirler ("yayın yanlılığı"/publication bias). Bu
gizlenen veriler/bilgiler nedeniyle, hekimler/doktorlar, reçete ettikleri
ilacın/tıbbi ürünün gerçek fayda ve zarar dengesini asla tam olarak
bilememektedirler. Örneğin, reboxetine adlı bir
antidepresanın/antidepresan ilacının yayımlanmış verilerde/bilgilerde güvenli
ve etkili olduğu görülürken, yayımlanmamış veriler/bilgiler plasebo/kukla
ilaçtan daha kötü ve daha zararlı olduğunu göstermiştir.
Bu tür gizlenmiş veya çarpıtılmış
kanıtlar/deliller, hekimlerin/doktorların yanıltılmasına,
hastaların/kullanıcıların gereksiz acı, ıstırap ve ölüme maruz kalmasına yol
açmaktadır.
Kanser Gibi Yaygın Ve Korkulan Hastalıkların Aslında
Basit Çözümlere Açık Olabileceği Gerçeği Saklanıyor
"Kanser
gibi yaygın ve korkulan hastalıkların aslında basit çözümlere açık olabileceği
gerçeği, ne yazık ki, ticarî çıkarların öncülüğündeki sağlık pazarlama
sektörünün sistematik çarpıtmalarıyla gizlenmektedir. Bu durum,
hastaların/kullanıcıların tedavi seçimlerini bilimsel kanıtlardan
uzaklaştırarak kâr maksimizasyonu / en yüksek kâr amacı gütme hedefine hizmet
etmektedir."
Modern tıbbın en trajik çelişkilerinden biri,
hastalıkların tedavisi konusunda mevcut olan geniş ve karmaşık bilgi
birikiminin, ilaç şirketleri/imalatçılar tarafından ticarî motivasyonlarla
nasıl çarpıtıldığıdır. Özellikle kanser, yüksek fiyat etiketleri ve
hastaların/kullanıcıların çaresizliği nedeniyle, bu entrikaların/hilelerin en
yoğun yaşandığı alandır. Zira bilimsel testler genellikle derin kusurlar
içermekte, araştırmaların büyük bir kısmı kasten gizlenmekte ve sonuçlar
sponsorun ilacını kayıracak şekilde çarpıtılmaktadır.
I. Kâr Odaklı Sistemin Temeli: Basit Çözümlerin
İstenmemesi
Eğer kanser gibi yaygın ve ölümcül hastalıkların
çözümü doğada bolca bulunan, kolayca erişilebilir ve patentlenemez
(patentlenemeyen) bir vitamin veya beslenme faktöründe/öğesinde yatsaydı, on
milyarlarca dolarlık/Türk lirası’lık devasa ticarî ve siyasî endüstri bir
gecede yok olabilirdi.
A. Kronik
Hastalıkların Cazibesi ve Patent Engeli
İlaç şirketleri/imalatçılar için en kârlı
ürünler, kronik / süregelen hastalıkların tedavisine yönelik olan ve yıllarca,
hatta ömür boyu kullanılması gereken "blokbuster" (çok satan)
ilaçlardır. Bu ürünler sayesinde şirketler/imalatçılar adeta bir
"rant" / "gelir sigortası" elde etmektedir.
- Patent Kısıtlaması: Doğal
maddeler veya beslenme temelli yaklaşımlar (örneğin vitaminler) patent
koruması/münhasır hak ile korunamaz. Bu nedenle, mevcut yasalar devam
ettiği sürece, doğadan gelen ve etkili olan hiçbir madde, yasal olarak
"onaylanmış" bir kanser tedavisi olarak sunulamaz. Aksi
takdirde, serbestçe temin edilebilen bu tür çözümler, yasal olarak reçete
edilmesi, tanıtılması ve hatta kullanılması yasaklanmış
"kanıtlanmamış" (unproven) terapiler kategorisine düşer.
- R&D Odak Noktası:
Şirketler/imalatçılar, araştırma ve geliştirme (Ar-Ge / R&D)
bütçelerinin büyük bir kısmını, büyük pazar/piyasa potansiyeli olan
(örneğin yıllık 500 milyon dolar ve üzeri satış hedefleyen) ürünlere
odaklamaktadır. Bu strateji, kâr getirmeyen veya düşük kârlı çözümlerin
araştırılmasını veya geliştirilmesini otomatik olarak dışlamaktadır.
II. Korkunun Pazarlanması ve Hastalığın
Ticarileştirilmesi
Kanser, hastaların/kullanıcıların hayatî kararlar
almak zorunda kaldığı ve genellikle panik/telaş içinde olduğu bir alandır. Bu
korku, ilaç şirketleri/imalatçılar tarafından ticarî avantaj elde etmek için
manipüle edilmektedir.
A.
Tıbbileştirme / Hastalık Ticarileştirilmesi (Medicalisation / Disease
Mongering)
İlaç sektörü, normal insan deneyimlerini
moleküler temelli hastalıklar olarak yeniden tanımlama ve "hastalık
ticarileştirilmesi" stratejisiyle, potansiyel müşteri tabanını
genişletmeyi amaçlar.
- Bilinçaltı Teşhis:
Hastalar/kullanıcılar, medyadan etkilenerek (önceki yazılarımızda)
"endişeli sağlıklı" (worried well) olarak adlandırılan bir
kitleye dönüşmekte ve kendileri için en iyi tedavinin ilâç olduğuna ikna
edilmektedir. Hatta, doktorların/hekimlerin, hastaların/kullanıcıların
taleplerine boyun eğerek, gereksiz reçeteler yazdığı gözlemlenmiştir.
- Duygusal Manipülasyon: İlaç
ruhsatlandırma/lisanslandırma sürecinde bile, çaresiz
hastaların/kullanıcıların kişisel tanıklıkları, rasyonel kanıtlar/deliller
yerine komite/kurul kararlarını duygusal olarak etkilemektedir. Örneğin,
umutsuz kanser hastalarının duygusal ve çarpıcı ifadeleri, büyük ve adil
testlerin/çalışmaların olumsuz sonuçlarına rağmen, bir ilacın/tıbbi ürünün
ruhsat/lisans almasını sağlamıştır. Bu durum, kanıt/delil tabanlı
hekimlik/tıbbi uygulama karar mekanizmasını perverte etmektedir /
bozmaktadır.
