Depresyon, Duygudurum Hastalığı

FRANCIS MARK MONDIMORE, MD

Depresyon, Duygudurum Hastalığı

Üçüncü baskı

JOHNS HOPKINS UNIVERSITY PRESS BALTIMORE Okuyucuya not: Bu kitap, depresyon veya diğer hastalıkları olan kişilerin tıbbi bakımının yerini almaz ve tedavi yalnızca içeriğine dayanmamalıdır. Bunun yerine tedavi, kişi ile doktoru arasında diyalog kurularak geliştirilmelidir . Bu kitap bu diyaloga yardımcı olmak için yazılmıştır.

İlaç dozajı: Yazar ve yayıncı, bu metinde tartışılan ilaçların seçiminin ve dozajının genel tıp camiasının uygulamalarına uygun olduğunu belirlemek için makul çabayı göstermiştir. Açıklanan ilaçların, tavsiye edildikleri hastalıklarda ve dozajlarda kullanım için ABD Gıda ve İlaç İdaresi tarafından mutlaka özel bir onayının olması gerekmez. Devam eden araştırmalar, hükümet düzenlemelerindeki değişiklikler ve ilaç tedavisi ve ilaç reaksiyonlarına ilişkin sürekli bilgi akışı göz önüne alındığında, okuyucunun endikasyonlarda ve dozajda herhangi bir değişiklik olup olmadığı ve uyarılar ve önlemler açısından her ilacın prospektüsünü kontrol etmesi tavsiye edilir. . Önerilen ajan yeni ve/veya seyrek kullanılan bir ilaç olduğunda bu özellikle önemlidir.

2006

1. Depresyon, Zihinsel—Popüler eserler. I. Başlık.

İçindekiler

Önsöz ix

Girişxi _

Bölüm I BELİRTİLER, TEŞHİS VE TEDAVİ

1 . Ruh hali 3

Ruh Hali: Nedir? 3

Ruh Halinin Kimyası 6

Beyin Biliminde Erken Bir Atılım 7

Duygudurum Bozuklukları 8

Depresyonun Biyolojisi Nedir? 9

2 . Depresyon 16

Majör Depresyonun Belirtileri 23

“Normal” Depresyon mu? 26

Depresyonun Sınıflandırılması 29

3 . Tedavi 38

İlaçlar 38

Elektrokonvülsif Terapi 58

Diğer Beyin Stimülasyon Teknikleri 62

Karmaşık Depresyon 64

Duygudurum Bozukluklarına Yönelik Testler 72

4 . Bipolar Bozukluk 75

Bipolar Bozukluk Nedir? 75

Hipomanik Sendrom 80

Başka Bir Dualite 81

“Ruh Hali Değişimleri” ve Siklotimi 82

Duygudurum Bozukluklarının Bir Yelpazesi Var mı? 84

Bipolar Bozukluğun Kimyası 85

Bipolar Bozukluğun Tedavisi 86

Bipolar Bozukluklarda Tedavi Süresi 99

“Yumuşak” Bipolar Bozuklukların Tedavisi 101

BÖLÜM 11 DEĞİŞİKLİKLER, NEDENLERİ VE BAĞLANTILARI

5 . Duygudurum Bozukluklarının Çeşitleri 105

Yaşlılarda Majör Depresyon 105

Çocuk ve Ergenlerde Duygudurum Bozuklukları 110

Kadınlarda Duygudurum Bozuklukları 114

Depresyon ve İnme 119

Depresyon ve Ağrı 123

Mevsimsel Duygulanım Bozukluğu 127

Şizoafektif Bozukluk 131

Panik Ataklar ve Duygudurum Bozuklukları 132

6 . Nedensel Faktörler ve İlişkiler 139

Duygudurum Bozukluklarının Kalıtımı 139

Alkol ve Uyuşturucu Kullanımı ve Duygudurum Bozuklukları 141

Duygudurum Bozukluklarının Tıbbi Nedenleri 146

Uyku ve Depresyon 152

BÖLÜM III DAHA İYİ OLMAK

7 . Duygudurum Bozukluğu Olan Hastalara Tavsiyeler ve

Aileleri 159

Kim Yardım Edebilir? Ruh Sağlığı Uzmanları 160

Duygudurum Bozukluğuyla Yaşamak 165

Toplumsal Destek ve Ulusal Organizasyonlar 185

Aile 186

Depresyona Nasıl Yardım Edebilirsiniz ? 186

8 . Özetlemek ve Geleceğe Bakmak 191

İlave Okumalar 195

Destek ve Savunuculuk Kuruluşları 197

Dizin 201

İÇİNDEKİLER

Önsöz

ilk baskısı olan Ruh Hali Hastalığı 1990'da ortaya çıktığında, depresyonu tedavi edecek çok az ilaç mevcuttu. Mevcut ilaçlar zehirliydi, pek çok yan etkisi vardı ve psikiyatristler dışındaki tıp uzmanları tarafından neredeyse hiç reçete edilmiyordu . Depresyonlu kişilerin ilaç tedavisine ne kadar süre devam etmesi gerektiği konusunda birçok anlaşmazlık vardı . Bazı profesyoneller hala depresyon ve anksiyetenin hiçbir zaman ilaçlarla tedavi edilmemesi gerektiğini, ilaçların yalnızca konuşma terapisiyle tedavi edilmesi gereken köklü psikolojik bozuklukların semptomlarını "örttüğünü" savunuyordu. İlaçların depresyona yardımcı olabileceği fikri çoğu insana yabancıydı.

Neyse ki o günler tamamen bitti. Artık depresyonu tedavi etmek için düzinelerce farklı ilaç kullanılıyor; çok daha az yan etkisi ve çok daha az toksisitesi olan ilaçlar. Tıp alanının artık bu hastalıkların tedavisinde elli yıldan fazla deneyimi var ve bunların seyri ve prognozu hakkında çok daha iyi bilgi sahibiyiz. Aile hekimleri depresyon hastalığı konusunda çok daha bilinçli hale geldi ve depresyonlu kişilerin çoğu artık psikiyatrist olmayan bir doktor tarafından tedavi ediliyor. Depresyonun tıbbi tedavi gerektiren tıbbi bir hastalık olduğu fikri ruh sağlığı uzmanlarının büyük çoğunluğu tarafından kanıtlanmış bir gerçek olarak kabul edilmektedir ve hatta genel halk bile en azından bir şekilde (psikolojik tedavilerin aksine) tıbbi tedavilere aşina hale gelmiştir. depresyon - haftanın her günü televizyonda antidepresan reklamlarını görebilirsiniz.

ix

Ayrıca depresyonun karmaşık bir hastalık olduğunu ve kişiden kişiye büyük ölçüde değişiklik gösterdiğini de öğrendik. Ayrıca artık çok fazla seçenek mevcut olduğundan, ciddi depresyon ve diğer duygudurum bozukluklarının tedavisi daha karmaşık ve çeşitlidir. Hastaların çoğu hâlâ teşhis yöntemleri ve tedavi seçenekleri ve ilkeleri konusunda bilgi sahibi değil. Bu hastalıkların nedenleri hakkında birçok soru ve tartışma devam etmektedir. Depresyon tedavisi gören kişiler doğal olarak tüm bu konuları anlamak isterler.

Johns Hopkins Üniversitesi Yayınları kitabın güncellenmesinin iyi bir fikir olduğunu kabul ettiğinde çok memnun oldum. Ancak önceki baskıyı gözden geçirmeye başladığımda, basit bir "revizyonun" işe yaramayacağını anladım. O kadar çok yeni bilgi var ki metnin neredeyse her bölümünün yeniden yazılması gerekti ve bu da onu tamamen yeni bir kitap haline getiriyor.

Bu çalışmada bana yardımcı olan ve destek olan birçok kişiye teşekkür etmek isterim. Öncelikle, ilk günden beri bana inanan Johns Hopkins University Press'e ve editörlerine teşekkür ederim; ilk baskının yayınlanmasında bana yol gösteren Anders Richter'e ve sonrasında beni Andy'den miras alan Jacqueline Wehmueller'e teşekkürler . emekli olması beni kitabın ikinci, şimdi de üçüncü baskısını yazmaya teşvik etti. Bu ve diğer birçok proje için sürekli ve kararlı bir ilham ve destek kaynağı oldu.

Johns Hopkins, Paul R. McHugh ve J. Raymond DePaulo'daki öğretmenlerime ve akıl hocalarıma ve psikiyatrist meslektaşlarıma (kendilerinden bir şeyler öğrenmekten asla vazgeçmediğim), özellikle Jimmy Potash, Melvin McInnis, Dean MacKinnon, Jennifer Payne'e paha biçilmez teşekkür borçluyum. , John Lipsey ve Karen Swartz. LCSW'den Trish Caruana ve OTR'den Sharon Estabrook'a, duygudurum bozuklukları olan kişilerin kapsamlı tedavisinde kendi disiplinleri olan klinik sosyal hizmet ve mesleki terapinin olağanüstü önemini bana öğrettikleri için teşekkür ederim .

Ve elbette ortağım Jay Allen Rubin'e kelimelere dökemeyeceğim kadar çok şey için teşekkür ederim.

x ■ önsöz

giriiş

herhangi bir zamanda yetişkin nüfusun yüzde 15'ini etkilediği tahmin edilmektedir . Bu hastalık grubu için güvenli ve etkili tedaviler halihazırda mevcut olmasına rağmen, yapılan araştırmalar, bu tür rahatsızlıklardan muzdarip olan kişilerin çoğunun, belki de çoğunun, yeterli tedavi almadığı sonucuna varmıştır. Bu kitap bu insanlar ve aileleri içindir.

Her yıl yüzbinlerce kişiye antidepresan ilaçları reçete ediliyor ancak bu ilaçları almayı bırakıyorlar çünkü bu ilaçların amacı veya yan etkileri hakkında tam bir açıklama alamıyorlar ve bu ilaçları nasıl doğru bir şekilde kullanacakları veya ne gibi iyileşmeler bekleyecekleri konusunda dikkatli bir şekilde bilgilendirilmiyorlar. ne kadar yakın. Bu kitap onlar için.

Sayısız binlerce kişi, gerçekten tıbbi bir hastalıktan muzdarip olduklarında ve bir doktora görünmeleri gerektiğinde ruh hali sorunlarının çözümü için aile üyelerinden, danışmanlardan ve din adamlarından yardım bekliyor. Belki çok daha fazlası ne yapacağını ya da kimden yardım isteyeceğini bilmeden sessizce acı çekiyor. Bu kitap en çok onlar içindir.

Bu bir “kendi kendine yardım” kitabı değil. Belki de stil ve içerik olarak bir “tüketici rehberine” daha yakındır. Amacım depresyon gibi duygudurum bozukluklarının çoğu durumda ciddi bir tıbbi sorun olduğunu anlatmaktır. Bu, kişinin konuşarak vazgeçebileceği bir şey değildir, bir "yaşam evresi sorunu" değildir, "yaşlanma", "büyüme sancıları" ya da zamanla geçecek ya da insanların "bir anda atlatabileceği" başka küçük ve geçici zorluklar değildir . dışında." Tıbbi bir hastalıktır

Bu da muazzam bir dolar maliyetiyle üretkenlik kaybına ve işten izin alınmasına neden oluyor. Büyük bir sefalet getirir: Ölçülemeyen bir insani maliyetle boşa harcanan günler, aylar ve hatta yıllar süren işlev bozuklukları. Korkutucu ölüm oranına sahip bir hastalıktır. En ciddi komplikasyonu olan intihar, genellikle kurbanlarını yaşamın en güzel zamanlarında yakalar ve her yaşta sürekli olarak ilk on ölüm nedeninden biridir. İntihar gençlerde ve genç yetişkinlerde üçüncü önde gelen ölüm nedenidir. Bununla birlikte, bu hastalıklara doktorlar tarafından yanlış teşhis konuluyor, pek çok iyi eğitimli meslekten olmayan kişi tarafından yanlış anlaşılıyor ve trajik bir şekilde, sıklıkla görmezden geliniyor veya geçici bir rahatsızlık olarak açıklanıyor.

Bu kitabı, depresyon ve diğer duygudurum bozuklukları olan kişilerin hastalıklarını ve tedavilerini anlamalarına yardımcı olmak ve böylece mevcut tüm terapi türlerinden tam olarak yararlanabilmelerine yardımcı olmak için yazdım.

Bu ilk paragraflarda belki de beklenmedik bazı kelimeleri fark etmiş olabilirsiniz: hastalık, rahatsızlık, komplikasyonlar, ölüm oranı. Bunlar tüberküloz, miyokard enfarktüsü (kalp krizi) veya diyabet gibi vücudun hastalıklarını tartışırken kullanılan "psikolojik" kelimeler değil, "tıbbi" kelimelerdir. Umarım bu kitabı bitirdiğinizde bunların duygudurum bozukluklarını tartışmak için tamamen uygun olduğunu ve depresyon ya da anormal ruh hali değişimlerinin, aklınıza gelebilecek herhangi bir "gerçek" hastalık kadar vücutta bir bozukluk olabileceğini kabul edersiniz. ile ilgili.

Kitabı başından sonuna kadar sırayla okumanızı tavsiye ederim. Başlangıç bölümleri daha sonra gelecekler için önemli bir temel oluşturuyor. Ayrıca, bazı “özel durum” bölümlerinin (5. Bölümdeki “Depresyon ve İnme” gibi) sizin için geçerli olmadığını varsaymayın ve bu nedenle bunları atlama eğiliminde olun. Özel vakalar incelenerek öğrenilen birçok gerçek, tüm duygudurum bozukluklarına ışık tutmuştur. Bilim insanları onlardan çok şey öğrendi, siz de öğreneceksiniz.

Bu kitabı kendi depresyon duygularınızı, ruh halinizdeki değişimleri veya yakınınızdaki birinin "karamsar" davranışını anlamak için satın aldıysanız, bu başlı başına muhtemelen tıbbi olarak tedavi edilebilir bir duygudurum bozukluğuna işaret eder. Bu cildi bilgilendirici ve rahatlatıcı bulacağınızı düşünüyorum, ancak tıbbi tedavinin yerini alabileceğini düşünmeyin! Bunun bir onarım kılavuzu değil, tüketici kılavuzu olduğunu unutmayın. Kitabı okuyun ve doktorunuzla görüşmek için randevu alın. Bugün.

xii ■ giriş

bölüm ı

BELİRTİLER, TEŞHİS VE TEDAVİ

Bu sayfa bilerek boş bırakılmıştır

BÖLÜM 1

Mod

Ruh Hali: Nedir?

“Bugün harika bir ruh halindeyim; Kendimi dünyanın zirvesinde hissediyorum." "Bu sabah yolumdan çekilin, berbat bir ruh halindeyim." Ruh hali kelimesini, başkalarına karşı davranışlarımızı, üretkenliğimizi, rahatlama ve eğlenme yeteneğimizi ve kendimize karşı tutumumuzu etkileyen hem psikolojik hem de fiziksel karmaşık duyguları tanımlamak için her zaman kullanırız.

Ruh halimiz iyi olduğunda kendimizi enerjik, geleceğe dair iyimser ve işin ya da oyunun zorluklarına karşı istekli hissederiz. İyi bir ruh halindeyken dışa dönük oluruz ve insanlarla birlikte olmaktan keyif alırız. Doyurucu bir iştahımız var, gece boyunca derin uyuyoruz ve yeni bir güne tazelenmiş ve hazır olarak uyanıyoruz. İyi bir ruh halindeki insanlar şefkatli ve sevgi dolu olurlar, seks ise rahat ve eğlencelidir. İyi bir ruh halinin belki de en temel yönü, bizi kendimize güvendirmesi, olumlu niteliklerimizden emin olmamız ve hatalarımızla meşgul olmamamızdır. Küçük aksilikler adım adım karşılanır ve hatta büyük sorunlar bile kararlılık ve bağlılıkla çözülebilir. İyi bir ruh hali içinde olan bir kişi hayatta olduğu için mutludur.

Kötü bir ruh hali, zıt duygulara neden olur. Yarısı dolu bardağın yarısı boş görünür. Enerji düşüktür ve işleri halletmek zordur; en küçük görevler bile bitmek bilmeyen, hatta bunaltıcı görünür. Zaman yavaş geçiyor. Kötü bir ruh halindeyken diğer insanları sinir bozucu buluruz ve en küçük şeyler yüzünden öfkelenebiliriz, sonra da bunu yaptığımız için kendimizi suçlu hissederiz. Başkalarından uzak durmamız ve yalnız kalmayı tercih etmemiz şaşırtıcı değil. Sevecen olmak zor, seksi olmak ise neredeyse imkansızdır. Daha temel olanı, her zamanki benliğimiz olamama duygusudur ; özgüven yok, özgüven düşük. Bu, psikiyatristlerin depresyon adını verdiği bir dizi değişiklik ve duygudur .

Ne yazık ki, ruh hali durumları ve ruh halindeki değişikliklerle ilgili tartışmalar, onları tanımlayacak kesin tıbbi terimlerin bulunmamasından dolayı sıkıntı çekmiştir. Bu, tıbbın ruh hali sorunlarını, örneğin baş ağrıları veya göğüs ağrıları tartışması kadar kesin ve dolayısıyla bazı insanların düşünme biçimine göre "tıbbi" bir şekilde tartışma yeteneğini engelledi. Ancak bu kadar temel ve karmaşık duyguları, fiziksel bir acıdan bahsedildiği gibi tartışmak kolay değil. Kişi sıklıkla vücudun bir yerini işaret edebilir, ağrının şiddetini derecelendirebilir ve ne zaman başladığını söyleyebilir. “Öksürdüğümde daha çok acıyor”; "Zorlayan bir baş ağrım var ." Bunlar çok doğru bir şekilde tanımlanabilecek semptomlardır.

Doktorlar her zaman daha genel ve kesin olarak belirlenmesi zor semptomları adlandırmakta zorlanmıştır, dolayısıyla ruh halini tanımlamadaki bu zorluk şaşırtıcı değildir. Grip yaklaşırken kişinin nasıl hissettiğini, kas ve eklem ağrılarını, sıcak ve soğuk hislerini, baş ağrısını vb. anlatmak için İngilizce konuşan doktorlar yalnızca hastalık anlamına gelen Fransızca kelimeyi ödünç alırlar ve bu semptom koleksiyonuna kırgınlık adını verirler . O halde hastalığın ruh halini etkileyen semptomları için iyi bir terminoloji geliştirememiş olmamız şaşırtıcı değil . Ruh hali, kişinin nasıl hissettiğinin o kadar temel bir yönüdür ki, onu tanımlamak, onun hakkında kesin olarak konuşmak veya kendi veya başkalarındaki ruh hali değişikliklerini belirli terimlerle tanımlamak zordur. Psikiyatristler hastaları sorgularken sıklıkla argoya başvuruyorlar. İyi bir ruh hali, "keyifli", "keyifli" olarak adlandırılır. Kötü ya da keyifsiz bir ruh hali, "çöplükte", "moralsiz", "maalesef" olarak anılır.

depresyon kelimesi ne anlama geliyor ? Pek çok kişi aslında "üzgünüm" demek istediğinde "depresyondayım" diyor. Depresyon aslında üzüntü anlamına gelmez . Genellikle kişi belirli bir şey hakkında üzülür ve bu duygu genellikle bir miktar kayıpla ilişkilendirilir. Örneğin insanlar sevilen birinin ölümü ya da bir ilişkinin sona ermesi nedeniyle üzülürler. Bu kayıp duygusunu tanımlamak için kullanılan diğer kelimeler keder ve yastır . Bir başka üzüntü türü de nostalji olarak adlandırılan, her şeyin eski haline, “eski güzel günlere” duyulan özlem duygusudur .

depresyon kelimesi bu diğer hoş olmayan duyguları tanımlamak için sıklıkla yanlış bir şekilde kullanılıyor. Psikiyatristlerin kullandığı kavram biraz farklı , daha temel ve aynı zamanda daha yaygın bir deneyim. Bazen depresyon, üzüntünün ve yukarıda açıklanan diğer duyguların çok ötesine geçerek tüm geleceğimiz hakkında hissettiklerimizi etkileyebilir ve kendimizle ilgili bazı çok temel tutumları değiştirebilir. Bazen depresyon, kişinin yaşamın tüm yönleriyle ilgili tutumunu, umutsuzluk ve umutsuzluk gibi kelimelerin kişinin duygularını doğru bir şekilde yansıttığı noktaya kadar derinleştirip genişletebilir . Bu duygu kümesini diğer üzücü duygulardan ayırmak için kullanılan bir diğer kelime ise melankolidir . Bu çok eski kelime “kara safra” anlamına gelir ve antik Yunan teorisine gönderme yapar.

4 ■ hastalık durumlarının dört vücut sıvısından birinin eksikliği veya fazlalığından kaynaklandığı düşünülen semptomlar, tanı ve ilaç tedavisi . (Depresyondaki kişilerin aşırı miktarda kara safradan muzdarip olduğu düşünülürdü .) Her ne kadar melankoli, psikiyatrik durumlar üzerine çok erken dönem klinik çalışmalarda depresyonu tanımlamak için kullanılmış bir kelime olsa da ve bu nedenle modern bir klinik terim olarak doğal bir seçim gibi görünse de, belki de şiirsel, romantik çağrışımlarından dolayı hiçbir zaman genel kabul görmedi .

Umarım bu tartışma psikiyatristlerin ruh hali ile ne kastettiğini anlamaya başlamanıza yardımcı olur. Evet, mutlu ve üzgün gibi kavramları içerir, ancak ruh hali bundan daha da ileri ya da daha derine gider ve fiziksel refah duygumuzu, başkalarına karşı tutumlarımızı, gelecekle ilgili duygularımızı, öz saygımızı ve güvenimizi ve duygularımızı içerir. kendimize karşı da tutumumuz.

Normal ruh hali nedir ? Normal olan nedir? sorusu üzerine karmaşık bir felsefi ve bilimsel tartışmaya girmek kolay olurdu. İşleri basitleştirmek için normal sözcüğünü, diğer durumların veya koşulların karşılaştırıldığı ideal bir durumu değil, olağan, yaygın veya beklenen anlamına gelmek için kullanacağım .

Şimdi şu soruya geri dönelim: Normal ruh hali nedir? Cevabın ilk kısmı buna bağlıdır. İyi bir ruh hali sıklıkla normaldir ancak kötü bir ruh hali de normal olabilir. Örneğin başımıza iyi şeyler geldiğinde genellikle kendimizi iyi bir ruh hali içinde buluruz. Sorunlar, hayal kırıklıkları ve aksiliklerle kuşatıldığımızda kötü bir ruh halinde olmamız normaldir. "Duruma bağlıdır" kısmı belki de normal ruh halinin en önemli özelliklerinden biridir , çünkü normalde ruh hali tepkiseldir . Ruh halimiz olaylara, başımıza gelenlere ve bizim için önemli olanlara tepki verir ve tepki verir. Dahası, ruh hali öngörülebilir bir şekilde tepkiseldir: iyi bir şey olduğunda ruh halimiz iyidir; Kötü bir şey olduğunda ruh halimiz bozulur. Dolayısıyla normal ruh halinin ikinci bir yönü, ruh halindeki değişikliklerin yönünün, insan doğası ve insanların olaylara genellikle tepki verme biçimleri hakkında bildiklerimiz ışığında anlaşılabilir olmasıdır.

, onları tetikleyen koşullarla bir şekilde orantılı olmalarıdır . Örneğin, bir eşin ölümünün ardından ruh halindeki normal değişim, bir evcil hayvanın ölümünden çok daha şiddetli olacaktır. Büyük bir terfi almanın, bir öğleden sonra erkenden işten çıkarılmaktan daha büyük bir ruh hali artışına yol açması beklenir. Herkes, belirli durumlarda beklenebilecek ruh hali değişiminin yönü ve derecesi konusunda sezgisel bir anlayışa sahiptir; duyularımız kendi deneyim ve gözlemlerimize dayanır. Her ne kadar psikiyatristler insanları yakından gözlemlemek üzere eğitilmiş ve duygudurum değişikliklerinin olağan aralığını veya oranını değerlendirmede deneyimli olsalar da, biz de normal ve anormal ruh halleri hakkında sonuçlara varırken sezgilerimize oldukça güveniyoruz.

ruh hali ■ 5

Yani anormal olduğu söylenebilecek şey ruh halinin kendisi değil. Aslında daha da önemlisi, yaşam olayları bağlamındaki ruh halini görmektir. Yine normal ruh hali yaşam olaylarına tepkiseldir, bu olaylar ışığında nasıl değiştiği anlaşılır ve değişim olaylarla orantılıdır.

Ruh Halinin Kimyası

On yedinci ve on sekizinci yüzyıllarda doktorlar, insan vücudunun işleyişinin bilim kurallarına uygun olduğunu anlamaya başladılar . Nitekim bu dönemde bilim kelimesi , doğa felsefesi teriminin yerine modern anlamıyla kullanılmaya başlandı . Bugün, kalbin bir pompa olduğunu ve pompaların nasıl çalıştığını bilirsek, onun çalışma şekli hakkında pek çok şeyi anlayabileceğimizi kabul ediyoruz. Fransız bilim adamı Pouseuille, tüplerde akan sıvıların akış hızını, basıncını ve diğer özelliklerini belirleyen fizik yasalarını tanımladıktan sonra, atardamarlar ve toplardamarlardaki kan akışının da aynı ilkeleri takip ettiği kısa sürede anlaşıldı. Kalbin sevginin, sadakatin ve diğer şiirsel niteliklerin ve duyguların kaynağı olduğuna dair "felsefi" spekülasyonlar ortadan kalktı ve yerini soğuk, katı ve genellikle matematiksel kural ve ilkeler aldı. Bunun ruh halinizle ne ilgisi var diye merak ediyor olabilirsiniz .

sinirbilim (beyin ve sinir sistemi çalışması) ve psikiyatri (tıbbın kendi kendini ilgilendiren dalı) alanlarında da benzer devrim niteliğinde bir değişim yaşanıyor . duygu ve davranış bozukluklarının tedavisi ile ). Bugün insan beynindeki düşünme, hatırlama, sinirlenme, sakinleşme gibi faaliyetlerin bilimsel terimlerle de anlaşılabileceğini, biyoloji ve kimya yasalarının geçerli olduğunu öğreniyoruz . Bilim yasalarının, özellikle de biyokimyanın (canlıların kimyası), davranışların ve zihinsel durumların anlaşılmasına bu şekilde uygulanması gerçekten şaşırtıcı ve hatta yeni değil.

İnsanlar binlerce yıldır çeşitli maddelerin düşünce ve davranışları değiştirebileceğini biliyor. Mahsullerin nasıl yetiştirileceğini öğrenir öğrenmez, bazılarını nasıl fermente edeceğimizi de keşfettik ve duygularımızı değiştirmek için etil alkol (alkollü içeceklerdeki alkol) kullanmaya başladık. Acı algısını körelten maddeler (söğüt kabuğundan aspirin, haşhaştan morfin), ruh halini ve enerji seviyesini yükselten maddeler (kahve çekirdeklerinden kafein ve koka yapraklarından kokain) ve aynı zamanda ağrıyı çok fazla tetikleyebilen maddeler bulduk. halüsinasyonlar (peyote kaktüsünden meskalin, halüsinojenik mantarlardan psilosibin ) gibi anormal zihinsel deneyimler. Doğal olarak oluşan psikoaktif maddelerin sayısı artık insan yapımı olanları çok geride bıraktı. ( Psikoaktif , beynin kimyası ve zihinsel süreçler üzerinde etkisi olan anlamına gelir.)

6 ■ belirtiler, teşhis ve tedavi

Daha fazla kimyasal keşfedilip tüberkülozdan artrite kadar her şeyin tedavisinde ilaç olarak kullanıldıkça, bunların çoğunun psikoaktif olduğu da ortaya çıktı. 1950'lerde yüksek tansiyonu tedavi etmek için kullanılan bir ilaç olan reserpinin bazı insanlarda derin depresyona neden olduğu keşfedildi. Son derece mutlu ve halinden memnun olan bazı kişiler, bu ilacı alırken depresyona girdi ve intihara meyilli oldu. Bu, ruh halinin kimyasal bir temeli olduğuna dair ilk kanıtlardan biriydi ve hala en ikna edici olanlardan biri.

Beyin Biliminde Erken Bir Atılım

Parkinson hastalığı, kişinin düz kas hareketi üretme yeteneğinin ilerleyici bir şekilde bozulmasıdır. Bu yıkıcı hastalığın ilk belirtisi genellikle kas tonusunda duruş sertliği ve hareket yavaşlaması olarak ortaya çıkan bir değişikliktir. Etkilenen kişi ayaklarını sürüyerek yürür ve eğilerek gelir. Uzuvlar titriyor. Yazı karalanmış. Şiddetli vakalarda kurban neredeyse felç olur. Bu belirtiler, uzuvlardaki kas veya sinirlerin hastalıklı olması nedeniyle değil, beyindeki bu fonksiyonları kontrol eden merkezlerdeki organizasyon ve hareketin başlatılmasının başarısız olması nedeniyle ortaya çıkar. Hastalığın ilk tanımı 1817'de yayınlanmış olmasına rağmen, Tretiakoff adlı Rusya doğumlu bir bilim adamının, Parkinson hastalığının tek bir beyin merkezi olan substantia nigra'nın (Latince "siyah madde" anlamına gelen) bozulmasından kaynaklandığını keşfetmesi ancak 1919'da gerçekleşti. "çünkü bu bölge çıplak gözle koyu pigmente sahip gibi görünüyor). Mikroskop altında, Parkinson hastalığı olan kişilerde substantia nigra'nın birçok hücresinin ölü veya ölmekte olduğu görülebiliyordu. Diğer araştırmacılar, bu merkezin beynin hareketi kontrol eden diğer birçok alanına bağlı olduğunu keşfettiler ve bu merkezin, Parkinson hastalığında kaybolan işlev olan yumuşak, akıcı hareket üretmek için bir şekilde tüm bu merkezleri koordine ettiğini öne sürdüler. Bu bulgu, beynin hareketi nasıl kontrol ettiğini anlamak açısından oldukça öğretici olsa da , bu hastalıktan muzdarip olanlar için pek bir şey ifade etmiyordu çünkü herhangi bir yararlı tedaviyle sonuçlanmıyordu.

Ancak yeni biyokimyasal teknikler, beyin hücrelerini mikroskop altında görselleştirmenin ötesine geçmeyi mümkün kıldığında ve bilim adamlarının beyin fonksiyonunun kimyasını araştırmasına olanak tanıdığında bu durum değişti. 1960 yılında Avusturyalı nörolog Oleh Hornykiewicz, Parkinson hastalığı olan kişilerde dopamin adı verilen beyin kimyasalının miktarının normalden daha düşük olduğunu keşfetti . Aslında, otopside hastalık nedeniyle ölen kişilerin beyinlerindeki substantia nigra hücrelerinde Parkinson hastalığı olmayan kişilere göre çok daha az dopamin bulunduğu tespit edildi. Dopamin üreten hücrelerin kaybının, beyin merkezlerinin düzgün hareket için gerekli olan aktivite dengesini bir şekilde bozduğu ve semptomlara neden olduğu görülüyordu.

RUH ■ 7 ton. Bu bulgular Hornykiewicz ve diğerlerini Parkinson hastalığı olan kişilerin beyinlerindeki dopamin düzeylerini artırmanın mümkün olup olmadığını merak etmeye yöneltti. Vücudun dopamine dönüştürdüğü L -dopa ilacını hastalara uyguladılar ve birçok hastada Parkinson hastalığının semptomlarının çarpıcı biçimde düzeldiğini buldular. Bu , bir beyin hastalığının ilaçla tedavisi anlamına gelen nörofarmakolojinin ilk örneklerinden biriydi . Hem normal beyin işleyişinde hem de hastalık durumunda rol oynayan kimyanın anlaşılmasıyla geliştirildi. Sinirbilimciler ilk kez beyindeki bir sistemin kimyasını çözdüler ve bu sistemi manipüle ederek bir hastalığı tedavi etmeye başladılar. Başarılı oldular.

Duygudurum bozuklukları

Duyguları ve davranışları etkileyen kimyasallardan, beynin işlevlerini yerine getirmek için çeşitli kimyasalları nasıl kullandığından bahsetmiştim. Belirli bir beyin merkezinde belirli bir kimyasalın eksikliğinden kaynaklanan ve beyindeki eksik kimyasalın seviyesinin yükseltilmesiyle tedavi edilen Parkinson hastalığından bahsetmiştim . Bu gerçekleri akılda tutarak birkaç soru sormama izin verin:

1 . Beyin, işini gerçekleştirmek ve kas tonusu, uyanıklık düzeyi gibi şeyleri düzenlemek için kimyasal haberciler kullandığına göre, ruh halini düzenleyen kimyasal sistemlerin de olması gerekmez mi?

2 . Ruh halini etkileyen kimyasalların (bazı kişilerde depresyona neden olan tansiyon ilacı reserpin gibi) bu sistemleri etkileyerek çalıştığını düşünemez miyiz?

3 . Bu beyin sistemlerini etkileyen ve belirtisi olarak ruh halinde anormal bir değişiklik görülen bir tür hastalık olamaz mı?

4 . Bu hastalığı, bu sistemlerin normal işleyişini yeniden sağlamaya çalışan ilaçlarla tedavi etmeye çalışamaz mıyız?

Tahmin edebileceğiniz gibi tüm bu soruların cevabı evet! Aslında birçok farklı hastalık ruh halini etkiler ve beyindeki çeşitli kimyasalların seviyesini ve dengesini değiştirdiği gösterilen ilaçlarla tedavi edilir. Bazı psikiyatristler, tüm bu hastalıkların ve bunların varyasyonlarının birbiriyle o kadar yakından bağlantılı olduğunu ve bunların, duygulanım bozukluğu olarak adlandırılan tek bir hastalığın alt tipleri veya varyasyonları olarak değerlendirilmesi gerektiğini düşünüyor . Duygusal kelimesi uzun yıllardır psikologlar ve psikiyatristler tarafından ruh hali hakkında konuşmak için kullanıldı. Hem öznel deneyime (kişinin içeride nasıl hissettiğine) hem de ruh halindeki belirgin bir değişikliğe (depresif bir kişinin üzgün görünümü, iştah kaybı, huzursuzluk vb.) eşlik edebilen davranış ve işlevsellik değişikliklerine atıfta bulunur. ileri). Son zamanlarda bu hastalıklara duygudurum bozuklukları denmeye başlandı .

8 ■ BELİRTİLER, TEŞHİS VE TEDAVİ

Bu hastalıklara neden duygusal hastalık veya duygudurum hastalıkları denilmiyor? Sonuçta daha önce bahsettiğim hareket problemine Parkinson hastalığı adını vermiyoruz . Bunun yanıtı, tıp bilim adamlarının, temel nedeni bilinmiyorsa veya temel patolojisini (mikroskop altında gözlemlenebilen veya laboratuvarda ölçülebilen anormallikler) göremiyorsak , bir süreci hastalık olarak adlandırmakta isteksiz olmalarıdır . Parkinson hastalığını araştıran bilim insanları, kurbanların beyinlerindeki hücrelerin bozulmasını ve ölümünü gördüler ve dopamin miktarındaki kesin patolojik değişiklikleri ölçtüler. Duygudurum bozukluklarında beynin işleyişindeki değişiklikler yeni yeni ölçülmeye başlıyor. Beynin gerçek yapısındaki değişikliklerin son derece hafif olduğu oldukça açıktır; CAT taraması, MRI taraması veya mikroskop altında beynin yapısında neredeyse hiçbir değişiklik görülmez.* İlgili beyin kimyasallarının miktarları çok küçük ve ölçülmesi zor olduğundan, kimyasal analizlerin de pek bir faydası olmamıştır.

Bu beni sizinle depresyon tedavileri hakkında biraz utanç verici bir gerçeği paylaşmaya yöneltiyor (aslında hemen hemen tüm psikiyatrik problemlerin tedavileri hakkında): Parkinson hastalığının tedavisine yol açan bilimsel keşifler ve zarif akıl yürütmenin aksine, ilaçlar ve tedaviler Depresyon için kullanılan diğer tedavilerin tümü esasen kazara keşfedildi. Ancak bir süre güvenli ve etkili bir şekilde kullanıldıktan sonra beyin kimyası üzerindeki bazı etkileri keşfedildi.

Depresyonun Biyolojisi Nedir?

1985 yılında psikiyatrist ve sinir bilimci Nancy Andreasen, biyolojik psikiyatrideki yeni keşifleri anlatan Kırık Beyin adlı bir kitap yazdı. ( Biyoloji, canlıların sınıflandırılması, anatomik yapısı ve kimyası da dahil olmak üzere ilgilenen bilim olarak tanımlanabilir.) Başlık, majör depresif bozukluk, bipolar bozukluk ve şizofreni gibi psikiyatrik hastalıkların büyük ölçüde neden olduğu gerçeğine işaret ediyor . Beynin biyolojik ve kimyasal arızaları. Bu arızaların tam olarak ne olduğunu hâlâ bilmiyor olsak da, işin içinde olabilecek bazı biyolojik mekanizmaları anlamaya çok yaklaşıyoruz . Beynin işleyişine ilişkin bu genel bakış yazısında , bilim adamlarının duygudurum bozukluklarında nelerin "bozulmuş" olabileceğini düşündüklerini size anlatmak istiyorum. (Bu bölümde duygudurum bozukluklarının nedenlerine ilişkin bazı bilimsel teorilerden bahsedeceğim. Devamlılığını kaybetmeden atlayabilirsiniz.)

Pek çok insan insan beyninin harika bir bilgisayar olduğunu düşünür . Her ne kadar bu, gerçek yeteneklerin aşırı basitleştirilmesi olsa da

* Depresyonda belirli beyin yapılarının boyutunda çok hafif değişiklikler olduğu gösterilmiştir. Ancak değişiklikler bireylerde hastalığın teşhisine faydalı olacak kadar yeterli değildir.

RUH ■ 9 beyin, bu fantastik organın nasıl çalıştığını anlamaya çalışmak için iyi bir başlangıç noktasıdır.

Bu kelimeleri yazmak için kullandığım bilgisayar gibi, insan beyni de girdiyi alır, aldığı bilgiyi işler ve ardından çıktıyı verir. Bir bilgisayar gibi, bilgileri depolar ve çoğu zaman bu depolanan bilgileri daha fazla girdinin işlenmesine yardımcı olmak için kullanır. İnsan beyni girdilerini duyu organlarından alır: gözler, kulaklar, tat tomurcukları, dokunma reseptörleri vb. ve çıktıları davranış cinsinden iletir.

Bir bilgisayarın işlemci çipinde binlerce mikroskobik anahtarın gömülü olduğunu biliyor olabilirsiniz. Bilgi, "açık" ve "kapalı" anahtarların düzenine göre saklanır; sinyallerin bu anahtarlar aracılığıyla akışına işleme diyoruz. İnsan beyni yaklaşık on bir milyar sinir hücresi veya nöron içerir, ancak on bir milyar anahtara sahip bir bilgisayar ne kadar güçlü olursa olsun beynimiz bundan çok daha güçlüdür. Bunun nedeni, nöronun sadece açılıp kapanabilen bir anahtar değil, başlı başına etkileyici bir mikroişlemci olmasıdır. Her nöron diğer birçok nörondan girdi alır, bu bilgiyi işler ve çıktıyı diğer nöronlara gönderir. O halde beyin milyarlarca anahtarı olan bir bilgisayar gibi değildir; daha çok, her biri ayrı ayrı programlanabilen milyarlarca bilgisayardan oluşan bir ağa benzer. Beyindeki her nöron, girdiyi alıp iletebilir . Elli bin kadar diğer nörona sinyal gönderiyor. İnsan beynindeki tüm olası bağlantıların sayısı akıl almaz derecede büyüktür; evrendeki moleküllerin sayısı düzeyinde hiperastronomik bir sayı! (Böyle bir bilgisayarın nasıl inşa edileceğini çözebilsek bile, gezegende onu koyacak kadar büyük bir yer olmazdı.)