B. Yanıltıcı
Başarı Kriterleri
Hastalığın korkutucu algılanmasını sağlamak için,
tedavi başarısı ölçütleri kasten çarpıtılır. Kanser tedavisindeki başarı,
hastanın/kullanıcının gerçekten daha uzun yaşayıp yaşamadığı gibi "gerçek
dünya sonuçları" (real-world outcomes) yerine, tümör boyutundaki küçülme
(tümör yanıtı) gibi dolaylı sonuçlara/göstergelere (surrogate outcomes)
dayanır.
- Örnekler: Bir
kanser ilacının/tıbbi ürününün onaylanması için tümörde %10'luk bir
küçülme yeterli sayılabilir, ancak bu küçülme sağkalımı/hayatta kalmayı
uzatmadığı halde yüksek fiyatları haklı çıkarmaktadır. Yeni onaylanan
kanser ilaçlarının/tıbbi ürünlerinin çoğunun, piyasaya sürülmelerinden
yıllar sonra bile, sağkalım/hayatta kalma oranını uzattığına dair
kanıt/delil sunamadığı tespit edilmiştir.
III. Hatalı ve Ağır Tedavilerin Normalize
Edilmesi
Kemoterapi/KT, radyasyon ve cerrahi/ameliyat gibi
konvansiyonel / geleneksel kabul edilen kanser tedavileri, hastaya/kullanıcıya
büyük acılar vermekte ve hatta bizzat kanserojen/kanser yapıcı etkilere sahip
olabilmektedir.
A.
Toksisite/Zehirlilik ve Yan Etkiler
Kemoterapi/KT, kanser hücrelerini ayırt
etmeksizin, vücuttaki hızlı çoğalan hücreleri hedef alan bir
zehirleme/toksikasyon işlemidir. Bu durum, sağlıklı hücrelere de zarar vererek
yüksek toksisiteye ve ciddi yan etkilere yol açar.
- İmmün Sistem Baskılanması: KT ajanları, bağışıklık
sistemini/immün sistemi baskılayarak hastayı/kullanıcıyı enfeksiyonlara
karşı savunmasız bırakır ve kanserin vücutta yayılma olasılığını
(metastaz) artırır.
- Kanserojen Etki:
Antikanser ilaçlarının/tıbbi ürünlerinin çoğu, kullanıldıkları dozlarda
"yüksek oranda veya çeşitli şekillerde toksik, immünosupresif
(bağışıklık sistemini baskılayıcı) ve genellikle yüksek derecede
kanserojen/kanser yapıcıdır". Örneğin, alkilleyici ajanlar (alkylating agents)
gibi bazı KT türlerinin, özellikle lösemi ve meme kanseri olmak üzere,
ikincil/sonraki kanser riskini artırdığı kanıtlanmıştır.
B. Tedavi
Başarısızlığının Geciktirilmesi
KT'nin başarı oranı, metastatik / yayılmış
kanserlerde son derece düşüktür. Bir analiz, metastatik kanser hastalarında beş
yıllık sağkalıma katkının Avustralya'da %2.3 ve ABD'de %2.1 olduğunu
göstermiştir. Buna rağmen, doktorlar/hekimler genellikle hastayı/kullanıcıyı
"yapılabilecek her şeyi yapmadığı" endişesiyle ağır tedavilere
yönlendirirler; zira bu, kabul görmüş protokoldür.
IV. Gizlilik, Hile ve Bilginin Manipülasyonu
Kanserin basit bir çözümünün olduğu düşüncesinin
tehlikeli olmasının temel nedeni, hastalığın algılanışının değil, ona dair
bilginin endüstri tarafından kontrol edilmesidir.
A.
Çalışma/Deney Verilerinin/Bilgilerinin Gizlenmesi
İlaç şirketleri/imalatçılar, ürünlerinin
güvenliğini ve etkinliğini sorgulayan çalışmaları/deneyleri yayımlamama hakkına
sahiptir ("yayın yanlılığı" / publication bias), böylece
hekimlere/doktorlara ve kamuoyuna yalnızca çarpıtılmış bir tablo sunulmaktadır.
- Eli Lilly ve Olanzapin/Zyprexa: Eli
Lilly, olanzapin (olanzapine) adlı antipsikotik ilacı/tıbbi ürünü ile
ilgili olarak, ilacın/tıbbi ürünün kilo alımı/şişmanlık gibi yan etkileri
hakkındaki olumsuz verileri/bilgileri ve etkinliğe dair olumlu sonuçları
içeren makaleleri/yazıları hayalet yazarlar/gölge yazarlar (ghostwriters)
aracılığıyla hazırlatmıştır. Bu, ilacın/tıbbi ürünün ruhsatlı kullanım
amacı dışında / off-label olarak pazarlanması stratejisinin bir
parçasıydı.
- Sahte Bilimsel Onay: Akademik makaleler/yazılar,
inceleme/değerlendirme yazıları ve hatta tıp ders/kaynak kitapları dahi,
gizli/örtülü olarak şirketler/imalatçılar için çalışan profesyonel
yazarlar tarafından hazırlanıp, saygın akademisyenlere/üniversite öğretim
üyelerine atfedilir. Bu, endüstrinin çıkarlarını destekleyen bilgiyi,
bilimsel nesnellik/objektivite kisvesi altında yayarak
doktorları/hekimleri yanlış yönlendirir.
B. Kanıt/Delil
Kaynaklarına Erişimin Engellenmesi
Düzenleyici kurumlar/otoriteler (örneğin
EMA/Avrupa İlaç Ajansı) ellerindeki hayati önem taşıyan güvenlik ve etkinlik
verilerini ticari sırları/gizli bilgileri koruma gerekçesiyle
hekimlerden/doktorlardan, hastalardan/kullanıcılardan ve hatta diğer kamu kurumlarından
gizlemektedir. Bu gizlilik, ilaçların/tıbbi ürünlerin gerçek etkilerinin
değerlendirilmesini imkânsız kılmaktadır. Örneğin, GSK/GlaxoSmithKline'ın çocuklarda intihar riskine
dair verileri/bilgileri yasal boşlukları/açıkları kullanarak gizlemesi gibi
durumlar, doktorların/hekimlerin reçete kararlarının kaçınılmaz olarak hatalı
olmasına yol açmaktadır.
Bu sistemik çarpıtmaların ve gizliliğin nihai
sonucu, hastaların/kullanıcıların yüksek maliyetli, toksik/zehirli ve çoğu
zaman gereksiz tedavilere maruz kalmasıdır. Kanser korkusu, bu ticarî döngünün
sürekliliğini sağlayan birincil psikolojik araç olarak kullanılmaktadır.
Kanser Hastasına Tanının Söylenip Söylenmemesi
"Kanser
hastasına tanının söylenip söylenmemesi, tarihsel süreçte hekimin/doktorun
rolü, hasta hakları ve ticarî kaygılar arasında sıkışıp kalmış, etik boyutu
derin bir konudur. Tanı bilgisinin açıklanıp açıklanmaması, hastanın tedavi
sürecine katılımını, psikolojik direncini ve nihayetinde tedavi sonuçlarını
kökten değiştirmektedir."
Kanser tanısı konan bir hastanın, hastalığı
hakkında tam ve doğru bilgiye sahip olup olmaması, tedavi sürecini, psikolojik
durumunu ve nihai sağkalım / hayatta kalma başarısını etkileyen en kritik
unsurlardan biridir. Tıbbın "adil deneylerin/çalışmaların sonuçlarına
dayandığı" yönündeki yaygın inanışın aksine, hekimlerin elindeki
bilgilerin birçoğu (gizlenen olumsuz veriler veya ticari kaygılar nedeniyle)
çarpıtıldığı için, hastanın bilgilendirilme düzeyi, tedavinin etkinliğini ve
maliyetini doğrudan etkilemektedir.
I. Tarihsel Perspektif: Gizlilik ve Ataerkillik
Geleneksel olarak, özellikle 20. yüzyılın
ortalarına kadar, birçok hekim/doktor kötü haber vermekten kaçınmış, tanıyı ya
hiç açıklamamış ya da yuvarlak ifadelerle aktarmıştır. Bu yaklaşım, hastanın
rızası/onayı olmaksızın, hekimin/doktorun kendi kararına dayalı
"ataerkil" / paternalistik bir modelin ürünüdür.
A. Tanı
Gizlemenin Gerekçeleri ve Sonuçları
- Hekim Kaygıları ve Moral Koruma:
Hekimler/doktorlar, hastalarına ölümcül bir teşhis koymanın hastanın
moralini bozacağından, umudunu kıracağından ve hatta intiharı
tetikleyeceğinden endişe etmişlerdir. Erken modern tıp döneminde,
hekimlerin/doktorların, kendilerini "iyileştirici" olarak görme
eğilimleri artmış, ancak (antibiyotik öncesi dönemde) kanser gibi
hastalıklarda tedavi güçleri sınırlı olduğu için, tanıyı gizleyerek
hastayı gereksiz korkudan kurtarmayı amaçlamışlardır.
- Yanlış Yönlendirilmiş Tedaviler: Tanının
gizlenmesi durumunda, hasta, tedavi seçimi ve prosedürler hakkında tam bir
ajans/özerklik sahibi olamamıştır. Hekimler/doktorlar bu durumda, hastanın
psikolojik sorunlarının bedensel semptomlara dönüştüğü (psikosomatik)
durumları bile organik hastalık zannedip, bazen yanlış tedavilere
yönelmiştir. Örneğin, bazı jinekolojik cerrahi/ameliyat operasyonlarının
("histeri" gibi psikojenik/zihinsel kökenli sorunları
"iyileştirmek" için uterus/rahim veya yumurtalıkların alınması)
aslında yanlış bir teoriye dayansa da, hastayı "iyileşmeye ikna
eden" cerrahi/ameliyat ile tedavi/kür sağlayan bir "telkin"
/ suggestion aracı olduğu görülmüştür. Bilgilendirilmemiş hasta, bu tür
yanlış tedavi yollarına daha kolay sapabilir.
- Hekimin Kendini Koruması: Tanıyı
gizleyen hekim/doktor, aynı zamanda kendi yetersizliğini de örtme
eğiliminde olmuştur. Bir kanser hastasına tanıyı ve kötü prognozu
açıklamak, hekimin/doktorun o anki tedavi seçeneklerinin sınırlılığını ve
bilgi eksikliğini ortaya çıkarabilirdi.
B.
Paternalizmin Hastaya Verdiği Zarar
Tanısı söylenmemiş hasta, durumu hakkında tam
bilgiye sahip olmadığı için, çevresindeki karmaşık tıbbi süreçleri anlayamaz ve
bu durum, korku ve endişeyi artırır. Gizlilik, hekimlerin/doktorların, hastalar
ve hatta diğer kamu kurumlarından hayati önemdeki güvenlik ve etkinlik
verilerini gizleme eğiliminde olduğu sistematik bir sorunun parçasıdır.
II. Modern Yaklaşım: Tam Bilgi ve Özerklik
Günümüzde etik standartlar, hastaların,
uygulanacak her türlü prosedür ve ilaç hakkında tam olarak bilgilendirilmesini
ve rıza/onayının alınmasını zorunlu kılmaktadır. Hastalar artık pasif alıcılar
değil, kendi sağlıkları hakkında karar verme yetkisine sahip özerk
tüketiciler/kullanıcılardır.
A. Tanı Alan
Hastanın Bilinçli Kararları
Kanser tanısı açıkça konan ve prognozu bilinen
hasta, tedavi sürecinde daha bilinçli ve etkin bir rol oynar ve bu durum,
iyileşme sürecini olumlu etkileyebilir:
- Gerçekçi Beklentiler ve Tedavi Planı: Hasta,
hastalığının ciddiyetini bildiği zaman, tedavi seçeneklerinin (kemoterapi,
radyasyon, cerrahi/ameliyat) risklerini ve faydalarını daha gerçekçi bir
şekilde değerlendirebilir. Hekimler/doktorlar, hastalarından aldıkları
geri bildirimler doğrultusunda, tedavi planlarını hastanın yaşam kalitesi
(QOL / Quality of Life) önceliklerine göre şekillendirebilirler.
- Azaltılmış Toksisite ve Uzamış Sağkalım: Metastatik akciğer kanseri
hastaları üzerinde yapılan bir klinik çalışmada/deneyde, tanı sonrası
hemen palyatif bakım (semptomları hafifletmeye odaklı bakım) hizmeti alan
hastaların, sadece standart kanser bakımı alan hastalara göre ortalama
2.7 ay daha uzun yaşadığı bulunmuştur (11.6 aya karşı 8.9 ay). Bu hastalar, yaşam
kaliteleri iyileştiği için, hayatlarının son dönemlerinde daha az agresif,
daha az riskli ve daha az maliyetli kanser tedavileri almıştır. Bu bulgu,
bilginin hastaya "daha az bakımın daha iyi sonuç verebileceği"
yönünde bir özgürlük tanıdığını göstermektedir.