Biraz daha ileri gideceğim ve size anksiyete bozukluklarının yanı sıra duygudurum bozukluklarının da bireysel nöronların programlandığı mekanizmalardaki bazı kusurlardan kaynaklandığına dair pek çok kanıt bulunduğunu söyleyeceğim. Nöronlar, çeşitli durumlara (stres gibi) yanıt olarak "yeniden programlanma" yeteneğine sahiptir ; bu yeteneğe nöroplastisite denir ( plastik kelimesinin orijinal anlamı, kil modelleme gibi şekillendirilip yeniden şekillendirilebilen bir malzemedir). Ancak buna geçmeden önce nörotransmitterlerden bahsetmemiz gerekiyor .

İnsan sinir sistemi işinin çoğunu yapmak için elektrik sinyallerini kullansa da kimyasal sinyalleri de kullanır; Nörotransmitter adı verilen moleküller, sinir hücrelerinin birbirleriyle iletişim kurmasını sağlayan araçlardır. Nörotransmiterler, iki nöronun neredeyse temas ettiği bir bölgede ( sinaps adı verilen ) çalışır. İlk nöron, ikinci nörondaki reseptörler olarak adlandırılan hedeflere bağlanmak için dar alan boyunca akan nörotransmiter paketlerini serbest bırakır . Yeterli sayıda reseptör, anahtarların kilide oturması gibi onlara uyan nörotransmitter molekülleri tarafından işgal edildiğinde, ikinci sinir hücresi aktive olur ve kendi sinyalini gönderir. Nöronlar iletişim

10 ■ belirtiler, tanı ve tedavi

Neurotransmitter in vesicle

Synapse

Nerve fiber

Neuron

Postsynaptic neuron

Synaptic cleft

Presynaptic neuron

Reuptake
pump

Şekil ii Sinaps

işlevsel olarak bağlı oldukları diğer nöronlarla sürekli iletişim halindedirler.

Bu kimyasal sinyalizasyon sisteminin kapatılıp sıfırlanması için bir mekanizmanın olması gerekiyor. Nörotransmiter molekülleri sinaps boyunca reseptörlerle bağlantı kurduktan sonra , bir sonraki partiye hazırlık amacıyla bunların bir şekilde uzaklaştırılması gerekiyor. Bu çeşitli şekillerde gerçekleşir, ancak en önemli mekanizmalardan biri, nörotransmiterleri serbest bırakan hücrenin yeniden alımıdır . Bu kelime size zaten tanıdık gelebilir; Bazı antidepresanlara seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin kısaltması olan SSRI'lar denildiğini biliyor olabilirsiniz . Bu antidepresanlar, nörotransmiter serotonini sinapstan uzaklaştıran ve onu yeniden salınmak üzere yeniden paketlenebileceği hücrenin iç kısmına geri taşıyan nöronlar üzerindeki moleküler pompayı inhibe eder veya bloke eder.

tesadüfi keşfi size bir sonraki bölümde daha detaylı anlatacağım), sinirbilimciler, en önemlisi de Amerikalı biyokimyacı Julius Axelrod, bu ilaçların beyin kimyası üzerindeki etkilerini araştırmaya başladılar . Bu ilk antidepresanların , nörojenik aminler (veya nöroaminler ) adı verilen ve en önemlisinin norepinefrin olduğu düşünülen bir grup nörotransmiterin geri alım pompasının güçlü inhibitörleri olduğu keşfedildi . (Axelrod, Ulf von Euler ve Sir Bernard Katz ile birlikte bu çalışmasıyla 1970 yılında Nobel Tıp ve Fizyoloji Ödülü'nü aldı.) Nöronlar yine, sinapstan nörotransmiter moleküllerini alıp yeniden paketleyerek kimyasal sinyallerini kapatıyorlar . Küvetteki giderin kısmen kapatılması küvetin suyla dolmasına neden olacağı gibi, eğer nörotransmitter moleküllerinin hücrelere geri alımını engellerseniz, bunun net etkisi sinapstaki nörotransmiterlerin artması olacaktır.

Daha sonraki çalışmalar neredeyse tüm etkili antidepresanların beyin hücrelerinde nörotransmitter geri alım blokajına neden olduğunu gösterdi. Bu gözlem, temel olarak depresyonun anormal derecede düşük düzeydeki nörotransmiterlerden kaynaklandığını belirten bir teori olan duygudurum bozukluklarına ilişkin "amin hipotezine" yol açtı. (Talihsiz "kimyasal dengesizlik" teriminin kökenleri buradan kaynaklanıyor olabilir .) Ancak daha sonraki çalışmalar kısa süre sonra bu açıklamanın fazlasıyla basit olduğunu gösterdi. Antidepresanın neden olduğu sinapstaki nörotransmiter seviyelerindeki değişiklikler, ilacın alınmasından hemen sonra, yani birkaç saat içinde meydana gelir. Ancak antidepresanların depresyon semptomlarını hafifletmeye başlamasının birkaç hafta sürdüğü bilinen bir gerçekti. Eğer sorun belirli beyin devrelerinin sinapslarındaki nörotransmiterin çok az olmasıysa, ilacın verici düzeylerini yükseltmesinden sonra depresyon semptomlarının azalması neden birkaç hafta sürsün ki?

Daha sonra nöronların bu yüksek seviyelerdeki nörotransmitterlere reseptör moleküllerini değiştirerek yanıt verebileceği öne sürüldü.

12 ■ BELİRTİLER, TEŞHİS VE TEDAVİ Nörotransmitterlere karşı daha duyarlı olmaları veya sinapslara daha fazla reseptör yerleştirmeleri, bu sürecin birkaç hafta sürmesi beklenebilir. Antidepresanların nörondaki reseptör duyarlılığının "yukarı düzenlenmesini" tetikleyerek çalıştığı fikri, duygudurum bozukluklarının kimyasıyla ilgilenen sinirbilimciler arasında popüler olmaya devam ediyor; hikaye.

Lityumun duygudurum bozukluklarındaki (hem majör depresif bozukluk hem de bipolar bozukluk) benzersiz terapötik etkileri nedeniyle, beyinde nerede etki gösterdiğini ve beyin kimyası üzerindeki etkisinin ne olduğunu anlamak için çok fazla çaba sarf edilmiştir. Aslına bakılırsa, lityumun beyin kimyası üzerindeki etkisini araştırmak, bilim adamlarını duygudurum bozukluklarındaki "bozuk" mekanizmayı anlamaya her zamankinden daha da yaklaştırıyor .

Lityumun sinapstaki nörotransmiter düzeylerini etkilemiyor gibi görünüyor ve nörotransmitter reseptörleriyle etkileşime girmiyor veya geri alım pompalarını etkilemiyor. Aslında hücreler üzerinde antidepresanların yaptığı gibi doğrudan etkileri yoktur . Lityum eyleminin muhtemel bölgesi ancak son birkaç yılda bulundu ve bu bölge kesinlikle sinapsta değil. Lityum (ve belki de daha yeni duygudurum dengeleyiciler de) farklı bir hücresel düzeyde, yani nöronun içinde çalışıyor gibi görünüyor.

Her ne kadar bir nörotransmiter ile onun reseptör molekülü arasındaki kesin uyum çoğu zaman bir anahtarın kilide tam olarak oturmasıyla karşılaştırılsa da, reseptörün bir kilitten çok daha fazlası olduğu açıkça ortaya çıktı. 1970'li yıllardan itibaren bilim insanları ilk kez hücresel reseptörlerin yapısını aydınlatmayı ve bu karmaşık ve zarif mekanizmaların ayrıntılarını keşfetmeyi başardılar. Hücrenin yüzeyindeki reseptörler, hücre zarı boyunca uzanan ve hücrenin çeşitli fonksiyonlarını düzenleyen diğer proteinler ve enzimlerden oluşan karmaşık bir diziye bağlanan G proteinleri adı verilen yapılarla birleştirilmiştir. G proteinleri dönüştürücü görevi görerek hücre dışından gelen verileri hücre içindeki fonksiyonel değişikliklere dönüştürür. Bunu, hücrenin içinde bulunan genlerin açılıp kapatılmasını da içeren bir dizi kimyasal süreç aracılığıyla yaparlar.

, hücre içinde "ikinci haberci" moleküller olarak çalışan G proteinleri ve diğer bazı molekül grupları üzerinde doğrudan etkileri olduğuna dair kanıtlar vardır . Diğer hücrelerden nörona mesaj getiren moleküller olan nörotransmiterler, ilk haberciler olarak kabul edilir. İkinci haberciler, hücrelerin içindeki, G proteinleri tarafından aktive edilen ve hücre zarındaki (nöronun kaplaması) ve nöronun ana kontrol merkezi olan çekirdekteki çeşitli anahtarları açmak veya kapatmak için nöron içinde dolaşan moleküllerdir.

proteini ikinci haberci sistemini, nöron için bir iletişim ve aktivite izleme sistemi olarak düşünebilirsiniz ; sürekli olarak nörotransmitter aktivite seviyesini değerlendirerek ve belki de genleri aktif hale getirerek.

RUH ■ 13

Nörotransmiter molekülleri

Intracellular enzymes

DNA

Gene

Cell membrane

Second messengers

Şekil 1.2 Reseptörler ve G proteinleri ve kapalı, bu aktiviteye yanıt olarak nöronun işleyişini sürekli olarak değiştiriyor ve ayarlıyor. Bu, bu bölümde daha önce bahsedilen nöroplastisitedir: nöronun tepki verme ve kendini yeniden şekillendirme, belki de belirli sinyal seviyelerine "uyum sağlama" yeteneği. Nöron içindeki BDNF (beyin kaynaklı nörotrofik faktör) ve CREB (cAMP yanıt elemanı bağlayıcı protein) gibi isimler taşıyan birçok küçük molekülün , nöronların bu programlanması ve yeniden programlanması için önemli olduğu düşünülmektedir . Nöroplastisiteyi önemli ölçüde etkileyen başka bir nörotransmitter olan glutamata ilgi giderek artıyor . Lamotrijin (Lamictal) ve diğer duygudurum dengeleyicilerin glutamat düzeylerini değiştirerek işe yaradığı görülmektedir.

değişime ve strese tepki verme yeteneği olarak düşünebilirsiniz . Ayrıca hafıza ve öğrenmeyle de ilgili olduğu düşünülmektedir. Duygudurum değişikliklerinin yanı sıra düşünme ve konsantrasyon sorunlarını da içeren duygudurum bozukluğu semptomlarını ve ayrıca hastalık dönemlerinin çeşitli stres türleri tarafından nasıl tetiklenebildiğini dikkate alırsanız, duygudurum bozukluğunda nöroplastisitenin bozulduğu fikri ortaya çıkar .

14 ■ BELİRTİLER, TEŞHİS VE TEDAVİ anlam kazanmaya başlar. Ruh halimizi normal bir aralıkta tutmanın, bir şekilde ruh halimizin deneyimlere ve çevreye duyarlılığını ayarlamanın gerekli bir parçası olabilir. Belki de duygudurum bozukluğu belirtileri, ruh halini düzenleyen devreleri oluşturan nöronlardaki nöroplastisite ile ilgili sorunların bir sonucudur.

Duygudurum bozukluklarındaki diğer bir araştırma alanı, beynin hipokampus adı verilen bölgesindeki hücrelerin büyümesiyle ilgilidir . Onlarca yıl boyunca beynin doğumdan kısa bir süre sonra yeni nöronlar üretmeyi bıraktığı, yetişkin beyninin yeni sinir hücreleri yetiştirme yeteneğine sahip olmadığı düşünülüyordu . Artık durumun böyle olmadığını biliyoruz; aslında beynin belirli bölgelerinde sürekli olarak yeni hücreler üretilmektedir. Bu alanlardan biri, hafıza ve duyguyla ilgili çok uzmanlaşmış bir beyin merkezi olan hipokampustur. Yaşayan insanlarda beyin yapılarının boyutunun ölçülmesine olanak sağlayan görüntüleme teknikleri kullanılarak depresyonlu insanlar üzerinde yapılan çalışmalar, kronik depresyonu olan kişilerde hipokamp irinin daha küçük olduğunu göstermiştir. Hayvan çalışmaları lityum, antidepresanlar ve elektrokonvülsif tedavinin hipokampustaki nöronların büyümesini arttırdığını göstermektedir. Ayrıca kronik stresin hayvanlarda bu hücre büyümesine müdahale ettiğine dair kanıtlar da mevcut; bu bulgu, stresin duygudurum bozuklukları olan kişilerde neden duygudurum dönemlerini tetiklediğini açıklayabilir.

Bu aynı zamanda duygudurum bozukluklarının semptomlarına yardımcı olan ilaçların bunu yapmasının neden genellikle birkaç hafta sürdüğünü de açıklayabilir. Antidepresanlar sinapstaki nörotransmitter düzeylerini yapay olarak değiştirerek, G proteini ve ikinci haberci sistemi yoluyla CREB, BDNF gibi molekülleri veya mevcut durumu yeniden ayarlamak için gereken diğer hücre bileşenlerini üreten genleri etkinleştiren bir dizi olayı başlatabilir. nöronlar ve yenilerinin büyümesi. Duygudurum bozukluklarının belirtilerine yönelik tedavilerin işe yaramasının birkaç hafta sürmesinin nedeni bu olabilir.

tüm moleküler ve hücresel parçalarının nasıl bir araya geldiğini anlamamız biraz zaman alabilir , ancak duygudurum bozukluklarının temel nedenini (veya nedenlerini) çözmeye yönelik çalışmalar hızla ilerlemektedir. Duygudurum bozukluklarında neyin “bozuk” olduğunu tam olarak anladığımızda, bunu düzeltme işi çok daha kolay hale gelecektir.

ruh hali ■ 15

BÖLÜM 2

Depresyon

ve tedavisi hakkında vaka çalışmasından daha canlı bir şekilde konuşmanın yolu yoktur . Bu kitap boyunca bir semptomu açıklamak veya bir noktaya değinmek için vaka çalışmalarını kullanacağım. Vakalardan bazıları birçok hastanın birleşimidir; ilgili kişilerin mahremiyetini korumak için hepsi değiştirildi ve gizlendi.

■

Margaret otuz iki yaşında bir kadındı ve aile doktoru tarafından bana "çok depresyonda" olduğu için sevk edilmişti. Onu ofisimde ilk gördüğümde çekiciydi, modaya uygun giyiniyordu ve sağlıklı görünüyordu ama üzgün, sakin bir tavrı vardı.

"Doktorun bana depresyonda olduğunu söyledi" dedim. “Bu senin için ne zamandan beri sorun oldu?”

Margaret derin bir iç çekti; nereden başlayacağını bilmiyormuş gibi görünüyordu. "Yaklaşık altı ay sanırım." Derin bir iç çekiş daha. “Çılgınca olan şey şu ki Doktor, böyle hissetmek için hiçbir nedenim yok. Depresyonda olmak bana göre değil."

Bir psikiyatristin muayenehanesinde deli kelimesini kullanırken dikkatli olsan iyi olur !" dedim gülümseyerek, güven vermeye çalışarak.

Sandalyesinin karşısındaki resme boş boş baktı; Eğer mizah girişimimi duymuş olsaydı kesinlikle komik olduğunu düşünmezdi.

Şöyle devam etti: “Harika bir kocam var. İki sağlıklımız var

Okulda başarılı olan ve evde olağan abi-kardeş çekişmeleri dışında herhangi bir soruna neden olmayan 16 çocuk. Kimse daha iyi bir aile isteyemez."

Margaret bir yıl önce, küçük çocuğu kreşe gidecek yaşa geldiğinde tam zamanlı çalışmaya geri dönmüştü. Yerel sanat konseyinin genel müdürüydü ve ruh hali değişiklikleri başlayana kadar işinden son derece keyif almıştı. Margaret iyi eğitimliydi ve sanat kariyerinde çok başarılıydı. Prestijli bir yerel kadın kolejine gitmişti ve İngilizce alanında lisans ve güzel sanatlar alanında yüksek lisans derecesine sahipti. Evlenmeden önce ve evlenmeden hemen sonra çeşitli sanat organizasyonlarında idari görevlerde bulunmuş ancak çocukları henüz bebekken çalışmayı bırakmış. İkinci çocuğunun doğumundan sonra evdeyken boş zamanlarında suluboya çalışmaları yaptı. İki yıl önce bu eserlerin sergisini şehirdeki en iyi galerilerden birinde yapmıştı ve eserlerini düzenli olarak satmaya devam ediyordu.

Kocası orta ölçekli bir firmada avukattı ve ortak olma yolunda ilerliyordu. Adresinden eski ve seçkin bir mahallede yaşadıklarını gördüm; mali durum muhtemelen bir sorun değildi. Bu çekici, sağlıklı ve başarılı genç kadın neden depresyondaydı?

“Bir dakikalığına bu depresyonun başlangıcını düşünün. Doğru olmadığını düşündüğünüz ilk fark ettiğiniz şey neydi?”

“Sanırım fark ettiğim ilk şey uyumakta zorluk çekmeye başlamamdı. Her zaman çok derin uyudum.”

“Bir an için uyku problemleriniz hakkında dikkatlice düşünmenizi istiyorum. Geceleri uykuya dalmakta zorluk yaşadınız mı? Sabah erkenden uyanıp bir daha uyuyamadığınız oluyor mu?”

"Bunun hakkında düşünmeme izin ver. Sanırım bütün gece bir oraya bir buraya dönüp duruyorum." Bir an durakladı. "Hayır, pek çok sabah uyanık yatıp güneşin doğuşunu beklediğimi biliyorum. Bence bu daha çok ikinci model.”

"Sabahın erken saatlerinde özellikle bir şey düşünüyor musun ?"

Bir iç çekiş daha. “Ah, bilmiyorum. . . moral bozucu şeyler; Görünüşe göre hayatımda yaptığım her aptalca şeye kafayı takmış durumdayım."

"Ne gibi?"

Bir an sessiz kaldı ve tekrar odanın karşı tarafına baktı. "Eh, kocam sorunun bu olduğundan emin o yüzden sana hemen söylesem iyi olur." (Bu durumu açıklayabilir, diye düşündüm, belki de korkunç bir sırrı, sabahın erken saatlerindeki düşüncelerinin nedenlerini ve diğer depresyon belirtilerini açığa vuracaktır.) Margaret'in "korkunç sırrı" ergenlik çağında hamile kalması ve hamile kalmasıydı. kürtaj.

depresyon ■ 17

"Kocanızın bundan ne zamandır haberi var?" Diye sordum.

"Ah, ona evlenmeden önce söylemiştim."

Peki, bu pek uymuyor, diye düşündüm. Margaret'in kocası daha önceki yakın ilişkisini yeni öğrenmiş olsaydı ve onu kıskanıp suçlasaydı, belki bu konuda onunla alay etse ya da somurtup içine kapansa bunu anlayabilirdim . Eski yaraların bu şekilde açılması, kişiye her türlü pişmanlığı ve kaybı yeniden yaşatabilir ve kesinlikle geçici depresyona neden olabilir. Ancak bu başarılı , yetenekli genç kadının birdenbire bu kadar eski bir konu hakkında endişelenmeye başlaması pek mantıklı gelmiyordu.

Sabahın erken saatlerindeki düşüncelerinin içeriğinde semptomlarına dair başka ipuçları bulmaya çalıştım. "Bana başka neyi takıntı haline getirdiğini söyle."

“Çocuklar için endişeleniyorum, özellikle de en küçüğüm Sarah. David için olduğu gibi, o da birinci sınıfa gelene kadar onun için evde olmam gerektiğini hissediyorum. Durdu ve derin bir iç çekti. Yere baktı ve acı dolu bir sesle şöyle dedi: "Onun kreşte kalmasıyla ilgili o kadar suçluluk hissettim ki."

Margaret, benimle ilk randevusundan sadece on beş dakika sonra son cümlesinde belirli bir kelimeyi kullanarak ona duygudurum bozukluğu tanısı koymama ve bir tedavi planına karar vermeme izin verdiğini bilmiyordu.

"Sarah'nın kreşine ilişkin hislerinizle kürtajla ilgili anılarınız arasında bir bağlantı olduğunu düşünüyor musunuz?"

Margaret yere baktığında ağzı titremeye başladı ve gözyaşları akmaya başladı.

"Doktor, bazen berbat bir insan olduğuma dair korkunç suçluluk duygularına kapılıyorum." Sessizce ağlamaya başladı. "Hayatımda hiç bu kadar kötü hissetmemiştim."

Hangi kelimenin tanıyı koyduğunu merak ediyor musunuz? “Teşhisi koydum” belki de olayı abartıyor. Daha ziyade, depresyondan yakınan bir kişide duygudurum bozukluğu olması konusunda psikiyatristi oldukça şüphelendiren bir kelime olduğunu söyleyeyim. Söz suçludur. Duygudurum bozukluklarında görülen depresif duygudurumun kendine özgü bir özelliği de buna sıklıkla suçluluk duygusunun eşlik etmesidir. Üzüntü, hayal kırıklığı ve daha önce tartıştığım diğer nahoş ama normal duygular genellikle bu niteliğe sahip değildir; halbuki duygudurum bozukluğu olan hastalar sıklıkla düşüncelerinin pişmanlık duydukları veya suçlu hissettikleri şeylere doğru sürüklendiğini görürler. Çoğu zaman, Margaret'in durumunda olduğu gibi, kabullendiklerini düşündükleri şeyler yüzünden kendilerini suçlu hissederler ve bu eski meselelerle ilgili kötü duyguların yeniden ortaya çıkmasını açıklayamazlar.

18 ■ semptomlar, tanı ve tedavi Margaret, deneyimlerini hayatında bilmeye hakkı olduğunu düşündüğü tüm önemli insanlarla, hatta olaydan yıllar sonra tanıştığı ve muhtemelen başka türlü öğrenemeyecek olan kocasıyla paylaşmıştı. Margaret şu anda kürtaj konusunda kendini açıkça suçlu hissediyordu ama uzun yıllardır böyle hissetmemişti. Hayatında hiç kimse bu konuyu gündeme getirmemişti. Bu duygular neden şimdi ortaya çıkıyordu?

Birçok anne, şu anda bile ev dışında çalışırken bile çocuklarını kreşe göndermek konusunda başlangıçta biraz suçluluk duyuyor. Ancak Margaret'in suçluluk duygusu son birkaç haftaya kadar ortaya çıkmamıştı ve bu, kızının kreşe başlamasından aylar sonraydı. Anlaşıldığı üzere, küçük Sarah kreşe ilk başladığında biraz tutunmuştu ama bir hafta içinde yeni rutine tamamen alışmıştı, birçok arkadaş edinmişti ve her sabah gitmeyi sabırsızlıkla bekliyordu. Tekrar ediyorum, Margaret'in suçluluk duygusu Sarah'nın tutunma aşamasındayken en güçlü olması gerekirdi, şimdi değil. Margaret'in duyguları , hayatındaki gerçekler ışığında tamamen anlaşılır değildi .

■

“Bana uyku probleminden bahsetmiştin zaten. senin varmi

iştahın mı kaçtı?” Diye sordum.

"Evet, çoğu gün kendimi yemek yemeye zorluyorum, özellikle de kahvaltı."

"Kilo mu verdin sen?"

"Birkaç kilo ama birkaç kilo vermeye de katlanabilirim."

“Seks konusuna olan ilginizi kaybettiğinizi fark ettiniz mi?”

"Evet . . . bu beni de gerçekten rahatsız ediyor. Kocamla benim her zaman çok iyi bir cinsel ilişkimiz oldu. İlgilenmemek bana göre değil."

Duygudurum bozukluğu tanısına yönelik kanıtlar hızla birikiyordu; işte tipik bitkisel belirtiler. Bitkisel semptomlar, ciddi depresyonun temel ihtiyaçlara veya uyku, yemek yeme ve cinsel zevke yönelik dürtülere müdahale ettiğinde neden olduğu semptomları ifade eder. Bu hastalığın yaşamın pek çok alanına müdahale etmesi, bunun ne kadar ciddi olduğunu ve beyin kimyasındaki temel bir değişikliğin buna neden olması gerektiğini gösteriyor. Margaret'in uyku kaybının şekli hastalığın tipik örneğidir. Psikiyatristler bu özel uyku bozukluğunu ifade etmek için sabah erken uyanma terimini kullanırlar . Hastalar az ya da çok hızlı ve normal saatte uykuya daldıklarını ancak sabah çok erken saatlerde, genellikle saat iki ya da üçte uyandıklarını belirtiyorlar. Çoğunlukla bunun günün en kötü zamanı olduğunu söylerler; Margaret'in kısa ve öz bir şekilde ifade ettiği gibi, "hayatımda yaptığım her aptalca şeye kafayı takıyorlar." Gün ilerledikçe ruh hali genellikle yükselir. Bazen depresyonu olan insanlar tam tersi bir yapıya sahip olurlar; sabahlarının daha iyi olduğunu fark ederler ve enerjilerini kaybederler.

depresyon ■ 19

Gün ilerledikçe ruh hallerinde kötüleşme yaşarlar. Gün boyunca değişen ruh hali kalıpları, her gün tekrarlanan kalıplara, günlük ruh hali değişimi denir ve duygudurum bozukluklarında görülen depresyonun klasik bir belirtisidir. Günlük, “günün” anlamına gelen Latince bir kelimeden gelir.

■

“Hayatınızda bu tür sorunlar yaşadığınız başka bir dönem oldu mu?” Diye sordum.

"Hatırlayabildiğim kadarıyla değil."

“Peki ya çocuklarınızın doğumundan sonra? O zaman herhangi bir depresyon fark ettin mi?”

"Eh, madem söyledin, David doğduktan sonra yaklaşık iki ay boyunca ağlama krizleri yaşadım. Hiçbir sebep yokken gözyaşlarına boğulmuştum oğlum. Ama bu normal değil mi? Sanırım annem buna 'bebek hüznü' derdi. Geçeceğini söyledi ve geçti."

Margaret'in duygudurum bozukluğu yaşadığına dair bir başka güçlü kanıt daha vardı; daha önceki bir olayın geçmişi. Bu, duygudurum bozukluklarının bir başka özelliğidir: epizodik bir düzen ve tekrarlama eğilimi. Çoğu zaman olduğu gibi, Margaret'in ilk dönemi onu tıbbi müdahaleye getiren dönemden daha hafif ve kısaydı. Çoğu zaman olduğu gibi bu durum da fark edilmedi ve aslında “normal” olarak nitelendirildi.

Artık hastalık olarak bildiğimiz diğer semptomların da, özellikle çok yaygın olanların, bir zamanlar normal olduğu düşünülüyordu. Örneğin, pek çok doktor da dahil olmak üzere pek çok kişi "bunaklaşmanın" yaşlanmanın normal bir parçası olduğuna inanıyordu. Artık belirli bir hastalık sürecinin , yaşlı kişilerde zaman zaman görülen sinsi hafıza kaybına ve diğer entelektüel bozulma türlerine neden olduğunu anlıyoruz . Parkinson hastalığı gibi bu durumun da artık beynin belirli bir merkezindeki, nukleus solitarius'taki hücrelerin ölümünden kaynaklandığı düşünülüyor . Bu hastalık artık tanıdık olan Alzheimer hastalığıdır, daha doğrusu Alzheimer tipi demans olarak adlandırılmaktadır. Adını, onu ilk kez tanımlayan doktorun (bu arada kendisi de psikiyatristti) almıştır. Bu “yaşlılık” bir hastalık sürecidir ve bunda normal olan hiçbir şey yoktur.

Benzer şekilde, yaşamın belirli zamanlarındaki duygudurum bozukluklarının semptomları da normal olarak adlandırılmış veya belirli yaşam olaylarına verilen psikolojik bir tepki olarak açıklanmıştır. “Bebek hüznü” buna bir örnektir. Artık hormonal değişikliklerin ruh halindeki değişikliklerle ve doğum sonrası depresyonla ilişkili olabileceğini biliyoruz. ( doğum sonrası, doğumdan hemen sonraki dönem için kullanılan tıbbi terimdir) muhtemelen önemli bir kimyasal bileşene sahiptir. Bu herkesin başına gelmez ve kişinin anneliğe ne kadar iyi ya da kötü uyum sağladığı, bunu kimin alacağını tahmin etmez.

20 ■ belirtiler, tanı ve tedavi

Ciddi depresif bozuklukların bu şekilde nasıl yanlış anlaşıldığının en çarpıcı örneği “involüsyonel melankoli” hikayesidir. Uzun yıllardır menopoza giren kadınlarda bazen şiddetli depresyonun ortaya çıktığı fark ediliyordu. Doğum sonrası depresyon gibi bu da sıklıkla psikolojik terimlerle açıklanıyor. Bu vakada bu, üreme yaşamının sona ermesine verilen psikolojik bir tepki olarak görülüyordu ; doğurganlık yıllarının sonu ve yaşlılığın başlangıcı için duyulan bir tür yas. Bu açıklama, semptomların hiç de yas gibi görünmediğini, duygulanım bozukluğundaki depresyonun tüm özelliklerini taşıdığını göz ardı ediyordu. Depresyon için etkili ilaçlar mevcut olduğunda, bunların evrimsel melankolide de işe yaradığı görüldü. Sırf menopozda meydana geldiği için ciddi bir depresyon dönemini başka bir adla adlandırmak mantıksız görünüyordu , bu nedenle bu ad tanısal bir kategori olarak çıkarıldı. (Bu konulara “Kadınlarda Duygudurum Bozuklukları” başlıklı 5. bölümün bölümünde döneceğim.)

■

“Ruh halinizdeki bu değişiklik çalışmanızı, boş zamanınızı nasıl etkiledi?” Margaret'a sordum. “Eğlenmek için ne yaparsın?”

“Genellikle akşam yemeğinden sonra resim yaparken gerçekten rahatlayabilir ve eğlenebilirim. Benim için her zaman büyük bir mutluluk kaynağı olmuştur. Ama eskisi kadar keyif alamıyorum. Bir türlü ilgimi çekemiyorum."

“Artık pek çok şeyden eskisi kadar keyif alamadığını mı söylüyorsun?”

“Evet, sanırım bu doğru. Kendimi sıkışmış gibi hissediyorum. Kendimi bundan kurtarmak için hiçbir şey yapamıyorum. David'in takımı geçtiğimiz cumartesi sezonun ilk futbol maçını kazandı. Geçen sene kaybetmiş olsalar bile onları izlerken çok heyecanlandım. Artık her oyun bir angaryadır. Bir öğleden sonrayı okulda geçireceğim düşüncesi beni çok huzursuz ediyor ve sinirlendiriyor. Geçen hafta eve dönerken zavallı küçük çocuğun üniformasında çim lekeleri olduğu için öfkemi kaybettim. Birlikte yaşamak için gerçek bir orospu oldum.

Başka bir klasik semptom: anhedoni. Kelime, “zevk” anlamına gelen Yunanca bir kökten türetilmiştir (bir hedonist, yalnızca zevk için yaşayan kişidir ). Anhedonia, hazzı yaşayamama durumudur. Yine bir psikiyatrist, hastanın ruh hali değişiminin anormal özelliklerini keşfederek duygudurum bozukluğu teşhisini koyar. Depresif bozukluğu olmayan üzgün kişilerde genellikle belirgin anhedoni görülmez. Bunun yerine, gün içinde bir süreliğine de olsa üzüntülerini üzerilerinden atabilirler ve bazı zevkli etkinliklerin tadını çıkarabilirler. Sinemaya gidip birkaç saatliğine dertlerini unutabilirler ya da şehir dışında bir geziye çıkıp dinlenmiş olarak geri dönebilirler. A

DEPRESYON ■ Duygusal bozukluk nedeniyle depresyonun ortasında olan 21 kişi, ruh halindeki sürekli ve yaygın bir değişimden kaçamaz . Ruh hali sürekli aynı; perişan. Gün içinde normalde acı çeken kişiyi neşelendiren küçük bir zevk ya da mutlu bir kaza başarısız olur. Unutmayın, normal ruh hali reaktiftir. Duygusal bozuklukta ruh hali bu niteliğini kaybeder; çevredeki olaylara tepki verilmez. Bu olguya ruh halinin daralması adı verilmiştir .

■

"Vitesi biraz değiştirip sana ailenin geçmişi hakkında bazı sorular sormak istiyorum" dedim. "Ailenizde başka birinin (anne-babanız, erkek ve kız kardeşleriniz, hatta herhangi birinin) bir psikiyatriste gitmesi ya da depresyon ya da duygusal sorunlar için ilaç alması gerekip gerekmediğini biliyor musunuz?"

"Hayır, öyle bir şey yok."

ısrar ettim. “Şimdi annen ve baban hakkında dikkatlice düşünmeni istiyorum. Anne tarafından teyzeler ve amcalar mı?” Margaret'in yüzü konsantrasyon nedeniyle biraz daha gerginleşti. “Baba tarafından teyzeler ve amcalar mı?”

“Baba tarafından amcam Edgar bir zamanlar akıl hastanesindeydi. . . hayır, sanırım iki ya da üç kere oldu.”

"Amcan hakkında ne hatırlıyorsun?"

“Eh, bu çok komik, çünkü o bana her zaman son derece normal göründü. Edgar Amca genellikle aile toplantılarımızda partinin hayatının yıldızıdır. Düşününce annemin onun hakkında söylediklerine hiçbir zaman anlam veremedim.”

"Nasıl yani?"

“Bana hastanede şok tedavisi gördüğünü söyledi.

Buna ihtiyaç duyman için gerçekten deli olman gerektiğini düşündüm. Ama dediğim gibi, bana her zaman çok iyi göründü. Batı'da büyük bir kuru temizleme zincirinin sahibi. Çok çalışıyor, tonlarca para kazanıyor. Artık kesinlikle mutlu ve sağlıklı görünüyor.”

Eh, diye düşündüm, bu olayla büyük ölçüde bağlantılı: ailede elektrokonvülsif terapiyle tedavi edilen, hastaneye kaldırılmayı gerektirecek kadar ciddi bir psikiyatrik problem öyküsü. Bütünlük adına sorulması gereken birkaç soru vardı. Ancak Margaret'in aile geçmişi, kendi geçmişi ve semptomları, duygudurum bozukluğu tanısı için oldukça yeterli bir kanıt oluşturuyordu.

22 ■ belirtiler, teşhis ve tedavi

Majör Depresyonun Belirtileri

Margaret'in aile doktorunun onu "depresif" olarak tanımlamasından duygudurum bozukluğu tanısına kadar giden süreci gözden geçirmeme izin verin. İlk ve en önemlisi Margaret kendini depresyonda hissettiğini bildirdi. Gerçekten de, ilk bölümde ruh halini anlattığım gibi, ruh halinde bir değişiklik hissetti. Ayrıca değişimin başlangıcını tarihleyebildi ve şu anda her zamanki halinden çok farklı hissettiğini açıkça ifade etti. Duygulanım bozukluğu depresyonuna sahip bazı hastalar kendilerini özellikle depresif hissetmediklerini söylüyor. Bununla genellikle üzgün olmadıklarını ve ağlamak istemediklerini kastediyorlar ama kesinlikle mutsuzlar. Onlar sadece perişan, çok asabi ve asabi, sabırsız ve huzursuz görünüyorlar, rahatlayamıyorlar ve herhangi bir şey veya hiç kimse hakkında güzel bir şey söyleyemezler.

İkinci olarak Margaret, ruh hali değişiminin her gün yanında olduğunu bildirdi. Her zaman oradaydı ve yaptığı ya da yapmak istediği her şeye müdahale ediyordu. Pek çok hasta ruh halindeki değişikliğin hoş olmayan rüyalar şeklinde uykularını bile bozduğunu fark eder. Ölüm, kayıp ve acı temaları sıklıkla işleniyor. Şüphesiz ki bir ruh hali bozukluğu yaşayan Abraham Lincoln , yıllarca ara sıra peşini bırakmayan bunalımlar sırasında ölüm ve ölme rüyaları görmüştü. Suikasttan kısa bir süre önce bir yardımcısına, rüyasında Beyaz Saray'ın Doğu Odası'ndaki bir katafalkta yatan bir ceset gördüğünü söyledi. Bunun yaklaşan ölümüne dair bir tür mistik açıklama olup olmadığını parapsikologlara bırakacağım, ancak bu kesinlikle duygudurum bozukluklarında görülen depresyonun tipik bir belirtisiydi.

kayıplara ve hayal kırıklığına karşı normal tepkiler olan depresif durumlarda görülmeyen veya en azından çok belirgin olmayan bazı nitelikleri vardı . Bu nitelikler onun suçluluk ve başarısızlık duyguları ile anhedonisiydi . Genellikle zevkli aktivitelere olan ilginin kaybı çok önemlidir. Margaret'ın ruh hali değişiminin yaygınlığından kaynaklanıyor gibiydi. Daha önce de söylediğim gibi, psikiyatristler bazen buna ruh halinin daralması ya da benim tanımladığım gibi, ruh halinin normal tepkiselliğinin kaybı diyorlar.

Margaret depresyona girmeden önce kendisini rahatsız etmeyen bazı düşünce ve sorunlarla, özellikle de bir anne olarak yeterliliğiyle meşguldü. Depresyonlu birçok hasta, zihinlerinin sürekli olarak aynı hoş olmayan düşüncelere döndüğünü fark eder. Bu tür düşünceleri akıllarından uzaklaştırmaya çalışsalar da, sanki manyetizma ya da yerçekimi gibi bir güç tarafından zihinsel faaliyetleri aynı moral bozucu temalara çekilir. Psikiyatride bu tür fikirlere takıntılı düşünceler veya basitçe takıntılar denir. Depresyonda olmayan pek çok insan benzer deneyimler yaşar; hepimiz bir melodi duymuşuzdur, belki de reklam müziği gibi aptalca bir şey ve kendimizi gün boyunca mırıldanırken ya da sadece düşünürken bulduk; itmeye çalışsak da

depresyon ■ 23 aklımızdan çıkıyor, sürekli geri geliyor. Takıntılı bir düşünce de benzerdir, ancak genellikle hoş olmayan bir düşüncedir ve başka şeyler düşünmeye çalışan ancak başarısız olan hasta tarafından direnilir. Birkaç yıl önce, dindar bir Katolik olan ve tekrarlayan küfür niteliğindeki cinsel görüntülerden dolayı azap çeken depresif bir adamı tedavi ettim . Düşünceler bu dindar adam için yalnızca son derece üzücü olmakla kalmıyordu, aynı zamanda bu küfür niteliğindeki ve dolayısıyla "günahkar" fikirler, onun depresyonunun neden olduğu suçluluk duygularını daha da artırıyordu. Başka bir hasta, kazara yangın çıkaracağına dair tekrarlayan korkulu düşünceye sahipti, bu yüzden kibritlerden ve hatta kısa süre sonra kendi mutfağındaki ocaktan bile uzak durmaya başladı. Takıntılı düşünceleri olan hastalar, onları uzun süre uzaklaştıramazlar ve bazen bu kontrol dışı deneyimler karşısında duydukları endişeyi ifade etmek için “aklımı kaybetme” korkusundan yakınırlar. Takıntılı düşünceler duygusal bozukluğun belirtileri olduğunda (ve birçoğu öyledir), bozukluk uygun şekilde tedavi edildiğinde ortadan kaybolurlar.

Bir diğer yaygın deneyim ise kişinin düşünce süreçlerinin yavaşladığı ve verimsiz olduğu hissidir. İyi konsantre olmadığımızda bazı şeyleri hatırlamak zor olduğundan, insan hafızasının kötü olduğuna inanabilir. Bu yavaşlama ve verimsizlik, on yaşlarındaki depresif insanların hissettiği kararsızlığın da sorumlusudur . Bu semptom özellikle depresyona giren yaşlı kişilerde belirgin görünmektedir (bkz. 5. Bölümdeki "Yaşlılarda Majör Depresyon"). Daha az ciddi vakalarda bu durum işte veya okulda konsantrasyon güçlüğü, kitap ve hatta gazete okumada zorluk şeklinde olabilir. Bazen şiddetli depresyondaki kişilerin düşünmesi ve konuşması daha uzun sürer ve hatta hareketleri yavaşlayabilir, bu duruma psikomotor gerilik adı verilir. ( Burada geriliğin gerçek anlamı "yavaşlamış"tır ve düşük IQ anlamına gelen zihinsel gerilik terimiyle hiçbir ilgisi yoktur .) Hastanın etrafındakiler bazen bu uyuşukluğu tembellik olarak yorumlayabilir ve bu eleştiri, zihinsel gerilik ile ilişkili suçluluk hissini daha da artırabilir. hastalık.