- İyileşme Odaklı Psikolojik Tepki: Hasta,
tanıyı bildiğinde, hastalığına karşı mücadele etmek için psikolojik
kaynaklarını harekete geçirebilir. Tedaviye katılmaya karar veren
hastaların %90'ının topluma "büyük veya orta düzeyde bir katkı"
sağladıklarına inandıkları ve %84'ünün bu katkıdan gurur duyduğu tespit
edilmiştir. Bu algı, tedaviye katılımı (adherence) ve psikolojik
sağlamlığı artırır.
B. Yetersiz
Bilgilendirmenin Riski
Eğer hasta, aldığı tedavilerin etkinliği ve
potansiyel yan etkileri/ikincil etkileri hakkında tam bilgiye sahip değilse,
ağır ve toksik/zehirli tedavilere gereksiz yere maruz kalabilir.
- Kemoterapinin Gerçekçi Olmayan Algılanışı:
Kemoterapi/KT (hücre zehirlemesi), kanser hücrelerini ayırt etmeksizin
hızlı çoğalan hücreleri hedef aldığı için yüksek derecede
toksiktir/zehirlidir. Piyasaya
sürülen kanser ilaçlarının/tıbbi ürünlerinin çoğu, sağkalım/hayatta kalma
süresini birkaç hafta veya ay uzatmakta, ancak yüksek fiyat etiketleriyle
satılmaktadır. Tanı, sadece bir dolaylı sonuca/göstergeye (örneğin tümör
boyutunda %10 azalma) dayansa bile onaylanabilmektedir. Eğer hasta,
tedavinin sağkalım/hayatta kalım üzerindeki gerçek etkisinin minimum
düzeyde olduğunu bilmezse, gereksiz acı, ıstırap ve ölüme maruz kalma
riski artar.
- Yan Etkilerin Gizlenmesi: İlaç
şirketleri/imalatçılar, olumsuz sonuçları veren veya ciddi yan etkileri
gösteren çalışmaları/deneyleri yayımlamama eğilimindedirler. Bu nedenle,
hekimler/doktorlar bile reçete ettikleri ilacın/tıbbi ürünün gerçek
etkileri hakkında net bir fikir sahibi olamazlar. Tanısı söylenmeyen veya
eksik bilgi verilen hastanın iyileşme süreci, bu sistematik bilgi
çarpıtmasından olumsuz etkilenir.
III. İyileşme Süreçlerindeki Farklılıklar
(Çıkarılacak Ders)
Hastaların iyileşme süreçleri sadece fiziksel
duruma değil, aynı zamanda tedaviye dair beklentilerine ve inançlarına da
bağlıdır (plasebo/kukla ilaç etkisi).
- Beklentinin Gücü: Hastanın
aldığı ilacın/tıbbi ürünün işe yarayacağına dair duyduğu inanç, tedavi
sonucunu güçlü bir şekilde etkiler. Hekimin/doktorun coşkulu iletişimi ve
tedaviye dair iyimser bir çerçeve çizmesi (doğruyu saptırmadan), hastanın
ağrı algısını ve fizyolojik tepkilerini (kortizol/adrenalin seviyelerinin
düşmesi gibi) olumlu yönde etkileyebilir. Tanıyı bilen ve tedavi sürecine
aktif katılan hasta, bu beklenti yönetimini daha iyi yapabilir.
- Gerçekçi Tercih: Tanısı
açıklanan ve hastalığının (örneğin metastatik kanser) çaresizliğini bilen
hasta, yaşamının geri kalan süresini toksik/zehirli tedavilerin yan
etkileriyle mücadele ederek geçirmek yerine, yaşam kalitesini maksimize
eden (palyatif) bir yol seçebilir. Bu, geleneksel tıbbın "daha fazla
tedavi daha iyidir" yaklaşımına karşı bir duruştur.
- Hastalığın Özerkliği: Tedavi
alan ancak tanısını bilmeyen hasta, hastalığın neden olduğu acıyı ve
sıkıntıyı kişisel bir başarısızlık olarak görme riski taşır. Tanıyı bilen
hasta, hastalığı dışsal bir düşman olarak kabul ederek (tıpkı Lupus’lu
Morgan Amanda'nın yaptığı gibi), ona karşı mücadele edebilir, bu da
iyileşme/kontrol sürecine psikolojik katkı sağlar.
Hikayeden Çıkarılacak Ders:
Tarihsel anekdotlar, "büyük bir sırrı"
saklamanın (tanıyı gizlemenin), hekim/doktor için geçici bir rahatlama sağlasa
da, hastayı/kullanıcıyı bilgisiz ve savunmasız bıraktığını göstermektedir. Bu
durum, hastanın, tedaviye dair yanlış anlaşılmalar, gereksiz ve pahalı
prosedürlere maruz kalma ve hatta hekimin/doktorun kendi kişisel önyargıları
veya ticarî çıkarları doğrultusunda yanlış yönlendirilmesi riskini artırır.
Günümüze bakan yüzüyle, ilaç güvenliği ve
etkinliği hakkındaki bilgilerin sistematik olarak çarpıtıldığı bir ortamda,
hastanın/kullanıcının kendi sağlığını korumasının tek yolu, talepkâr,
bilinçli ve özerk olmasıdır. Tanıyı tam olarak bilmek, hastaya, kendisine
sunulan tıbbi müdahalenin ne kadar az fayda getireceğini ve ne kadar yüksek bir
maliyet/toksisite taşıyacağını bilme gücü verir; bu da, en pahalı ve toksik
tedavi yerine, yaşam kalitesini esas alan daha insancıl yolları seçme
özgürlüğünü getirir.
Yayınların Hastalara Etkisi
"Yayınlarda sürekli olarak yer alan 'şunları yapmalısınız' şeklindeki
baskılara maruz kalmayan bireylerin daha az hastalanma eğilimi göstermesi,
modern tıbbın temelini oluşturan bilgi sistemlerindeki derin ve sistematik
çarpıklıkların ve ticari güdülenmenin doğurduğu sonuçların kaçınılmaz bir
yansımasıdır."
Bu durum, sağlık sisteminin, kâr maksimizasyonu /
en yüksek kâr elde etme hedefi doğrultusunda, normal insan deneyimlerini ve
biyolojik süreçlerini bile hastalık olarak tanımlama ("tıbbileştirme"
/ medicalisation) eğiliminden kaynaklanmaktadır. Bu döngüye maruz kalmayan
bireyler, büyük ölçüde gereksiz müdahalelerin ve bunlardan kaynaklanan
zararların dışında kalmaktadır.
I. Tıbbileştirme ve Gereksiz Tedavilerden Kaçınma
Sağlık pazarlama sektörünün etkisiyle, normal
insan tecrübelerinin veya yaygın sosyal sorunların moleküler temelli
hastalıklar olarak yeniden tanımlandığı bir süreç yaşanmaktadır. Sürekli dış baskıya ve bilgi
kirliliğine maruz kalmayan insanlar, bu "hastalık pazarlaması"
(disease mongering) tuzağına düşmekten kurtulurlar.
A. Genişleyen
Tanı Sınırları ve "Endişeli Sağlıklı" Kitle
İlaç şirketleri/imalatçılar, pazar/piyasa
büyüklüğünü artırmak amacıyla tanı kategorilerinin sınırlarını
genişletmektedirler. Bu süreçte, basit insan tecrübeleri (utangaçlık,
yaşlanmaya bağlı unutkanlık, cinsel işlev sorunları) veya normal tepkiler (yas/keder)
patolojikleştirmekte ve haplarla/ilaçlarla tedavi edilebilecek rahatsızlıklar
olarak sunulmaktadır.
- Zararlı Teşhisler: Bir
kişinin normal deneyimleri (örneğin kötü bir olaydan sonra kendini kötü
hissetmek) "uyum bozukluğu" / adjustment disorder veya depresyon
olarak etiketlendiğinde, kişi gereksiz yere kendisine ilaç reçete
edilmesini talep edebilmektedir. Sürekli olarak sağlık durumu takip
edilen, test yapılan ve sonuçları yorumlanan bireyler, kendilerini
"hasta" olarak görmeye başlarlar.
- Aşırı Tanı ve Aşırı Tedavi:
Düzenleyici otoriteler/kurumlar (FDA/Gıda ve İlaç İdaresi gibi) bile,
hızlı onay süreçleri için onay eşiğini düşürerek, yeni ilaçların/tıbbi
ürünlerin piyasaya sürülmesine izin vermektedirler. Yeni bir ilaç/tıbbi
ürünün piyasada zaten bulunan en iyi tedaviye karşı üstünlüğünü
kanıtlaması gerekmez; sadece bir plasebo/kukla ilaçtan daha iyi olduğunu
göstermesi yeterlidir. Bu düşük eşik, çok az fayda sağlayan ya da hiç
sağlamayan ilaçların, sürekli teşvik (reklam/tanıtım) altında, geniş
kitlelere reçete edilmesine yol açar. Bu baskıya maruz kalmayanlar, doğal
olarak bu gereksiz ve potansiyel olarak zararlı tedavilerden kaçınmış
olurlar.
B. Sağlık
Anksiyetesinin Azalması
Sağlık pazarlamasının ana hedeflerinden biri,
insanları hastalıkları hakkında sürekli endişelendirmektir. Gazeteler ve
reklamlar, en nadir görülen hastalıkları bile manşetlere taşıyarak ulusal
panik/telaş yaratır.
- Medyatik Korku Yayılımı: Bireyler, medyanın
yarattığı korku hikayelerine maruz kalmadıklarında, vücutlarının
gönderdiği normal sinyalleri (küçük ağrılar, yorgunluk, unutkanlık) hemen
"hastalık" olarak yorumlama eğilimi göstermezler. Kansere, kalp
krizine veya stroke/inme gibi ölümcül sonuçlara karşı sürekli tetikte olma
zorunluluğu, kronik bir kaygı/anksiyete kaynağıdır. Bu baskıdan uzak
kalanlar, ruh sağlığını olumsuz etkileyen bu tür stres faktörlerini
bertaraf ederler.
- Psikosomatik İyileşme: Doktorların/hekimlerin
gördüğü semptomların önemli bir kısmı (%25 ila %33), organik/fiziksel bir
nedeni olmayan, psikolojik kökenlidir. Bu semptomlar, stres ve
kaygıdan kaynaklanır. Tıbbî sistemin sürekli gözetimi ve baskısı
("yapılacak daha çok şey var") bu semptomları şiddetlendirir.
Baskıya maruz kalmayan bireyler, bu tür psikosomatik rahatsızlıkları daha
az yaşayabilir veya daha kolay atlatabilirler.
II. Geleneksel Tedavilerin Sınırlılıkları ve
İatrojenik Zararların Yokluğu
Sürekli olarak "tedavi edilmesi gereken bir
durumunuz var" baskısıyla yaşamayan insanlar, modern tıbbi müdahalelerin
yol açtığı sistemik kusurlardan ve zararlardan korunurlar.
A. Gizlenen
Veriler ve Bilgi Kirliliği
Baskıya maruz kalmayanların edindiği en büyük
avantaj, ilaç şirketlerinin/imalatçıların kâr amaçlı çarpıttığı bilgilere göre
hareket eden hekimlerin/doktorların potansiyel hatalarından kaçınmalarıdır.
- Yayın Yanlılığı (Publication Bias): Endüstri
tarafından finanse edilen çalışmaların/deneylerin, sponsorun ilacını öven
olumlu sonuç verme olasılığı, bağımsız çalışmalara/deneylere göre çok daha
yüksektir. Şirketler/imalatçılar, olumsuz sonuç veren verileri/bilgileri
yayımlamama hakkına sahiptir ve bu yaygın bir uygulamadır. Bu nedenle,
doktorlar/hekimler bir ilacın/tıbbi ürünün gerçek fayda ve zarar dengesini
asla bilemezler.
- Güvenlik Açıklarının Göz ardı Edilmesi: Yeni
ilaçlar/tıbbi ürünler küçük hasta/kullanıcı grupları üzerinde test edilir
(500-3.000 kişi) ve nadir görülen ciddi yan etkiler (örneğin her 5.000
kişiden birini etkileyen) genellikle piyasaya çıkmadan önce tespit
edilemez. İlaçlar piyasaya sürüldükten sonra bu tür risklere maruz
kalınır. Bu sistematik bilgi eksikliğinden etkilenmeyen bireyler,
potansiyel olarak ciddi iatrojenik/tıbbi kaynaklı zararlardan korunurlar.