Margaret bitkisel depresyon belirtileri gösteriyordu; yani olağan bedensel aktivitelerinde ve ritimlerinde değişiklikler fark etti. İştahında ve uyku alışkanlıklarında değişiklik gözlemledi. Uyku bozukluğunda da belli bir düzen vardı : sabah erkenden uyanmak. Bazı kişilerde depresyonda olduklarında uyku ve iştah değişiklikleri ters yönde olur; normalden daha fazla uyuduklarını ve daha fazla yemek yediklerini fark ederler.

Duygulanım bozukluğunun depresyonuna eşlik eden rahatsız edici fiziksel duyumlar bazen o kadar rahatsız edici olabilir ki klinik tabloya hakim olabilirler. Pek çok insan belirsiz ve genel bir şekilde "hasta" veya "yorgun" hisseder, ancak diğerleri çeşitli gerçek acıları fark eder. Baş ağrıları ve göğüste ağırlık hissi çok yaygındır. Aksi takdirde göz ardı edilebilecek herhangi bir küçük ağrı abartılmış gibi görünür ve dayanılması daha zor hale gelir, böylece sırt ağrıları veya artrit ağrıları çok daha kötü görünür (bkz. Bölüm 5'teki "Depresyon ve Ağrı"). Kabızlık başka bir yaygın şikayettir.

24 ■ BELİRTİLER, TEŞHİS VE TEDAVİ

Tablo 2.1 Majör Depresyonun Yaygın Belirtileri

Depresyon hali

Yaygın, kısıtlı nitelikte depresyon

Suçluluk ve yetersizlik duyguları

Korkulu, bunalmış duygular

Yalnız kalma korkusunun başlangıcı

Ruh halindeki günlük değişim

Başarısızlık, hastalık veya diğer hoş olmayan temalarla meşgul olma (takıntılı düşüncelere dönüşebilir)

Özellikle kayıp, acı veya ölüm temalı kabuslar

Anhedonia (zevk yaşama yeteneğinin kaybı)

Kararsızlık

Açıklanamayan kaygının başlangıcı, panik ataklar

Bitkisel Belirtiler

Uyku bozukluğu (çok fazla veya çok az, özellikle sabah erken uyanmalarda)

İştah bozukluğu (artması veya azalması, genellikle kilo değişikliğine neden olacak kadar)

Yorgunluk, düşük enerji

Belirsiz ağrılar ve sızılar, göğüste ağırlık

Kabızlık

Sekse olan ilginin kaybı

Konsantrasyon bozukluğu, düşünmede yavaşlama (psikomotor gerilik)

Margaret sekse olan ilgisinin azaldığını bildirdi. Bu semptom aynı zamanda anhedonia'nın bir yönü olarak da düşünülebilir ve duygusal bozukluktaki depresyonun oldukça tipik bir örneğidir.

Bu semptomlar bir duygudurum bozukluğuna işaret ediyor, ancak Margaret'in sağladığı diğer bilgiler de tanı koymada yardımcı oldu. Hikayesini anlattı Birkaç ay süren ve kendiliğinden kaybolan, önceden açıklanamayan bir ruh hali değişikliğinin ("bebek hüznü") . Duygulanım bozukluğu, doktorların tekrarlayan ve düzelen bir seyir olarak adlandırdığı süreci takip eder. Epizodiktir: Nüksetmeler, hiçbir semptomun olmadığı uzun iyileşme dönemleriyle ayrılır . Hastalığın bu yönü hakkında daha sonra daha fazla bilgi vereceğiz.

Son olarak Margaret bana bir kan akrabasının hastaneye kaldırılmayı gerektirecek kadar ciddi bir psikiyatrik hastalık geçirdiğini ancak tamamen iyileştiğini söyledi. Bir diğer önemli bilgi ise elektrokonvülsif tedavi görmüş olmasıdır. Bu kadar kötü niyetli ama güvenli ve etkili tedaviyi daha sonra tartışacağız . Şimdilik sadece, artık neredeyse yalnızca duygulanım bozukluğunun ciddi depresyon dönemleri için kullanıldığını söyleyeceğim. Duygudurum bozukluklarındaki genetik (kalıtsal ) bağlantı çok güçlüdür. Göreceğimiz gibi, bir akrabaya sahip olmak

DEPRESYON ■ 25'ten biri duygudurum bozukluğuna sahip olma olasılığını büyük ölçüde artırır (bkz. 6. Bölümdeki "Duygudurum Bozukluklarının Kalıtımı").

Psikiyatristler artık bu tür ciddi depresyon için bir terim üzerinde anlaştılar . Margaret'a majör bir depresif dönem geçirdiği teşhisi konulacaktı ve onun hastalığına (onun tipi bir duygudurum bozukluğu) majör depresyon adı verilecekti.

“Normal” Depresyon mu?

Margaret'in semptomlarını tartışırken "diğer depresyon türleri" ifadesini kullandım. İlk bölümde şu soruyu sormuştum: Normal ruh hali nedir? ve iyi ya da mutlu bir ruh halinin tek normal ruh hali olmadığını söyledi. (Daha sonra göreceğiniz gibi, iyi bir ruh hali de anormal olabilir.) Artık anormal depresyondan - majör depresyon olarak adlandırılan duygudurum bozukluğundan - bahsettiğimize göre, dikkate alınması gereken makul bir soru şu: Gerçekten "normal" diye bir şey olabilir mi? depresyon"? Bu soruyu başka bir durumu ele alarak inceleyelim :

■

Patty, annesiyle birlikte ofisime gelen on dört yaşında bir lise öğrencisi. Konuşmanın çoğunu annem yaptı:

“Doktor, Patty'miz için çok endişeliyiz; babası ve ben onun depresyonda olduğundan çok endişeleniyoruz.” Patty'nin annesi hareketli bir kadındı ve ailesi için en iyisini isteyen ve bunu elde etmek için çevrilmemiş taş bırakmayan "sorumluluğu üstlenen" tipte bir kişi olarak beni etkiledi.

"Depresyonda olduğundan endişelenmenize neden olan ne tür şeyler fark ettiniz?"

“Eh, her zaman çok kasvetli ve üzgün görünüyor. Evin içinde süzülüyor. Eskisi gibi arkadaşlarıyla dışarı çıkmıyor. Okulla eskisi kadar ilgilenmiyor. O eski Patty değil.”

Patty her zaman iyi bir öğrenci olmuştu; aslında hâlâ öyleydi. Daha az ev ödevi yapıyor ve okulla daha az ilgileniyor gibi görünüyordu ama notları hâlâ her zamankiyle aynı seviyedeydi.

Patty, önceki okul yılı ve yaz aylarında olduğu gibi arkadaşlarıyla dışarı çıkmak istemediğini kabul etti.

Annesi, Patty'nin kısa süre önce erkek arkadaşından ayrıldığını söyledi ancak Patty, "Ah, anne" bakışıyla gözlerini devirerek onu düzeltti ve ayrılığın aylar önce gerçekleştiğini ve artık bittiğini söyledi. Patty alkol ve esrar konusunda biraz deney yapmıştı ama bunları yalnızca birkaç kez denediğini söylediğinde ona inandım.

Annesi bana Patty'nin ağabeyinin ağır bir hastalık geçirdiğini söyledi.

26 ■ BELİRTİLER, TEŞHİSLER VE TEDAVİ Depresyonla mücadele ediyordu ama ilaç aldığı için durumu artık çok daha iyiydi. Bu bilgi bir tehlike işaretiydi ve Patty ile annesini sorgulamaya devam ederken, onun depresyonunun bir duygudurum bozukluğu olduğuna dair oldukça fazla kanıt olduğunu ancak Patty'yi başlatmak için yeterli kanıt olmadığını hissettim. tıp konusunda - en azından henüz değil. Bir yandan ailesinde majör depresyon öyküsü vardı ve hiçbir şeye tepki vermiyormuş gibi görünen ruh halinde bir değişiklik yaşamıştı. Ama öte yandan, konsantrasyonunda ya da başka şeylerden keyif alma yeteneğinde önemli bir değişiklik yoktu (okul ödevleri etkilenmemişti ve bana Harry'nin son kitabının altı yüzden fazla sayfasını bitirdiğini söyledi.) Potter kitabı yalnızca üç günde). Patty'ye intihar düşüncesi olup olmadığını sorduğumda gözleri alarmla açılmıştı ve şöyle demişti: "Ah hayır, yaşayacak o kadar çok şeyim var ki, doktor, çocuk doktoru olmak istiyorum."

"Gelecek hafta Patty'yi tekrar görmek isterim" dedim. "En iyi nasıl yardım edebileceğime karar vermeden önce onu daha iyi tanımak istiyorum."

Annesinin kaşları hafifçe çatıldı. Belli ki bunun ilk randevuyu bitirmek için yetersiz bir yol olduğunu düşünüyordu. "Ona hemen ilaç tedavisine başlayacağınızı düşündüm. Kardeşine çok yardımcı oldu.”

"Endişelerinizi anlıyorum ve antidepresan ilaçlar kesinlikle düşük riskli olsa da 'risksiz' değiller. Gelecek hafta Patty'yi tekrar görmek istiyorum, biraz daha konuşuruz.”

Bir sonraki randevumda Patty'yi randevunun çoğunda yalnız gördüm ve onu daha iyi tanımaya çalıştım.

Bazen olduğu gibi, onun hakkında daha fazla şey öğrendiğimde, Patty'nin sorununa ilişkin ilk formülasyonum değişti. Patty'nin en iyi arkadaşı Audrey'di ve her şeyi birlikte yapıyorlardı. Her ikisi de birkaç ay önce liseye başlamışlardı ve tam olarak anlayamadıkları nedenlerden dolayı paylaştıkları arkadaş kalıplarında bir değişiklik olmuştu. Patty ve Audrey kendilerini aniden okuldaki "popüler kalabalığın" bir parçası olarak buldular. Patty her zaman popülerdi ama kendini biraz utangaç buluyordu. Artık en iyi partilere davet ediliyor, kafeteryada popüler kalabalıkla öğle yemeği yiyordu, vb. Bir genç kızın hayali gerçek oldu değil mi? Patty ilk başta kesinlikle böyle hissetmişti ama okul yılı ilerledikçe fikrini değiştirmeye başladı. Yeni arkadaşlarını gösterişli ama sığ buluyordu. "En iyi" partilerin, eski arkadaşlarıyla geçen yılki partiler kadar eğlenceli olmadığı ortaya çıktı ve Patty, çok fazla içki içildiğini düşünüyordu. Ailesi Baptist'ti ve her türlü alkol kullanımını şiddetle tavsiye etmiyordu; Patty ebeveynleri kadar katı olmasa da gençlerin sarhoş olması onu kesinlikle rahatsız ediyordu. Kızların çoğunu sinsi ve zalim, erkek çocukların ise "kibirli" ve cinsel açıdan saldırgan olduğunu buldu.

depresyon ■ 27

Öte yandan Audrey, yeni buldukları zümrenin birlikte olunması gereken grup olduğunu düşünüyordu ve Patty'nin neden bu kadar "havalı" hale geldiğini anlayamıyordu. Patty kendini gerçek bir ikilemde buldu; yeni arkadaşlarından ve onların değerlerinden rahatsızdı ama Audrey'nin arkadaşlığını kaybetmeden eski arkadaşlarına dönemeyeceğini veya farklı yeni arkadaşlar edinemeyeceğini hissediyordu. (Patty'nin kendisinin utangaç biri olduğunu düşündüğünü unutmayın.) Annem ve babam oldukça katı ebeveynlerdi, bu yüzden Patty bu konuları (özellikle "seks ve içki" kısmını) onlarla gerçekten tartışamayacağını düşünüyordu.

Patty geçen yılın "eski güzel günlerini" kaçırdı. Bir yandan yeni okulunun akademik zorluklarından keyif alırken diğer yandan önümüzdeki dört yılın onun için nasıl olacağı konusunda endişeliydi. Ya Audrey artık onun arkadaşı olmak istemiyorsa? Ya asla uyum sağlayamazsa? Patty kendini mevcut durumda sıkışıp kalmış gibi hissediyordu ve gelecekle ilgili bazı endişeleri vardı. Ergenlerin sıklıkla yaptığı gibi Patty, mevcut yalnızlığını ve yabancılaşma duygularını geçici ve durumla sınırlı olarak görmekte çok zorlandı.

Ayrıca Patty bana önceki hafta sonunu büyükannesinin taşradaki çiftliğinde geçirdiğini ve her zamanki gibi harika vakit geçirdiğini söyledi. Çocukluğunun tasasız günlerine geri dönüş gibiydi bu; sosyal baskılardan uzaklaşan atmosferin ve zamanın değişmesiyle kendini tazelenmiş hissetti. Bu bilgi çok önemliydi ve beni ilaca başlamaktan uzaklaştırmada uzun bir yol kat etti (daha önce anhedoni ve duygudurum bozukluklarında depresif ruh halinin yaygın, kesintisiz niteliği hakkında söylediklerimi hatırlıyor musunuz ?); Okuldaki sorunları konuşmak ve ilaca başlamamak için onu her hafta görmeye devam etmeye karar verdim. Akran baskısıyla nasıl baş edebileceğimizi, arkadaşların büyüdükçe bazen birbirlerinden nasıl uzaklaştığını, “utangaçlık” ve özgüven hakkında konuştuk. Psikoterapi ve ilaç tedavisi olmadan ruh hali giderek daha iyi hale geldi.

Bu durum beni şu soruya geri getiriyor: Depresyon normal olabilir mi? Normal bir ruh hali değişikliği hakkında söylediklerimi inceleyelim. Dayanılabilir ve orantılı olarak tanımladım . Patty'nin durumunda bunu anlamam biraz zaman aldı ama anladığımda ruh hali değişiminin gerçekten de bu niteliklere sahip olduğunu fark ettim . Patty'nin geçmiş ilişkilere duyduğu nostalji, uyum sağlayamadığı duyguları, en yakın arkadaşını kaybetme korkusu ve arkadaşlarıyla eskisi kadar dışarı çıkamama korkusu gerçekten oldukça anlaşılırdı. Ayrıca, utangaç olduğundan endişe etmesine rağmen (annesine göre bu yeni bir durum değildi) Patty, majör depresyonun tipik özelliği olan yetersizlik veya suçluluk duygularıyla meşgul değildi.

Göreceğimiz gibi, hafif duygulanım bozukluğu vakaları bazen

28 ■ semptomlar, tanı ve tedavi tipik semptomlardır, ancak Patty'nin ilaçsız iyileşmeye devam ettiği göz önüne alındığında, onun bir hastalıktan muzdarip olduğunu söylemek zor.

Bununla birlikte, eğer "normal" derken "olması gerektiği gibi" kastediliyorsa, bu davranışın normal olduğunu söylemek de isteksizdir. Açıkça görülüyor ki gençler depresyona girmemeli. Öte yandan Patty'nin öyküsünü ele aldığımızda ve insanların genellikle çatışmalara verdikleri duygusal tepkileri düşündüğümüzde, sezgilerimiz ve kendi deneyimlerimiz bizi Patty'nin ruh halinin ve davranışının neden değiştiğini anlamaya yönlendiriyor. Bu değişiklikleri açıklamak için normal işleyişi bozan bir hastalık sürecine başvurmak zorunda değiliz. Tam tersine Patty'yi iyi tanıdığımız ve çevresinde gelişen durumu göz önüne aldığımızda , onun bazı rahatsızlık verici duygularını neredeyse tahmin edebiliyoruz.

ilaç tedavisi değil psikolojik tedavi de olsa tedavi gerektiriyordu ve tedaviye yanıt veriyordu . Patty'nin sorununa ilişkin teşhisim neydi ? Amerikan Psikiyatri Birliği'nin psikiyatrik sorunlar sınıflandırmasının son versiyonu olan Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı'na (DSM) göre Patty'nin depresif duygudurumla birlikte uyum bozukluğundan muzdarip olduğu söyleniyor . Bu tanının temel özellikleri tanımlanabilir bir stres etkeninin (bu vakadaki stres sosyal değişim ve ilişkilerin bozulmasıdır) ve işlevsellikte bir miktar bozulmanın olmasıdır . Patty'nin durumunda, bozukluk oldukça hafifti; akran grubuyla sosyalleşmesinin azalmasından ve evin içinde mızmızlanmasından biraz daha fazlaydı. Her ne kadar psikiyatrik bozuklukların resmi sınıflandırmasında yer almasa da, reaktif depresyon terimi bu tür duygudurum değişikliklerini tanımlamak için hala sıklıkla kullanılmaktadır. Bu yararlı bir kavram ve beni başka bir önemli konuya getiriyor.

Depresyonun Sınıflandırılması

Margaret ve Patty hakkında okuduklarınızdan gördüğünüz gibi, "depresyondayım" ifadesi neredeyse iki farklı durumu tanımlayabilir. Margaret'in açıkça bir hastalığı var, Patty yaşam koşullarına anlaşılır bir şekilde tepki veriyor gibi görünüyor - ancak ikisi de depresyonda. Sorunları benzer görünüyor ama yine de sezgisel olarak farklı görünüyorlar. Ruh halindeki bazı değişikliklerin biyolojik temelini oluşturan nörokimyasal kanıtlar toplanmadan önce bile , psikiyatristler bu tür farklılıkları fark etmiş ve depresyonun farklı türleri olup olmadığını merak etmişlerdi. Depresyona yönelik tıbbi tedaviler geliştirildiğinde, depresyondan şikayetçi olan herkesin yeni tedavilerden yararlanamayacağı keşfedildi. Bu, fayda sağlayan depresyon türlerini fayda sağlamayanlardan ayırma girişimlerine yol açtı ve bazı yeni klinik terminoloji geliştirildi.

Eski psikiyatri ders kitaplarında çeşitli klinik terimler okunur.

depresyon ■ 29 depresyonu genellikle iki temel türe ayırmaya çalışıyoruz. Birincil depresyon , ikincil depresyonun aksine , yaşamdaki bir olayın neden olduğu ve dolayısıyla başka bir şeyin ikincil veya sonucu olmaktan ziyade "birdenbire" ortaya çıkan depresyonu ifade eder. Endojen depresyon ve reaktif depresyon terimleri benzer kavramları ifade eder. Endojen kelimesi, “içeriden üretilen veya büyüyen” anlamına gelen Yunanca köklerden gelir; reaktif , bir şeyin dışsal bir olayın sonucu olduğunu belirten alışılmış anlamıyla kullanılır . Bu terimler hâlâ oldukça sık kullanılıyor ama göreceğimiz gibi bazı sorunlar var.

semptomu ” ve “depresyon sendromu” ndan söz etmektir . Semptom temel olarak hasta tarafından fark edilen rahatsız edici veya olağandışı bir duygudur. Göğüs ağrısı, öksürük ve kulak çınlaması tüm belirtilerdir. Depresif ruh hali de bir semptomdur ve bahsettiğim fiziksel semptomlar gibi, depresif ruh hali de altta yatan birçok farklı sorunun işareti olabilir. Öksürüğün soğuk algınlığı veya hayatı tehdit eden akciğer kanseri gibi küçük bir hastalığın belirtisi olabileceği gibi, depresif ruh hali de küçük bir sorunun veya çok ciddi bir sorunun belirtisi olabilir. Sendrom ise aksine, bir arada ortaya çıktıklarında güçlü bir şekilde belirli bir tanıya veya küçük bir dizi tanıya işaret eden semptomların ve diğer bulguların bütünüdür . Örneğin bilekte şişlik, kızarıklık ve ısının eşlik ettiği ağrı, inflamatuar sendromu veya daha basit bir ifadeyle inflamasyonu oluşturur. Enflamasyonun eklemde olduğunu belirtmek için artrit terimini kullanırız (Yunanca artron "eklem" kelimesinden gelir). Ağrı semptomdur; doktorun muayene sırasında fark ettiği şişlik vb. belirtilere “işaretler” denir. Sendrom artrittir ve bu sendromun çeşitli nedenleri vardır.

Depresif sendrom, depresyon belirtilerini (veya daha kesin olarak depresif ruh hali) içerir, ancak aynı zamanda diğer birçok semptomu da içerir: anhedoni, suçluluk ve kendini suçlamanın yanı sıra, yalnızca ruh halinin ötesine geçen diğer belirtiler: bitkisel belirtiler, günlük yaşam belirtileri. ruh hali değişimi vb. Bütünüyle ele alındığında bu belirti ve bulgular depresif sendromu tanımlar. Herkes depresyon belirtisini yaşamıştır, ancak yalnızca duygudurum bozukluğu olan kişilerde depresyon sendromu görülür. (Aslında, 6. bölümde “Duygudurum Bozukluklarının Tıbbi Nedenleri” başlığı altında ve başka yerlerde göreceğiniz gibi, sendromun başka nedenleri de mümkündür.)

Neden sınıflandırmaya bu kadar ilgi var? Belki de sınıflandırma yerine doktorların hastalıkların sınıflandırılması hakkında konuşurken kullandıkları daha tanıdık bir kelimeyi kullanacağım : teşhis. Teşhis kategorileri gerçekte hastalıkları sınıflandırma sistemleridir . Tanı kategorilerinin temel amacı tedavi ve sonucun tahmin edilmesidir. Belirli bir tanı koymak, doktorun hastanın iyileşmesine yardımcı olmak için hangi tedavinin en etkili olacağını tahmin etmesini sağlar. Doğru teşhis sınıflandırmalarının bariz avantajı şudur:

30 ■ BELİRTİLER, TEŞHİS VE TEDAVİ En etkili tedavi hızlı bir şekilde seçilebilir ve etkisiz yöntemlerle yapılan gereksiz tedaviler ortadan kaldırılabilir.

Depresyon tedavisinde tanıyı önemli kılan çeşitli gerçekler keşfedilmiştir: Bir sonraki bölümde tartışacağım ilaçlar ve diğer tedaviler, depresyon sendromunda en fazla faydayı sağlamaktadır . Reaktif veya ikincil depresyonu olan kişiler genellikle bu tür tedavilerden herhangi bir fayda görmezler, bunun yerine çok farklı bir tedavi türü olan psikoterapi ile iyileşirler. Her ne kadar tedavi yöntemine karar vermek için depresyon vakalarını bu şekilde bölmeye çalışmak cazip gelse de , bu çok basite indirgenmiş bir yaklaşım olacaktır. Majör bir depresif dönem travmatik bir olayı takip edebilir ve tepkisel görünse de ilaca yanıt verebilir. Ayrıca majör depresyonun tedavisinde psikoterapi çok faydalı olabilir. En önemlisi, biyolojik faktörlerin (kişinin genetik yapısı gibi) sıklıkla yaşamdaki stresler, kayıplar ve travmalarla etkileşime girerek majör depresyonu tetiklediği açıktır. Aslında bu muhtemelen çoğu zaman böyledir.

Bu konuları daha net anlayabilmek için başka bir vaka geçmişini inceleyelim:

■

Robert, on yıllık karısından kötü bir şekilde boşanmış, otuz altı yaşında bir mühendisti. Dokuz, sekiz ve iki yaşlarında üç kızları vardı. Robert ve Nancy başından beri pek uyumlu bir çift değillerdi ve evliliklerinin başlarında sorunlar yaşamaya başladılar. Robert sakin bir ev hayatı isteyen ciddi, metodik ve oldukça titiz bir insandı; Nancy ise canlı, bağımsız, zaman zaman fırtınalı, dürtüsel ve yeni deneyimler peşinde koşarken neredeyse pervasız olabilen bir kadındı. İlişkilerinin ilk yıllarında aralarındaki mizaç farklılıkları tamamlayıcı ve karşılıklı olarak zenginleştiriciydi. Robert ve Nancy birbirini çeken zıtlıklardı. Ancak yıllar geçtikçe bu farklılıklar giderek daha fazla soruna neden oldu. Büyük kızları ile en küçükleri arasındaki büyük yaş farkı, Nancy'nin (o ve Robert'ın artık çocukları olmayacakları konusunda anlaşmaya varmasından birkaç yıl sonra) kendisinin de bir erkek çocuk istediğine karar vermesi nedeniyle ortaya çıktı. Nancy, kocasına haber vermeden doğum kontrol haplarını almayı bıraktı. Hamile kaldığında kocasının neden kendisi kadar mutlu olmadığını anlayamıyordu. Ancak Robert, Nancy'nin eylemlerini, ailesinin geleceğine ilişkin duygularını tamamen göz ardı etmek olarak yorumladı. Aralarındaki cinsel yakınlık fiilen sona erdi çünkü Robert, Nancy'nin tekrar hamile kalmayacağına güvenemeyeceğini düşünüyordu. Tartışmaya ve uzaklaşmaya başladılar . Robert ofiste giderek daha fazla zaman geçiriyordu. Bir gün eve geldiğinde Nancy'yi ve çocukları gitmiş halde buldu. Nancy'yi keşfetti

depresyon ■ 31 yaşında onu terk etmiş ve çocuklarını üç yüz mil uzaktaki memleketine götürmüştü.

Uzun ve sert bir boşanma süreci başladı. Nancy'nin değişken doğası ve yüzleşme ihtiyacı, her türlü anlaşmazlığı bir irade savaşı haline getiriyordu. Her konu acı bir çekişme kaynağıydı ve çocukların vesayeti, tüm kavgaların en duygusalı ve en kötüsüydü. Sonunda acı verici bir şekilde gerçekleştirilen düzenleme, Robert'ın her yaz ve Noel ile Yeni Yıl arasındaki hafta boyunca çocukların yanında olmasıyla ortak velayetti.

Her birinin haklarını ve sorumluluklarını açıkça belirten yasal bir belgeye ve aralarında yüzlerce kilometre mesafe olmasına rağmen, Nancy ve Robert şiddetli sözlü çatışmalara yol açan anlaşmazlıklar yaşamaya devam ettiler. Nancy birçok bakımdan Robert'ı çok özlüyordu ama patolojik bağımsızlığı, onların sorunlarını çözmek için taviz vermesini imkansız hale getiriyordu. Robert'ın kendi hayatını sürmesi düşüncesi Nancy'yi öfkelendiriyor gibiydi ve Nancy onunla olan her etkileşimini öfkesini en küçük şekillerde dışa vurmak için kullanıyordu. Robert, çocukları kararlaştırılan zamanda almak için üç yüz mil yol kat edecekti, ancak Nancy'nin evini boş buldu. Saatler sonra çocuklarla birlikte geri dönüyor ve sadece market alışverişi yaptığını söylüyordu. Robert, gecenin bir yarısı Nancy'den kendisini destek ödemesini göndermemekle suçlayan taciz edici telefonlar alıyordu; konuyu bankada araştıracak ve çekin ödemesini durduracaktı, ardından Nancy ona çekin gizemli bir şekilde posta kutusunda göründüğünü söyleyecekti.

Ateşle yargılandığı süre boyunca Robert, işindeki her zamanki istikrarlı ve metodik tarzını korudu, ailesinin büyüdüğü evi satmak gibi zorlu bir süreçten geçti ve aynı zamanda Nancy'nin huzurunu bozan saldırılarına ancak yapabileceği tek şeyle karşılık verdi. sakinlik olarak tanımlanabilir. Nancy'nin histrionik enerjisi azaldıkça ve ilişkileri huzursuz bir ateşkese ya da en azından ateşkese dönüşürken, onun gözü kara soğukkanlılığı galip geldi.

Boşanmanın üzerinden altı ay geçmesine rağmen Robert kendini hala hayatındaki yıkımın etkisinde buluyordu. Ancak Robert, olayı bir perspektife oturtmak ve hayatını yeniden inşa etmek yerine geçmişe kafa yorup kendine sorularla işkence etti. Karısına çok mu sert davranmıştı? Çok mu katı ve boyun eğmez davranmıştı? Onun yüksek moralini ve yaşama sevincini acı, suçlayıcı alaycılık ve çatışmaya dönüştürmek için ne yapmıştı?

Robert işine konsantre olmakta zorlanıyordu. Kilo verdi. Meslektaşları onun her zaman yorgun göründüğünü söyledi. Bir tür enfeksiyon geçirip geçirmediğini merak etti ve aile doktoruna gitti.

32 ■ belirtiler, teşhis ve tedavi

Doktor muayene odasına girerken, "Geçen gün Nancy'nin başına gelenleri duydum Bob," dedi. "İkinizin arasında işler bu kadar kötü gittiği için üzgünüm. Dinle, eminim birkaç hafta içinde çok daha iyi olacaktır.”

"Neden bahsettiğini bilmiyorum."

Doktor acılı görünüyordu. "Tanrım Bob, hastane personeli dün seni arayacaklarını söyledi."

"Dün New York'taydım. Hangi hastane personeli? Nancy'nin sorunu ne?"

Bob, Salı gecesi aşırı dozda ilaç aldı. Onu götürdükleri hastane tıbbi kayıtları için beni aradı. Şans eseri sağlık durumu ciddi değildi. Onu psikiyatri ünitesine yatıracaklardı .”

Robert ve Nancy'nin her ikisinin de ciddi duygusal sorunları vardı. İkisi de çok mutsuz insanlardı ve ikisi de depresyondan acı çekiyordu. Kimin depresyonu daha şiddetliydi? Cevap açık ya da öyle görünüyor. Nancy o kadar perişan oldu ki, hayatın yaşanmaya değer olmadığına karar verdi ve kendini öldürmeye çalıştı , değil mi? Robert'ın kötü bir ruh hali bir süre devam etti ama yine de "nevrotik", içe dönük bir adamdı, değil mi? Depresyonu dayanılacak gibi değil mi?

, Nancy ile olan anlaşmazlığın büyük kısmı sona erene kadar aslında başlamamıştı . Robert'ı sürprizlerden ve anlaşmazlıklardan hoşlanmayan, mantıklı, metodik bir kişi olarak tanımladım. Eğer herhangi bir şey onu "çıldırtacaksa", yani ciddi tepkisel belirtiler göstermesine neden olacaksa, bu, ayrılmalarının ve boşanmalarının hemen ardından yaşanan tüm çatışmalar olurdu . Ortalık yatıştığında kendisini daha iyi hissetmeye başlaması beklenirdi. Depresyonun niteliğine baktığımızda suçluluk ve kendini suçlama belirtilerini tespit edebiliriz. Robert'ın ayrıca kalıcı ve belirgin iştah ve uyku bozuklukları vardı. Onun geçmişi çarpıcı biçimde Margaret'inkine benziyor. Robert'ın depresyonu majör depresyondu; majör bir depresif dönem geçiriyordu.

Ciddi bir duygusal travma geçirmiş olması klinik tabloya nasıl uyuyor? Bir zamanlar psikiyatride , tetikleyici bir olay tanımlanabildiğinde majör depresyon tanısının olası olmadığı vurgulanmıştı . Bunun böyle olmadığı ortaya çıktı. Bunun yerine, artık duygusal travmanın (sevilen birinin ölümü, işini kaybetme veya bu vakada olduğu gibi boşanma ) duygulanım bozukluğu epizodunu hızlandırabileceğinin farkındayız.

Bu kavramı hastalarıma açıklamak için sıklıkla kullandığım metafor, sırılsıklam bir yağmura yakalanmak, üşümek ve ardından soğuk algınlığına yakalanmak gibi ortak deneyimlerdir. Üşümenin soğuk algınlığına neden olmadığını biliyoruz ; virüsler soğuk algınlığına neden olur. Ancak soğuk hava, havadaki bir virüsün üst solunum yollarında bir "yer tutmasına" ve soğuk algınlığına yol açmasına neden olan bir dizi biyolojik duruma neden olabilir . Duygusal travma , savunmasız bir kişide belirli bir zamanda majör depresyon epizodunun meydana gelmesine izin veren bir dizi duruma neden olabilir . Fiziksel stres aynı zamanda duygulanım bozukluklarının, özellikle de belirli türdeki fiziksel streslerin bir bölümünü de hızlandırabilir.

Duygulanım bozukluğunun depresyonu duygusal veya fiziksel bir stresin ardından gelebileceğinden, reaktif depresyon terimi dikkatli kullanılmalıdır. Uyum bozukluğu terimi (Patty tanısı) artık Amerikan Psikiyatri Birliği'nin tanı kılavuzunda, tetikleyici olay ile bunu takip eden depresyon arasındaki ilişkiyi belirtmek için kullanılmaktadır.

Peki ya Nancy? Onun sorunları çok daha karmaşık ve çok daha az net görünüyor. Hastanede tanı sürecinin önemli bir kısmı Nancy'nin depresyon sendromu belirtileri açısından değerlendirilmesi olacaktır . Ancak aynı derecede önemli bir kısım da, semptomlarının ve davranışlarının ne ölçüde Nancy'nin kim olduğuna (kişisel güçlü ve zayıf yönleri, zorluklarla başa çıkma yolları) ve başına gelenlere bağlı olarak anlaşılabilir bir sonuç olabileceğini anlamaya çalışmak olacaktır. .

Nancy'nin durumunda bu ikinci tür değerlendirmenin daha faydalı olacağı ortaya çıkacaktır. Onunla ilgilenen profesyonellerin de anlayacağı gibi, Nancy bazı açılardan Robert'ın tam tersidir; öngörülebilirliği ve rutini seviyor ve Nancy yeni ve beklenmedik şeylerden hoşlanıyor. Bu niteliklerin bir yönü olarak anlaşılabilecek Nancy'nin sorunlarından biri de dürtüsel olmasıdır. Robert bir soruna mantıklı ve dikkatli yaklaşma eğilimindedir; seçenekleri göz önünde bulundurur , artıları ve eksileri tartar ve sonra iyi gerekçelere dayalı bir karar verir. Öte yandan Nancy, duygularını ve sezgilerini dinleyecek ve sorunlara neredeyse kendiliğinden karar verecek ve çoğu zaman mantıktan ziyade duyguya dayalı olacaktır. Belirli bir seçeneği seçecek çünkü "doğru hissettiriyor."

Diğer bir sorun ise Nancy'nin kayıp ve reddedilmeye çok kötü tepki vermesidir. Büyük ölçüde zor bir çocukluk geçirdi çünkü anne ve babası o iki yaşındayken bir araba kazasında öldü. Nancy, birkaç farklı akraba grubu arasında gidip geldi ve onu genellikle bir yük ve kendi ailelerine davetsiz bir misafir olarak gören çeşitli teyzeler ve amcalar tarafından büyütüldü. Nancy çocukken ne zaman kökünden sökülüp başka bir aileye gönderileceğini asla bilemezdi. Birkaç yıl sonra, velilerinin ondan sıkıldığını hissettiğinde harekete geçmeye başladı. Başka bir reddedilmeyle karşı karşıya kalmaktansa ilk önce reddederdi. Bu kalıbın bilincinde değildi ama neredeyse bilinçsiz bir düzeyde şöyle mantık yürütüyormuş gibiydi: “Ailen için yeterince iyi olmadığımı düşünüyorsun; peki, sana gerçekte kötünün ne olduğunu göstereceğim!” Nancy, talihsiz ve kendine zarar veren bir şekilde , teyzelerine ve amcalarına ondan kurtulmaları için iyi bir neden vererek kırılgan özgüvenini korudu. Bu daha da zor bir eğilime yol açtı; hatalı olduğunu kabul etmek onun için son derece zor hale geldi. Kendi muhakeme yeteneğindeki eksiklikler ve kendi nüfuzu için başkalarını suçladı.

34 ■ semptomlar, tanı ve tedavi ani ve aptalca kararlar: "Eğer bana bu şekilde davranmasaydın, bunu yapmazdım." Hatalı olduğunu kabul etme ve farklılıkları çözmenin başlangıcı olarak af dileme fikri Nancy için çok zordu.

Nancy hakkında eklenen bu bilgi, onunla Robert arasındaki sorunları ve daha da önemlisi intihar girişimini anlamamıza nasıl yardımcı oluyor? Dürtüselliği, boşanmayla sonuçlanan talihsiz olaylar zincirini başlatan hamileliği açıklayabilir. Robert onu cinsel olarak reddettiğinde, evliliğini bitirmek isteyebileceğini hisseden Nancy, (dürtüsel olarak) onu terk ederek tepki gösterdi. Daha önce sık sık yaptığı gibi, sorunlarının tamamıyla Robert'ı suçladı; ona öfkeli olmaya devam etti ve öfkesi, onu sakinleştirme veya onunla mantık yürütme girişimlerini zehirledi. Velayet ve nafaka savaşı, Nancy'nin ona karşı kullanmaya karşı koyamadığı duygusal bir koçbaşı haline geldi. Ancak Nancy, yalnız kaldığı anlarda Robert'ı özlüyor ve evliliklerinin ilk mutlu yıllarını özlüyordu.

Artık biraz daha bilgi sahibi olduğumuza göre Nancy'nin depresyonuna ve intihar girişimine daha yakından bakalım. Nancy, kişiler arası kayıplara verdiği tepkinin yanı sıra, bekar bir ebeveyn olmayı da sevmiyordu. Mali durum daha sıkı olduğundan yarı zamanlı çalışmak zorunda kaldı. Bu, bırakın parayı, sosyal yaşam için çok az zaman ve enerji bıraktı. Bu "hep iş ve oyun yok" Nancy için çok zordu. Çalışmayı her zaman teşvik edici ve hatta rahatlatıcı bulan Robert , kendini işin içine adadı ve tedavi edici bir etki elde etti. Nancy için çalışmak, insanın eğlenmek için para kazanmak amacıyla yaptığı bir şeydi ve maddi durumu göz önüne alındığında, çabalarının karşılığında pek de eğlenemiyordu.

Beklediği gibi akrabaları onu hem duygusal hem de maddi açıdan pek desteklemiyorlardı. Teyzelerini ve amcalarını ziyaret ettiğinde onların soğukkanlı nezaketlerinin ardında, "Demek yine her şeyi berbat ettin" sitemini sezebiliyordu. İnce örtülü alaycılıkları dayanamayacağı kadar fazlaydı ve onlarla temasını kesti. Aylar geçtikçe Nancy giderek daha mutsuz olmaya başladı. Kendisinin yaratmadığı bir durumda sıkışıp kaldığını, güvenecek kadar aptal olduğu kişiler tarafından bir kez daha terk edildiğini hissetti. Giderek daha öfkeli, yalnız ve çaresiz hale geldi. Bir gün çocukları okula bıraktı, eve gitti ve aşırı dozda uyku hapı aldı. Daha sonra kendisine ne yaptığını bildirmek için Robert'ı aramayı denedi ama ona ulaşamadı. Paniklemeye başladı ve bilincini kaybetmeden önce 911'i aradı.

Artık Nancy hakkında daha fazla bilgi sahibi olduğumuza göre, onun sorunlarının bazı açılardan Robert'ınkinden çok farklı olduğu ortaya çıkıyor. Nancy'nin kendisi ve başkaları hakkında hayatı onun için zorlaştıran bir dizi tutumu vardı. Bazı yıkıcı çocukluk deneyimleri nedeniyle, belirli türdeki sorunlara, özellikle de ilişkilerindeki sorunlara uyum sağlayamayan şekillerde tepki gösterdi . Çoğunlukla tepkileri, hatta iyi niyetli olanlar bile, durumu iyileştirmek yerine daha da kötüleştiriyordu. Nancy'nin özel kişiliğini anlarsak

DEPRESYON ■ 35 zayıf noktayı ve aşırı doz almasına yol açan olayları göz önünde bulundurursak, ruh hali değişimini ve eylemlerini açıklamak için mutlaka normal işleyişini bozan bir hastalık sürecine başvurmamız gerekmez . Nancy'nin duyguları ve eylemleri Nancy için neredeyse normal görünüyor. Normal elbette doğru kelime değil; kişilik özellikleri ve tepki verdiği talihsiz koşullar ışığında bunların bir şekilde anlaşılabilir olduğunu söylemek daha doğru . Bir de şu kelime var: reaktif.

Nancy'ye ilaç reçete edilmeli mi? Bu karar, depresyon sendromunun diğer belirtilerinin olup olmadığına bağlı olacaktır. Sorunları çok daha karmaşık, aslında daha derin olmasına ve kişiliğinden ve hayata yaklaşımından kaynaklanıyor gibi görünmesine rağmen, yine de altta yatan bir duygudurum bozukluğuna sahip olabilir. Psikoterapisi, Robert'a olan öfkesini bir kenara bırakmasına yardımcı olmayı, hayatındaki acil sorunları çözme konusunda ona destek ve cesaret vermeyi ve uzun vadede bazı duygu ve sorunlara tepkilerinin nasıl kökten geldiğini anlamasına yardımcı olmayı içerecektir. bugüne uygun olmaktan çok geçmişe yöneliktir . Açıkçası bu biyolojik olmaktan çok psikolojik alandadır. Bununla birlikte terapistin tedaviye verdiği yanıtı dikkatle değerlendirmesi gerekir. Eğer Patty gibi o da giderek daha iyi hissetmeye başladıysa ve normal işleyiş düzeyine geri döndüyse, bu, ilaç tedavisini denemeden önce beklemeye devam edilmesi gerektiğini savunur. Öte yandan, eğer terapi işe yaramıyor gibi görünüyorsa ya da tedavi süresince majör depresyonun diğer semptomlarının da mevcut olduğu ortaya çıktıysa, bu durum terapiye devam ederken ilaç tedavisine başlanması gerektiğini savunacaktır.

Bu noktada şunu merak ediyor olabilirsiniz: Eğer depresyonu sınıflandırmak ve teşhis etmek bu kadar zorsa, neden depresyondan şikayet eden herkesi hem ilaçla hem de psikoterapiyle tedavi etmiyorsunuz? Birçok çalışma, her ikisinin kombinasyonunun en etkili olduğunu göstermektedir. Ancak ilaçların ve diğer tıbbi tedavilerin yan etkileri ve riskleri vardır. Psikoterapi uzun, genellikle çok pahalı bir süreç olabilir ve bununla ilişkili riskler de vardır. Banka soyguncusu Willie Sutton'a neden bankaları soyduğu sorulduğunda şu cevabı verdi: "Çünkü paranın olduğu yer orası!" Hem doktorlar hem de hastalar tedavi kararlarını verirken çabalarını “paranın olduğu yere” yatırmak isterler. Her ne kadar gri bölgeye giren pek çok depresyon vakası olsa da, tıbbi ya da psikolojik tedaviye ağırlık verilmesi gereken, daha çok siyah ve beyaz depresyon vakaları da var .

Başka bir tür depresif bozukluk, bireylerin daha az şiddetli ama çok daha kalıcı semptomlara sahip olmasına neden olur. Çoğu zaman semptomlar, hastaları herhangi bir tıbbi müdahaleye, hele psikiyatrik tedaviye başvurmaya sevk edecek kadar şiddetli değildir. Belki herkesin kendileri kadar kötü hissettiğini ama kendilerinin de bunu örtbas edemeyeceklerini düşünerek sefalet içinde yaşamaya devam edebilirler.

36 ■ diğerleri gibi semptomlar, tanı ve tedavi . Bu bozukluğa sahip birçok insan, iyileşmeyen ülserli bir yara gibi, yıllarca devam eden, için için yanan, zayıflatıcı bir soruna sahiptir. Kronik sefaletlerine o kadar alışırlar ki onunla yaşamayı öğrenirler.

Bu için için yanan, kronik depresyon türünü tanımlayan bir dizi terim vardır: distimi ve distimik bozukluk. Tıpta dis- ön eki “ anormal veya bozulmuş” anlamına gelirken, timia kökü ruh halini ifade eder. Distimik bozukluk, Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabında yer alan bir tanıdır . Majör depresif dönem kadar şiddetli olmayan ancak uzun süren bir duygudurum bozukluğunu ifade eder. Distimik bozukluğun tanı kriterlerini karşılamak için hastanın semptomatik olması ve çoğu zaman en az iki yıl boyunca depresif duygudurumda olması gerekir. Diğer tanı kriterleri, majör depresyonu tanımlamak için kullanılanlara benzer: iştah ve uyku bozukluğu, düşük enerji, düşük özgüven vb. Basitçe söylemek gerekirse, distimik bozukluk, kronik olan ancak aşırı derecede zayıflatıcı olmayan depresyonu ifade eder. Majör depresyon ile distimik bozukluk arasındaki ayrımın keyfi olduğuna dair giderek artan kanıtlar vardır; özellikle de distimik bozukluğu olan kişilerin çoğunda, sonunda majör depresyonun tanı kriterlerini karşılayacak kadar şiddetli semptomlar geliştiğinden (buna çifte depresyon adı verilmektedir ).

Bu bölümün başlarında psikiyatristlerin depresyonu sınıflandırmak için kullandıkları diğer terimlerden bahsetmiştim: endojen depresyon ve reaktif depresyon ; Birincil ve ikincil depresyon. Ayrıca majör depresyondan ve şimdi de distimiden bahsettim ve henüz bipolar bozukluktan neredeyse hiç bahsetmedim . Neden tüm bu terimler? Depresyon için bu kadar çok sınıflandırma sisteminin varlığı basit bir gerçeği ortaya koyuyor: Psikiyatri henüz depresyonun alabileceği farklı biçimleri doğru bir şekilde ayıracak tanısal kategoriler geliştirmiş değil . (Bunu açıklayabilecek bazı gerçekleri 6. Bölümde, “Duygudurum Bozukluklarının Kalıtımı” başlığı altında tartışacağım.)

Depresyonun sınıflandırılmasına ilişkin bu tartışma size kafa karıştırıcı geliyorsa cesaretiniz kırılmasın. Uzmanların üzerinde hemfikir olduğu bazı basit gerçekler var: Depresyondaki tüm insanlar depresyon için tıbbi tedavilerden fayda görmese veya buna ihtiyaç duymasa da, depresyonu olan bazı kişiler beynin biyolojik veya kimyasal işleyişinden kaynaklanan bir hastalıktan muzdariptir. Bu hastaların tedavisinde tıbbi müdahaleler gerekli olup, psikolojik tedavi genellikle tek başına çok etkili olmayacaktır.

DEPRESYON ■ 37

BÖLÜM 3

Tedavi

Artık depresyonun semptomlarını tartıştığım için tedavisine geçmenin zamanı geldi. İlk bölümde söylediğim gibi, duygudurum bozukluklarının temelinde beynin işleyişinde bir değişiklik olduğunu gösteren çok sayıda kanıt birikmiştir. O halde bu soruna beynin kimyasını da etkileyen tıbbi tedavilerle yaklaşmak mantıklıdır.

İlaçlar

Tıpta sıklıkla olduğu gibi, duygudurum bozukluklarını tedavi etmek için kullanılan ilaçlar neredeyse tesadüfen keşfedildi. Etkili ilaçlar bulundu ve bilim adamlarının bunların nasıl çalıştığına dair pek çok ipucuna sahip olmasından yıllar önce başarıyla kullanıldı. Son bölümde depresyonun kimyasını ve bu ilaçların kimyasal etkisini anlamak için nasıl bir tür ters araştırma yapıldığını tartıştım. Depresyon tedavilerinin beyin kimyasını nasıl değiştirdiğinin keşfi, duygudurum bozukluklarına ilişkin biyokimyasal bir teoriye giden yolu işaret etti.

antidepresanlar

1940'larda klorpromazin (Thorazine) ilacının geliştirilmesi, duygusal sorunların tedavisinde devrim niteliğinde bir atılımdı. Bu ilacın, sıklıkla yıkıcı ve kronik psikiyatrik hastalık olan şizofreninin birçok belirtisini hafiflettiği bulundu . Her ne kadar şizofreni

38 , burada bizi ilgilendirenlerden çok farklı bir hastalık olsa da, bir psikiyatrik bozukluğun spesifik semptomlarını tedavi eden ilk ilacın geliştirilmesi, aynı zamanda duygudurum bozukluklarının tedavisinde de bir dönüm noktası olmuştur .

Barbitüratlar ve morfin gibi ilaçların sakinleştirici etkileri uzun yıllardır şizofreni tedavisinde kullanılıyordu, ancak bu ilaçlar hastaları basitçe uyutan "nakavt damlalardan" biraz daha fazlasıydı. Klorpromazinin geliştirilmesi, ilk kez sadece tedirgin bir kişiyi susturmakla kalmayıp, aynı zamanda bilinç düzeyi gibi diğer beyin fonksiyonlarını etkilemeden hastalığın semptomlarını da hafifleten bir ilacı kullanıma sundu. Klorpromazinin , şizofrenide halüsinasyonları ve bozulmuş düşünce süreçlerini çok spesifik bir şekilde tedavi ettiği keşfedildi ; bu, yalnızca genel sedasyon sağlayan eski ilaçlara göre çok büyük bir gelişmeydi.

Zürih'ten Profesör Roland Kuhn, eğer bir ilaç şizofreninin semptomlarını bu spesifik şekilde kontrol edebiliyorsa, anormal ruh hali durumlarını tedavi edecek kimyasal bir yolun da olması gerektiğini düşündü. Doğru kimyasal aileyi aramaya başladı ve olası antihistaminikler olarak sentezlenen ancak antihistaminik aktivitelerinin zayıf olduğu ortaya çıkınca rafa kaldırılan bir grup ilaca yöneldi. Hastalarına bu ilaçların bir kısmını uyguladı ve bunlardan ilk başta sadece G22355 olarak bilinen birinin depresyon semptomlarını hafifletme yeteneğine sahip olduğuna ikna oldu. 1958 yılında American Journal of Psychiatry'de "Depresif Durumların G22355 (İmipramin Hidroklorür) ile Tedavisi" başlıklı bir makale yayınladı . İlk antidepresan keşfedilmişti: imipramin.

Bu ilaçlar ne işe yarıyor? Nasıl çalışıyorlar? Uzun yıllar boyunca beynin kimyasal aktivitesi o kadar gizemliydi ki, antidepresanların tedavi edici etkilerini hangi mekanizma ile sağladığı tamamen bilinmiyordu. Bugün, bu ilaçların hayvanların beyin kimyası üzerindeki etkilerine ilişkin çalışmalar daha aydınlatıcı olmasına rağmen, depresyonun kimyası ve dolayısıyla tedavisinin kimyası hala son derece gizemlidir. Sorunlardan biri, duygusal bozukluğun tedavisinde eşit derecede etkili görünen farklı antidepresanların beyin kimyası üzerindeki etkilerinin önemli ölçüde farklılık gösterebilmesidir. Örneğin, imipramin ile yakından ilişkili bir antidepresan olan desipramin , nörotransmitter norepinefrinin beyin düzeylerini önemli ölçüde artırır. Serotonin üzerinde nispeten daha az etkisi vardır. Genellikle eşit derecede etkili bir başka ilaç olan amitriptilin ise tam tersi bir model gösterir. Serotonin seviyelerini artırır ve norepinefrin üzerinde çok daha az etkisi vardır. Bir zamanlar bu paradoks, araştırmacıları duygulanım bozukluğunda aslında iki tür depresyonun olup olmadığını merak etmeye yöneltmişti; biri beyindeki göreceli norepi nefrin eksikliği ile karakterize edilir, diğeri ise sero toninin göreceli eksikliğinden kaynaklanır. Bu akıl yürütme çizgisi, bunların yan ürünlerine ilişkin birçok çalışmaya yol açtı.

TEDAVİ ■ Duygudurum bozukluğu olan kişilerin omurilik sıvısında 39 kimyasal bulunur. Belirli bir hastada bu yan ürünlerin seviyelerinin ölçülmesiyle, bu iki tip depresyon arasında ayrım yapılabileceği ve o hastanın semptomlarını başarılı bir şekilde tedavi etme olasılığı en yüksek olan ilacın seçilebileceği umuluyordu. Bu akıl yürütme tarzının bir çıkmaz olduğu ortaya çıktı ve işleri daha da kafa karıştırıcı hale getirmek için, fluoksetin (Prozac) gibi bazı yeni antidepresanların serotonin üzerinde son derece güçlü etkileri varken, norepinefrin üzerinde neredeyse hiç etkisi yok. Ven lafaksin (Effexor) içeren başka bir yeni antidepresan sınıfı hem serotonini hem de norepinefrini etkiler.

Ne yazık ki antidepresanların nasıl çalıştığı hakkında beyindeki kimyasal aktiviteyi değiştirmeleri dışında pek bir şey söyleyemem. Ancak size antidepresan alma deneyiminden ve antidepresan tedavisinin nasıl bir süreç olduğundan bahsetmek istiyorum.

göstermeye başlamalarının nispeten uzun zaman almasıdır . Aspirin, dekonjestanlar, antihistaminikler , antasitler veya muhtemelen aşina olduğunuz diğer ilaçların aksine, antidepresanların terapötik etkileri birkaç dakika veya saat içinde belirgin değildir. Aslında etkileri genellikle yalnızca haftalar sonra ortaya çıkar; kabaca iki ila dört hafta, bazen de sekiz haftaya kadar. Birinci bölümde bunun neden böyle düşünüldüğünü açıklamıştım: Ciddi depresif hastalıktan iyileşme, beynin belirli bölgelerindeki sinir hücrelerinde yapısal değişiklikleri ve muhtemelen yeni hücrelerin büyümesini de içeriyor gibi görünüyor.

İyileşme sadece birkaç hafta sürmekle kalmıyor, aynı zamanda iyileşmenin de tuhaf bir düzeni var; Dr. Kuhn'un tidepresan alan ilk hastalarda tarif ettiği gibi . Hastalarının ailelerinin çoğu zaman hastalardan önce iyileşme gördüklerini fark etti. Bu, tüm antidepresan türlerinde tutarlı bir şekilde gözlemlenmiştir.

İşte tipik bir hikaye: Bir adam, bir haftalık antidepresan tedavisinin ardından depresif karısının, onun görünüşüyle daha fazla ilgilenmeye başladığını fark eder. İlacın işe yaramaya başlaması gerektiğini ona işaret ediyor. "Dalga mı geçiyorsun? Bu şeyin bana hiçbir faydası yok ” diyor. "Kendimi hâlâ çok kötü hissediyorum." Ancak bir haftalık tedaviden sonra ruh halinin daha iyi olduğunu söyleyebildi.

Genellikle uykudaki iyileşme iyileşmenin ilk işaretidir. Hasta daha kolay uykuya dalar ve gece boyunca uyur. Artık sabah erken uyanmak yok, iştah daha iyi ve kilo kaybı duruyor. Hastalarımda antidepresan ilaçların işe yarayıp yaramadığını genellikle hastalar herhangi bir iyileşme fark etmeden en az bir hafta önce anlayabilirim. Bazen değişiklik kelimelerle ifade edilemeyecek kadar hafiftir; biraz daha dik bir duruş, bir sonraki ziyarette ara sıra bir gülümseme. Muayenehaneye ilk başladığımda oldukça küçük bir ofisim vardı ve yer eksikliği, hastaları gördüğümde daima masamda oturmam anlamına geliyordu. Hastalar normal bir ofis koltuğunda yanıma dönük olarak bana oturabilirler.

40 ■ BELİRTİLER, TEŞHİS VE TEDAVİ masasında ya da duvarlardan birinin yanındaki küçük, oldukça alçak bir kanepede, yine bana dönük ama biraz daha uzakta. (Hastalara asla nereye oturacaklarını söylemem; eğer sorarlarsa, istedikleri yere oturmalarını söylerim.) Çok depresyonda olan hastaların hüzünlü küçük kanepeyi seçip minderlere gömülerek oturduklarını tekrar tekrar fark ettim. Birkaç hafta antidepresan kullandıktan sonra, masamın yanındaki ofis koltuğuna daha yakın, daha uzun ve daha enerjik oturdular. Onlar tek kelime etmeden, tedavilerinin işe yaradığını biliyordum.

yerine tedavi terimini kullandığıma dikkat edin . Tıbbın iyileştirebildiği bazı hastalıklar var. Penisilin zatürreye neden olan tüm bakterileri öldürebilir ve bu da hastalığın sonu demektir. İyileşti. Yeni bir enfeksiyon meydana gelmediği sürece bir daha geri gelmeyecektir.

Peki ya yüksek tansiyon? Yüksek tansiyonu normal seviyelere düşürecek ilaçlar vardır ancak hasta bunları almayı bıraktığı anda tansiyon tekrar yükselir. Sorun ilaçla tedavi edilir ancak altta yatan hastalık süreci tersine çevrilmez. Çoğu durumda tedaviye devam edilmezse semptomlar geri döner. Duygudurum bozukluklarının tedavisi yüksek tansiyonun tedavisine çok benzer. Antidepresanlar semptomları tedavi ediyor gibi görünüyor, ancak ilaç çok erken kesilirse semptomlar hemen geri gelebilir.

Hemen geri gelebileceklerini söylediğimi unutmayın . 2. Bölüm'de, duygudurum bozukluklarının tekrarlayan ve düzelen bir seyir izlediğini, yani semptomların çoğunlukla kendi kendine, bazen de uzun bir süre boyunca ortadan kalktığını söylemiştim. Bu nedenle psikiyatristler sıklıkla duygulanım bozukluğunun bir bölümünden bahseder . Bu hastalıkta , nüksetme dönemleri, bazı durumlarda yıllar süren uzun dönemlerle birbirinden ayrılabilir. Beyin biyolojisinde duygulanım bozukluğu belirtilerine neden olan değişiklik ne olursa olsun, sonunda kendini tersine çeviriyor gibi görünüyor ve belirtiler kendiliğinden kayboluyor. Bu, hastaların tüm bölüm boyunca ilaca devam etmesi gerektiği anlamına gelir, ancak bazıları muhtemelen bir noktada ilacı almayı bırakabilir. Bazı duygusal bozukluk türlerinin çok farklı bir gidişata sahip olduğunu ve kişinin ilaç tedavisine devam etme süresinin çok değişken olduğunu hatırlamak önemlidir.

Peki ya yan etkiler? İyi haber şu ki, neredeyse hiçbir tehlikeli yan etkisi yoktur . Eski antidepresanlardan bazıları, belirli kalp rahatsızlığı olan kişilerde kalp atışının ritmi ve organizasyonuyla ilgili sorunlara neden olabilir. Bu nedenle antidepresan kullanamayan kişi sayısı çok az olsa da bazı doktorlar, tedbiri elden bırakmamak adına hastalarına başlamadan önce elektrokardiyografi çektirmeyi tercih ediyor.

, bazı antidepresanların sinir bozucu yan etkileri var . Neyse ki, genellikle zamanla azalırlar. Antidepresanların yan etkileri tedavinin ilk birkaç gününde en kötü olma eğilimindedir ve genellikle ilaca düşük dozlarda başlanarak en aza indirilebilir. Bu doz, tam etkiyi elde etmek için gereken miktarın yalnızca bir kısmı olabilir.

TEDAVİ ■ 41 ilacın faydası . Örneğin çoğu hasta, tam bir antidepresan etki elde etmek için 100 ila 150 miligram imipramine ihtiyaç duyar , ancak çoğu, günde 25 veya 50 miligramdan fazla bir dozla başlarlarsa dayanılmaz yan etkilerle karşılaşırlar. Genellikle antidepresan dozunu her üç veya dördüncü günde bir artıracağım (elli beş yaş ve üzeri hastalarda daha yavaş bir şekilde) ve doz arttıkça daha yavaş bir şekilde artıracağım. Önemli bir iyileşmenin olması bazen üç ila beş hafta sürebilir . Bazı uzmanlar, bir hastanın belirli bir antidepresanı, başarısız olduğunu ilan etmeden önce tam sekiz hafta boyunca almasını tavsiye ediyor. (Yeni antidepresanlardan bazıları düşük dozlarda çalışır, bu nedenle dozu kademeli olarak artırmaya gerek yoktur, bu da zamandan tasarruf sağlar.)

Antidepresanları dört gruba ayırırsak yan etkileri tartışmak daha kolay olur: trisiklikler, seçici serotonin geri alım inhibitörleri, diğer yeni antidepresanlar ve monoamin oksidaz inhibitörleri.

Trisiklik Antidepresanlar

Bu antidepresan grubuyla başlayacağım çünkü onlar en eskileri. Olası yan etkilerin uzun listesi nedeniyle artık çok daha az reçete ediliyorlar. Ancak yeni ilaçlara yanıt vermeyen bazı hastalar var ve trisiklikler hala çok yararlı bir ilaç grubu olmaya devam ediyor.

Bu ilaçların kimyasal yapısına bakarsanız, trisiklik teriminin nereden geldiğini görmek kolaydır: Bu sınıftaki ilaçların moleküllerini üç atom halkası oluşturur ve bunların çoğunu yalnızca halkalardaki yan dallardaki farklılıklar farklılaştırır. birbirinden uyuşturucu.

Hastalarımın çoğu, trisiklik almanın ilk birkaç gününde "boşluk" hissettiğini bildiriyor; bu, bazı insanların tihistamin aldıklarında yaşadıkları tepkidir . (Dr. Kuhn'un bir grup antihistaminik benzeri ilaç arasında imipramini bulduğunu unutmayın .) Bu semptom genellikle geçer, ancak doz her artırıldığında geçici olarak yeniden ortaya çıkabilir. Birçok trisiklik sakinleştiricidir , yani uykuyu destekler. Bunlar uyku sorunu yaşayan depresif insanlar için çok faydalı ilaçlardır . Uyarıcı olan trisiklikler, kendilerini uyuşuk ve çok uyuyan hastalar için yararlı olabilir, ancak bazı hastalar bu uyarıyı rahatsız edici buluyor ve ilacın kendilerini gergin ve gergin hale getirdiğinden ve uykularını engellediğinden şikayet ediyor. Trisiklikler, otururken veya yatarken aniden ayağa kalkıldığında baş dönmesi hissi gibi yaygın bir deneyimin abartılması olan baş dönmesi ataklarına neden olabilir. Hastaların çoğu, bu yan etkinin de birkaç gün sonra düzeldiğini ve ayakta durmaya zaman ayırarak, özellikle kan basıncının zaten düşük olduğu sabahları yataktan yavaşça kalkmaya ve oturarak bu yan etkinin üstesinden gelmeye çalıştıklarını bildirmektedir. Ayağa kalkmadan önce birkaç dakika yatağın kenarında durun.

Trisikliklerin en rahatsız edici yan etkilerine antiko-

42 ■ BELİRTİLER, TEŞHİS VE TEDAVİ

Tablo 3.1 Antidepresanlar ve Marka İsimleri

Farmasötik adı	Marka isimleri)
Trisiklik antidepresanlar amitriptilin amoksapin klomipramin desipramin doksepin imipramin haritarotilin nortriptilin protriptilin	Elavil Yükselen Anafranil Norpramin Sinequan Tofranil Ludiomil Pamelor Vivactil

Seçici serotonin geri alım inhibitörleri

sitalopram essitalopram fluoksetin	Celexa (Cipramil) Lexapro (Cipralex) Prozac, Sarafem (Erocap, Fluohexal, Lovan, Zactin ve diğerleri)
fluvoksamin paroksetin sertralin	Luvox Paxil, Paxil CR 1 (Aropax, Seroxat ve diğerleri) Zoloft (Altruline, Aremis, Gladem, Besitran, Lustral, Sealdin ve diğerleri)
Daha fazla antidepresan buproprion duloksetin mirtazpin nefazodon trazodon	Wellbutrin, Wellbutrin XL 1 , Wellbutrin SR 1 Cymbalta (Davedax, Xeristar, Yentreve ve diğerleri) Remeron (Remergil, Zispin ve diğerleri) (Serzon 2 , Dutonin 2 ) Desyrel (Azona, Molipaxin, Sideril, Thombran ve diğerleri)
venlafaksin	Effexor, Effexor XR 1 (Efexor, Efexor XR 1 ve diğerleri)

Monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOI'ler)

fenelzin tranilsipromin selegilin

nardil Parnate Eldepryl, Emsam transdermal sistemi

Not: Parantez içindeki isimler Amerika Birleşik Devletleri dışında pazarlanan markalardır. 1 Yavaş salınımlı hazırlık

2 Markalar , nörotransmiter asetilkolinin ilaca bağlı kısmi blokajından kaynaklandığı için karaciğer yetmezliğine ilişkin astar yan etkileri raporları nedeniyle üretici tarafından geri çekilmiştir . Asetilkolin, sindirim sistemi aktivitesi, terleme, mesanenin boşaltılması ve gözlerin odaklanması gibi vücudun bazı otomatik fonksiyonlarında etkilidir. Bu blokajın sonuçlarından biri de tükürük bezi aktivitesinin baskılanması sonucu oluşan ağız kuruluğudur . Bazı insanlar kabızlık da yaşarlar. Bu yan etkiler genellikle zamanla iyileşir, ancak hastalarıma tükürük akışını teşvik etmek için şekersiz sakız çiğnemeleri ve birkaç hafta boyunca toplu müshil kullanmaları gerekebileceğini söylüyorum. (Tersine, antikolinerjik yan etkileri olan bir antidepresan alan bir hasta ilacı çok çabuk bırakırsa, mide-bağırsak sistemi yeniden "hızlanır" gibi görünür ve bazı kişilerde hafif, geçici mide bulantısı veya ishal olur. )

Bu ilaçların idrar etkisi genellikle sadece erkeklerde görülen bir sorundur. Mesaneyi boşaltan kanalın etrafını saran prostat bezi, elli yaş ve üzeri erkeklerde bu açıklığı genişletip daraltabilir ve antidepresan tedavisine başladıktan sonra mesanesini boşaltmada zorluk yaşayan bir erkeğin ilacı bırakıp hemen doktorunu araması gerekir.

Birkaç hasta trisikliklerle daha kolay ve daha fazla terlediklerini bildirmektedir ve bu aynı zamanda asetilkolin blokajıyla da ilişkili olabilir.

Trisikliklerin çoğu iştahı uyarır ve kilo alımına neden olur. Bu pek çok kişi için tamamen kabul edilemez bir yan etki olsa da, bu ilaçlar depresyon nedeniyle kilo veren hastalar için de doğru olabilir.

Trisiklik ilaçların bir diğer önemli özelliği aşırı dozda toksik olmalarıdır. Bir yetişkin için birkaç haftalık tedarik, bir kerede alınırsa ölümcül olabilir. Küçük bir çocukta birkaç günlük tedarik ölümcül olabilir.

Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörleri (SSRI'lar)

, piyasaya sürüldükten kısa süre sonra neden herkesin dilinde olduğunu anlamamızı kolaylaştırıyor. Prozac (fluoksetin), piyasaya çıktığı tarihten itibaren bir yıl içinde en sık reçete edilen antidepresan ve her türden en sık reçete edilen ilaçlardan biri haline geldi . Belki de Newsweek'in kapağına çıkan ilk ilaçtı . Fluoksetin hakkında gerçekten önemli olan şey, tamamen yeni bir antidepresan ailesinin ilk üyesi olmasıdır; bu aile, neredeyse yirmi yıldır depresyon tedavisindeki ilk büyük atılımı temsil etmektedir. Bazı trisiklik antidepresanların sinir hücrelerine nörotransmiterlerin geri alımını bloke ettiğini ve böylece sinapstaki nörotransmiterlerin miktarını arttırdığını, bunun da muhtemelen ruh hali ile ilgili olabilecek nöronları etkilediğini söylediğimi hatırlayın. Bu yeni ilaç ailesine seçici serotonin geri alım inhibitörleri adı verilmiştir çünkü bunlar

44 ■ belirtiler, tanı ve tedavi

• HCl

CHCH2CH2N(CH3)2

AMITRIPTYLINE

IMIPRAMINE

kanal 2 kanal 2 kanal 2 n(kanal 3 ) 2

Şekil 3.1 İki trisiklik antidepresanın kimyasal yapısı, karakteristik üç halkalı yapılarını göstererek , trisikliklerin yaptığı gibi nörotransmitter geri alımını bloke eder, ancak serotonin sistemine oldukça spesifiktir. Trisikliklerin epinefrin düzeylerini bir dereceye kadar etkilediğini unutmayın; bu etki, trisikliklerin neden olabileceği baş dönmesine yol açan kan basıncının düşmesine neden olabilir. Trisiklikler, bazı insanlarda sedasyona ve muhtemelen kilo alımına neden olan antihistaminik benzeri etkilere sahiptir. Ve elbette, asetilkolin sistemlerinin kısmi tıkanmasından kaynaklanan tüm o kötü antikolinerjik etkiler de var: ağız kuruluğu, kabızlık vb. Ancak SSRl'lerin beyindeki serotonin sistemi dışındaki herhangi bir nörotransmiter sistemi üzerinde pratikte hiçbir etkisi yoktur; bu, daha az yan etki anlamına gelir. Bu hiçbir yan etki olmadığı anlamına gelmez, ancak diğer antidepresanlarda olduğu gibi bunlar da geçici olma eğilimindedir. En yaygın yan etkiler yine sindirim sistemi, mide bulantısı veya ishal ile ilgilidir ve klinik çalışmalarda bu ilaçları alan hastaların yaklaşık dörtte biri ila üçte biri tarafından rapor edilmiştir . Bu nedenle çok az sayıda hastanın ilacı bırakması gerekir. Bazen baş ağrısı da rapor edilir. Bazı SSRI'ların, tedaviye başladıktan hemen sonra enerji seviyesinde bir artış görmediklerini bildiren bazı hastalarda uyarıcı etkisi vardır . Elbette bu etkinin bir dezavantajı var ve bazı hastalar uykusuzluk, hatta hoş olmayan bir gerginlik yaşıyor. Diğer SSRI'lar hafif sakinleştirici olma eğilimindedir.

SSRl'lerin en çok öne çıkan avantajı, kilo kaybını teşvik etme yetenekleri olmuştur. Çoğu insanda bu birkaç kilo kadardır, ancak

TEDAVİ ■ 45 Bazı hastalarda, özellikle fazla kiloları varsa, belirgin bir kilo kaybı yaşanır . Depresyon belirtisi olarak kilo almaya eğilimli kişiler, depresyonları bir SSRI ile tedavi edildiğinde dramatik bir kilo kaybı yaşayabilirler. Ancak SSRI'larla bile kilo alımı meydana gelebilir; paroksetin (Paxil) kilo alımına neden olma olasılığı en yüksek olanıdır.

Haftalarca veya aylarca SSRI kullanana kadar hastalar tarafından fark edilmeyebilecek bir sorun, cinsel işlevsellikteki bir değişiklik, özellikle cinsel ilgide gözle görülür bir azalma (libido kaybı) veya orgazma ulaşma zorluğu veya imkansızlığıdır. Son on yılda daha fazla hasta SSRI'larla tedavi edildikçe, bunun hastaların yaklaşık üçte birini etkileyen önemli bir sorun olduğu ortaya çıktı . Bu sorunlarla başa çıkmak için çeşitli stratejiler vardır, bu nedenle bunların doktora bildirilmesi gerekir. Bu etkileri bloke eden diğer ilaçların eklenmesi gibi, ilaç tedavisine hafta sonu "tatillerin" de faydalı olduğu bildirildi, ancak bazen farklı sınıftaki başka bir antidepresana geçiş tek çözüm olabilir.

Erkek hastalarımdan birine, yeni antidepresan nedeniyle herhangi bir cinsel işlev bozukluğu yaşayıp yaşamadığını sorduğumda , fluoksetinin cinsel yaşamını iyileştirdiğini , cinsel dayanıklılığını artırdığını ve daha yoğun orgazm yaşamasına neden olduğunu düşündüğünü söyledi. Potansiyel ilaç yan etkileri listesi asla belirli bir ilacı denememek için bir neden olmamalıdır. Bazen hoş sürprizler de olabiliyor. Ayrıca bazı hastalar için sorun yaratan bir ilaç etkisi, aslında diğer hastalar için faydalı olabilir; örneğin SSRI'ların erken boşalmanın tedavisinde faydalı olduğu rapor edilmiştir.

Diğer Yeni Antidepresanlar

1990'ların başından bu yana, trisiklik olmayan ve SSRI olmayan birçok yeni antidepresan piyasaya çıktı. Bu ilaçların çoğu pek çok ortak özelliği paylaşmadığından, bunlar için çok iyi bir sınıf adı yoktur, ancak bazen bu yeni ajanların çoğunun "atipik" veya "ikinci nesil" antidepresanlar olarak listelendiğini göreceksiniz. Norepinefrin, serotonin ve diğer nörotransmiterler üzerinde çeşitli etkileri vardır . Bazılarının bu sistemler üzerinde birden fazla etkisi vardır ve bu nedenle beyindeki ruh hali ile ilgili kimyasal sistemleri manipüle etmenin farklı yollarını sağladığı düşünülmektedir. Örneğin venlafaksin (Effexor) ve duloksetin (Cymbalta), hem norepinefrin hem de serotoninin geri alımını engeller ve serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörleri için ikili geri alım inhibitörleri veya SNRI'ler olarak anılırlar . Buproprion (Wellbutrin), tamamen farklı bir nörotransmitter olan dopamin üzerinde en aktif olanıdır.

Bu ilaçların yan etki profilleri büyük farklılıklar gösterir: bazılarının profili daha çok trisikliklere, diğerlerinin ise SSRI'lara benzer. Nöbet öyküsü olan hastaların buproprion almaması gerekir çünkü bildirildiğine göre

46 ■ BELİRTİLER, TEŞHİS VE TEDAVİ, başka bir nöbet geçirme olasılığını artırır. Trazodon (Desyrel) ve nefazodonun ayrıca nadir fakat potansiyel olarak ciddi bir yan etkisi vardır: erkeklerde uzun süreli ve ağrılı penil ereksiyonların gelişmesi olan priapizm .

Monoamin Oksidaz İnhibitörleri

1950'li yılların başında tüberküloz tedavisi için geliştirilen yeni bir ilacın, akciğer hastalığı nedeniyle bu ilacı kullanan bazı hastalarda ruh halinin yükselmesine neden olduğu gözlendi. Çoğunlukla İngiltere'de olmak üzere birkaç yıl süren araştırmalardan sonra, iproniazidin depresyon hastalarındaki terapötik etkilerini doğrulayan birkaç makale ortaya çıktı. Kısa bir süre sonra iproniazidin vücutta bir enzimin inaktivasyonuna neden olduğu keşfedildi. Monoamin oksidaz adı verilen bu enzim, norepinefrin, serotonin ve diğer birçok nörotransmitter moleküllerinin yutulmasından sorumludur . Etkisizleştirilmesi, sinir sistemindeki bu bileşiklerin miktarını arttırır ve bu etki, henüz tam olarak anlaşılmamış bir şekilde, depresyon semptomlarını hafifleten mekanizma olabilir. Enzim üzerindeki bu etki, bu sınıftaki farmasötiklere adını verir: monoamin oksidaz inhibitörleri veya MAOI'ler.

Vücutta MAO-A ve MAO-B olmak üzere iki monoamin oksidaz formu vardır. Yakın zamana kadar depresyon tedavisinde kullanılan ilaçların tümü MAO-A'yı bloke etmede etkindi. MAO-A, sinir sistemindeki aktivitesinin yanı sıra bağırsak astarında da bulunur. Bunun nedeni, çeşitli gıdalardaki doğal olarak oluşan bazı maddelerin, kan dolaşımına emilmeden önce devre dışı bırakılmasını gerektirecek kadar kimyasal olarak norepinefrine yeterince yakın olmasıdır. Norepinefrinin bir diğer adının da adrenalin olduğunu söylediğimde bunun önemi daha da netleşiyor . “Savaş ya da kaç” reaksiyonundan sorumlu olan hormon olan adrenalin, aynı zamanda kalp atış hızı ve kan basıncında da hızlı bir artışa neden olur. Kan basıncı ve kalp atış hızı üzerinde adrenal çizgisine benzer etkileri olan bir amino asit olan tiramin , bazı gıdalarda MAOI alan kişilerde tehlikeli kardiyovasküler sorunlara neden olacak kadar yüksek konsantrasyonlarda bulunur. Reçetesiz satılan birçok ilacın içeriği de dahil olmak üzere bazı farmasötiklerin de adrenalin benzeri etkileri vardır. Bu nedenle MAOI alan kişilerin belirli beslenme kısıtlamalarına uymaları ve daha da önemlisi, almayı düşündükleri reçetesiz ilaçların etiketlerini titizlikle okumaları veya daha iyisi, reçetesiz satın aldıkları herhangi bir ilacı almadan önce eczacılarına danışmaları gerekir. MAOI'ler ayrıca acil servislerde çeşitli sorunlar için reçete edilen veya yaygın olarak kullanılan diğer ilaçlarla da etkileşime girer. MAOI alan kişiler, tedavi eden tüm doktorlarını bilgilendirmeli ve iletişim yeteneklerini olumsuz etkileyebilecek bir kaza veya hastalık sonrasında acil servise getirilmeleri durumunda, acil servis personeline MAOI aldıklarını bildirmek için bir uyarı bileziği takmayı düşünmelidir. doktorlarla.

TEDAVİ ■ 47

Son zamanlarda öncelikle MAO'nun vücuttaki diğer formu olan MAO-B'yi bloke eden bir ilaç geliştirildi. MAO-B neredeyse yalnızca beyinde bulunur ve testiste tiramin emiliminin bloke edilmesinde rol oynamaz . O halde , bir MAO-B inhibitörünün bir MAO-A inhibitörüne göre en büyük avantajı , onu alan kişilerin özel bir diyet uygulamak zorunda olmamasıdır. Selegilin adı verilen bu ilaç aslında birkaç yıldır Parkinson hastalığının tedavisinde kullanılıyor. Antidepresan olarak kullanılmasına yönelik ilk girişimler vardı, ancak hap şeklinde alındığında gerekli dozların o kadar yüksek olduğu ve selegilinin MAO'nun her iki formunu da (A ve B) etkilediği keşfedildi ; yani MOA-B'nin özgüllüğü kaybolmuştur. Bu, selegilin alan hastaların yine de tiramin kaynakları açısından diyetlerine dikkat etmeleri gerektiği anlamına geliyordu; bunda bir avantaj yok! Sonra birisinin aklına selejilin yaması yapma fikri geldi . İlacın ağızdan alınmak yerine deri yoluyla emilmesini sağlayan bandın iki önemli avantajı olduğu ortaya çıktı. Birincisi, kan dolaşımına daha doğrudan emildiği için ilaç düşük dozda verilebilir ve MAO-B spesifikliği korunabilir. İkincisi, bağırsaktan geçmediği için orada bulunan MAO-A'yı etkilemez. Bu gerçeklerin her ikisi de selejilin yamasının daha az yan etkiyle ve tiramin açısından zengin gıdalar hakkında daha az endişeyle alınması daha kolay bir MAOI olduğu anlamına geliyor.

MAOI'lerin başka yan etkileri de olabilir. Uyarıcı olabilirler ve uykusuzluğa neden olabilirler. Bu nedenle oral preparatların yatmadan önce alınmasından kaçınılmalıdır. Özellikle yattığınız yerden aniden kalktığınızda baş dönmesi meydana gelebilir. MAOI'ler genellikle ayağa kalktığımızda kan basıncını koruyan kan basıncı refleksini bloke eder ve ayakta dururken kan basıncındaki ani düşüş ( ortostatik hipotansiyon olarak adlandırılır ) baş dönmesine neden olur. Kilo alımı ve cinsel işlev bozukluğu da ortaya çıkabilir.

Bu sorunlardan dolayı MAOI'ler çoğunlukla diğer antidepresanlardan fayda görmeyen hastalara reçete edilir. Bununla birlikte, bazen benzersiz derecede etkilidirler, hatta başka hiçbir antidepresanın fayda sağlayamadığı bazı hastalar için "mucize ilaçlar" olabilirler. Sanırım şimdiye kadar konuştuğum her psikiyatrist, başka hiçbir antidepresanın faydası olmadığı halde MAOI'li belirli bir hastayı etkili bir şekilde tedavi etme deneyimine sahipti.