B. Hatalı ve
Yetersiz Tedavi Uygulamalarından Korunma
Sağlıklı bireylerin kendilerini hasta olarak
görmemeleri, "tıbbi müdahale" adı altında uygulanan yüksek riskli
prosedürlerin dışında kalmalarını sağlar.
- Yan Etkiler ve Toksisite:
İlaçların/tıbbi ürünlerin zararlı etkileri ("yan
etkiler"/ikincil etkiler), doktorların/hekimlerin yanlış
yönlendirilmiş kararları sonucunda gereksiz acı, ıstırap ve ölüme yol
açabilir. Örneğin, reboxetine adlı bir antidepresanın/antidepresan ilacının,
yayımlanmamış verilerde/bilgilerde plasebo/kukla ilaçtan daha kötü ve daha
zararlı olduğu halde reçete edilmesi.
- İstenmeyen Sonuçlar: Tıbbın
bütününe bakıldığında, yaygın kullanılan tıbbi prosedürlerin çok az bir
kısmının bilimsel olarak kanıtlanmış bir faydası olduğu tespit edilmiştir
(önceki yazılarımızda %11 olarak belirtilmişti). Geri kalan büyük
çoğunluk, etkinliği kanıtlanmamış veya yetersiz kanıtlanmış
müdahalelerdir. Sürekli müdahaleye maruz kalma baskısı olmayan insanlar,
bu büyük orandaki faydasız ya da riskli prosedürlerin dışında kalmış
olurlar.
III. Geleneksel Yaşam Tarzları ve Psikolojik
Özerklik
Sürekli dışarıdan dayatılan katı kurallar yerine,
kendi doğal içgüdülerine ve geleneksel bilgeliğe dayanan yaşam tarzlarını
benimseyen toplumlar, bu "aktivist yaklaşımın" getirdiği yükten
muaftırlar.
- Kültürel Özerklik ve Basit Çözümler:
Kaynaklar, kanser gibi hastalıkların basit, doğal beslenme faktörleri veya
geleneksel diyetlerle
ilişkilendirilebileceğini öne sürmektedir (B17 vitamini, Hunza/Eskimo
diyetleri). Bu tür doğal çözümlerin patentlenemez olması nedeniyle
ticarî ilgi görmemesi ve resmî olarak "kanıtlanmamış" kabul
edilmesi, bu çözümleri kullanan insanların da dış sistemin
müdahalelerinden uzak kalmasını sağlamıştır.
- Aşırı Müdahaleden Kaçınma: Tıbbi
alandaki "aktivist yaklaşım" / activist approach, hayatın trajik
olabileceği ve hayal kırıklıkları barındırabileceği gerçeğini kabul etmez
ve her sorunu çözülmesi gereken bir tıbbi durum olarak görür. Bu sürekli
"daha iyiden daha iyi olma" beklentisi ("better than
well") bireyleri sürekli tedavi arayışına iter. Baskıya maruz
kalmayan topluluklar veya bireyler, yaşamın zorluklarını patolojik hale
getirmeden, daha az ilaç ve müdahale ile çözme yeteneği kazanırlar. Bu, bir
hastalığı çözmekten ziyade, o hastalığın ortaya çıkmasını kolaylaştıran
koşullardan uzak kalmak anlamına gelir.
Çıkarılacak Ders:
Kaynaklar, modern tıbbın sağladığı faydaları
(antibiyotikler gibi) inkar etmemekle birlikte, bu baskı ve yönlendirmenin
ardındaki temel motivasyonun ticari olduğunu göstermektedir. Sürekli gözetim ve
"şunları yapmalısın" (shoulds) baskısına maruz kalmayan insanlar,
öncelikle yanlış yönlendirilmiş tedavi kararlarının ve gizlenmiş tehlikeli
verilerin yol açtığı iatrojenik/tıbbi kaynaklı zararlardan korunurlar. İyileşme
süreçleri ise, bedenin doğal direnci (vis medicatrix naturae), bilinçli (ancak
"bilimsel" olmayan) yaşam tarzı seçimleri ve psikolojik özerklik
sayesinde daha başarılı olabilir.
Meme Kanseri Oranlarının Kırsal Kesimde Yaşayan Ve Geleneksel
Beslenme Düzenini Sürdüren Kadınlarda Düşük
"Meme kanseri oranlarının kırsal kesimde yaşayan ve geleneksel
beslenme düzenini sürdüren kadınlarda düşük, buna karşın eğitimli ve kentli
nüfusta yüksek olması, modern yaşam biçiminin getirdiği besinsel sapmaların,
çevresel kirleticilere maruz kalmanın ve teşhis süreçlerindeki farklılıkların
birleşimiyle ortaya çıkan karmaşık bir sorundur."
Hastalığın yaygınlaşmasının ardındaki temel
sebep, ticarî çıkarlar doğrultusunda şekillenen modern tarım ve gıda
endüstrisinin, geleneksel koruyucu besinleri diyetlerden çıkarması ve aynı
zamanda tanı eşiğini düşürerek normal fizyolojik süreçleri dahi hastalık olarak
damgalamasıdır (tıbbileştirme / medicalisation).
İşte bu sosyo-ekonomik ve çevresel farklılıkların
meme kanseri oranları üzerindeki etkileri, kaynaklardaki bilgiler ışığında
detaylı olarak incelenmiştir:
I. Geleneksel/Kırsal Beslenmenin Koruyucu
Niteliği
Kırsal kesimde yaşayan ve geleneksel beslenme
biçimlerini sürdüren topluluklar, modern kent yaşamının getirdiği riskli
beslenme düzeninden nispeten daha az etkilenmektedirler. Tarihsel ve
antropolojik gözlemler, kanserden neredeyse tamamen ari toplulukların, modern
diyetlerden farklı ve koruyucu bir beslenme şekline sahip olduğunu
göstermektedir.
A. Vitamin ve
Fitokimyasallar Açısından Zengin Diyetler
Geleneksel beslenme biçimleri, işlenmemiş ve
bütün gıdalara dayanır; bu, vücudu kronik hastalıklara karşı koruyan
esansiyel/zorunlu besin maddeleri ve fitokimyasallar (phytonutrients) açısından
zengin bir ortam sağlar.