Bazen başka bir antidepresana bir MAO inhibitörü eklenir ve ikisi birlikte alınır. MAOI'ler ve diğer antidepresanlar arasındaki etkileşimler çok tehlikeli olabileceğinden, bu çok dikkatli ve yakından izlenerek yapılmalıdır.

“Hangi Antidepresan En İyisidir?”

Bu bana zaman zaman sorulan bir soru. “En güçlü antidepresan hangisi ?” başka bir şey. Ne yazık ki, en iyi ya da en güçlü tidepresan yoktur . Eğer olsaydı bu kadar farklılığa gerek kalmazdı.

48 ■ piyasadaki semptomlar, teşhis ve tedavi ilaçları. Belirli bir hasta için en iyi ilaç iki şeye bağlıdır: yan etki profili ve spesifik etkinlik.

ilaca karşı alerji arasında büyük bir fark olduğunu unutmayın . Alerji, vücutta yeni olan bir şeye karşı anormal bir bağışıklık reaksiyonudur. Vücudun bağışıklık hücrelerinin yeni kimyasala verdiği tepkiden kaynaklanır ve genellikle döküntü veya ateş şeklini alır. Bazen bağışıklık reaksiyonuna diğer vücut sistemleri de dahil olur: kemik iliği etkilenebilir ve kan hücresi sayısı düşebilir. Ayrıca bazı ilaç alerjilerinde karaciğer iltihaplanabilir (buna ilaç hepatiti denir ) . Bir kişinin hemen hemen her şeye alerjisi olabilir ve kimin neye alerjisi olacağını tahmin etmek imkansızdır. Bir ilaca gerçekten alerjisi olan kişiler onu almaya devam edemezler . Antidepresanlar sentetik bileşikler olduğundan ve çoğu alerji doğal olarak oluşan maddelere (genellikle proteinlere) tepki olduğundan, bu ilaçlara karşı gerçek alerjiler neyse ki nadirdir.

Ancak yan etkiler yaygındır. Her ilacın bir miktar vardır. İlacın istenmeyen etkileri kaçınılmaz olarak istenen etkilerle birlikte ortaya çıkar ve birbirinden ayrılamaz (yan etki teriminin kökeni de buradan gelir ). Duş aldığınızda ıslanmadan temizlenemezsiniz; bir etkiyi diğerinden ayırmak imkansızdır! Neyse ki istenen etki (temizlik) yan etkiden (ıslaklık) daha uzun sürüyor ve yan etki (en azından çoğu yetişkin tarafından) iyi tolere ediliyor. Alerjik reaksiyonlardan farklı olarak yan etkiler, ilacı almayı bırakmanız gerektiği anlamına gelmez . Aksine, bir karar vermeniz gerektiği anlamına gelir: Antidepresan etkisini elde etmek için bu ilacın yan etkilerine katlanmaya istekli miyim?

Yan etkiler farklı insanları çok farklı şekilde etkiliyor gibi görünüyor; Bir kişiyi yan etkilerle perişan eden bir ilaç, diğerinde kesinlikle hiçbir yan etkiye neden olmayabilir. Dolayısıyla bir kişi için en iyi antidepresan, en az yan etkiye neden olan ve aynı zamanda duygudurum bozukluğu semptomlarını hafifleten antidepresandır. Size “Psikiyatristiniz ne yazdı? Kuzenimin eniştesinin en yakın arkadaşı bu ilacı aldı ve korkunç yan etkileri oldu!” Eski atasözü "Bir adamın eti diğer adamın zehridir" hiçbir yerde antidepresan yan etkilerini tanımlamak kadar anlamlı değildir .

Antidepresanların üzerinize "gizlice sinsice yaklaşan" hiçbir yan etkisi yoktur. Çoğunlukla, bireyin gelişmeye yatkın olduğu yan etkiler, belirli bir ilaca başladıktan veya dozaj artırıldıktan hemen sonra ortaya çıkacaktır. Sabit dozda ilaç kullanan hastalarda genellikle daha önce hiç görülmemiş bir yan etki aniden ortaya çıkmaz. (Bunun olası bir istisnası, SSRI'ların neden olabileceği cinsel işlev bozukluğudur; bu sorunun fark edilmesi birkaç hafta sürebilir.)

Antidepresanlardan hangisinin bir kişi için en iyi olduğunu belirleyen diğer faktör, o kişiye özgü etkinliğidir. Bazı insanlar sahip

tedavi ■ 49 bir ilacın diğerine göre daha iyi sonuçları (sadece daha az yan etki değil, daha iyi antidepresan sonuçları). Fluoksetin ilk piyasaya çıktığında benden kendilerine reçete yazmamı isteyen birkaç hastayı hatırlıyorum. Trisiklikler konusunda ruh hali semptomlarını iyi bir şekilde kontrol ederek oldukça iyi durumdaydılar. Daha az yan etkisi olan bu yeni antidepresanı okumuşlardı ve denemek istiyorlardı. Bazıları değişikliği yaptı ve iyi sonuçlar elde etti, ancak birkaçı eski ilaca geri dönmek istedi. Bir kadının bana şunu söylediğini hatırlıyorum: "Ağız kuruluğunu özlemiyorum ve beş kilo verdim, ancak Prozac bende imipramin kadar işe yaramıyor."

Özel etkililik ailelerde de görülüyor. Bir ilaç ailedeki bir kişide iyi sonuç veriyorsa, aynı ilacın bir başkasında da işe yarama olasılığı daha yüksek gibi görünüyor. Bu doktorunuz için çok yararlı bir bilgidir; Depresyon tedavisi görmüşlerse aile üyelerine ilaçlarını sormaktan çekinmeyin. (Bu bakımdan aile üyelerine depresyon tedavisi görüp görmediklerini sormaktan kesinlikle çekinmeyin; bu da doktorunuz için değerli bir bilgidir. 6. Bölümdeki “Duygudurum Bozukluklarının Kalıtımı” konusuna bakın.)

, hangi antidepresanın en iyi olduğunu söylemenin imkansız olmasıdır . Bir kişide hangi yan etkilerin görüleceğini veya en azından hangilerinin başka bir antidepresanın denenmesini gerektirecek kadar kötü olacağını tahmin etmek zordur. Ayrıca denenen ilk yöntemin o kişi için pek işe yaramama olasılığı da vardır. Çoğu zaman antidepresan tedavisinde bazı deneme yanılmalar söz konusudur. Unutulmaması gereken önemli nokta, bu ilaçların hepsinin güvenli ve etkili olduğunun, geniş hasta gruplarında eşit derecede etkili olduğunun kanıtlanmış olmasıdır . Buradaki önemli nokta, tidepresan tedavisinin dürtüsel olarak girilecek veya terk edilecek bir şey olmadığıdır . Örneğin soğuk bir preparatın aksine, bu ilaçlar haftalarca herhangi bir fayda sağlamayabilir ve bu arada yan etkiler de biraz rahatsız edici olabilir. Çok fazla yan etki profiline sahip çok fazla antidepresan olduğundan, yan etkiler gelişirse doktorunuza bildirmeniz önemlidir, böylece mümkün olan en kısa sürede geçiş yapılabilir.

Antidepresan tedavisinin ilk haftasının sonunun hastalarım için en zor dönem olduğunu düşünüyorum. Bu, en fazla yan etkiye sahip oldukları ve herhangi bir fayda varsa bile çok az elde ettikleri zamandır. Bu, hastaların benim "yıkama dürtüsü" dediğim şeye yatkın oldukları zamandır. Bu bir ilaçtan vazgeçme dürtüsüdür ve gerisini tahmin edebilirsiniz!

Antidepresanların "başarısızlığının" en sık görülen nedenlerinden bazıları (i) yetersiz reçete edilen dozaj, (2) ilacı reçete edildiği gibi almamak ve (3) ilacın işe yaraması için yeterince uzun süre dayanmamaktır. İnsanların vücutlarının antidepresanlarla baş etme şeklinin büyük ölçüde farklılık gösterdiği keşfedildi. Bazı hastaların kan dolaşımına aynı miktarda ilacı alabilmesi için diğerlerinden çok daha yüksek dozlara ihtiyacı vardır. Bu

50 ■ BELİRTİLER, TANI VE TEDAVİ, bu ilaçların dozajının kişiden kişiye değişmesi ihtiyacını açıklayabilir.

trisiklik antidpresanların seviyelerini ölçmek için güvenilir kan testleri mevcuttur (bu, bunun önemli bir ilaç grubu olarak kalmasının bir başka nedenidir ). Bu antidepresanlar için terapötik bir aralık belirlenmiştir; bu, ilacın, kan dolaşımında ölçülen miktar belirli bir aralık içinde olduğunda en iyi şekilde etki gösterdiğinin gösterildiği anlamına gelir. Bu testler, genellikle makul dozda bir antidepresan alan ancak iyileşme göstermeyen hastalar için faydalıdır. Hasta ilacı hızlı bir şekilde metabolize eden biriyse, kan testi antidepresan seviyesinin beklenmedik derecede düşük olduğunu gösterebilir . Bu bilgi, doktorun dozajı güvenle artırmasına olanak tanır. Öte yandan, seviyenin terapötik aralıkta olması, farklı bir ilacı veya başka bir tedavi türünü tamamen deneme ihtiyacının sinyalini verebilir.

depresyonda faydalı diğer ilaçlar

Tiroid İlaçları

Tiroid hormonları vücudun enerjiyi kullanma ve kalorileri "yakma" hızını belirler ve vücudun enerji düzenlemesinde önemli bir rol oynar. Çok az tiroid bezi aktivitesi halsizliğe ve kilo alımına, çok fazla ise metabolik aşırı hızlanmaya (hızlı nabız, sinir enerjisi ve kaygı) yol açar. Tiroid hormonlarının ruh halinin düzenlenmesindeki kesin rolü belirsizliğini korurken, normal tiroid fonksiyonunun duygudurum bozukluklarının etkili tedavisi için gerekli olduğu çok açıktır. Başka bir deyişle, eğer hastanın duygudurum belirtileri olağan tedavilere yanıt vermiyorsa veya etkili olan bir tedavi etkinliğini yitiriyor gibi görünüyorsa, bir tiroid probleminden, özellikle de anormal derecede düşük tiroid fonksiyonundan ( hipotiroidizm ) şüphelenilmelidir. Tiroid bezi biraz olsun az çalışan depresif bir hasta, antidepresanlara kötü yanıt verecektir.

Ancak tiroid hormon düzeyleri olağan normal aralıkta olan duygudurum bozukluğu olan bazı hastaların yine de tiroid ilaçlarıyla tedaviden fayda görebileceği de açıktır. Tedaviye yanıt vermeyen depresyon belirtileri olan birçok hastanın tiroid fonksiyonunun olağan kriterlere göre "normal" olduğu, ancak kan testlerinin bunların "düşük normal" veya hatta "düşük normal" olarak adlandırılabilecek düzeyde olduğunu gösterdiği gösterilmiştir . “neredeyse normal” aralığı. Depresyondaki bireylerin, depresyonda olmayan bireylere göre daha yüksek düzeyde tiroid hormonuna ihtiyaç duyması olabilir. Belki de tiroid ilaçları bir şekilde bu hastaları diğer tedavilere daha duyarlı hale getiriyor . Antidepresan ilaçlara kısmi yanıt veren hastalar, tiroid hormon düzeyleri normal olsa bile, tiroid ilacı eklendiğinde duygudurum belirtilerini daha iyi kontrol edebilirler. Tıp öğrencilerine ve eğitim gören psikiyatristlere tiroid hormonlarını başka bir hormon olarak düşünmelerini söylüyorum.

tedavi ■ 51

Psikotrop ilaç sınıfına girmek ve antidepresanlar ve duygudurum düzenleyicilerde olduğu gibi bunları reçeteleme konusunda da beceri sahibi olmak.

( hipertiroidizm ) yetecek kadar yüksek dozda tiroid ilacının depresyon tedavisinde faydalı olduğu düşünülüyordu . Bu yaklaşımın gereksiz derecede riskli olduğu gösterilmiştir .

Lityum

Depresyon tedavisinde sıklıkla çok yararlı olan başka bir ilaç da lityumdur. Bu ilaçla ilgili ayrıntılı tartışmayı iki kutuplu bozukluk (manik-depresif bozukluk) bölümüne kadar erteleyeceğim , çünkü lityum bu tür duygudurum bozukluklarında çok daha sık kullanılıyor; yine de lityumun çok önemli antidepresan etkileri vardır. Lityum eklemek, antidepresan ilaçlara verilen eksik yanıtı tam bir yanıta dönüştürebilir. Pek çok uzman "yanıt vermeyenlerin" tedavisinde ilk adım olarak lityum eklenmesini öneriyor.

Uyarıcılar

Uzun yıllar boyunca depresyonun tedavisi sıklıkla psikostimülanlar olarak bilinen güçlü ilaçların kullanımını içeriyordu . Amfetamin belki de bu grupta en iyi bilinenidir. Bu ilaçlar enerji seviyelerini, konsantrasyonu ve ruh halini artırıyor ve yıllar önce depresyon hastalarına sıklıkla reçete ediliyordu . 1970'lerde psikiyatrlar tidepresan kullanımı konusunda daha bilgili hale geldikçe ve daha fazla antidepresan piyasaya çıktıkça ve belki daha da önemlisi, amfetamin benzeri ilaçlarla ilgili birçok sorun daha belirgin hale geldiğinde, bunların duygudurum bozukluklarının tedavisindeki kullanımı gözden düştü .

Bu ilaçlarla ilgili sorunlar, kan basıncını yükseltme eğilimleri ve kötüye kullanım potansiyelleridir. Uyanıklığı artırdıkları ve konsantrasyonu ve fiziksel dayanıklılığı artırdıkları için, sınavlara çalışan üniversite öğrencileri, uzun mesafe sürücüleri, sporcular ve ne pahasına olursa olsun performanslarını artırmaya çalışan diğer kişiler tarafından yaygın olarak istismar edildiler. Amfet aminler, uzun süreli kullanımda uyarıcı etkilerini kaybetme eğilimindedir, paranoid şizofreniden ayırt edilemeyen paranoya semptomlarına neden olabilir ve uzun süreli kullanım veya yüksek doz kullanımından sonra bırakıldığında, sıklıkla istismarcının ciddi, hatta intihara meyilli bir depresyona girmesine neden olur.

yönelik çok sayıda güçlü ve son derece etkili tedavide olduğu gibi , coşkulu aşırı kullanım, bu ilaçların kötüye kullanılmasına ve itibarsızlaştırılmasına yol açtı; bu da etkili bir tedavinin gereğinden az kullanılmasına ve hatta ondan yararlanabilecek hastaların reddedilmesine yol açtı. Doktorlar artık “kötü” olarak görülen ilaçları reçete etme konusunda isteksizdi . Ancak yeterli zaman ve yeterince iyi araştırma yapıldığında genellikle olduğu gibi, sarkaç merkeze doğru sallandı ve meşru ve güvenli olana doğru ilerledi.

52 ■ BELİRTİLER, TEŞHİS VE TEDAVİ Psikostimülanların kullanımı yerleşik hale gelmiştir. (“Elektrokonvülsif Terapi” bölümünde bu tedavide de benzer olaylar zincirinin yaşandığını göreceğiz.)

“tedaviye dirençli” depresyonun, yaşlılardaki depresyonun tedavisinde ve ayrıca kanser ve AIDS gibi tıbbi hastalıklarla ilişkili depresyonun tedavisinde kullanılmaktadır . Psikostimülanlar reçete edildiği gibi kullanıldığında güvenlidir, ancak yan etkiler arasında baş ağrısı, kızarma, iştah kaybı ve uykusuzluk sayılabilir. Önceki paragraflarda belirtilen ciddi problemler genellikle yüksek dozların uzun süreli kullanımıyla ilişkilidir.

Psikostimülanların başka bir ilginç kullanımı yakın zamanda rapor edilmiştir: SSRI antidepresan ilaçların neden olduğu cinsel işlev bozukluğunun tedavisi için . Bu sorunu yaşayan hastalar üzerinde yapılan küçük bir çalışmada, dekstroamfetamin veya metilfenidatın yirmi dört hastada serotonin geri alım inhibitörünün neden olduğu cinsel işlev bozukluğunu tersine çevirmede yüzde 8 etkili olduğu görüldü. ( SSRI'ların neden olduğu cinsel işlev bozukluğu semptomlarının tek tedavisi psikostimülanlar değildir ; bu bölümdeki "Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörleri" bölümüne bakın.)

Antipsikotik İlaçlar

İlerleyen bölümlerde göreceğiniz gibi depresyon belirtileri aşırı derecede şiddetli hale gelebilir; Uykusuzluk tamamen yorucu olabilir ve bazen hasta sıkıntı ve hatta tedirginlikten bunalabilir. Antidepresan ilaçların sorunlarından birinin etkisinin uzun sürmesi olduğunu söylemiştim. Neyse ki, depresyondaki kişiyi biraz daha rahat ettirebilecek başka ilaçlar da var.

Hafif vakalarda anksiyete ve uykusuzluk için kullanılan alışılagelmiş ilaçlar ( sedatif/hipnotikler, uykuyu ifade eden hipnotik, hipnoz değil!) bu semptomları hafifletmede etkili olmasına rağmen, on derecelik majör depresyonu olan hastalar, daha güçlü sakinleştirici ilaçlarla daha iyi rahatlama sağlarlar. ilk olarak şizofreniyi tedavi etmek için kullanıldı (ve hala kullanılıyor). Bu ilaçlar, büyük sakinleştiriciler ( hafif anksiyete ve uykusuzluk için kullanılan küçük sakinleştiricilerin aksine ) ve günümüzde en yaygın olarak antipsikotik ilaçlar da dahil olmak üzere çeşitli isimlerle anılmaktadır . Bu ilaçlar öncelikle şizofrenide sıklıkla psikotik semptomlar olarak adlandırılan halüsinasyon ve sanrı semptomlarını tedavi etmek için kullanılmış, ancak uzun süredir duygudurum bozuklukları olan bazı kişilerin tedavisinde de kullanılmaktadır.

Majör depresyonda antipsikotikler bir zamanlar sakinleştirici olarak , yani kaygıyı ve gerginliği azaltmak ve uykuyu teşvik etmek için kullanılıyordu. Ayrıca, bazı hastalar gerçeklikle bağlarını kaybedecek kadar derin bir depresyona girebilirler (sonraki bölümde Sylvia vakasında göreceğimiz gibi) ve antipsikotiklerin bu çok rahatsız edici semptomların bazıları üzerinde spesifik bir etkisi olabilir. Daha

tedavi ■ 53 Ancak son zamanlarda bu sınıftaki en yeni ilaçlardan bazılarının spesifik bir antidepresan etkiye de sahip olduğu kanıtlanmıştır .

fenotiyazin adı verilen bir grup farmasötik bileşik sentezlendi ve antihistaminik ve sedatif özelliklere sahip olduğu bulundu . Özellikle klorpromazinin cerrahi anestezide çok yararlı olduğu görüldü çünkü anestezik sedasyonu mevcut diğer ajanlardan daha güvenli bir şekilde derinleştirdi . 1950'lerin başlarında, iki Fransız psikiyatrist, şizofreni hastası, aşırı ajite hastaları tedavi etmek için klorpromazin kullanarak çeşitli klinik deneyler gerçekleştirdi. İlacın bu çok hasta hastalar için sedasyon sağlayacağını ummuşlardı ve öyle de oldu ama bu zeki klinisyenler ilacın çok daha fazlasını yaptığını fark ettiler.

Sakinleştirici ve uykuyu teşvik edici etkilerine ek olarak, klorpromazin birçok şizofreni hastasının halüsinasyonlarını ve tuhaf sanrısal inançlarını pratik olarak ortadan kaldırmıştır. Başka bir deyişle, klorpromazinin genellikle "psikotik" semptomlar olarak adlandırılan semptom kümesi üzerinde spesifik bir etkisi vardı ve bu nedenle bu grubun adı ortaya çıktı: antipsikotik ilaçlar. Zaman zaman bunlara hâlâ nöroleptik ilaçlar (ya da nöroleptikler ) deniyor ; bu ilaç, Yunanca köklerden türetilen ve kabaca "sinir sistemini etkileyen" anlamına gelen Fransızca nöroleptique sözcüğünden geliyor.

1980'lerde nörotransmitter serotonin üzerinde diğer antipsikotiklere göre çok daha fazla etki gösteren yeni bir antipsikotik ilaç geliştirildi. O zamandan bu yana geçen yıllarda, artık genellikle atipik antipsikotik ilaçlar olarak adlandırılan bu ilaçların çok daha fazlası geliştirildi. Bu ilaç grubu , tartışacağım nedenlerden dolayı psikiyatride çok önemli bir gelişme olmuştur . Antipsikotik ilaçlar artık genellikle iki gruba ayrılıyor; orijinal ilaç grubuna tipik antipsikotikler adı veriliyor. Her gruba sırasıyla bakacağız.

“Tipik” Antipsikotik İlaçlar

Önceki bölümlerde gördüğümüz gibi, antidepresanların etki göstermeye başlaması bazen haftalar alır. Tipik antipsikotik ilaçların yararlı olduğu yer burasıdır. Hastanın aşırı huzursuz ve tedirgin olduğu depresyon durumlarında çok faydalı etkileri olabilir.

Tipik antipsikotik ilaçlara bir zamanlar ana sakinleştiriciler deniyordu çünkü bunlar büyük ölçüde sakinleştiricidir. Bazıları diğerlerinden daha fazla sakinleştiricidir, ancak hepsi özellikle yüksek dozlarda oldukça güçlü sakinleştirici olabilir. Trisiklik antidepresanlarla aynı antikolinerjik yan etkilerden bazılarına neden olabilirler: ağız kuruluğu, kabızlık, bulanık görme. İnsanların bu yan etkilere günlerce veya haftalarca değişen bir süre sonra uyum sağladığı görülmektedir.

Bu ilaçların çoğuyla ilgili temel sorun kas tonusu ve hareketi üzerindeki etkileridir : bu ilaçların dopamin blokajının yan etkileri

54 ■ BELİRTİLER, TEŞHİS VE TEDAVİ

Tablo 3.2 Tipik Antipsikotik İlaçlar

Farmasötik Adı	Marka adı
klorpromazin flufenazin haloperidol loksapin molindon perfenazin tioridazin tiyotiksen trifluoperazin	Torazin Prolixin Haldol Loxitane Mob ve Trilafon Mellaril Navane Stelazin

neden. Bu ilaçlarla ilgili ders kitaplarındaki tartışmalarda, bu sorunların ekstrapiramidal semptomlar veya kısaca EPS olarak adlandırıldığını göreceksiniz . Dopamin, hareketi koordine eden, ekstra trapiramidal sistem adı verilen beyin alanlarının karmaşık devresinde kullanılan ana nörotransmiterdir . Ekstrapiramidal terimi, bu sistemi piramidal sistem olarak adlandırılan bir başka sistemle karşılaştırır çünkü ana lifleri üçgen şekilli demetler halinde omuriliğe taşınır. Piramidal sistem, bireysel kasların hızlı ve doğru hareketini kontrol eder ve ekstrapiramidal sistem , bu hareketlerin düzgün ve zarif bir şekilde gerçekleştirilmesi için diğer kas gruplarının gerektiği gibi gevşemesini veya kasılmasını sağlar . Antipsikotik ilaçlar ekstratrapiramidal sistemdeki dopamin reseptörlerini bloke ederek çeşitli hareket problemlerine neden olur. Bunlardan biri sözde par kinsonizmdir. Parkinson hastalığına ilişkin tartışmamızdan bu hastalıkta beynin önemli bileşenlerinden biri olan substantia nigra'da dopamin nöronlarında dejenerasyon olduğunu hatırlarsınız. Parkinson hastalığından mustarip kişilerin yürüyüşleri yavaş ve karışıktır, yüz kaslarının sertliği nedeniyle yüz ifadeleri kaybolmuş gibi görünür ve ayrıca elleri titrer. Psödo-parkinsonizm de aynı semptomlardan oluşur; Nöronlar hastalıkta olduğu gibi ölmezler, ancak kimyasal habercileri dopaminin işini yapması farmasötik bir madde tarafından engellenir.

Ekstrapiramidal yan etkilerin bir başka seti de akut distonik reaksiyonlardır. Bunlar genellikle dil, yüz ve boyun kaslarını etkileyen kas spazmlarıdır ve genç erkek hastalarda daha sık görülür. Tipsikotik ilaçlar alan kişilerde akatizi adı verilen çok rahatsız edici bir huzursuzluk da gelişebilir . Bu çoğunlukla bacaklarda hissedilir ve kişi yürüme ya da tempo tutma ihtiyacı hisseder.

Neyse ki, bu yan etkilerin tümü, ya ilacın dozunu düşürerek ya da aynı zamanda kullanılan birkaç ilaçtan birini ekleyerek tedavi edilebilir.

TEDAVİ ■ 55 Parkinson hastalığını tedavi eder. Rahatsız olmalarına rağmen tehlikeli değildirler ve genellikle teşhis edildikten sonra tedaviye hızlı yanıt verirler.

Antipsikotik ilaçların çoğu, yıllar içinde tardif diskinezi veya kısaca TD adı verilen bir yan etkiye neden olabilir. Bu , genellikle yüz kaslarının tekrarlayan istemsiz hareketlerinden oluşur ; çoğunlukla çiğneme, göz kırpma veya dudak büzme hareketleri. TD için ilacı bırakmaktan başka iyi bir tedavi yoktur. TD konusunda çok endişeleniyorduk çünkü TD gelişen bazı hastalarda ilaç kesildikten sonra bile bu hareketlerin devam ettiği görüldü. Ancak iki faktör bu endişeleri yatıştırıyor: çoğu TD semptomunun zamanla ortadan kaybolduğunun keşfedilmesi ve daha da önemlisi, TD'ye neden olmadığı görülen atipik antipsikotik ilaçların geliştirilmesi . Bu bölümün bir sonraki bölümünde onlar hakkında konuşacağız.

semptomların kulağa olduğundan çok daha kötü geldiğini, genellikle kolayca tedavi edilebildiklerini ve tehlikeli olmadıklarını vurgulamak isterim . Öte yandan, tipik antipsikotik ilaçların genellikle tedavi etmek için kullanıldığı duygudurum bozukluklarının belirtileri son derece tehlikeli ve çok daha rahatsız edicidir . Bu ilaçlar güçlü ajanlardır ve dikkatli bir şekilde ve mümkün olan en kısa süre boyunca kullanılmaları gerekir, ancak en azından şimdilik, şiddetli depresyonun en tehlikeli ve en korkunç semptomlarının tedavisinde neredeyse yeri doldurulamaz.

Atipik Antipsikotik İlaçlar

Önceki paragrafları okuduktan sonra muhtemelen antipsikotik ilaçlarda iyileştirme yapılabilecek alanlar olduğu açıkça görülecektir. Ekstrapiramidal semptomlar tedavi edilene kadar rahatsız edici olmakla kalmaz, aynı zamanda bunları kontrol altına almak için genellikle başka bir ilacın eklenmesi gerekir ve kişi ne kadar farklı ilaç alırsa, yan etkiler ve ilaç etkileşimleriyle ilgili sorunlarla karşılaşma olasılığı da o kadar artar. Bu nedenle, EPS'ye neden olmadığı anlaşılan yeni bir grup antipsikotik ilacın piyasaya sürülmesi oldukça heyecan yarattı. Daha da iyi bir haber: öncekilerden daha iyi çalışıyor gibi görünüyorlar. Bu ajanlara atipik antipsikotik ilaçlar denmesinin nedeni , selefleri gibi dopamin reseptörlerini bloke etmelerine rağmen (o kadar güçlü olmasa da), aynı zamanda serotonin reseptörlerinde de aktif olmalarıdır. Bunun iki etkisi var gibi görünüyor: ekstrapiramidal semptomlar o kadar sık görülmüyor ve bu ilaçların ruh hali üzerinde önemli etkileri var gibi görünüyor.

İlk atipik antipsikotik olan klozapin 1960'lı yıllarda laboratuvarda sentezlendi ancak 1990 yılına kadar Amerika Birleşik Devletleri'nde pazarlanmadı. Klozapinin piyasaya çıkmasının bu kadar uzun sürmesinin nedenlerinden biri de çok tehlikeli bir düşüşe neden olmasıdır. Bunu alan hastaların yaklaşık yüzde 1'inde beyaz kan hücrelerinin sayısında ( agranülositoz denir) azalma olur. Bu sorun olmasaydı yeni bir ilaç olan klozapinin sonu anlamına gelebilirdi.

56 ■ BELİRTİLER, TEŞHİS VE TEDAVİ

Tablo 3.3 Atipik Antipsikotik İlaçlar

Farmasötik Adı	Marka isimleri)
aripiprazol klozapin olanzapin ketiapin risperidon ziprasidon	Yetenek Klozaril Zyprexa, Zydis Seroquel Risperdal Geodon

geleneksel antipsikotik ilaçlardan çok az fayda gören şizofreni hastalarının tedavisinde oldukça etkili olduğu bulunmuştur. Kronik tedaviye dirençli hastalarla ilgili dramatik vaka çalışmaları Şizofreninin, klozapine başladıktan sonra yıllarca süren aralıksız psikotik semptomlardan temelde "uyanması", klinisyenlerin ve farmasötik araştırmacıların ilgisini canlı tuttu . Hastanın beyaz kan hücresi sayımının haftalık olarak izlenmesi durumunda agranülositoz riskinin önemli ölçüde azaltılabileceği keşfedildiğinde, klozapin tedavisi daha geniş hasta grupları tarafından kullanılabilir hale geldi ve hastaların tedaviye başlaması çok uzun sürmedi . Dirençli duygudurum bozuklukları da onunla tedavi edildi.

Klozapinin kullanıma sunulmasını takip eden yıllarda başka atipik antipsikotik ilaçlar da ortaya çıktı ve bunların kullanıma sunulması bipolar bozukluk için tedavi seçeneklerinin sayısını önemli ölçüde artırdı. Atipik antipsikotik ilaçların bipolar bozukluğun tüm evrelerinde olduğu gibi depresyonda da yararlı olduğuna dair giderek daha fazla kanıt ortaya çıkıyor .

Atipik antipsikotiklerden yalnızca klozapin sık kan sayımı gerektiren kan hücresi sorununa neden olur. Atipiklerin hiçbiri yüksek dozlar dışında EPS'ye neden olmaz. Yüksek dozlar aynı zamanda geleneksel antipsikotik ilaçların neden olduğu diğer yan etkileri de tetikleyebilir: antikolinerjik yan etkiler ve sedasyon.

Atipiklerle ilgili en önemli yan etki sorunu, bazı kişilerin kilo almasına ve yüksek kolesterol ve hatta diyabet gibi obeziteye bağlı sorunların ortaya çıkmasına neden olma eğilimleri olmuştur. Bu sorunlar her bireyde görülmez, ancak bu ilaçları alan kişiler, özellikle de uzun vadede bu ilaçları alan hastalar için diyet ve kilo sorunlarına dikkat edilmesi çok önemlidir. Atipik antipsikotiklerle ilişkili kilo alımının ana nedeni, beynin iştah merkezinin uyarılması gibi görünüyor, ancak bu ilaçların vücudun kalorileri nasıl işlediğini ve yağ depoladığını kontrol eden çeşitli hormonları da etkilediği öne sürülüyor. Atipiklerden bazılarının kilo alımına neden olma olasılığı diğerlerinden daha yüksektir. Birçoğu nispeten ağırlık açısından nötr görünüyor; yani ağırlık üzerinde çok az etkisi var veya hiç yok gibi görünüyor. İkinci ajanlar halihazırda tercih edilebilir gibi görünmektedir.

TEDAVİ ■ 57

Tablo 3.4 Atipik Antipsikotiklerin Kilo Alma Riskleri

Higher risk

Lower risk

klozapin olanzapin ketiapin risperidon ziprasidon 1 aripiprazol 1

1 Ağırlık üzerinde ihmal edilebilir etki

obez hastalar ve diyabetli veya ailede diyabet öyküsü olan hastalarda. İdame tedavisi için antipsikotik kullanan hastalarda tedavinin başlangıcında ve sonrasında düzenli olarak diyabet ve yüksek kolesterol açısından kan testleri yapılmalıdır . Atipik ilaç alan tüm hastalar, diyetlerine dikkat ederek ve düzenli egzersiz yaptıklarından emin olarak olası kilo alımını kontrol altına alacak adımlar atmalıdır.

Elektrokonvülsif Terapi

Belki de tıpta hiçbir tedavi elektrokonvülsif tedavi (EKT) kadar haksız yere iftiraya uğramamıştır . Birkaç yıl önce Kaliforniya'daki bir yargı bölgesi, yönetimini yasa dışı ilan edecek kadar ileri gitti. Neyse ki, bu aptalca yasanın çıkmasından kısa bir süre sonra , EKT ile ilgili gerçekler seçmenlere sunuldu ve yasa yürürlükten kaldırıldı. Piyasaya sürülmesinden elli yıldan fazla bir süre sonra, teknikteki dikkate değer iyileştirmelerden ve en önemlisi, güvenliğinin ve olağanüstü etkinliğinin tartışılmaz kanıtlarından sonra, hala bunun kendilerine verilmesine asla izin vermeyeceklerini söyleyen iyi eğitimli ve bilgili insanlar var. veya aileleri.

Tıpta sıklıkla olduğu gibi, bir dizi tesadüf, elektrik tedavisinin şiddetli depresyonu hafifletebileceğinin keşfedilmesine yol açtı. Buradaki anahtar kelime “şiddetli”: Bir sonraki bölümde EKT gerektirebilecek depresyon türlerine dair bazı örnekler vereceğim . Şiddetli depresyonların yalnızca üçte ikisinin ilaca yanıt verdiğini, ancak yüzde 90'dan fazlasının EKT'ye yanıt verdiğini söylemek yeterli. Her zaman bir tedavi hakkında bilgi edinmenin en iyi yolunun onun geçmişini anlamak olduğunu düşünmüşümdür, bu yüzden EKT'nin geçmişini gözden geçirmeme izin verin.

Yüzyılın başında birileri, epilepsili kişilerde ( konvülsiyon veya epileptik nöbetler şeklinde epizodik kontrolsüz elektriksel beyin aktivite spazmları yaşayanlarda ) akıl hastalığı görülme sıklığının daha düşük göründüğünü gözlemledi. Bu gözlemin bir hata olduğu ortaya çıktı ; Aslına bakılırsa, bir dizi üzücü duygusal semptom

58 ■ BELİRTİLER, TEŞHİS VE TEDAVİ Epilepsinin bazı türlerinde sıklıkla görülür. Yine de bu, duygusal semptomların tedavisi için insanlarda nöbet aktivitesinin araştırılmasına yol açtı. Ciddi yan etkileri olmayan nöbetlere neden olacak bir yöntemin geliştirilip geliştirilemeyeceğini belirlemek amacıyla köpekler üzerinde deneyler yapıldı. Çeşitli ilaçlar ve solunan maddelerle yapılan çalışmalardan sonra, kafa derisine uygulanan elektrotlardan kafatasına küçük bir elektrik akımı geçirilmesiyle nispeten güvenli bir şekilde nöbet başlatılabileceği bulundu. 1938'de iki İtalyan psikiyatrist, depresyonlu hastaları bu teknikle tedavi etmede başarılı olduklarını bildirdi.

Birkaç yıl ve ilk dirençten sonra tedavi yaygınlaştı ve bunun çok iyi bir nedeni vardı: O zamana kadar tedavisi olmayan bir hastalık için görünüşte mucizevi bir "tedavi"ydi. (Hatırlayın, ilk antidepresanlar 1950'lerde geliştirildi.) Aylarca iştahsızlıktan kelimenin tam anlamıyla açlıktan ölmek üzere olan veya intihara meyilli olacak kadar depresyona giren hastalar, birkaç gün içinde depresyon belirtilerinden tamamen kurtuldular. İyileşmenin nedenleri tamamen bilinmiyordu ancak bu tedavinin bazı hastalarda şaşırtıcı iyileşmeler sağlayabileceği açıktı.

Ancak ECT'nin başarısı aynı zamanda çöküşüydü. Bazı hastalar için o kadar etkiliydi ki, fazla reçete edildi ve şizofreni gibi çok farklı hastalıkları olan ve pek umut vaat etmeyen birçok başka hasta için kullanıldı . Bir süre için bu aşırı reçete, EKT alan az sayıda hastanın bundan herhangi bir fayda elde ettiği izlenimini uyandırdı. Tedavi, insanların zihninde umutsuz vakalarla ilişkilendirilmeye başlandı.

Diğer bir sorun ise, başlangıçta uygulandığı şekliyle tedaviden kaynaklanan ciddi komplikasyonların sıklığıydı. Epileptik nöbet şiddetli bir olay olabilir. Hastalar , nöbet sırasındaki güçlü kas kasılmaları, şiddetli baş ağrıları, kas ağrıları ve kan basıncındaki şiddetli dalgalanmalar nedeniyle kemiklerinin kırılmasından yakınıyordu .

Yıllar geçtikçe ve daha fazla araştırma yapıldıkça, bu iki dava da ele alındı. EKT'nin hangi hastalara fayda sağlayacağı, hangilerine faydası olmayacağı çok daha netleşti. Modern anestezi teknikleri, geçmiş yıllara göre çok daha güvenli olan tedavilerin fiziksel komplikasyon sorununu büyük ölçüde hafifletti.

Günümüzde EKT hastanelerde ameliyathanelerde veya özel tedavi odalarında uygulanmaktadır. Güvenli anestezi teknikleri kullanılarak hastalar sanki ameliyat olacakmış gibi derin bir uykuya yatırılıyor. Kullanılan anesteziklerden biri tüm kasları tamamen gevşetir, böylece gerçek "nöbet" yalnızca elektriksel bir olaydır. Uygun şekilde anestezi uygulanmış bir hastada herhangi bir sıçrama veya ciddi bir sarsılma meydana gelmez . Tam tersine, hasta neredeyse hareketsiz kalıyor ve sadece nabız hızı ve kan basıncındaki bazı küçük değişiklikler ve el veya ayak parmaklarındaki bazı seğirmeler, küçük elektrik akımının vücuttan geçtiği birkaç saniye içinde herhangi bir şey olduğunu gösteriyor.

TEDAVİ ■ 59 kafatası. Tedavinin tamamı on ila on beş dakika sürer. Tedaviden hemen önce hastalara anormal kalp ritimlerini önleyen bir ilaç (glikopirolat) enjeksiyonu yapılabilir. IV başlatılır ve hasta anesteziyle uyutulur ve ardından kas gevşetici verilir. Hasta beş dakikadan kısa bir sürede uykuya dalar ve tamamen rahatlar. Kardiyogram almak için kullanılanlara benzer elektrot diskleri kafa derisine uygulanır. Modern ECT ekipmanı, hassas bir şekilde zamanlanmış ve ölçülmüş bir elektrik uyarısı sağlar: genellikle yarım saniyeden birkaç saniyeye kadar sürer. Bilateral tedavilerde her şakak üzerine bir elektrot uygulanır, beynin sadece yarısının uyarılması amaçlanan tek taraflı tedavilerde elektrotlardan biri alnın ortasına, diğeri şakağa yerleştirilir . (Tek taraflı tedavi, EKT sonrası daha az kafa karışıklığı ve hafıza sorunlarına neden olur ve artık neredeyse yalnızca kullanılmaktadır . Nadiren, bazı hastalarda o kadar da işe yaramaz, bu nedenle çift taraflı tedavi alması gerekir.)

Bugün kullanılan çoğu EKT makinesi, uyarıyı iletmek için kullanılan aynı elektrotlar aracılığıyla bir elektroensefalogramı ( beynin elektriksel aktivitesinin bir ölçümü) kaydeder , böylece doktor , oluşturulan "nöbetin" ne kadar sürdüğünü (genellikle yirmi beş dakika) görebilir. kırk beş saniyeye kadar. Bu süre zarfında birkaç kısa kas kasılması gözlemlenebilir, ancak kas gevşetici hastayı neredeyse hareketsiz tutar. Genellikle kalp atış hızının kısa süreliğine hızlanması ve kan basıncının artması da "nöbetin" meydana geldiğinin sinyalini verir. Yüz maskesi solunum cihazı, hastaya beş veya on dakika sonra uyanana ve tedavi bitene kadar oksijen verir.

EKT yapılamayan hastalar var mı? Kesinlikle EKT alamayan kişiler arasında, tıbbi durumları on ila on beş dakikalık genel anestezinin bile onlar için çok tehlikeli olacağı kadar ağır olan çok az sayıda kişi vardır; örneğin, çok ciddi kalp veya akciğer hastalıkları olan kişiler. Beyin tümörü olan hastalar da genellikle dışlanır. EKT, kalp krizinden kurtulmuş kişilere, epilepsi hastalarına, dikkatli takip ve ustaca anestezi ile hamile kadınlara da yapılabilir. (Aslında haftada birkaç kez on ila on beş dakikalık anestezi, gelişmekte olan fetüsün, annenin günlük olarak antidepresanlar ve şiddetli depresyon için diğer ilaçları alması durumunda olduğundan daha az ilaca maruz kalmasına neden olur.) Yaşlılık bir engel değildir; EKT'nin özellikle yaşlılarda etkili olduğuna ve belki de onlar için bazı antidepresanlardan daha güvenli olduğuna dair önemli kanıtlar var .

Bu tedavi nasıl çalışıyor? Bu, psikiyatrideki en derin örtülü gizemlerden biri olmaya devam ediyor. EKT'den sonra çeşitli nörotransmiterlerin seviyeleri yükselir, ancak antidepresanlarda olduğu gibi, o kadar çok nörotransmitter etkilenir ki, herhangi bir neden veya tedavi olarak öne sürülen belirli bir model yoktur. Belki de şimdi en ilginç spekülasyon , laboratuvar farelerine EKT verildiğinde, muayenede semptomların , teşhislerin ve tedavinin beynin belirli bölgelerinde nöron büyümesinin uyarıldığını gösterdiği gözlemiyle ilgilidir. EKT'nin nöronal plastisiteyi arttırdığı görülüyor ki, hatırlayabileceğiniz gibi duygudurum bozukluklarında çok önemli gibi görünüyor.

EKT tek bir tedaviden sonra etkisini göstermez. Genellikle sekiz ila on iki tedavi gereklidir, bu nedenle psikiyatristler sıklıkla EKT küründen bahseder. Çoğu hastanede günaşırı bir tedavi verilmektedir. Genellikle bu Pazartesi, Çarşamba ve Cuma programlarında yapılır. Bu nedenle sekiz ila on tedavilik bir kurs, üç ila dört haftalık bir hastanede kalış anlamına gelir. Genellikle dördüncü veya beşinci tedaviyle ruh halindeki iyileşme başkaları tarafından fark edilir ve hatta belki hasta tarafından bile rapor edilir. Çoğu zaman , ilk tedaviden sonra bile, ruh halinizde hemen tuhaf bir geçici iyileşme olur . Birkaç saat boyunca hastanın ruh halinde çarpıcı bir iyileşme olur, ancak saatler geçtikçe depresyon yeniden başlar. Her tedavide bu iyileşme giderek daha uzun sürer ve sonunda bir tedaviden diğerine devam eder. Kısa süre sonra hasta tamamen normale döndüğünü hisseder.

Ortalama olarak hastaların genellikle sekiz ila on tedaviye ihtiyaç duyduğunu söyledim. Tam sayıyı ne belirler? Kimin sekize, ona veya daha fazlasına ihtiyacı olacak? Ne yazık ki bu, duygudurum bozukluklarıyla ilgili net bir cevabı olmayan başka bir sorudur. Hastanın depresyon belirtileri tamamen ortadan kalkana kadar tedavilere devam edilir. Bu, herhangi bir yanıt alınmasa dahi tedavilerin süresiz olarak sürdürülmesi gerektiği şeklinde yorumlanmamalıdır . Birkaç haftalık elektrokonvülsif tedaviden sonra herhangi bir iyileşme belirtisi yoksa depresyon tanısının sorgulanması gerekir. Diğer teşhis testlerinin dikkate alınması ve diğer tedavi seçeneklerinin araştırılması gerekir.

Birkaç hastanın uzun süreli EKT tedavisine ihtiyacı vardır. İlaçlara çok iyi yanıt vermeyen şiddetli majör depresyonu olan kişilere "idame EKT" adı verilen bir tedavi reçete edilebilir. Bu hastalar düzenli bir EKT kürü alırlar ve daha sonra tedavilerine daha kısa bir programla ve genellikle birkaç ay boyunca ayakta tedavi bazında devam ederler. Ayda bir tedavi görebilirler veya bundan daha az sıklıkla tedavi edilebilirler.

Hastanın almakta olduğu herhangi bir antidepresan veya diğer ilaçlar genellikle EKT tedavisi başlamadan önce kesilir. Bazı ilaçların bir kişinin EKT yan etkilerine yakalanma olasılığını artırabileceğine dair kanıtlar vardır.

EKT'nin diğer önemli yan etkileri hafızayla ilgilidir. EKT'ye bağlı hafıza sorunları uzun yıllardan beri rapor edilmesine rağmen , 1970'li yıllara kadar hafıza sorunlarının türleri ve kapsamı düzenli bir şekilde değerlendirilmemiştir. Uzmanların çoğu, EKT'nin hastanın tedaviyi aldığı sürenin yanı sıra tedaviden önceki ve sonraki kısa süre boyunca hafızanın sağlamlaştırılmasına müdahale ettiği konusunda hemfikirdir. Bu, tipik bir hastanın hastanede EKT tedavisi gördüğü yaklaşık üç hafta boyunca meydana gelen olaylara ilişkin anıların bulanık olabileceği veya hatta tamamen kaybolabileceği anlamına gelir.

TEDAVİ ■ 61 sonsuza kadar. Ayrıca hastaneye kaldırılmadan önceki haftalarda yaşanan olaylara ilişkin hafızanın bir kısmı kaybolabilir. Buna retrograd amnezi adı verilir, retro- "geri" anlamına gelir ve bu durumda EKT öncesindeki döneme atıfta bulunur. Bu kalıba ek olarak, hastalar bazen EKT'den yıllar önce meydana gelen izole olaylara ilişkin hafızalarını geçici olarak kaybettiklerini veya hafızanın diğer parçalarını neredeyse rastgele bir şekilde kaybettiklerini bildirmektedir. Yıllardır yemek kitabı olmadan yaptığı en sevdiği tarifi aramaya ihtiyaç duyan bir hastayı duydum. Sanki bazı insanlar için hafızanın küçücük bir parçası kırpılmış gibi. Ancak genellikle bu anılar zamanla geri döner. Tahmin edebileceğiniz gibi, EKT'nin bazı kişilerde neden olduğu hafıza kayıplarını doğrulamak için testler tasarlamak oldukça zor olmuştur . Uzun yıllar boyunca bunları çeşitli hafıza ve öğrenme testleriyle göstermeye veya ölçmeye çalıştıktan sonra, psikologlar EKT almış hastalara hafızalarının etkilenip etkilenmediğini ve bunun ne kadar şiddetli olduğunu düşünüp düşünmediklerini sormaya başvurdular. Bu yapıldığında, birçok öğretici gerçek ortaya çıkar. Birincisi, hastaların hafıza sorunlarına ilişkin şikayetlerinin , aldıkları EKT tedavilerinin sayısından çok, tedavi başlamadan önceki depresyonun ciddiyeti ile daha yakından ilişkili olmasıdır . İkincisi, çoğu hasta ilk ay civarında bazı hafıza sorunları fark ettiklerini bildirse de, neredeyse tamamı EKT'den bir yıl sonra hafızalarının tamamen normal olduğunu bildirmektedir.

Her ne kadar birçok hasta herhangi bir hafıza sorunu yaşamadığını ve çoğunda sadece küçük ve geçici bir zorluk olduğunu bildirse de, bazı insanlar hafızalarının hiçbir zaman aynı olmadığını hissettiğini bildirmektedir. Sadece bu şikayetlerin hastalarımda nadir görüldüğünü belirtmekle yetineceğim; hastaların çoğu, semptomlarını bu kadar çabuk hafifleten bir tedavinin mevcut olmasından çok memnun.

Diğer Beyin Stimülasyon Teknikleri

Uzun yıllar boyunca elektrokonvülsif terapi, beynin gerçek anlamda uyarılmasını içeren psikiyatrik sorunların tek tedavisiydi. Son zamanlarda başka tedaviler de kullanıma sunuldu. Bunlardan biri, transkraniyal manyetik uyarım hâlâ deneyseldir, ancak bir diğeri, vagal sinir uyarımı, birden fazla ilaca yanıt vermeyen şiddetli depresyonun tedavisi için artık Gıda ve İlaç İdaresi tarafından onaylanmıştır.

transkranial manyetik stimülasyon

Transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS), duygudurum bozukluklarının tedavisinde etkili olduğu görünen başka bir beyin stimülasyon tekniğidir. TMS şu anda yalnızca bir araştırma tekniğidir, ancak bununla ilgili ön sonuçlar oldukça cesaret vericidir. TMS'nin ECT'ye göre en büyük avantajı, TMS'nin uygulanmasının çok daha basit olmasıdır: tedavi nedeniyle herhangi bir nöbet aktivitesi tetiklenmez ve bu nedenle anestezi gerekmez. TMS tedavileri sırasında manyetik bir

62 ■ semptomlar, teşhis ve tedavi Bobin kafa derisine tutularak bobinde gelişen manyetik alan, kafatası içindeki yakındaki nöronlardan çok küçük bir elektrik akımının geçmesine neden olur. TMS'de EKT'de olduğu gibi kafatasından elektrik geçmez, yalnızca manyetik dalgalar geçer. TMS'nin beyin dokusunda ürettiği elektrik akımı çok küçük olduğundan nöbet yaşanmaz. Hasta sadece bir sandalyede otururken, yaklaşık yirmi dakikalık bir süre boyunca manyetik enerji darbeleri iletilir. Hasta tüm işlem boyunca uyanık ve uyanıktır. Kas stimülasyonundan kaynaklanan bir miktar ağrı dışında önemli bir yan etki görülmemektedir . İlaca dirençli depresyonu olan hastalarda yapılan çeşitli çalışmalar TMS'den sonra iyileşme gösterdi. TMS henüz emekleme aşamasındadır. Manyetik uyarının en faydalı gücü, bobinin tam yerleşimi, en etkili tedavi sayısı ve tedavi süresi dünyanın çeşitli merkezlerinde araştırılıyor. Ancak TMS'nin duygudurum bozukluklarının tedavisinde oldukça umut verici bir gelişme olduğu ve yepyeni tedavi seçeneklerinin önünü açabileceği açıktır.

vagal sinir uyarımı

Vagal sinir (veya vagus ) , insan beyninin tabanından çıkan, boyundan aşağıya, göğüs ve karın bölgesine doğru ilerleyen ve sindirim ve kalp atış hızı gibi bir dizi hayati vücut fonksiyonunu düzenleyen uzun bir sinirdir. Beyindeki bağlantıları, duygusal düzenlemeyle, özellikle de ruh hali düzenlemesiyle ilgili olduğu düşünülen önemli merkezler aracılığıyladır . 1930'lu yıllarda yapılan hayvan çalışmaları, vagal sinirin elektriksel stimülasyonunun beynin elektriksel aktivitesinde değişiklikler ürettiğini gösterdi ve 1980'lerde vagal sinir stimülasyonunun (VNS) köpeklerde epileptik nöbetleri kontrol edebildiği gösterildi.

önce Avrupa'da ve daha sonra Amerika Birleşik Devletleri'nde insanlarda tedavi edilemez epi lepsi tedavisinde kullanıma sunuldu . 2000 yılının sonuna gelindiğinde, dünya çapında yaklaşık altı bin hastaya VNS uygulanmıştı ve bunların neredeyse tamamı epilepsi tedavisi içindi. Daha sonra etkili duygudurum dengeleyicileri olduğu ortaya çıkan anti-epileptik ilaçlarda olduğu gibi, VNS'nin, nöbetlerini tedavi etmek için onu alan hastaların birçoğunda ruh hali üzerinde yararlı etkileri olduğu kaydedildi. Tedavi nöbet kontrollerini iyileştirmese de birçok epilepsi hastasında VNS'nin önemli antidepresan etkileri görüldü.

VNS'nin depresyon tedavisine ilişkin ilk çalışmalarından birinde, otuz yetişkin şiddetli, tedaviye dirençli depresyon tedavisi gördü. Bu hastalardan bazıları düzinelerce farklı ilaç ve EKT kullanmış ancak çok az fayda görmüştü. Bu hastaların yaklaşık yarısı VNS'den yararlandı. Bir takip çalışmasında, yanıt veren hastaların çoğunun durumu iyi olmaya devam etti ve bir yıllık VNS tedavisinden sonra değerlendirildiklerinde birçoğunda sürekli iyileşme görüldü.

TEDAVİ ■ 63

VNS, vagus sinirini sürekli olarak uyaran küçük elektrik sinyallerini iletmek için cerrahi olarak implante edilmesi gereken kalp pili benzeri bir cihaz aracılığıyla yapılır. VNS stimülatörünü implante etmeye yönelik cerrahi prosedür o kadar basittir ki genellikle ayakta tedavi bazında yapılır. Küçük stimülatör köprücük kemiğinin hemen altındaki göğüs duvarı derisinin altına implante edilir ve ince, esnek bir tel boynun yaklaşık yarısına kadar ilerleyerek vagus sinirine bağlanır (ameliyat beyni içermez). Uyarının gücü ve sıklığı, doktorun muayenehane ziyaretleri sırasında, stimülatörle elektronik olarak iletişim kuran değnek benzeri bir aletin cilde yerleştirilmesiyle ayarlanır.

VNS'nin en sık görülen yan etkileri, stimülasyon sırasında ses kısıklığı ve öksürüğü içerir (bu, her beş dakikadan iki saate kadar birkaç saniyeden yarım dakikaya kadar değişir). Hastalar üzerinde yapılan çalışmalar, VNS'nin faydasının belirgin hale gelmesinin aylar, bazen bir yıla kadar sürebileceğini göstermiştir.

Karmaşık Depresyon

Burada majör depresyonun tanı ve tedavisindeki sorunları gösteren iki vaka öyküsü daha var. Alice bana, bir duygudurum bozukluğunun teşhisini koymak için kişinin ne kadar ısrarcı olması gerektiğini ve alışılmadık koşullar karşısında ne kadar kolay atlatılabileceğini öğretti.

■

Alice, kırklı yaşlarının ortasında, benim psikiyatride birinci sınıf öğrencisi olduğum üniversitenin tıp merkezine kabul edilmek üzere sevk edilen bir kadındı. Depresyondaydı ama bunun için iyi bir nedeni vardı ya da öyle görünüyordu. Alice evliydi ve on sekiz yaşında bir kızı vardı. Depresyonu başlamadan yıllar önce kocasının yaşlı babası onların evine yaşamaya gelmişti. Fiziksel olarak hastaydı ve neredeyse sürekli ilgiye ihtiyacı vardı. Tuvalete gitmesine yardım edilmesi gerekiyordu, özel bir diyete ihtiyacı vardı ve banyo yapamıyordu; başka bir deyişle Alice bir hastayla tam zamanlı hemşire oldu. Görevini daha da zorlaştıran ise kayınpederinin, en hafif deyimle, zor bir insan olmasıydı. Adam çileden çıkaracak kadar talepkardı ve yaptığı hiçbir şey onu memnun ediyor gibi görünmüyordu. Yiyecekler çok sıcak ya da çok soğuktu; az tuzlu diyetinden nefret ediyordu ve Alice'i kötü bir aşçı olmakla suçladı. Hiçbir şey doğru değildi. Kocası işinde uzun saatler geçiriyordu ve anlayışlı olmasına rağmen evde babasının bakımına ya da olağan ev işlerine çok az yardım ediyordu.

Alice Batı Virginia dağlarındandı. Basit, çalışkan bir aileden geliyordu ve bugün eski moda diyebileceğimiz fikirlerle büyümüştü. Böyle bir fikir şuydu: yaşlılar

64 ■ semptomlar, teşhis ve tedavinin gerileyen yıllarda evde halledilmeye hizmet ettiğini ve ihtiyaç duyulan bakımı sağlamanın ev kadınının görevi olduğunu söyledi. Şikayet yok.

Alice'in kayınpederi kronik hastaydı ama yine de uzun yıllar dayandı. Alice uzun süre görevlerini neşeyle yerine getirdi. Büyükbaba, talepleri ev halkına yön veren bir zorbaydı. Alice'in kızı Terry, çocukluktan ergenliğe kadar hasta ve huysuz yaşlı bir adamın hakim olduğu bir evde büyüdü . Terry'nin evdeki baskıcı atmosferden kurtulmasının tek yolu yan komşularıyla geçirdiği zamandı . Judy ve Bob, otuzlu yaşlarının sonlarında, Terry'ye resmi olmayan yeğenleri gibi davranan çocuksuz bir çiftti. Noel'de ve doğum günlerinde ona hediyeler yağdırdılar, onu sinemaya götürdüler, bar toplantılarına davet ettiler . Alice, Terry'ye olan ilgilerinden memnundu. Büyükbaba zayıfladıkça, zamanı ve enerjisi onun ihtiyaçları yüzünden giderek daha fazla harcanmaya başladı ve ayrıca Bob şehirdeki en büyük mobilya mağazasına sahipti, böylece o ve Judy Terry'nin yerlerine gidebilir ve ona normalde özleyebileceği şeyleri satın alabilirdi . dışarı. Terry yan evde giderek daha fazla zaman geçirmeye başladı, geceyi orada geçirmeye başladı ve hatta Judy ve Bob'la uzun tatillere bile çıktı.

Yıllar geçti ve Alice'in kayınpederi öldü. Sonunda Alice yeniden kendi ailesinin tadını çıkarmaya başlayabildi ya da öyle sanıyordu.

Terry, on sekizinci doğum gününde, yani artık reşit olmadığı gün, ailesine Bob ve Judy tarafından yasal olarak evlat edinilmek istediğini duyurdu. Alice perişan haldeydi. Terry'yi planından vazgeçirmeleri için Bob ve Judy'ye başvurdu, ancak onlar bunun Terry'nin kararı olduğunu ve ona Alice ve kocasından daha iyi bakabileceklerini söylediler. Alice'in kocasının pek faydası olmadı. Terry'nin bu açıklamasına o kadar kızmıştı ki, kızını evlatlıktan reddetmeye ve onunla bir daha asla konuşmamaya hazırdı.

Alice gittikçe daha çok üzülüyordu. Geceleri uyuyamadı; sabahın erken saatlerinde uyanıp geçmiş yılları tekrar tekrar gözden geçirdi. “Yandaki eve bu kadar gitmesine izin vermemeliydim. Yan odaya bu kadar gitmesine izin vermemeliydim,” diye tekrarladı kendi kendine. Bir anne olarak başarısız olduğunu hissediyordu ve yetiştirilme tarzı bu rolü hayatındaki en önemli şey olarak vurguladığı için, bu onun bilebileceği en utanç verici başarısızlıktı. Kilo vermişti, zayıf ve bitkin görünüyordu. Sonunda uyku ilacı almak için aile doktoruna gitti. Doktoru onun ne kadar depresif göründüğünü fark etti, Terry'nin ayrılış hikayesini duydu ve onu bir psikiyatriste yönlendirdi. "Bütün bunları birileriyle konuşmalısın. Kendini bu kadar kötü hissetmene şaşmamalı, dedi. Psikiyatrist onu birkaç kez gördü ve belki bir antidepresanın yardımcı olabileceğine karar verdi. Haftalar geçti; antid-

tedavi ■ 65 pressant biraz işe yaramış gibi görünüyordu ama Alice hâlâ çok depresyondaydı. Kızından ve bir anne olarak nasıl başarısız olduğundan başka hiçbir şeyi düşünemiyordu. Belki de yaşamayı hak etmediği düşüncelerinden rahatsız olmaya başladı. Psikiyatrist olası EKT için onu üniversitenin tıp merkezine yönlendirdi.

Alice hizmetime kabul edildi. Deneyimsiz bir göze bile depresif görünüyordu ama çok daha depresif olan pek çok hasta görmüştüm . Bana hikâyesini anlattığında, pek çok kibirli stajyer gibi ben de tedavisi "başarısız" olan ve onu üniversiteye sevk eden doktoru karalayarak tepki gösterdim. Ben (kendi kendime şükürler olsun ki) şöyle dedim: “Bu küçük kasabadaki psikiyatristler hastalarıyla konuşmaya zaman ayırmıyorlar mı ? Birkaç gözyaşı görüyorlar ve hayatlarında neler olup bittiğini görmeye vakit ayırmadan onlara hap atmaya başlıyorlar.” Açıkça bunun bir uyum bozukluğu olduğunu düşündüm. Gerçekler dikkate alındığında, tetikleyici açıktı ve depresyonun şiddeti orantılıydı. Kesinlikle Alice'te bitkisel belirtiler ve anhedoni vardı ama bunun için iyi bir nedeni yok muydu? Elbette onun ihtiyacı olan tek şey benim gibi duyarlı ve sezgisel bir psikoterapistti. Bu depresyonda kimyasal hiçbir şey yoktu!

Aldığı antidepresanı bırakmak için herhangi bir neden göremiyordum çünkü biraz işe yaradığını söylemişti. Terapi için onu her gün bir saat görüyordum ve sadece birkaç seanstan sonra aceleci değerlendirmemden şüphe etmeye başladım. Alice saatlerce, günlerce ofisimde oturdu, ellerini ovuşturdu ve defalarca şunu tekrarladı: “Yandaki eve gitmesine izin vermemeliydim. Yan odaya gitmesine izin vermemeliydim. Kendi geçmişinden, kocasıyla ilişkisinden ve hayatındaki diğer olaylardan kısaca bahsedebiliyordu ama bir anne olarak sürekli kendi başarısızlıklarına dönüyordu. Suçluluk duygusu onu tamamen meşgul ediyordu. Tek bir fikre takılıp kalmıştı, aslında zincirlenmişti. Ruh hali hiç değişmedi; acı dolu ifadesi sanki mermer bir heykelmiş gibi saatten saate ve günden güne tutarlıydı. Alice'in sarsılmaz sıkıntısı, majör depresyon hastalarında tekrar tekrar göreceğim bir klinik tabloydu.

Psikiyatristi onun bir EKT kursuna gitmesini istemişti ve o da zaten planlanmıştı. Birkaç günlük yoğun psikoterapiyle onu psikoterapiye bir şans daha vermeye ve belki de uzun ve pahalı bir EKT küründen kaçınmaya ikna edecek kadar büyük bir değişiklik yaratmayı umuyordum . Ama ondan daha ileri gidemediğim için EKT kursuna başlandı. EKT başladığında, EKT'ye yanıt veren majör depresyonun tipik iyileşme belirtilerini görünce hayrete düştüm. İlk tedavilerden sonra bile Alice'in daha rahat ve neşeli göründüğü saatler oldu. Başlangıçta bu durum genellikle olduğu gibi tedaviden hemen sonraki saatlerde azaldı. Ancak bir hafta sonra, belirgin iyileşme işaretleri görülmeye başlandı: El sıkışması azaldı

66 ■ semptomlar, tanı ve tedavi farkedildi ve daha sık gülümsedi. Her zamanki gibi sekiz ya da on tedaviden sonra Alice yeni bir kadındı, daha doğrusu eski Alice'ti .

Elbette kızının taşınmasına tam anlamıyla alışamamıştı. Ancak kızını yetiştirmek konusunda bu koşullar altında herkesin yapabileceği en iyi işi yaptığından emindi. Judy ve Bob'un çok geçmeden misafir ile kız çocuk arasındaki farkı keşfedeceklerinden ve tam zamanlı bir gencin sorumluluğundan bıkacaklarından emindi . Terry sonunda Alice'in ona ne kadar bağlı olduğunu anlayacaktı. Suçluluk ve meşguliyet gitmişti ve kesinlikle mutlu olmasa da Alice, hastaneye ilk kabul edildiğinde çok çarpıcı olan ruh halinin tuzağına düşmekten kurtulmuştu. Hayatındaki bu tek olayın ötesini görebiliyor ve bu olaya, düşük ruh hali ve suçluluk duygularının ağırlığı altındayken yapamadığı bir perspektiften bakabiliyordu. Normal bir şekilde yemek yiyordu ve sakinleştirici olmadan uyuyordu. Alice hastaneden taburcu edildi ve Batı Virginia dağlarına geri döndü. Birkaç ay sonra bir Noel kartı aldım. Alice yeniden eskisi gibi hissettiğini söyledi ve kızından bahsetmedi bile.

Bu büyüleyici bir vaka öyküsüdür. Pek çok hastama şunu söylüyorum; genellikle “ilaç sorunlarımı çözmeyecek” diye ilaç almak istemediklerini söyleyenlere. Duygulanım bozukluğunun bir döneminin başlangıcı travmatik bir yaşam olayıyla aynı zamana denk gelmekle kalmaz, aynı zamanda gördüğümüz gibi travmatik bir yaşam olayı da bir dönemi hızlandırabilir. Bu hikayeyi aynı zamanda terapistlere, özellikle de doktor olmayanlara, nasıl çok anlayışlı olabileceğimizin ve psikoterapötik "içgörü" arayışında bir hastayı iyileşme için gerekli tıbbi müdahaleden mahrum bırakabileceğimizin bir örneği olarak anlatıyorum .

Majör depresyon belirtilerini tartışırken takıntılı düşüncelerden bahsetmiştim. Takıntının, kişinin düşüncelerini başka bir şeye yöneltme çabalarına rağmen bilincine zorla giren hoş olmayan bir fikir olduğunu unutmayın. Alice'in kızının evlat edinilme isteğiyle meşgul olması ve kendini suçlayan düşünceleri bu özel semptomun mükemmel bir örneğidir. Birçok hasta için, depresyon dönemlerinin ayırt edici özelliği olan ve diğer zamanlarda onları rahatsız etmeyen belirli bir tema veya düşünce vardır. Depresyondayken başka pek bir şey düşünemezler. Yeni bir eve taşındıktan sonra ağır bir depresyona giren başka bir hastamı hatırlıyorum. Korkunç bir hata yaptığına ve yeni evinde asla mutlu olamayacağına ikna olarak, tamamen taşınma işiyle meşgul oldu. Bu "dağların", çöküntü kalktıkça gerçek "köstebek yuvası" boyutlarına nasıl küçüldüğünü görmek şaşırtıcı. Kendilerini daha iyi hissettiklerinde hasta tedavi edilir ■ 67 hasta bazen normal ruh hallerinde önemsiz gibi görünen bir sorundan bu kadar rahatsız oldukları için utanırlar. Çoğunlukla majör depresyonu olan kişiler, belirli bir düşünce veya düşünce dizisi geri geldiğinde, hastalığın nüksetmesinin başlangıcını fark edebilirler. Ruh hallerindeki değişim çölde yağan sağanak gibidir; Uyuyan her türlü tohum bir anda canlanır ve büyümeye başlar. Ancak bu durumda çiçekler hoş değildir. Hoş olmayan şeyler hakkında genellikle suçluluk duygusuyla kendilerini suçlarlar .

■

Birkaç yıl önce ailesi tarafından getirilen bir hastayı görmek için çalıştığım hastanenin acil servisine çağrıldım . Acil servis doktoru bana hastanın ellili yaşlarının sonlarında, kanser hastası ve çok depresyonda olan bir kadın olduğunu söyledi.

Acil servise giderken, hastanenin küflü bodrum katlarında yürürken, onun nasıl biri olacağına dair kafamda bir resim oluşturmaya başladım. Etrafında kederli ailesi bulunan, usulca ağlayan ama perişan haldeki kocası ve çocukları için dayanmaya ve güçlü olmaya çalışan çok zayıf, trajik derecede kahraman bir kadın hayal ettim . Muayene odasında bulduğum şey hayallerime hiç benzemiyordu.

Şiddetli depresyon şiddetli, burkan bir durum olabilir. Dante cehennemi hayal ettiğinde, girişinde korkunç bir selamlamayı resmetmişti: "Buraya girenler, tüm umudunuzu bırakın." Umudun kaybı bir insanın yaşayabileceği en derin dehşettir. Bu kadın lanetlilerin azaplarını çekiyordu.

Sylvia, onu görmeden bir yıl önce boğazının arka kısmında kötü huylu bir büyüme olduğu tespit edilen bir ev hanımıydı. Büyüme küçüktü ama istilacıydı ve ameliyat edilemezdi. Onkolog ailesine altı aylık ömrünün kaldığını söylemesine rağmen Sylvia, teşhis konulduktan sonra da oldukça iyi bir şekilde yaşamaya devam ederek herkesi şaşırtmıştı. Biraz ağrısı vardı ama günlük işleyişinde neredeyse hiç bozulma yoktu. Sylvia'yı tanıdıktan sonra bu gerçekten şaşırtıcı değildi. Çalışkan, sıradan ve son derece öngörülebilir, sağduyulu ve sade ilişkilere sahip bir kadındı. Neşeli, cesaret verici, iyimser, güçlü, bırakın ölmeyi, hastalanmayı bile kimsenin hayal bile edemeyeceği türden bir insandı. Dolayısıyla onun acil serviste tanıştığım kişi haline gelmesi daha da şaşırtıcıydı.

Sedyede inleyen, kıvranan bir kadın gördüm; kocası ve kızı etkisiz bir şekilde onu zapt etmeye ve rahatlatmaya çalışıyordu. Kanserinin iyileşmeye devam etmesine rağmen son birkaç haftadır giderek depresyona girdiğini öğrendim . Yaklaşık bir ay önce, küçük bir tümörün akciğerine yayıldığı keşfedildiğinde bir aksilik yaşamış, ancak ilaç tedavisine başlamıştı.

68 ■ semptomlar, tanı ve tedavi bunun neden olduğu şişliği durdurdu ve yine iyi durumdaydı. Bir şeylerden vazgeçmek onun doğasında yoktu ama ailesi onun hakkında yeni bir üzüntü fark etti. Görünüşüne dikkat etmeyi bıraktı, iştahını kaybetti ve uyuşuklaştı. En endişe verici olanı ise her an ölümü beklemeye başlamasıydı; Her günün son gün olacağından emin olarak ellerini ovuşturuyordu. Ölüm, cenazeler ve mezarlarla ilgili kabuslar görüyordu. Sonra uyuşukluğu aniden tedirginliğe ve dikkat dağınıklığına dönüştü; “Ölüyorum, beni hastaneye götürün” diye yalvarmaya başladı.

Onu acil serviste gördüğümde depresif süreç korkunç doruğuna ulaşmıştı ve Sylvia psikoz sınırına ulaşmıştı. "Ben öldüm" diye inledi. “Beni mezarlığa götürün; beni cehenneme götür.”

Psikiyatristler sanrı terimini, kafa karıştırıcı ve genellikle son derece üzücü olan ısrarcı bir yanlış inancı tanımlamak için kullanırlar. Duygudurum bozukluğu depresyonunun en şiddetli formlarında sanrılar ortaya çıkabilir. Majör depresyonun sanrıları her zaman, yani, moral bozucudur. Ağır depresyondaki hastalar, Tanrı'nın onları korkunç günahların cezası olarak seçtiğine ikna olabilirler. (Suçluluk duygusunun duygulanım bozukluklarından kaynaklanan depresyonun bir niteliği olduğunu unutmayın .) Bazıları ölümcül, genellikle de utanç verici bir hastalığa sahip olduklarından emindir; geçmiş yıllarda frengi, daha yakın zamanda ise AIDS. Kişinin tüm parasını kaybettiği inancına yoksulluk yanılgısı adı verilmiştir.

Yirminci yüzyılın başında zengin bir Connecticut ailesinin üyesi olan Clifford Beers, üç yıl süren ciddi bir psikotik majör depresyon yaşadı. İyileştikten sonra yaşadıklarını Kendini Bulan Zihin adlı anı kitabında yazdı. Psikotik depresyonun kurbanlarının gerçeklikle bağlarını nasıl kaybetmesine neden olabileceğini canlı bir şekilde anlattı: “Artık hastanede değil, yavaş yavaş batmakta olan devasa bir okyanus gemisinde gibiydim. Ve herkes için ölümcül sonuçlanması gereken durumu yaratan da elbette bendim. Arada sırada geminin bazı kısımlarının baskı altında çöktüğünü duyabiliyordum. . . İntikam peşinde koşan yolcular tarafından denize atılmamamın , beni o ana kadar hayatta tutmak istemelerinden kaynaklandığını düşündüm. . . bana daha acı verici bir ölüm yaşatılabilirdi.”

Şiddetli depresyonda görülen sanrıların temaları (kayıp, suçluluk, hastalık ve ölüm) ruh halindeki değişimi yansıtır ve sezgisel olarak anormal ruh halinden kaynaklandığı anlaşılabilir . Bu nedenle ruh hali uyumlu olarak adlandırılırlar . Bu, çoğunlukla tuhaf olan ve ruh hali ile herhangi bir ilişkisi yok gibi görünen şizofreninin sanrılarının tam tersidir. Kişinin telefonunun dinlendiğine veya komşularının kendisini taciz etmek için duvarlardan röntgen gönderdiğine dair inanç, ruh hali ile uyumsuz sanrıların örnekleridir ; çok korkutucudurlar ama ruh hali ile pek bir ilişkileri yoktur.

tedavi ■ 69

■

Sylvia hemen hastanenin psikiyatri ünitesine kaldırıldı . Kendisine bir EKT kursu verildi ve depresyonundan dramatik bir şekilde kurtuldu. Neşeli, basit “hayat, senin yaptığın şeydir” tavrını yeniden kazandı ve diğer hastalara ve personele kendini sevdirdi. Eve gitmeden önce Sylvia, kocasından hastaneye bir kamera getirmesini ve yeni arkadaşlarıyla birlikte fotoğraflarını çekmesini istedi; EKT'nin bazen unutkanlık yaptığını duymuştu ve tanıştığı, tanıdığı herkesi hatırlamak istiyordu. Birkaç ay sonra Sylvia'nın evinde ailesiyle birlikte, mutlu ve neşeli bir şekilde öldüğünü duyduk.

Sylvia'dan ve onun psikiyatrik sorunlarından öğrenebileceğimiz çok şey var. Bazı ayrıntılara tek tek bakalım. Sylvia'nın tıbbi geçmişini sunarken önemli bir noktayı atladım . Tümörünün yayıldığı öğrenildiğinde kendisine verilen ilacın prednizon olduğunu size söylemedim. Bu, insan adrenal bezleri tarafından üretilen bir hormonun preparatıdır; Yüksek dozlarda verildiğinde bazı tümörleri küçültebilir. Steroid adı verilen hormon ve hormon türevleri sınıfından biridir. Steroidler birçok hastalığın tedavisinde kullanılır, çünkü bazı tümör dokularını küçültmenin yanı sıra iltihabı da baskılarlar. Bu nedenle artrit gibi kronik inflamatuar hastalıklarda, kolit gibi bazı bağırsak hastalıklarında, ayrıca kronik bronşit gibi akciğer problemlerinde ve bazı astım vakalarında kullanılırlar . Steroidler güçlü ve etkilidir ancak birçok yan etkileri vardır. Birincisi, ruh halinde majör depresyondan ayırt edilemeyecek bir değişikliğe neden olabilmeleridir ; yani depresif sendroma neden olurlar . Başka bir tıbbi hastalık ortamında ortaya çıkan depresif hastalığa genellikle " x'e bağlı duygudurum bozukluğu" adı verilir ve değişkenin yerine durumun veya maddenin adı kullanılır. (Dolayısıyla Sylvia'nın DSM-IV tanısı tam anlamıyla "majör depresif benzeri dönemle birlikte steroid tedavisine bağlı duygudurum bozukluğu" olacaktır.)

Bu hastalıklar sıklıkla majör depresyona yatkınlığı olan kişilerde görülür. Çoğunlukla daha önce bir dönem geçirmişlerdir veya ailede duygudurum bozukluğu öyküsü vardır, bu da yatkınlığın muhtemelen genetik olduğunu gösterir. Aslında tıpkı majör depresyona benzeyen bu hastalıklara farklı bir isim vermek yanlış olabilir. Bunların , tıbbi bir hastalığın veya ilacın neden olduğu değil , tetiklediği tipik depresif hastalık dönemleri olarak daha iyi anlaşıldığına dair göstergeler vardır . Bu belirtilerden biri, steroid kaynaklı depresyon bir kez başladığında, genellikle steroid kesildikten sonra bile devam etmesidir. Sylvia'nın durumunda, muhtemelen ilaçlarına prednizon eklenmesi onun psikiyatrik gelişimine yol açıyordu.

70 ■ semptomlar, teşhis ve tedavi semptomları. Duygudurum sendromuna olağan tedavilerle yaklaşılmalıdır , aksi takdirde olağan seyrini sürdürecektir; ayrıca Clifford Beers'ın psikotik depresyonunun üç yıl sürdüğünü unutmayın. (Duygudurum bozukluklarını taklit edebilen veya tetikleyebilen diğer ilaçlar hakkında daha fazla bilgi 6. bölümde “Duygudurum Bozukluklarının Tıbbi Nedenleri” başlığı altında verilmektedir.)

İkincisi, Sylvia'nın vakası bu noktayı Alice'inkinden çok daha güçlü bir şekilde ortaya koyuyor ; eğer hastada ruh hali değişikliği ve majör depresyona eşlik eden diğer semptomlar mevcutsa, depresyon " anlaşılabilir" görünse bile, kişi bu durumu yorumlamak için kandırılmamalıdır. Şiddetli depresyonun yalnızca tepkisel olduğu düşünülür. Sylvia'nın ailesi bu hatayı depresyonunun ilk haftalarında yaptı; sonuçta ölümcül kanseri vardı ve bir aksilik yaşamıştı. Kim depresyona girmez ki? Eğer depresyonu daha erken yakalanıp doğru teşhis edilseydi belki daha kolay tedavi edilebilirdi.

Üçüncüsü, etkili ve güvenli tedavilerin mevcut olduğu psikiyatrik sorunların, özellikle duygulanım bozukluklarının tedavisi her zaman agresif ve kalıcı olmalıdır. Sylvia'nın vakasını yönetirken EKT'ye geçmemeyi rasyonelleştirmek oldukça kolay olurdu. Ancak psikiyatrik sorunu tedavi edildiğinde Sylvia'nın iyimserliği ve cesareti personeldeki hepimiz için bir ilham kaynağı oldu ve kesinlikle ailesi için de bir teselli oldu. İlaçların denenmesi ve başarısız olunması durumunda haftalarca kaybedilebilecek olan son aylarında hayat doluydu, halinden memnun ve mutluydu.

Bu beni majör depresyonu olan belirli hastaların tedavisinde ilaç seçiminin EKT'ye karşı seçimi konusundaki tartışmaya getiriyor. Her yaklaşımın artılarını ve eksilerini inceleyelim. İlaç tedavisi kesinlikle daha kolaydır. Günde bir veya iki kez birkaç hap veya kapsül almak hızlı ve kolaydır. Antidepresanlarla ilgili temel sorun, tedavinin başlaması ile semptomlarda belirgin iyileşme arasında kaçınılmaz bir gecikme olmasıdır. Bir EKT kürü aşağı yukarı hastanede kalmayı, iki ila dört hafta boyunca haftada birkaç kez ameliyathaneye veya tedavi odasına gitmeyi gerektirir ve her tedavi için genel anestezi gerektirir. Ayrıca tedaviden sonra yaşanan kısa süreli yönelim bozukluğu da rahatsız edici olabilir. Hafıza sorunlarından daha önce bahsetmiştim; bunlar vakaların büyük çoğunluğunda önemsizdir ancak yine de zahmetlidir. Bir tedavi yöntemine karar vermeye çalışırken EKT'yi bir tür cerrahi işlem olarak düşünmeyi seviyorum; risksiz değildir ancak bazı durumlarda açıkça belirtilir. Depresyonun yaşamı tehdit ettiği durumlarda EKT'ye devam etme kararı açıktır. Beslenme durumu kritik olan hastaların hızla işe yarayacak bir tedaviye ihtiyacı vardır. Umutsuzca intihara meyilli hasta da bir başka bariz vakadır. Perişan, uykusuz ve tedirgin hastalar bu sıkıntıdan dolayı kendilerini yorabilir, susuz kalabilir, hatta kalp krizi veya felç bile geçirebilirler. EKT bazen

TEDAVİ ■ Bir veya iki tedaviden sonra, yani yalnızca birkaç gün içinde semptomların belirgin şekilde azalması hakkında JI . Durum acil olduğunda EKT endikedir.