- Nitrilosidler (Vitamin B17): Meme kanserinin, tıpkı
iskorbüt (C vitamini eksikliği) gibi, modern insanın beslenme düzeninden
çıkardığı temel bir gıda bileşeninin eksikliğinden kaynaklanan bir
hastalık olduğu teorisi mevcuttur. Bu bileşikler (nitrilosidler), özellikle acı badem,
kayısı çekirdeği, sorgum, darı ve bazı baklagiller gibi gıdalarda bolca
bulunur. Hunza ve Eskimolar gibi geleneksel diyetleri sürdüren
toplulukların kanser oranlarının sıfıra yakın olduğu, bu toplulukların
günlük diyetlerinde ortalama bir Amerikalıdan iki yüz kat daha fazla
nitrilosid tükettiği bildirilmiştir.
- Besin Değeri Kaybından Korunma:
Sanayileşmiş/endüstriyel gıdaların işlenme süreçleri, boyalar, koruyucular
ve tatlandırıcılar eklenirken, faydalı vitamin ve minerallerin
kaybedilmesine yol açar (önceki yazılarımızda bahsi geçen "Tip B
Malnütrisyon" / B Tipi Yetersiz Beslenme). Kırsal kesimde, yerel ve
daha az işlenmiş gıdalara olan bağımlılığın devam etmesi, besin değerinin
korunmasına yardımcı olur.
B. Sağlıklı
Yaşam Süresi ve Kanser Oranları
Kentli ve eğitimli nüfusun ortalama yaşam süresi
daha uzun olsa da, meme kanseri gibi hastalıklar genellikle yaşamın ileri
dönemlerinde ortaya çıkar. Ancak, kaynaklar, modern diyetin sebep olduğu kanser
ölüm oranlarındaki artışın, artan yaşam süresiyle açıklanamayacağını, zira uzun
ömürlü olan Hunza gibi toplulukların kanser oranlarının daha düşük olduğunu
göstermektedir. Kırsal yaşamın getirdiği fiziksel aktivite, düşük stres ve
doğal besinlere erişim, genel sağlığı iyileştiren temel etkenlerdir.
II. Kentleşme ve Eğitimin Tetiklediği Risk
Faktörleri
Eğitimli ve kentli kadınların yüksek kanser
oranlarına maruz kalmasının ardında, hem modern yaşam tarzının getirdiği
biyolojik risk faktörleri hem de bu nüfusun tıbbi hizmetleri daha yoğun
kullanma şekli yatmaktadır.
A. Çevresel
Toksinlere ve Hormonlara Maruziyet
Kentli ve sanayileşmiş toplumların gıda zinciri,
kırsal kesimdeki geleneksel gıda kaynaklarına göre daha fazla tarımsal kimyasal
ve toksin içermektedir.
- Pestisitler ve Kanser: Meme
kanserinin de aralarında bulunduğu kronik hastalıkların artışının,
1950'lerden itibaren kimyasal tarım ve pestisit kullanımının artmasıyla
doğrudan ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bir İsrail araştırması, sığırlarda kullanılan bazı
ağır pestisitlerin (DDT ve BHC gibi) yasaklanmasından on yıl sonra, meme
kanseri ölüm oranlarında %8'lik bir düşüş tespit etmiştir. Yine,
kanserli kadınların kanında DDE (DDT'nin bir yıkım ürünü) seviyelerinin,
sağlıklı kadınlara göre dört kat daha yüksek olduğu bulunmuştur. Bu
kimyasallar, genellikle endüstriyel gıda üretim zincirlerinde
yoğunlaşmaktadır.
- Estrojen ve Hormon Kullanımı: Yüksek
eğitimli ve orta/üst gelirli kadınların doğum kontrol hapı kullanma
oranları daha yüksek olabilir. Kaynaklar, estrojen içeren doğum kontrol haplarını kullanan
kadınların, kullanmayanlara göre neredeyse üç kat daha fazla kanser riski
taşıdığını belirtmektedir. Estrojenler, vücutta yara iyileşmesi sürecinde
(trophoblast hücreleri aracılığıyla) kanserleşmeyi tetikleyebilen
"organizer stimuli" / "organize edici uyaranlar"
olarak işlev görürler.
- Yaşlanmayı Geciktirme Kaygısı: Kentli
ve refah düzeyi yüksek kadınlar arasında, yaşlanma belirtilerini
geciktirmek amacıyla Hormon Replasman Tedavisi (HRT) gibi estetik/kozmetik
amaçlı tedavilere başvurma eğilimi mevcuttur. HRT'nin uzun süreli
kullanımının, (gözlemsel verilere dayalı yanılgıların aksine) aslında kalp
sorunları riskini artırdığı ve adil deneyler/çalışmalar (randomized
trials) ile ortaya konmuştur.
B. Yüksek Tanı
Oranları ve Tıbbileştirme Yanlılığı
Eğitimli ve kentli kadınlarda yüksek kanser
insidansının bir kısmı, gerçek maruziyetten kaynaklanırken, bir kısmı da bu
kitlenin sağlık sistemini kullanma biçiminden ve maruz kaldığı pazarlamadan
kaynaklanmaktadır.
- "Endişeli Sağlıklı" Hastalar: Eğitim ve ekonomik refah düzeyi yüksek
bireyler, normal vücut sinyallerini veya hafif semptomları bile hastalık
olarak algılama eğilimindedirler (önceki yazılarımızda bahsi geçen
"worried well" / "endişeli sağlıklı" kavramına işaret eder).
Bu kitle, medyadan etkilenerek sürekli teşhis/tanı ve tedavi arayışına
girer.
- Erken ve Aşırı Teşhis (Overdiagnosis): Kâr odaklı sağlık
pazarlaması, tanı sınırlarını genişleterek ve tarama programlarını teşvik
ederek (meme kanseri taraması gibi), potansiyel müşteri kitlesini
artırmaktadır. Mamografi
gibi tarama prosedürleri, kişide klinik belirti göstermeyecek veya başka
bir hastalıktan ölmeden önce sorun yaratmayacak, önemsiz anormallikleri
("incidentomas") saptayabilir. Bu erken tespitler, kâğıt
üzerinde kanser insidansını artırır ve gereksiz toksik tedavilere yol
açar.