Kesin rakamlar konusunda anlaşmazlık olmasına rağmen, antidepresan ilaçların duygudurum bozukluğu depresyonunun tüm vakalarında etkili olmadığına ve EKT'nin bazen işe yarayacak tek şey olduğuna dair dikkate değer kanıtlar vardır. Daha önce sanrılardan, yani çok sıkıntı veren ama hastanın vazgeçmeye ikna edilemediği yanlış inançlardan bahsetmiştim. Semptom tablosunun bir parçası olarak sanrısal düşünceye sahip hastalar için tek başına ilaç tedavisinin etkisiz olacağına ve EKT'nin gerekli olacağına dair bazı kanıtlar vardır . Bu bir dereceye kadar akademik bir noktadır; Sanrısal hastalar açıkça çok hastadır ve genellikle semptomların hızlı bir şekilde hafifletilmesine ihtiyaç duyarlar, bu nedenle EKT onlar için zaten mantıklı bir tedavi seçeneğidir. Son olarak eğer hasta ilaca iyi yanıt vermiyorsa EKT düşünülmelidir.

EKT, çok uzun süreli depresyon sorunları yaşayan hastalarda o kadar etkili değildir. Bu hastalar, daha belirgin epizodik hastalığı olan kişiler kadar EKT'ye iyi yanıt vermezler. Bu tür hastalar yanıt verirse, semptomları genellikle EKT bittikten sonraki birkaç ay içinde geri döner. Ancak bazen bu hastalara, semptomların en azından geçici bir rahatlamasını sağlamak için EKT verilecektir. Örneğin uzun süreli bir depresyon onları işlerine mal etme tehlikesi taşıyorsa, örneğin, EKT bunu önleyebilir ve onları tekrar depresyona girmekten koruyacak ilaç kombinasyonunu bulmak için daha fazla zaman sağlayabilir.

Bu kararı vermeyle ilgili yönergeleri özetlemek gerekirse: İlaç tedavisi hastaların çoğunda, özellikle de semptomları çok şiddetli olmayanlarda işe yarayacaktır. EKT, acil bir durum söz konusu olduğunda, yeterli ilaç denemeleri başarısız olduğunda, özellikle iyi ve hızlı bir şekilde işe yaradığı görülen yaşlı hastalarda ve neredeyse ilaçsız bir yöntem sağladığı hamile kadınlarda tercih edilen tedavi haline gelir . Hayatı tehdit eden bir hastalıktan iyileşme .

Duygudurum Bozukluklarına Yönelik Testler

Psikiyatristlerin bazı duygudurum sorunlarının biyolojik bir temele sahip olabileceği fikrini formüle ettikleri andan itibaren, biyolojik bir belirteç (duygusal bozukluğun "tanısını koymak" için vücutta görülebilecek veya ölçülebilecek bir şey) arayışı başladı. 4. Bölüm'de göreceğimiz gibi, bir psikiyatristin yaptığı böyle bir araştırma, duygudurum bozukluklarının tedavisindeki en değerli keşiflerden birine, lityuma yol açtı. Duygudurum bozukluğu geçiren hastalarda vücut kimyasındaki değişikliği ölçebilecek bir kan testi, röntgen veya beyin taraması var mı? Büyük umut vaat eden birkaç test geliştirildi. Ne yazık ki hiçbirinin yeterince geçerli veya doğru olduğu kanıtlanmadı.

72 ■ BELİRTİLER, TEŞHİS VE TEDAVİ Tanı açısından çok pratik kullanım sağlar. Yani ne yazık ki duygulanım bozukluğuna yönelik herhangi bir test mevcut değil; en azından henüz.

Tabii ilaç tedavisini bir test olarak görmediğiniz sürece. Uzun yıllar boyunca psikiyatristler, hastalarına duygudurum bozukluğu olup olmadığı kesin olmadığı takdirde ilaç yazma konusunda oldukça isteksiz davrandılar. Bir dereceye kadar bu, duygudurum bozukluklarının ne olduğunun yanlış anlaşılmasından kaynaklanıyordu. Duygudurum bozukluklarına yönelik günümüzün etkili tıbbi tedavilerinin keşfedilmesinden önce, psikiyatrik bozuklukların neredeyse tüm tedavileri psikoterapiye odaklanıyordu ve bunların kökenine ilişkin teorilerin çoğu, psikoterapötik bakış açısıyla anlaşılabilecek mekanizmalar ve çözümler içeriyordu. Fazlasıyla basitleştirilmiş bu görüş, kişilik tarzının, sıkıntı ve çatışmalarla başa çıkma yollarının ve psikiyatrik belirtilerin gelişiminin yaşam deneyimlerinin, özellikle de erken çocukluk deneyimlerinin sonuçları olduğu yönündedir. Psikoterapi, hastaların bu deneyimlerin kişiliklerine ve yaşadıkları semptomlara nasıl katkıda bulunduğunun farkına varmalarını sağlamayı amaçlamaktadır. Duygusal olarak gelişmelerine, yeni başa çıkma becerileri geliştirmelerine ve zorluklara daha olgun ve etkili bir şekilde yaklaşmalarına yardımcı olur.

Pek çok psikiyatrist, antidepresanların ve hatta diğer tüm psikiyatrik ilaçların, sorunların "gerçek" nedenine, esasen psikolojik olan bir nedene (çocukluk travması, bastırılmış hoş olmayan deneyimler ve diğer nedenlerin sonucu) ulaşmadan basitçe semptomları tedavi ettiğine inanıyordu. hastanın psikoterapide “üzerine gitmesi” gereken sorunlar.

Neyse ki bu bakış açısı bir kenara bırakıldı. Nörokimyadaki ilerlemeler duygulanım bozukluğunun biyolojik bir temelinin olduğunu açıkça göstermektedir ve çok az kişi ilaçla tedavinin, yalnızca başka yollarla veya başka semptomlarla kendini duyuracak, derinlere kök salmış altta yatan bir sorunu "örteceğine" inanmaktadır. Eğer yardımcı olabilecekleri bir ihtimal varsa, mevcut tedavileri, özellikle de hemen hemen hiçbir tehlikeli yan etkisi olmayan yeni antidepresanları kullanmamak için aslında hiçbir neden yoktur . Böyle bir deneme, şu anda duygusal bozukluk için mevcut olan tek testtir ve uzun süreli mutsuzlukları önleyebilir ve belki de diğer tedavi türlerine harcanabilecek büyük miktarda paradan tasarruf sağlayabilir.

Bu, duygudurum bozukluklarının tedavisinde psikoterapinin gerekliliğini hiçbir şekilde küçümsemek anlamına gelmez. Tam tersine, duygudurum bozukluklarından mustarip kişilerin çok büyük miktarda profesyonel desteğe, güvenceye ve eğitime ihtiyaçları vardır. İyileştikçe çoğu, çocukluk deneyimlerini, evlilik ilişkilerini vb. tartışmak için haftalık saatlerce süren oturumlara ihtiyaç duymaz, ancak büyük çoğunluğun başlangıçta semptomlarını ve yan etkilerini izlemek ve durumlarına uyum sağlamalarına yardımcı olmak için sık sık ziyaretlere ihtiyaçları vardır. teşhis ve tedavi ve en önemlisi, tüm bu konuları bir perspektife oturtmalarına ve hayatlarına devam etmelerine yardımcı olmak. Hastalar, özellikle ruh hali olanlar

tedavi ■ Uzun süredir tedavi edilmeyen 73 bozukluk, birdenbire ilişkilerde gerginlik yaşayabilir, iş tatminsizliği geliştirebilir ve kaygı belirtileri gösterebilir . Değişim her zaman acı vericidir ve iyileşmek bile bir değişimdir ve alışmak biraz zaman alabilir. “Keşke daha önce bir şeyler yapsaydım” cümlesini sık sık duyuyorum. Bu konuları daha sonra daha ayrıntılı olarak tartışacağım (7. Bölümdeki "Kim Yardımcı Olabilir" başlığı altındaki "Psikoterapi" konusuna bakın).

74 ■ BELİRTİLER, TEŞHİS VE TEDAVİ

4. BÖLÜM

Bipolar bozukluk

Bipolar Bozukluk Nedir?

Majör depresyon için ilaç yazdığımda hastalarım bazen bana "Bipolar bozukluğum var mı?" diye soruyor. Birçok kişi bu terimi duymuş ve bipolar bozukluğun çoğunlukla ciddi bir psikiyatrik hastalık olduğu fikrine aşinadır . Umarım önceki bölümler depresyonun bazı kişilerde duygudurum bozukluğunun tek belirtisi olabileceğini ve bunun da oldukça ciddi bir hastalık olduğunu, tıbbi tedavi gerektirdiğini ve ilaca yanıt verdiğini açıklığa kavuşturur .

Peki bipolar bozukluk nedir? Bu sorunun cevabının oldukça karmaşık olduğu konusunda sizi burada uyaracağım. Ancak sonuçta insanlar karmaşık yaratıklardır, dolayısıyla bu çok da şaşırtıcı olmasa gerek. Bence acele etmeyin ve bu bölümü yavaş ve dikkatli bir şekilde okursanız, belki de her bölümden sonra durup okuduklarınız hakkında düşünürseniz, bu karmaşık hastalık hakkında iyi bir anlayışa sahip olacaksınız.

İlk bölümde tartıştıklarımdan bazılarını, özellikle de iyi ruh halinin tanımını gözden geçirerek başlayayım. İnsanların iyi bir ruh hali içinde olduklarında iyimser, kendinden emin ve kendinden emin olduklarını söyledim. İyi bir ruh hali kişiyi enerjik, yeni projelere ve zorluklara hazır hale getirir ve belki de başarısızlık korkusu nedeniyle her zamankinden daha az sıkıntı çeker. Şimdi, tüm bu ruh hali niteliklerinin anormal derecede arttığı bir duygusal durumu hayal edin;

Manik durumun nasıl bir şey olduğunu anlamaya başlıyorum . Eskiden manik-depresif hastalık olarak adlandırılan bipolar bozukluk , etkilenen kişinin depresyon dönemleri veya düşük ruh halinin yanı sıra bazı açılardan depresyonun tam tersi olan anormal bir ruh hali yaşadığı bir duygudurum bozukluğudur. Bir vaka çalışması mani belirtilerini gösterecektir:

■

Dave büyük bir sigorta şirketinde satış elemanıdır. Bölgesindeki en başarılı temsilcilerden biri ve şirket onu, bölge müdürü gelecek yıl emekli olduğunda bu pozisyonun Dave'e teklif edileceğine inandırdı. Otuzlu yaşlarının başında, bekar, sağlıklı ve formda. Anne ve babasıyla aynı kasabada yaşıyor ve ailesine yakın. Ofiste Dave, sinemaya ya da maça gitmektense müşterileri ziyaret etmeyi tercih eden, yüksek enerjili bir işkolik olarak tanınır. Arkadaşları, müşterileri ve meslektaşları tarafından çok seviliyor.

Bölge müdürü John'un müşterilerden Dave hakkında şikayetler almaya başlaması bana tuhaf geldi. John yakın zamanda poliçe sahiplerinden Dave'in onları kötü sinirlendirdiğinden şikayet eden iki telefon almıştı . Dave, daha fazla sigorta satın almalarını sağlamak için aynı hafta içinde onları birkaç kez aramıştı. Müşterilerden biri, Dave'in onu sabah 6'da uyandırmasına çok kızmıştı, oysa bir gece önce daha fazla haberle ilgilenmediğini söylemişti. Dave iyi bir satıcıydı ve müşteri ilişkileri onun uzmanlık alanıydı; ısrarla rahatsız etme arasındaki ince çizgide her zaman büyük bir ustalıkla yürümüştü. Onun hakkındaki müşteri şikayetleri kesinlikle bilinmiyordu.

John, Dave'in ofisine uğrayıp şikayetleri iletmesi gerektiğini düşündü. Belki de Dave geçen ay kendini çok fazla zorluyordu; Teslim ettiği bazı evraklar biraz özensizdi ve Dave bu konuda genellikle çok titiz davranırdı. John, Dave'le buluştuğunda görünüşünde ve tavrında en ufak bir değişiklik olduğunu fark etti. Dave'in genellikle titizlikle düzenlenmiş masası kağıtlar ve klasörlerle kaplıydı ve gömleği buruşmuştu. Yine de enerjik bir hali vardı , belki de her zamankinden daha enerjikti.

“Daha çok çalıştığım için beni suçlayamazsın!” John şikayetlerden bahsettiğinde Dave neşeyle cevap verdi. “Bu yıl satışlarımı kolayca pes ederek ikiye katlamayacağım!”

"Satışlarınızı ikiye katlamak mı?" John sordu, “Dave, sen zaten bölgenin en iyi satıcısısın. Kendinizi yakmayın."

“Johnny, bu seneyle ilgili harika hislerim var. Sadece satışlarımı ikiye katlayabileceğimi biliyorum. Bu sadece bir ısrar, ısrar, ısrar meselesi . Sabah 6'daki çağrıya gelince, erken kalkan solucanı yakalar!"

76 ■ BELİRTİLER, TEŞHİS VE TEDAVİ

“Tamam Dave, sanırım iyi bir satıcı olduğun için sana fazla sert davranamam. Ama biraz yavaşlaman gerektiğini düşünüyorum. Dediğim gibi, kendini yakmak istemezsin.”

"Sağ."

John'un buluşmalarıyla ilgili rahatsız edici bir tedirginliği vardı; bir şeylerin yolunda gitmediği, Dave'de farklı bir şeyler olduğu hissi vardı. Her zamanki enerjisinden çok daha fazlası olan bir yoğunluğa, azimli bir niteliğe sahipti. Peki neydi bu "Johnny" meselesi? Hiç kimse ona "Johnny" demedi. John'un tedirginliği ertesi hafta üç müşteri şikayeti daha aldığında ortaya çıktı. Bir kadın, Dave'in telefonda konuşmasından korktuğunu ve sırf Dave'in geri aramasını engellemek için sigorta almayı kabul ettiğini söyledi. John bu sefer gerçek bir toplantı için Dave'i ofisine çağırmaya gitti. Bu şikayetler şirkette daha yüksek seviyelere ulaşırsa Dave'in işi tehlikeye girecekti. Dave'i yine kağıtlar, dosyalar ve not defterleriyle dolu masasında buldu.

“Johnny, bu şirketin iş yapma biçiminde devrim yaratacak bir şey üzerinde çalışıyorum. Bunu dinle!"

Dave, John'un neden onu görmeye geldiğini duymayı bile beklemeden, otomatik arama makinelerini kullanarak telefon üzerinden sigorta satmaya yönelik bir planın tanımını yapmaya başladı; bu, aslında çılgınca bir plandı. Onun sözünü kesmek zordu. John, Dave'e yeni bir işe başlamasını ve müşteri ilişkileri sorunlarını çözmeye odaklanmasını söylemeye başladı . Ancak Dave yalnızca yeni pazarlama tekniklerini tartışmak istiyordu ve konuşmaları hararetli bir hal aldı. Dave şöyle dedi: "İşten çekilmene şaşmamalı Johnny. Zamanın gerisindesin! Benim gibi gerçek bir yenilikçinin işini elinden alması, bu ofisin satışlarını üç katına çıkarması ve seni aptal durumuna düşürmesi gerçeğini kaldıramazsın . Bölge müdürü sadece başlangıç; bir gün bu kahrolası şirketi ben yöneteceğim.”

John aslında çok az şey söylemişti. Bütün konuşmayı Dave yapıyordu; aslında konuşmaktan sesi kısılmıştı. Her geçen dakika daha da sinirlendi ve sonunda ofisten dışarı fırladı. John onu geri getirmeye çalıştı ama Dave koridorda hızla kaybolmuştu ve John onun gitmesine izin verdi. Kendi ofisine doğru yürümeye başladı. "Sorun nedir?" o kazandı . Dave içiyor muydu? Uyuşturucu mu kullanıyorsun?

Daha fazlası da vardı. John ofisine dönerken sekreterinden postasını aldı. Yerel bir bankadan bir mektup vardı. Dave geçen hafta ipotek başvurusunda bulunmuştu; 2 milyon dolarlık bir evin ipoteği. Başvuruda gelecek yıl için 3 milyon dolarlık maaş ve komisyon öngörmüştü. John bunun mümkün olduğunu doğrulayabilir miydi? Dave zaten eve 50.000 dolar yatırmıştı. “Tanrım,” diye düşündü John. "Bunu yapmak için tüm birikimini bırakıp IRA'sını nakde çevirmiş olmalı."

BİPOLAR BOZUKLUK ■ JJ

Hikâyeyi burada keseceğim; Dave'in manik dönemi en şiddetli durumuna ulaştığı için değil, maninin temel özelliklerinin bu noktada iyi bir şekilde açıklanmış olması nedeniyle. Gördüğünüz gibi, manik durumdaki insanların mutlu olduğu, depresif durumdakilerin ise üzgün olduğu fikri tamamen doğru değil. Duygudurum bozukluğunun depresyonunda olduğu gibi, duygudurum bozukluğunun manik durumu da , ruh halinde anormal bir değişiklik olarak tanımlanabilir; buna ruh hali durumunun belirli özellikleri ve uyku ve enerji düzeyi gibi bitkisel işlevlerde bir değişiklik eşlik eder (bkz. Tablo 4.1). . Depresyonda olduğu gibi, manik durum da sıklıkla sinsice başlar ve çoğu durumda ruh halinde hafif bir yükselme olur. Kişi biraz neşeli, iyimser ve kendine güvenen bir hale gelir. Klinik seyir ilerledikçe bu “aşırı güven” daha da kötüleşir ve coşkulu ruh halinin en çarpıcı özelliği büyüklenmecilik olabilir. Bu, genellikle iyi bir ruh halinin parçası olan özgüvenin abartılması olarak anlaşılabilir. Manik insanlar diğerlerinden daha yetenekli, daha zeki, daha zengin, daha her şey olduklarına inanabilirler. Bu durum, sanrısal hale gelmeleri, mümkün olmayan fikirlere ikna olmaları noktasına kadar daha da kötüleşebilir . Tam gelişmiş durumda hastalar, örneğin yüksek bir siyasi makama seçildiklerine, Tanrı tarafından dini bir görev için atandıklarına, hatta Tanrı olduklarına inanabilirler. Büyük bilimsel keşiflerin eşiğinde olduklarına, yoksulluğu ortadan kaldıracak yeni bir ekonomik teori geliştirdiklerine ya da evrenin büyük gizemlerini çözdüklerine inanabilirler. Bazıları kendilerine dini vahiyler geldiğine ikna oluyor. Harcama çılgınlıkları yaygındır ve hastalar bazen büyük miktarlarda borç alır veya büyük kredi kartı faturaları öderler.

Manik durumun ruh hali yaygın olarak tanımlanır ve manik hastalar bazen baskı altında sosyalleşme olarak adlandırılan şeyi gösterirler ; insanları ararlar, yeni organizasyonlara dahil olurlar (hatta yeni organizasyonlar kurarlar) ve önlerindeki herkesle aynı anda konuşurlar. baskı altında, yönlendirilmiş bir şekilde. Ayrıca ruh halleri, özellikle bir bölümün ilk aşamalarında "bulaşıcı" olarak tanımlandı; bu, manik bir kişinin yanında olmanın büyük miktarda enerji gerektirdiği ve hatta kişinin kendi enerji seviyesini yükselttiği anlamına geliyor.

Hiperseksüel davranış da görülür: cinsel dürtü artar. Manik hastalar evlilik dışı ilişkilere başlayabilir, fahişe arayabilir veya çekingenliklerini kaybedip kendileri için alışılmadık cinsel faaliyetlerde bulunabilirler.

Manik durumun coşkusu genellikle kısa ömürlüdür ve mani hızla çok nahoş bir hal alabilir. Bipolar bozukluğu olan bazı kişiler hiç de aşırı derecede coşkulu olmazlar, bunun yerine ciddi bir sinirlilik geliştirirler. Enerji seviyeleri kendilerini baskı altında, tahrik edilmiş, gergin ve çok rahatsız hissedecekleri, algılanan en küçük en küçük ayrıntıda bile öfkelenecekleri noktaya kadar yükselir. Düşünceleri yarışıyor, zihinleri o kadar hızlı çalışıyor ki, bunları ifade edecek kadar hızlı konuşamıyorlar ve konuşmaları tutarsız hale gelebiliyor.

78 ■ BELİRTİLER, TEŞHİS VE TEDAVİ

Tablo 4.1 Manik Durumun Yaygın Belirtileri

Yüksek Ruh Hali

Yaygın, yaygın, bulaşıcı nitelik

Aşırı güven, büyüklük (sanrısal düşüncenin temeli olabilir)

Başarı, zenginlik, güç, şöhretle ani meşguliyet

Sinirlilik, öfke patlamaları, paranoyak duygular

Baskılı sosyalleşme

Harcama çılgınlıkları, aptalca yatırımlar

Bitkisel Belirtiler

Uyku ihtiyacının azalması

İştah bozukluğu

Yüksek enerji, basınçlı konuşma, yarışan düşünceler, aşırı cinsel davranışlar

Paranoya yani yersiz şüphe ve kişinin zulme uğradığına dair yanlış inanç görülebilir. Genellikle paranoyanın büyüklenmeci ruh halinden kaynaklandığı anlaşılabilir; yani ruh hali uyumludur. Hastalar, telefon görüşmelerinin çok önemli olması nedeniyle telefon hatlarının dinlendiğine inanabilirler . Başkalarının onların özel yeteneklerini veya büyük zenginliklerini kıskandığını veya keşifleri veya dini güçleri nedeniyle onlara ulaşmaya çalıştıklarını hissedebilirler.

Manik durumu sona erdirecek ilaçlar bulunmadan önce, maninin önemli bir ölüm oranı vardı. Hastalar kendilerini tükettiler ve bayıldılar, kalp krizi, beyin kanaması veya dehidrasyon nedeniyle öldüler. Çılgınlık hoş değil .

Bipolar bozuklukta bazen görülen başka bir anormal ruh hali durumu, karma duygusal durum olarak adlandırılır. Bu ruh hali hem majör depresyonun hem de manik durumun niteliklerini taşır. Genellikle maninin sinirlilik ve dürtüsel, hiperaktif enerji düzeyi mevcuttur, ancak duygusal niteliği umutsuzluk ve hatta yaklaşmakta olan felaket duygularıyla birlikte depresyonunkiyle aynıdır. Bu duygudurum durumunu maniden ayırmak yapay olabilir, çünkü yukarıda da belirttiğim gibi manik durumda görülen duyguların çoğu hoş değildir. Bazı uzmanlar karışık duygulanım durumunu maninin ciddi bir türü olarak değerlendirirken, diğerleri bunun mani ve depresyondan farklı olduğunu düşünüyor.

Duygusal bozukluğun manik durumu açıkça anormal bir zihinsel durumdur. Genellikle birdenbire ortaya çıkıyormuş gibi görünür ve kişi o kadar değişmiştir ki, bir şeyin çok yanlış olduğu sonucuna varmak kolaydır. Mani, ilk aşamaları dışında normal bir ruh hali durumuyla karıştırılamaz. Bu nedenle, John'un Dave'in uyuşturucu kullanıp kullanmadığını merak ederken yaptığı gibi, hastalık kavramını (beyin kimyasında bazı değişikliklerin meydana geldiği fikri ) akla getirmek kolaydır. Manik durumun yalnızca "kendini kaptırmak" ya da bir şeye karşı aşırı coşku duymak olmadığını burada vurgulamalıyım; hiçbir şekilde kendiliğinden oluşmaz.

İKİ KUTUPLU BOZUKLUK ■ 79 Manik durum, majör depresif sendrom gibi, beynin işleyişindeki bir değişikliğin ifadesidir.

Manik bir durum geliştiren birçok hasta, daha önce duygusal bozukluk depresyonu geçirmiştir. Bazı durumlarda bipolar bozukluğun tek bir bölümü üç aşamalı bir karaktere sahip olabilir; yani bölümün üç aşaması vardır. Çoğunlukla çok şiddetli olmayan ve yalnızca birkaç hafta, hatta birkaç gün süren kısa bir depresyon dönemi vardır. Ruh hali aniden birkaç hafta sürebilecek bir manik duruma dönüşür ve sonunda depresyon birkaç hafta daha devam eder. Ruh halinin bir uçtan diğerine bu şekilde sallanması, duygulanım bozukluğunun bu biçiminin en çarpıcı özelliğidir ve yüzyılın başında buna manik-depresif psikoz adının verilmesine yol açmıştır. Bugün buna bipolar bozukluk deniyor . Bu arada çoğu uzman, manik dönemlerle karakterize edilen duygusal bozukluğun var olmadığına inanıyor. Her ne kadar bipolar bozukluktan çok daha fazla kişi majör depresyondan muzdarip olsa da, bu hastalık nadir olmaktan çok uzaktır. Çoğu çalışma, nüfusun yaklaşık yüzde 1'inde yaygınlık oranlarını tahmin etmektedir.

Hipomanik Sendrom

1881'de Emanuel Mendel adlı bir Alman psikiyatrist, manik durum hakkında bir kitap yayınladı ve bu kitapta, tam anlamıyla maniye ilerlemeyen hafif öfori ve hiperaktivite durumları için başka bir terimin kullanılmasını önerdi. Bu duruma hipomani adını verdi . ( Hipo- ön eki Yunancada “aşağıda” veya “altında” anlamına gelen bir kelimeden gelir.) Hipomaninin, manik bir dönemin başlangıcında mevcut olan semptomlardan oluştuğu düşünülebilir: coşkulu ruh hali, artan enerji düzeyi, hızlanma. düşünme ve konuşma ve bazen de biraz sinirlilik.

Bipolar bozukluk türlerine sahip birçok kişinin hiçbir zaman tam anlamıyla mani geliştirmediği, bunun yerine hipomani dönemleri yaşadığı açıkça ortaya çıktı. “Manik-depresif hastalık” teriminin terk edilmesinin nedenlerinden biri de budur . Pek çok kişi hiçbir zaman tam anlamıyla mani geliştirmez ama yine de iki farklı "yönde" ya da kutupta anormal ruh hali durumları yaşar ; dolayısıyla “bipolar bozukluk” terimi.

Bipolar bozukluğu olan bazı bireyler oldukça hafif, hatta o kadar hafif hipomanik dönemler geçirirler ki, kendileri ve etraflarındakiler (ve hatta bazen psikiyatristleri bile) bunları anormal ruh hali durumları olarak tanımazlar. Sonuçta bu belirtiler kulağa o kadar da kötü gelmiyor değil mi? Her zamankinden daha fazla enerji, daha az uyku ihtiyacı, coşku. Herkes ara sıra böyle birkaç günü değerlendiremez mi?

Hipomanik durumdaki kişiler maninin şiddetli zihinsel düzensizliğine sahip olmasalar ve tanım gereği kendilerine ya da başkalarına karşı şiddet uygulayacak kadar tedirgin ve çılgın olmasalar da, hipomani asla

8O ■ BELİRTİLER, TANI VE TEDAVİ daha az hoş olmayan ve bazen tehlikeli sonuçlara neden olur. Artan güven duygusu gayrimenkule (Dave'in multimilyon dolarlık evi gibi) veya borsaya aptalca yatırımlara yol açabilir; hastalar kişisel kaynaklarını gösterişli ve riskli iş girişimlerine harcayabilirler. Artan cinsel duygular evlilik dışı ilişkilere veya rastgele cinsel ilişkiye yol açabilir; bunlar, HIV hastalığı çağında yaşamı tehdit edebilecek eylemlerdir. Hipomaninin sinirliliği, aileyle, meslektaşlarla veya komşularla ilişkilere bazen onarılamaz şekilde zarar verebilecek tartışmalara ve anlaşmazlıklara yol açabilir.

Hafif derecede hipomanisi olan kişiler bile aşırı güven veya sinirlilik nedeniyle iyi bir işi bırakabilir, "çabuk zengin olma" planı için hayatlarının birikimini geri çekebilir veya arabalarını çok hızlı sürmeye başlayabilirler: tüm davranışlar potansiyel olarak yıkıcı sonuçlara yol açabilir .

Hipomanik sendrom için “baştan çıkarıcı” ve “bağımlılık yapıcı” gibi kelimeler sıklıkla kullanılır; Hipomanik durumdaki birey kendini çok iyi hissettiği için nadiren tedavi arar.

Başka Bir İkilik

2. Bölümde depresyonun sınıflandırılmasını tartıştım ve daha önce kullanılan iki terimi tanıttım: endojen depresyon ve reaktif depresyon. Şimdi depresyonu sınıflandırmak için karşılaşabileceğiniz diğer iki terimi tartışmak istiyorum: tek kutuplu depresyon, yalnızca depresyon dönemleri ile karakterize edilen duygudurum bozukluklarını ifade eder ve bipolar depresyon, hem depresyon hem de depresyon dönemleri ile karakterize edilen duygudurum bozuklukları için kullanılır. aynı kişide manik durum. Bipolar depresyon terimi kendi içinde biraz çelişkili olduğundan, bipolar bozukluğun depresyonu terimini kullanmayı tercih ediyorum. Yalnızca depresyonla karakterize edilen çeşitli duygudurum bozuklukları olduğundan, daha önce tanıttığım terimleri kullanmaya devam edeceğim: majör depresif bozukluk ve distimik bozukluk.

Duygudurum bozukluklarında görülen şiddetli depresyon hakkında çok önemli bir noktaya değinmek için biraz durayım. Bipolar bozukluğu olan kişilerde depresyon belirtileri, majör depresif bozukluğu olan kişilerin (yalnızca depresyon dönemleri yaşayan kişiler) belirtileriyle birçok açıdan aynıdır. Birkaç ince fark vardır: Bipolar bozuklukta görülen depresif belirtiler daha şiddetli olma eğilimindedir ve depresyona giren bipolar bozukluğu olan hastalar, tek kutuplu depresyonu olan hastalara göre sıklıkla daha yavaşlar veya "geri kalmışlardır". Ancak hastalığın ilk dönemini yaşayan depresif hastalarda unipolar depresyon ile bipolar bozukluk arasında ayrım yapmak oldukça zordur.

Hatta ilk bakışta yalnızca depresyonu olan hastaları hem depresif hem de manik dönemleri olanlardan ayırmak keyfi görünebilir . Ancak bu ayrım yapıldığında ve gruplar karşılaştırıldığında

İKİ KUTUPLU BOZUKLUK ■ 81 Bu ayrımı haklı çıkaran önemli farklılıklar vardır. İlk atağın ortaya çıktığı yaş açısından iki grup arasında farklılıklar vardır ; bipolar bozukluk genellikle majör depresif bozukluktan daha erken başlar. Majör depresif bozukluk, bipolar bozukluktan daha yaygındır. Majör depresif bozukluk kadınlarda daha sık görülürken, bipolar bozukluk kadın ve erkeklerde eşit oranda görülür. Aile geçmişleri de genellikle farklıdır: majör depresif dönem geçiren kişilerin bipolar bozukluğa sahip olma (yani gelecekte manik veya hipomanik belirtiler geliştirme) olasılığı daha yüksektir; eğer bipolar bozukluğu olan başka kişiler de varsa . onların ailesi. Ailesinde yalnızca majör depresif bozukluk bulunan kişilerin bipolar bozukluğa sahip olma olasılığı çok daha düşüktür. Bazı uzmanlar, ailesinde bipolar bozukluk öyküsü varsa, majör depresif dönem geçiren bir kişinin bipolar bozukluk için tedavi edilmesini önermektedir.

Depresyon belirtileri arasında bazen gözlemlenen ince farklardan daha önce bahsetmiştim. Daha sonra göreceğimiz gibi, bu iki tip duygudurum bozukluğunun tedavisinde de farklılıklar vardır. Tüm bu farklılıklar o kadar tutarlı bir şekilde gözlemleniyor ki, bu, majör depresyon ve bipolar bozukluğun, açıkça ilişkili olmasına rağmen, iki farklı duygudurum bozukluğu olduğuna dair ikna edici bir kanıt olarak kabul ediliyor.

Peki cevap nedir? “Bipolar bozukluğum mu var?” hastama majör bir depresif dönem tedavisine başlamasını soruyor. Psikiyatrideki birçok tanısal sorun gibi, bireysel bir hastada, özellikle de ilk kez şiddetli depresyon atağı geçiren genç bir insanda, yanıt genellikle belirsizdir. Eğer hasta geçmişte mani ya da hipomani atağı geçirmişse tanısı bipolar bozukluktur. Eğer hasta, ailesinin diğer bireylerinde bipolar bozukluk olduğunu biliyorsa, kendisinin de bipolar bozukluğa sahip olma ihtimali daha yüksektir. Bu koşullardan hiçbiri doğru değilse, o zaman majör depresif bozukluk tanısı uygundur, ancak bu özellikle genç bir insanda her zaman biraz deneme niteliğinde olmalıdır.

“Ruh Hali Değişimleri” ve Siklotimi

2. Bölüm'de size duygulanım bozukluklarından kaynaklanan depresyonun şiddetinin önemli ölçüde değişebileceğini söylemiştim. O zaman doğal olarak şu soru ortaya çıkıyor: Bipolar bozukluğun daha şiddetli ve daha az şiddetli biçimleri de olabilir mi? Önceki bölümde hipomani ile ilgili tartışmanın da açıkça ortaya koyduğu gibi cevap evettir. Başka bir vaka geçmişi anlatılacaktır.

■

Otuz yaşında bir mimar olan Tom, yerel belediye tarafından dağıtılan depresyonla ilgili bir broşürü aldıktan sonra benimle görüşmek için randevu aldı.

82 ■ BELİRTİLER, TANI VE TEDAVİ Toplum ruh sağlığı merkezi personeli banliyödeki bir alışveriş merkezindeki sağlık fuarında. Koltuğa otururken küçük broşürü çıkardı ve bana gösterdi. “Bu beni mükemmel bir şekilde tanımlıyor!” dedi sayfaları çevirerek. Sarı bir fosforlu kalem aldığını ve kitapçığı sanki bir ders kitabıymış gibi işaretlediğini fark ettim. “Yıllardır bende bir sorun olduğunu biliyordum ama ne olduğunu bilmiyordum. Şimdi keşfettim! Ağır bir depresyonum var.”

Tom yoğun bir genç adamdı. Hızlı ve net bir şekilde konuştu; Onu dinlemek bana eski filmlerdeki insanların telgrafları okuma şeklini hatırlattı. “Üniversitede başladı.” Durmak. "O zamanlar bir psikiyatriste görünmem gerekirdi." Durmak. "Bu ilacın yardımcı olabileceğinden eminim." Durmak.

Tom klinik depresyon dönemlerini açıkça tanımladı. Neredeyse her ay birkaç gün enerji seviyesinin o kadar düşük olduğu dönemler yaşadı ki, tüm hafta sonunu yatakta geçirdi ve hatta bazen işten izin bile aldı. Bazen hem işe hem de oyuna olan ilgisini kaybetmiş görünüyordu. İşten sonra YMCA'ya gitmeyi bırakır ve kendini gerçekten üzer, kendini şişman, tembel ve hiçbir işe yaramaz gibi hissederdi. Bu olayları asla depresyon olarak düşünmedi, genellikle daha sonra "saltamadığım bir virüs" veya "beni moralimi bozan soğuk veya bulutlu hava" diyerek omuz silkti.

Tom'a şunu sordum: "Hiç açıklayamadığın başka ruh hali değişikliklerin var mı? Belirli bir neden olmadan bir süreliğine gerçekten iyi hissetmek mi, yoksa gerçekten sinirli olmak mı?

"Eh, bazen kesinlikle daha da sinirleniyorum. Bazı günler sabah kalktığımda, bunun herkesin benden uzak dursa iyi olacağı günlerden biri olacağını biliyorum.”

"Bazı günler öfkenizin çok çabuk bozulduğunu mu düşünüyorsunuz?" Diye sordum.

“Oo-ah evet. Bu çok utanç verici ama sanırım bunları sana söylemem gerekiyor. Geçen hafta bir sabah otobüs durağına geç kaldım ve otobüs hareket ediyordu. Şoför benim için durmuyordu. Tamamen kaybettim. Sokakta bağırarak ve çığlık atarak koşuyordum. Bu şimdiye kadar başına gelen en kötü şeydi. Bu broşürü tam zamanında aldım.”

Depresyondaki insanlar bağırıp çığlıklar atarak otobüslerin peşinden koşmazlar . Bu sadece depresyon değildi.

"Sinirli günleriniz olduğunda, her zamankinden daha fazla enerjinizin olduğunu fark ediyor musunuz?"

"Sanırım bunu söyleyebilirsin. Sinirsel bir enerji. Bazen ben de böyle oluyorum, özellikle de yeterince uyuyamadığımda. Taslak çizim çalışmamı tamamlayabilir ve geride kaldığım birçok rutin işi halledebilirim. On beş, yirmi saat boyunca çizim masasında kaldım. Yine de çok zorlayıcı; Kesinlikle yaratıcı olan hiçbir şey yapamam.

bipolar bozukluk ■ 83

Tom ruh hali değişiklikleri için hiçbir zaman yardım aramamıştı; İlaçla çözülebilecek bir sorunu olabileceği hiç aklına bile gelmemişti. Ancak onunla geçmişi hakkında konuştuğumuzda, öngörülemeyen ruh hali değişikliklerinin uzun yıllardır onun mutluluğunu ve üretkenliğini engellediği ortaya çıktı. Üniversiteden beri ruh halinde ve enerji düzeyinde birkaç günden birkaç haftaya kadar süren tekrarlayan değişiklikler yaşadı. Değişiklikler son iki yılda, depresyondayken işte zaman kaybetmesine ve kendi deyimiyle "gergin" olduğu zamanlarda utanç verici ve aptalca şeyler yapmasına neden olacak kadar şiddetli hale gelmişti. Bir kız arkadaşından, "hiper" durumlarından birinde kendisine hakaret edildiğini hissettiği bir şey söylediği ve kadının onu affetmediği için ayrılmıştı. Ancak ruh hali değişimleri hiçbir zaman aşırı derecede şiddetli olmamıştı. Aşırı olmadıkları ve en fazla birkaç gün ya da hafta içinde ortadan kayboldukları için belirtilerin dışarıdan bir etken ya da olaydan kaynaklandığına dair bir mantık yürütebiliyordu: soğuk algınlığı virüsü, iş yerinde son teslim tarihinin kısıtlı olması, arabanın kaybedilmesi. anahtarlar, hatta yatağın yanlış tarafından kalkmak hakkındaki eski klişe.

Tom siklotimiden acı çekiyordu . Thymos , Yunanca zihin anlamına gelen bir kelimedir, ancak psikiyatride ruh halini ifade eden bir kök olarak kullanılmaya başlanmıştır. (Unutmayın, distimi depresif duygudurum anlamına gelir, distimi ise kötü anlamındadır.) Siklo- öneki tam da düşündüğünüz şey anlamına gelir: bisiklete binmek.

Siklotimi, bipolar bozukluğun daha az şiddetli bir şekli olarak düşünülebilir. Depresif dönemler majör depresif dönemler olarak adlandırılacak kadar ciddi değildir ve manik benzeri durumlar mani olarak adlandırılacak kadar aşırı değildir. Siklotimiyi bipolar bozukluktan ayrı bir bozukluk olarak düşünmek keyfi görünebilir. Ben de aynı fikirdeyim ve duygudurum bozuklukları alanında çalışan pek çok uzman da aynı fikirde. Siklo timisi olduğu söylenen pek çok kişinin hiçbir zaman tam teşekküllü bir majör depresif veya manik dönem geliştirmediği açık olmasına rağmen , aynı tedaviler her ikisi için de etkilidir.