- Hekimlerin Yanıltılması: İlaç
şirketleri/imalatçılar, kendi ürünlerini destekleyen (meme kanseri
tedavisinde kullanılan Herceptin'in faydalarını abartan) akademik
makaleleri/yazıları hayalet yazarlar/gölge yazarlar (ghostwriters)
aracılığıyla hazırlatarak hekimleri/doktorları yanıltmakta ve böylece
ürünlerinin daha fazla reçete edilmesini sağlamaktadır. Bu çarpıtılmış
bilgi akışı, tedavi kararlarını etkileyerek kentli ve eğitimli nüfusta
yanlış tedavi oranlarını yükseltir.
Özetle: Kentli ve eğitimli kadınlar, geleneksel koruyucu besin kaynaklarından
uzaklaşmış, çevresel toksinlere maruz kalmış ve estrojen gibi hormon
tedavilerine daha sık başvurmuşlardır. Aynı zamanda, bu kitle, sağlık
bilincinin yüksek olması ve agresif pazarlama/tarama programlarına erişimi
sayesinde, hastalığın erken aşamalarında veya klinik olarak önemsiz olduğu
durumlarda bile teşhis edilerek istatistiklere daha fazla yansımaktadır. Bu iki
faktör, bu demografik grupta kanser oranlarının yükselmesine neden olmaktadır.
İsrail de Kanser
"Kanser, modern kent yaşamının ve ticarî
kaygılarla şekillenen endüstriyel gıda üretim zincirinin getirdiği çevresel ve
besinsel risk faktörleriyle yakından ilişkili kronik bir hastalıktır. Bu
bağlamda, İsrail'in meme kanseri oranlarındaki düşüşe dair sunduğu kanıtlar,
tarım kimyasallarının/zirai ilaçların ve diğer çevresel toksinlerin halk
sağlığı üzerindeki kritik rolünü açıkça göstermektedir."
İsrail'de meme
kanseri/göğüs kanseri oranlarının azalmasının temel nedeni, küresel eğilimlerin
aksine, tarım kimyasallarının/zirai ilaçların kullanımına getirilen radikal
kısıtlamalardır. Bu durum, beslenme yoluyla vücuda giren
kanserojen/kanser yapıcı maddelerin miktarındaki azalmanın doğrudan bir sonucu
olarak değerlendirilmektedir.
I. Pestisit (Zirai İlaç) Yasaklarının Kanser
Oranlarına Etkisi
1990 yılında,
Kudüs'teki/Yeruşalim'deki İbrani Üniversitesi Hadassah Tıp Fakültesi/Hebrew
University Hadassah Medical School tarafından 28 ülkenin meme kanseri
verilerinin incelendiği bir araştırma/çalışma, küresel çapta gözlemlenen
eğilimlerin tersine, İsrail'in meme kanserinden ölümlerin azalma gösteren tek
ülke olduğunu ortaya koymuştur.
- Düşüşün Boyutu: Daha
önce küresel ortalamalara paralel bir seyir izleyen İsrail'deki meme
kanserinden ölüm oranları, incelenen dönemde %8 oranında genel bir düşüş
sergilemiştir. Bu düşüş, özellikle genç hasta/kullanıcı grubunda daha
çarpıcı olup, bu gruptaki düşüş oranı %34 olarak tespit edilmiştir. Bu
sonuç, aynı dönemde küresel olarak beklenen %20'lik artış beklentisiyle
karşılaştırıldığında, önemli ve dikkat çekici bir farklılığı temsil
etmektedir.
- Kanıtlanan Sebep: Araştırmacılar, bu
olağanüstü düşüşü, 1978 yılında ülkede uygulanan ağır pestisit/zirai
ilaç yasakları ile doğrudan ilişkilendirmiştir. Yasaklanan kimyasallar
arasında DDT, alfa-BHC ve gamma-BHC (lindane) gibi güçlü pestisitler/zirai
ilaçlar bulunmaktadır.
- Mekanizma: Bu
kimyasallar, yasaklanmadan önce sığır çiftliklerinde/hayvancılık
işletmelerinde yaygın olarak kullanılıyordu ve süt ürünlerinde/süt
mamullerinde (inek sütünde) yüksek konsantrasyonlarda bulundukları
belirlenmişti. Yasaklar
sonrasında, inek sütündeki bu pestisitlerin/zirai ilaçların
konsantrasyonları çarpıcı bir şekilde azalmış ve meme kanserinden
ölümlerin azalması bu düşüşle açıkça ilişkilendirilmiştir.
Bu durum, tarım kimyasallarının/zirai ilaçların
gıda zinciri aracılığıyla insan vücuduna girerek kanser riskini artırdığına
dair güçlü epidemiyolojik/hastalık bilimsel deliller sunmaktadır (önceki
yazılarımızda) DDE (DDT'nin bir yıkım ürünü) seviyelerinin, kanserli kadınların
kanında sağlıklı kadınlara göre dört kat daha yüksek olduğu tespit edilmiştir.
II. Sağlık Politikalarının Önemi Üzerine
Çıkarılacak Ders
İsrail örneği, kanser gibi kronik hastalıkların
yaygınlaşmasında ticarî ve endüstriyel baskıların etkilediği çevresel
faktörlerin ne kadar belirleyici olduğunu gözler önüne sermektedir.
- Kanıt/Delil Kaynaklı Karar Alma: İsrail'de bu
pestisitlerin/zirai ilaçların yasaklanması, gıda ürünlerindeki yüksek
konsantrasyonların tespit edilmesine dayanmıştır. Bu, doğru bilimsel
verilerin/bilgilerin toplanması ve kullanılması durumunda, kâr amacı
gütmeyen, halk sağlığına odaklı politikaların büyük bir başarı elde
edebileceğini gösterir.
- Yanlış Yönlendirmenin Reddi: Modern
sağlık pazarlaması/tanıtımı, sıklıkla normal biyolojik süreçleri patolojik
hale getirerek ("tıbbileştirme" / medicalisation) veya yüksek
maliyetli ve toksik/zehirli tedavileri öne çıkararak doktorları/hekimleri
ve halkı yanlış yönlendirir. Oysa İsrail'deki vaka/durum, sorunun
çözümünün pahalı "blokbuster" / çok satan ilaçlar geliştirmek
yerine, hastalığın çevresel kökenlerini temizlemekte yatabileceğini
işaret etmektedir.
Not: Bazen Büyük Dosyaları tarayıcı açmayabilir...İndirerek okumaya Çalışınız.
Yorumlar
Yorum Gönder