Duygudurum Bozukluklarının Bir Yelpazesi Var mı?

Spektrum kelimesi genellikle gökkuşağının renklerinden bahsetmek için kullanılır. Gökkuşağında, yeşil renk şeridi neredeyse fark edilmeyecek şekilde sarımsı yeşile, sonra yeşilimsi sarıya, sonra da sarıya karışır. Benzer bir terim sürekliliktir . Sürekli bir dizi şey, bir sonrakinin nerede olacağını söylemek imkansız olacak kadar kademeli ve kesintisiz bir şekilde birbirine karışıyorsa, bu şeylerin "bir süreklilik üzerinde" var olduğu söylenir. Tedavi amacıyla, duygudurum bozukluklarının bir spektrumunu veya sürekliliğini düşünmek genellikle yararlıdır; duygudurum bozuklukları, yalnızca depresyonun bir ucunda mevcut olur.

84 ■ belirtiler, tanı ve tedavi, diğer yandan ciddi depresyonlar ve aynı zamanda tam gelişmiş mani ataklarıyla karakterize edilen bir süreklilik ve bipolar bozukluktur.

Bipolar I ve bipolar II bozuklukları hakkında okumuş olabilirsiniz . Basitçe ifade etmek gerekirse, bipolar I hastalarında hem majör depresif epizodlar hem de manik epizodlar belirgin bir geçmişe sahipken, bipolar II hastalarında majör depresif epizotlar ve yalnızca hipomanik semptomlar bulunur.

Amerikan Psikiyatri Birliği Teşhis ve İstatistik El Kitabı'nda bipolar bozukluklarla ilgili bölümün sonuna bakarsanız , "Başka Türlü Adlandırılamayan Bipolar Bozukluk" (kısaca "Bipolar NOS" olarak da bilinir) başlıklı bir kategori göreceksiniz. Bu tuhaf kategorinin varlığı, DSM'yi geliştirenlerin, bir tür bipolar bozukluğa sahip gibi görünen ancak bipolar I, bipolar II veya siklotimi tanı kriterlerini karşılamayan hastalar olduğunu fark etmesinden kaynaklanmaktadır . Psikiyatristler uzun zamandır bipolar bozukluğun birçok biçiminin olduğunu biliyorlar. Yıllardır klinisyenler, çoğunlukla depresyon tedavisi için gelen ve hastalıkları bipolar bozuklukla ilişkili görünen hastalar olmak üzere, "yumuşak" bipolar bozuklukların çeşitli türlerini tanımladılar . Psödo-unipolar depresyon ve bipolar III gibi terimler, bipolar bozukluğun bazı özelliklerini taşıyan ancak bipolar tanılar için geleneksel kategorilere girmeyen çeşitli şiddetli depresyon türlerini tanımlamak için türetilmiştir . Çoğu zaman bunlar, uzun bir depresif semptom geçmişi olan ancak çok hafif ve/veya çok kısa hipomani dönemleri olan hastaları tanımlar. Bazılarında ayrıca çok kısa ve hafif dönemler halinde karışık belirtiler görülür: ajitasyon, sinirlilik ve "öfkeler"; bunlar çok kısa ömürlü oldukları için gözden kaçırılabilir veya açıklanabilir. Bu "yumuşak" bipolar bozukluk kavramı önemli bir kavramdır; Bipolar bozukluğun tedavilerini tartıştıktan sonra bu konuya döneceğim.

Bipolar Bozukluğun Kimyası

Nörokimya bize bipolar bozukluk hakkında ne söyleyebilir? Bipolar bozukluk ile majör depresyon arasındaki ilişkiyi anlamamıza yardımcı olacak bulgular var mı? Ne yazık ki bipolar bozukluğun nörokimyası majör depresyonunki kadar belirsizdir.

Antidepresanların depresyon tedavisinde faydalı olduğunun neredeyse deneme yanılma yoluyla bulunduğunu unutmayın; Bipolar bozukluğu tedavi etmek için kullanılan ilaçların yararlılığının keşfedilmesi de çoğunlukla bir dizi şanslı kaza sayesinde oldu. Yıllar geçtikçe bu ilaçları etkili ve güvenli bir şekilde nasıl kullanabileceğimizi keşfettik, ancak bipolar bozukluğun biyolojik temeli de daha yeni yeni netleşmeye başlıyor. Bir sonraki bölümde göreceğimiz gibi, bipolar bozukluğun hem depresif hem de manik evrelerini tedavi etmek için sıklıkla tek bir ilaç kullanılır. Bu nasıl olabilir? Bir ilaçlı bipolar bozukluk bu kadar farklı klinik durumları nasıl tedavi edebilir? Daha da temel bir soru şudur: Bir hastalık nasıl tamamen zıt iki semptom dizisine sahip olabilir? Cevap, majör depresif bozuklukta olduğu gibi bipolar bozuklukta da temel kusurun nöroplastisiteyi içermesi olabilir. Daha önce de belirttiğim gibi, bu, beyin hücrelerinin tepki verme ve yapılarını ve işlevlerini yeniden şekillendirme, belki de ruh halini kontrol eden ve strese, kayıplara, duygusal tepkilerimizi modüle eden çeşitli beyin merkezlerindeki belirli sinyal seviyelerine "ayarlama" yeteneği anlamına gelir . ve zorluklar. Bu şekilde düşündüğünüzde, bu beyin sistemlerinin işleyişindeki bir problemin, depresyonun yanı sıra manik, hipomanik ve karma durumlar da dahil olmak üzere çok çeşitli anormal ruh hali durumlarına yol açabilmesi o kadar da şaşırtıcı değil.

Bipolar Bozukluğun Tedavisi

ruh halini dengeleyici ilaçlar

Duygudurum dengeleyici ilaçların tanımı biraz tartışmalı , ancak terim çok yaygın kullanıldığı için benim de onu kullanmam en iyisi. Çok yararlı olduğunu düşündüğüm bir tanım, hem anti-manik hem de antidepresan etkisi olan herhangi bir ilacı duygudurum dengeleyici ilaç olarak adlandırmaktır . Bunlardan ilki ve hala en önemlilerinden biri de muhtemelen karşınıza çıkan bir isimdir.

Lityum

, başka bir hedefe doğru yapılan yolculukta şans eseri değerli nesnelerin bulunmasını konu alan bir Pers masalıdır . Modern psikiyatrideki hiçbir yenilik , lityumun bipolar bozukluk semptomları üzerindeki terapötik etkilerinin keşfi kadar bu hikayeyle paralellik gösteremez .

Yüzlerce, belki de binlerce yıldır Avrupalılar, “suları almak” için doğal maden kaynaklarının bulunduğu çeşitli şehir ve kasabalara seyahat ettiler. Popüler hale gelen bu tür ilk kasabalardan biri, adını takip eden herkese verdi. Spa, Belçika'da, Almanya sınırına yaklaşık otuz mil uzaklıkta bir dağ köyüdür. İngiltere'nin Bath şehri Spa ve bu tür doğal kaynaklara sahip diğer birçok şehir, suyun iyileştirici özellikleri nedeniyle ziyaretçilerin ilgisini çekti ve birçoğu sağlık merkezlerine dönüştü. Yıkanan, içilen, masajlarda kullanılan, iksir, çay, merhem ve çamur şeklinde formüle edilen çeşitli kaynak sularına her türlü tedavi edici etki atfedildi. On dokuzuncu yüzyılda tıp bilimi daha karmaşık hale geldikçe, tedavi edici suların iyileştirdiği söylenen hastalıkların çoğunun kronik fakat gidişatları biraz değişken olan hastalıklar olduğu yavaş yavaş fark edildi. Örneğin artrit ve amfizem gibi hastalıklar uzun yıllar boyunca semptomlara neden olma eğilimindedir, ancak spontan iyileşme dönemleri gösterir ve genellikle bunu nüksetme izler. "Terapötik" etkisi

86 ■ semptomlar, tanı ve tedavi spa suları giderek daha çok dinlenmenin, iyi beslenmenin, çok fazla ilgi ve şımartmanın ve biraz da iyi zamanlamanın sonucu gibi görünmeye başladı. Yine de kimyagerler, içlerinde ne olduğunu görmek için kaynak sularından numune almaya başladı.

Buldukları kimyasallardan biri lityumdu . Lityum, kimyasal olarak sodyuma benzeyen ve pek çok özelliği paylaştığı tek tür bir atom olan bir elementtir. Spa sularının etkilerini çoğaltmak ve muhtemelen arttırmak için yapılan cesur girişimlerde epilepsi, diyabet ve gut hastalarına lityum uygulandı. Sonuçlar hayal kırıklığı yaratsa da, bu çalışmanın sonucunda lityum tıbbi kullanıma uygun bileşikler halinde formüle edildi. Ancak herhangi bir terapötik etkisi olmadığı için bu lityum bileşikleri rafa kaldırıldı ve unutuldu.

1940'lı yıllarda vücuttaki tuz ve su dengesinin biyolojisi araştırılıyordu. Araştırmacılar, tuz alımını kısıtlamanın, vücudun aşırı tuz ve sudan kurtulma yeteneğinin bozulduğu bazı tıbbi problemlerde (konjestif kalp yetmezliği gibi suyun akciğerlerde birikerek ölümcül sonuçlara yol açabileceği durumlar) faydalı olduğunu keşfettiler. (Sofra tuzu, sodyum klorür bileşiğini oluşturmak üzere kimyasal olarak birbirine bağlanmış bir sodyum iyonu ve bir klor iyonundan oluşur; vücuttaki su dengesi için çok önemli olan sodyum iyonudur .) Ancak düşük sodyumlu diyetler son derece tatsızdır ve Hastaların bunlara bağlı kalmasını sağlamak zordu (ve hâlâ da öyle). Düşük sodyumlu gıdalara tat vermek için tuz yerine geçen bir madde arayışı sürüyordu.

Lityum raftan çekildi ve tuz yerine çeşitli lityum bileşikleri denendi. Sonuçlar felaketti; lityumun şaşırtıcı derecede küçük konsantrasyonlarda toksik olduğu bulundu. Daha da kötüsü, sodyum atılımı bozuk olan hastaların lityum atılımı da bozulmuştu ve bu nedenle lityum zehirlenmesine hazırdılar. Ölümler bildirildi. Lityum tekrar rafa konuldu; en üst rafın köşesine!

1949'da Avustralyalı psikiyatrist John Cade manik durumu araştırıyordu. Spesifik olarak, anormal bir biyolojik işaret arıyordu. bozukluğu karakterize eden biyolojik işlevsellikteki kimyasal seviye veya ölçülebilir değişiklik . Cade, bir teste ve hatta yeni bir tedaviye yol açabilecek bir tür "toksin" bulmayı umarak manik hastaların idrarını analiz etti. Cade özellikle idrarda bulunan protein sindiriminin yan ürünleri olan ürat adı verilen bir grup bileşikle ilgileniyordu . Cade'in çalışması için ürat bileşiklerini suda kolayca çözebilmesi gerekiyordu. Lityum ile birleştirildiğinde en kolay çözündükleri ortaya çıktı. Bu gerçeği Pers prenslerinden Serendip'in ilk hediyesi olarak düşünebilirsiniz.

Araştırmaları sırasında Cade, laboratuvardaki kobaylara lityum ürat enjekte etti ve hayvanların uyuşuk hale geldiğini fark etti. Daha sonraki deneyler uyuşukluğa neden olan şeyin ürat değil lityum olduğunu ortaya çıkardı ve Cade ilk başta yeni bir sakinleştirici keşfettiğini düşündü. Bu hatalı sonuç ikinci tesadüfi olaydı. Cade karar verdi

İKİ KUTUPLU BOZUKLUK ■ 87 kronik olarak ajite olan birçok hastaya lityum preparatları uygulayın. Mani hastaları üzerindeki etkisi çarpıcıydı. İşte Cade'in orijinal makalesinden bir vaka raporu:

VAKA I - Beş yıldır kronik manik heyecan içinde olan, huzursuz, kirli, yıkıcı, yaramaz ve müdahaleci, elli bir yaşında bir erkek olan WB, uzun süredir bazı hastaların en baş belası olarak görülüyordu . koğuş. Yanıtı son derece memnuniyet vericiydi. 29 Mart 1948'de lityum sitrat tedavisine başladıktan sonra istikrarlı bir şekilde sakinleşti ve üç hafta içinde nekahet koğuşundaki alışılmadık ortamın tadını çıkarmaya başladı. Bu kadar uzun süredir hasta olduğu ve "kronik koğuşa" bağlı kaldığı için, ilk başta normal çevreyi ve hareket özgürlüğünü tuhaf buldu. Oldukça iyi durumda kaldı ve günde iki kez beş tane tane lityum karbonat alması talimatıyla hastaneden süresiz izinle ayrıldı. Kısa süre sonra eski işine geri döndü. Ancak ilacı konusunda daha da kayıtsızlaştı ve sonunda ilacı almayı bıraktı. Akrabaları, onun 30 Ocak 1949'da yeniden kabul edilmesinden önce en az altı hafta boyunca herhangi bir ilaç almadığını ve giderek daha sinirli ve dengesiz hale geldiğini bildirdi. Hastaneye tekrar kaldırıldığında hemen lityum karbonat, yani günde üç kez on tane tahıl tedavisine başlandı ve iki hafta içinde yeniden normale döndü. Artık (28 Şubat 1949) evine ve işine dönmeye hazırdır.

Dr. Cade on manik hastayı lityumla tedavi etmişti ve on tanesinde de aynı çarpıcı iyileşme görüldü. Cade'in zamanında lityumun terapötik kullanımını bildirmek, bugün Agent Orange'ın faydalı bir etkisini bildirmeye benziyordu. Lityum o kadar kötü bir üne sahipti ki Cade'in sonuçlarının fark edilmesi yıllar aldı.

Lityumun duygudurum bozuklukları için standart bir tedavi olarak kabul edilmesi, yarım dünya uzaktaki bir psikiyatrist olan Danimarka'dan Morgans Schou'nun on yıl süren azmini gerektirecektir. Schou, Cade'in makalesini okumuş ve hastalarına lityum yazmaya başlamıştı. Lityumun bipolar bozukluğu tedavi etmedeki etkinliğine çok çabuk ikna oldu ve 1954'te, lityum vermenin düşünceleri nasıl harekete geçireceğini, ajitasyona neden olacağını anlatan "Manik Psikozların Lityum Tuzlarının Uygulanması Yoluyla Tedavisi" adlı çığır açıcı bir çalışma yayınladı. ve manik durumun hiperaktivitesi yavaş yavaş kaybolur . Schou ayrıca, lityumun kesilmesi durumunda hastanın semptomlarının "bu arada manik faz kendiliğinden azalmadığı sürece" geri döndüğünü de keşfetti.

1967'de başka bir makale bu yeni ilacın daha da değerli bir kullanımına işaret etti. Makalenin adı "Profilaktik Ajan Olarak Lityum" idi ve Dr. Schou ortak yazardı. Profilaktik , önleyici olarak tanımlanabilir ve bu makale, manik hastalığın çözülmesinden sonra bile lityuma devam edilmesinin gerekli olduğunu göstermiştir.

88 ■ BELİRTİLER, TANI VE TEDAVİ Belirtiler, manik durumun veya depresyonun tekrarlayan ataklarını önleyebilir . Lityumun bipolar bozukluğa karşı spesifik bir etkisi olduğu bulundu; akut semptomları tedavi etti ve çoğu durumda, hasta ilacı aldığı sürece semptomların geri gelmesini engelledi.

Lityumun profilaktik etkisine ilk başta güçlü bir şekilde karşı çıkıldı. “Profilaktik Lityum, Başka Bir Tedavi Efsanesi mi?” başlıklı makale Hemen ertesi yıl önde gelen bir İngiliz tıp dergisinde çıktı. Ancak daha fazla araştırma yapıldıkça bu etki tekrar tekrar doğrulandı. Araştırmalar, lityumun aynı zamanda çift kutuplu bozukluğu olan hastalardaki depresif dönemleri ve hiç mani geçirmemiş, yani majör depresif bozukluğu olan hastalardaki majör depresif dönemleri başarıyla tedavi ettiğini gösterdi. Lityumun Amerika Birleşik Devletleri'nde yaygın olarak kullanılmaya başlaması 1970 yılına kadar olmamasına rağmen, duygudurum bozukluklarının tedavisinde çok önemli bir ilaç olarak kalmıştır.

Nispeten geniş bir doz ve kan seviyesi aralığında etkili olabilen antidepresanlardan farklı olarak lityum, vücutta belirli bir seviyeye ulaşıldığında en etkili olanıdır. Lityum, terapötik olduğu seviyeden çok daha yüksek olmayan seviyelerde toksik olabileceğinden, hastanın etkili olacak kadar, ancak toksisite riski oluşturmayacak kadar aldığından emin olmak için düzenli kan testleri gereklidir. Terapötik aralıkta bir kan düzeyine ulaşmak için gerekli dozu bulmak genellikle birkaç hafta alır . Bazen hastada ciddi semptomlar varsa ve psikiyatrist lityumun tedavi edici düzeyine bir an önce ulaşmak istiyorsa testler haftada birkaç kez tekrarlanabilir. Doğru doz belirlendikten sonra da düzenli kan testleri yapılması gerekir çünkü vücut ağırlığındaki değişiklikler, diğer sorunlara yönelik ilaçların eklenmesi ve diğer birçok faktör lityum seviyesini etkileyebilir.

Lityumun terapötik aralığı, kan testlerinin her zaman ilacın son dozundan on iki saat sonra yapıldığı klinik araştırmalar yoluyla belirlendi. Bu nedenle kan tahlili yapılması gereken hastaların son doz ilaçlarını aldıktan on iki saat sonra laboratuvarda bulunmaya çalışmaları önemlidir . Çoğu kişi gece saat 23.00 civarında yatmadan önce doz aldığından, kişinin sabah dozunu almak yerine cebine veya çantasına koyması ve sabah geç saatlerde kan testi için kliniğe veya laboratuvara gitmesi nispeten kolaydır. Çıkışta sabah dozunu “atladınız”. Bu zamanlama çok önemlidir; Son dozdan çok uzun veya kısa bir süre sonra yapılan kan testi yanlış bilgi vererek dozajda hatalı değişikliklere yol açacaktır.

Lityumun tehlikeli olmaktan çok rahatsız edici olan birçok yan etkisi vardır. Lityum sodyumla çok yakından ilişkili olduğu için vücut onu böbrekler aracılığıyla hemen hemen aynı şekilde ele alır. Lityumla başlamak tuz alımını artırmaya benzer; Birçok hasta susuzluk ve idrara çıkmada artış fark eder . Bazı insanlar, özellikle de kadınlar, parmakların veya ayak bileklerinin şişmesine neden olan su tutulması sorunu yaşarlar. Ancak vücut yeni tuz/su dengesine hızla uyum sağlıyor gibi görünüyor ve bu sorun sıklıkla azalıyor. Bu çok önemli

BİPOLAR BOZUKLUK ■ 89

Tablo 4.2 Lityumun Yan Etkileri

Kısa Vadeli (Geçici)

Artan susama ve idrara çıkma

Su tutma (özellikle kadınlarda)

devam ediyor

Gastrointestinal sistem tahrişi (mide bulantısı, ishal; sıklıkla tedavi edilebilir)

Doğum kusuru potansiyeli

Tremor (doza bağlı ve aynı zamanda tedavi edilebilir)

Konsantrasyon ve hafıza sorunları (doza bağlı)

Uzun Vade

Böbrek sorunları (aşırı susama ve idrara çıkmaya neden olan idrar konsantrasyonu sorunları)

Tiroid problemleri

Lityum alırken diüretik ilaca başlamamak. (Genellikle "su hapları" olarak da bilinen diüretikler idrar üretimini artırır ve yüksek tansiyon ve diğer tıbbi sorunların tedavisinde kullanılır.) Diüretikler böbreklerin sodyumu (ve dolayısıyla lityumu) dışarı atma şeklini değiştirir ve bazıları lityum toksisitesine neden olabilir. Lityum alan hastalar diüretik kullanabilir ancak doz ayarlaması gerektirebilir; bu , kişinin aldığı tüm ilaçları tüm doktorlara söyleme ihtiyacını güçlendirmelidir .

Lityum mideyi ve sindirim sistemini bir miktar tahriş eder ve bazı hastalarda almaya başladıklarında mide bulantısı veya ishal görülür. Midede yiyecek kalmasını sağlamak için ilacın yemeklerden hemen önce veya sonra alınmasıyla mide bulantısı genellikle önlenebilir. Ayrıca, mide-bağırsak yan etkilerine yardımcı olabilecek yavaş salınan lityum formları da vardır.

Diğer bir yaygın yan etki, özellikle ellerde hafif bir titreme veya titremedir. Bu daha yüksek dozlarda bir sorundur ve titreme, kaygı veya sinirlilik ile veya bazen lityum diğer bazı ilaçlarla birlikte alındığında daha da kötüleşebilir. Kafeini azaltmak genellikle bu yan etkinin tedavisinde faydalıdır ve beta-bloker adı verilen ilaçlar bu yan etkiyi azaltabilir. Deneyimlerime göre bu nadiren gereklidir. Bazı hastalar, lityum aldıklarında konsantrasyonlarının ve hafızalarının her zamanki kadar verimli olmadığını bildiriyor ve bazı psikolojik testlerde inisiyatif ve performans hızının köreldiğine dair bazı kanıtlar var. Bu etkiler doza bağlıdır; yani lityum dozu azaltılırsa bunlar azalır.

Lityum, uzun süre kullanan hastalarda daha ciddi yan etki sorunlarına neden olabilir. Lityumun uzun süre, genellikle yıllarca alınması, böbreklerin idrarı yoğunlaştırma işlevini etkileyebilir ve ayrıca tiroid bezinin işleyişini baskılayabilir. Bu potansiyel yanlardan dolayı

90 ■ BELİRTİLER, TEŞHİS VE TEDAVİ

Tablo 4.3 Lityum Toksisitesinin Belirtileri

Yorgunluk ve uyuşukluk

Bulutlu düşünme ve bozulmuş konsantrasyon

Şiddetli mide bulantısı ve kusma

Baş dönmesi

Kas Güçsüzlüğü

Konuşma bozukluğu

Dengesiz yürüyüş

Etkileri göz önüne alındığında, bu tür sorunların oluşmaya başladığından emin olmak için her yıl kan testleri yapılır. Birçok kişi lityumu yıllarca hiçbir sorun yaşamadan alabilir, ancak lityum alan kişilerin mesane alışkanlıklarındaki değişikliklere (örneğin geceleri daha sık idrara çıkmak için uyanmak) ve tiroid sorunlarının semptomlarına karşı dikkatli olmaları gerekir. vücut ağırlığında açıklanamayan değişiklikler, sıcak veya soğuğa toleranslarında değişiklikler, enerji düzeyinde veya saç ve cilt dokusunda değişiklikler). Lityum kardiyak doğum kusurlarıyla ilişkilendirilmiştir. Çocuk doğurma çağındaki kadınlara genellikle lityum kullanırken doğum kontrolünü uygulamaları tavsiye edilir.

Toksik düzeyler terapötik düzeylere çok yakın olduğundan, lityum alan hastaların lityum zehirlenmesinin semptomlarına aşina olması gerekir. En yaygın ve en erken belirtiler, Cade kobaylarının yaşadığı uyuşukluk ve yorgunluk gibi semptomlardır. Baş dönmesi, kas güçsüzlüğü, geveleyerek konuşma ve dengesiz yürüyüş, ilerleyen toksisitenin belirtileridir ve acil servise gitmeyi gerektirir. Lityum kullananlar sıcak havalarda susuz kalmamaya dikkat etmelidirler çünkü bu durum lityumun vücutlarında yoğunlaşmasına neden olur. Hastalar bazen fazladan su mu içmeleri gerektiğini yoksa tuz tableti mi almaları gerektiğini soruyorlar. Bu gerçekten gereksiz çünkü vücudun yeterli suya sahip olduğundan emin olmak için doğal bir mekanizması var: Susama refleksi. Hastalarıma susadıklarında içmelerini, özellikle de sıcak havalarda önlem olarak biraz daha fazla içmelerini söylüyorum. Bundan daha fazlası gerekli değildir.

Bütün bu kan testleri, toksisite, doğum kusurları; lityumun büyük bir sorun olduğu görülebilir. Bundan fayda gören hastalar size farklı söyleyecektir. Bipolar bozukluğu olanlar için faydası açıktır. Bu hastaların ruh hali ve davranış değişiklikleri o kadar ciddi olabilir ki hastaneye yatırılmaları gerekebilir. Bazen bölümler birkaç yılda bir, hatta daha sık tekrarlanabilir. Bipolar bozukluğun bir dönemini tedavi edebilen ve dolayısıyla kısaltabilen ve gelecekteki atakları önleyebilen bir ilaç , etkili ilaçlar bulunmadan önce bipolar bozukluğu olan birçok hastada olduğu gibi, normal bir yaşam ile hastanede yıllar geçirmek arasındaki farkı yaratır.

Duygudurum değişiklikleri daha az şiddetli olan hastalar da lityum tedavisinden yararlanabilirler.

BİPOLAR BOZUKLUK ■ 91 apy. Siklotimi hastalarımdan biri bana "Hayatım yıllardır ilk kez tahmin edilebilir" dedi. “Lityum almaya başlamadan önce sabah kalktığımda nasıl hissedeceğimi hiç bilmiyordum. Bir şey planlamak imkansızdı. Tatillerin iptal edilmesi gerekiyordu çünkü ayrılacağımız gün çok depresyonda uyanıyordum.” Bir diğeri lityuma başladıktan birkaç ay sonra bana şunları söyledi: "Sanki her zaman yapmam gerektiğini düşünmüşüm ama asla yapamamışım gibi hissediyorum. Kocam bana, eğer daha normal olsaydım artık yanımda nasıl davranacağını bilemeyeceğini söyledi.” Hastalar ve aileleri genellikle ancak lityum tedavisi başladıktan sonra, hayatlarının ritminin yıllar boyunca öngörülemeyen ruh hali değişimlerinin senkoplu ritmiyle dans ettiğini fark ederler.

antikonvülsan duygudurum dengeleyici ilaçlar

1960'larda epilepsinin kontrolü için karbamazepin adı verilen yeni bir ilacın piyasaya sürülmesinden sonra, aynı zamanda duygudurum sorunları da olan epilepsi hastalarında karbamazepinin sadece nöbetleri iyi kontrol etmekle kalmayıp aynı zamanda psikiyatrik semptomları da iyileştirdiğini gösteren çeşitli raporlar ortaya çıktı. O halde epilepsi hastası olmayan, duygudurum sorunları olan hastalarda karbamazepini test etmek küçük bir adımdı. Amerika Birleşik Devletleri'nde kullanıma sunulmasından yıllar sonra Japonya'da kullanılması onaylanmayan lityuma alternatif arayan Japon klinisyenler , bu ilk çalışmaların çoğunu yaptılar. 1980'de American Journal of Psychiatry'de "Manik-Depresif Hastalıkta Karbamazepin: Yeni Bir Tedavi" başlıklı bir çalışma yayınlandı ve bu ilacın duygudurum bozukluklarında kullanımını hassaslaştırma ve hasta grup veya gruplarını tanımlama yarışı sürüyordu. en çok yardımcı oldu. Epi lepsi tedavisi için daha fazla yeni ilaç geliştirildikçe bunlar da duygudurum bozukluğu olan hastalarda test edildi. Birçoğunun bipolar bozukluk ve majör depresif bozukluğun tedavisinde de yararlı olduğu bulunmuştur. Takip eden bölümlerde bu ilaçları daha ayrıntılı olarak tartışacağım.

Valproat (Depakote, Depakote SR, Depakene)

Duygudurum bozukluklarının tedavisi için valproatın (marka isimleri Depakote ve Depakene'yi içerir) geliştirilmesi, şans eseri bir başka karmaşık çalışmadır. Valproik asit, hayvansal ve bitkisel yağlarda bulunan diğer bazı bileşiklere benzeyen bir karbon bileşiğidir; bir yağ asididir. İlk kez 1882 yılında sentezlenmiş ve uzun yıllar çeşitli amaçlarla organik çözücü olarak kullanılmıştır. (Çözücünün, diğer maddelerin kolaylıkla çözünebildiği bir sıvı olduğunu unutmayın.) Onlarca yıl önce eczacılar, onu mide ve cilt rahatsızlıklarını tedavi etmek için kullanılan bizmut tuzları için çözücü olarak kullanıyorlardı.

1960'ların başında epilepsi tedavisi arayan bilim insanları, umut verici görünen ancak çözülmesi zor bir grup yeni farmasötik bileşik üzerinde çalışıyorlardı. (Bu size tanıdık gelmeye başladı mı?) Valproik asidin etkili bir çözücü olduğunu keşfettiler.

92 ■ BELİRTİLER, TEŞHİS VE TEDAVİ bileşikleri test ediyorlardı ve bunu hayvanlar üzerinde yapılan deneylerde kullanılan ilaçları çözmek için kullanmaya başladılar. Çeşitli yeni ilaçları test ederken kafa karıştırıcı sonuçlar elde ediyor gibiydiler; ta ki birisi yeni ilaçlardan hangisinin kullanıldığının önemli olmadığını fark edene kadar . Valproik asitte çözünmüş olanlardan herhangi birinin epileptik nöbet aktivitesini durdurmada etkili olduğu görüldü . Nöbetleri durduranın içinde çözünen şey değil, valproik asit olduğu çok geçmeden anlaşıldı. 1978'de valproatın epilepsi tedavisinde kullanılması Gıda ve İlaç İdaresi tarafından onaylandı.

1960'larda valproatın duygudurum bozukluklarında faydalı olabileceğine dair bazı raporlar vardı ve 1960'ların sonlarında ve 1970'lerin başlarında Pierre Lambert adlı bir Fransız psikiyatrist, valproatın bipolar bozuklukların tedavisinde kullanılmasıyla ilgili bir dizi makale yayınladı. 1980'lerin ortalarında Amerikalı psikiyatristler tarafından çeşitli çalışmalar ortaya çıktı ve on yıl sonra valproat, manik karşıtı etkili bir ilaç olarak sağlam bir şekilde yerleşmişti.

Bu ilaç hakkında okurken, kullandığı birçok isimle kafanız karışabilir: valproat, valproik asit, divalproex sodyum, ayrıca Depakote, Depakote SR ve Depakene marka isimlerinden bahsetmeye bile gerek yok. Pek çok ilaç da dahil olmak üzere pek çok kimyasal , iyon adı verilen, biri pozitif yüklü, diğeri negatif yüklü iki parçadan oluşur. İki parça bir bileşik halinde bir arada bulunduğunda, yükler birbirini götürür ve sistem kararlı hale gelir. Valproat aslında bir iyonun adıdır. Bir hidrojen atomu ile birleştirildiğinde sonuç valproik asittir. Bir sodyum iyonu ile kombinasyon halinde sodyum valproat haline gelir. Depakote, Abbott Laboratories tarafından üretilen, divalproex sodyum adı verilen, sodyum valproat ve valproik asidin stabil bir kombinasyonundan oluşan bir preparattır . Son olarak Depakene, Abbott'un valproik asit preparatlarının markasıdır.

Valproatın duygudurum bozukluklarındaki terapötik etkisi tam olarak anlaşılmamıştır ancak nöronal plastisiteyi de arttırdığı görülmektedir. Valproatın akut mani tedavisinde etkili olduğu iyice kanıtlanmıştır . Bipolar bozukluğun akut depresif ataklarının tedavisindeki etkinliği araştırma literatüründe daha az etkileyici olmuştur, ancak çoğu deneyimli psikiyatristin bazı hastaların gerçekten de bundan önemli antidepresan etkiler elde ettiği konusunda hemfikir olacağını düşünüyorum. Valproatın majör depresif bozukluğun tedavisinde çok etkili olduğu görülmemektedir. Valproatın siklotimi, bipolar II ve "yumuşak" bipolar bozukluklarda faydalı olduğunu ve bunlar için bipolar I tedavisine göre daha düşük dozlar ve daha düşük kan düzeylerinin gerekli olduğunu gösteren çeşitli çalışmalar vardır.

Lityum gibi valproat da kan dolaşımında ölçülebilir. Lityumda olduğu gibi , valproat düzeyleri için kan, ilacın son dozundan on iki saat sonra alınmalıdır.

Valproatın lityuma göre daha hafif bir yan etki profili vardır ve aşırı dozda neredeyse toksik değildir. Hasta almaya başladıkça yaygın görülen yan etkiler

İKİ KUTUPLU BOZUKLUK ■ 93 ilaçlar mide rahatsızlığı ve biraz uyku hali içerir. Bu sorunlar genellikle hızlı bir şekilde ortadan kalkar. İştah artışı ve kilo alımı alışılmadık bir durum değildir. Bazı hastalar, genellikle geçici olan ve selenyum minerali içeren kepek önleyici şampuanlarla daha hızlı çözülen saç dökülmesinden şikayetçidir.

alan hastalarda çok sayıda ciddi karaciğer problemi vakası rapor edilmiştir , ancak bu vakalar neredeyse yalnızca epilepsiyi kontrol altına almak için bu ilacı kullanan, çoğu başka tıbbi problemleri olan ve birkaç farklı ilaç kullanan çocuklarda meydana gelmiştir. 1989 tarihli bir inceleme makalesinde , yalnızca valproat alan on yaşın üzerindeki hastalarda valproatın neden olduğu karaciğer sorunlarından kaynaklanan hiçbir ölümün rapor edilmediği belirtilmektedir . Ancak tedbiri elden bırakmamak adına, ilk kez valproat alan hastalara karaciğer iltihabını tespit edebilecek bir kan testi yapılır ve bu hastalar ilacı alırken uygun aralıklarla tekrarlanır . Valproat da nadiren kan sayımında düşüşe neden olduğundan genellikle tam kan sayımı da yapılır. Yine, bunlar çok nadir görülen problemlerdir ve ortaya çıktıklarında yavaş yavaş ve genellikle tedavinin ilk altı ayı içinde gelişirler. Böylece rutin kan testleri ile tespit edilebilirler; yine de valproat kullanan hastalar , alışılmadık kanama ve morarma, sarılık (gözlerin ve cildin sararması), ateş ve su tutulmasını içeren karaciğer veya kan sayımı sorunları belirtilerine karşı dikkatli olmalıdır .

Valproat, spina bifida gibi doğum kusurlarıyla ilişkilendirilmiştir ve doğurganlık çağındaki kadınların valproat alırken doğum kontrolü uygulamaları gerekir.

Karbamazepin (Tegretol, Equitro, Epitol)

Karbamazepinin bipolar bozukluk için onlarca yıldır kullanılmasına rağmen, bu hastalıktaki etkinliği hakkında lityum ve valproat gibi diğer ilaçlara kıyasla çok daha az araştırma verisi var. Ancak bu boşluk yavaş yavaş dolduruluyor ve karba mazepininin sürekli salınımlı bir preparatının geliştirilmesiyle daha yeni çalışmalar ortaya çıkıyor .

Diğer duygudurum düzenleyici ilaçlar gibi karbamazepin de kan dolaşımında ölçülebilir ve dozu ayarlamak için kan seviyeleri kullanılabilir. Ne yazık ki bipolar hastalarda kan düzeyleri üzerine pek fazla çalışma yapılmadığından epilepsi tedavisinde kullanılan terapötik aralık genellikle psikiyatristlerin hastalarında hedeflediği hedef aralıktır.

Karbamazepin karaciğerde metabolize edilir ve diğer bazı ilaçlar gibi karaciğerin onu metabolize eden enzimlerin düzeyini artırmasına neden olur. Bu, kişi karbamazepini ne kadar uzun süre alırsa karaciğerin ondan kurtulmada o kadar iyi olacağı anlamına gelir. Bu nedenle birkaç hafta sonra kan seviyeleri düşebilir ve dozun arttırılması gerekebilir. Karaciğer enzimlerindeki bu artış aynı zamanda hastanın almakta olduğu bazı ilaçları da etkileyebilir.

94 ■ BELİRTİLER, TANI VE TEDAVİ sakinleştiriciler, bazı antidepresanlar, diğer epilepsi ilaçları ve bazı hormonlar. Doğum kontrolü uygulayan kadınlar için hormonal düzeylerdeki değişim oldukça önemlidir. Çok düşük hormon düzeyleri kullanan bazı doğum kontrol ilaçları, karbamazepinle birlikte alındığında etkilerini kaybeder. Doz ayarlamalarının yapılabilmesi için, kişinin bakımıyla ilgilenen tüm hekimlerin karba mazepine ne zaman başlandığını bilmesi çok önemlidir .

, beyni etkileyen birçok ilacın neden olabileceği türden genel yan etkilere neden olabilir : uykululuk, baş dönmesi ve başlangıçta bir miktar mide bulantısı. Bu problemler kısa süreli ve doza bağlı olma eğilimindedir.

Valproatta olduğu gibi, nadir görülen karaciğer sorunları vakaları da olmuştur, bu nedenle karaciğer iltihabına yönelik kan testleri rutin olarak yapılır. Kan sayımlarında tehlikeli değişiklikler olduğuna dair birkaç rapor vardır , bu nedenle özellikle tedavinin ilk birkaç haftasında kan hücresi sayımı da yapılır. Stevens-Johnson sendromu adı verilen nadir fakat tehlikeli bir cilt reaksiyonunun bazı vakaları meydana geldi. Tüm bu sorunlar çok nadir olmakla birlikte, hastalar döküntü, sarılık, su tutulması, kanama veya morarma veya enfeksiyon belirtilerinin ortaya çıkması ihtimaline karşı dikkatli olmalıdır .

Okskarbazepin (Trileptal)

Adından da anlaşılacağı gibi okskarbazepin karbamazepine benzer. Aynı zamanda epilepsiyi tedavi etmek için de kullanılıyor ve karbamazepine benzer şekilde çalışıyor ancak ona göre birçok avantajı var gibi görünüyor. Karbamazepinin neden olabileceği kan sayımı sorunlarıyla ilişkili değildir ve karaciğer enzimlerinde diğer ilaçların metabolizmasını etkileyen değişikliklere neden olmaz. Bu, kan testlerinin ve dozaj değişikliklerinin izlenmesine daha az ihtiyaç duyularak alınmasını önemli ölçüde kolaylaştırır. Bipolar bozuklukta okskarbazepin ile ilgili daha önceki çalışmaların çoğu Avrupa'da yapılmıştı ve 1980'lerin ortalarında Alman araştırmacılar tarafından yapılan çalışmalar, bunun mani için karbamazepin kadar faydalı olduğunu öne sürdü. Son zamanlarda Amerikalı klinisyenler de güvenliği ve etkinliği konusunda olumlu raporlar yayınladılar.

Pek çok klinisyen, ciddi advers reaksiyon olasılığı nedeniyle okskarbazepinin ana bileşiği olan karbamazepini reçete etmekte isteksiz davranmaktadır . Okskarbazepin ile bu sorunlar çok daha az önemli olduğundan, muhtemelen daha sık reçete edildiğini ve daha yakından incelendiğini göreceğiz.

Lamotrijin (Lamiktal)

kutuplu bozukluğu tedavi etmek için kullanılan oldukça yeni bir antikonvülsan ilaçtır . Profilinin en önemli yönü lamotrijinin bipolar bozukluğun depresyonundaki etkinliğidir. Majör depresif bozukluğun tedavisinde kullanımı da artıyor. Düşük toksisitesi ve terapötik etkilerinin belirli bir kan düzeyi aralığı ile ilişkilendirilmemesi nedeniyle lamotrijin için kan düzeyleri rutin olarak istenmemektedir.

BİPOLAR BOZUKLUK ■ 95

Lamotrijinin diğer duygudurum düzenleyicilerden farklı olarak yan etki yükü oldukça düşüktür. Başlangıçta bazı mide bulantılarına veya mide-bağırsak rahatsızlıklarına ve beyni etkileyen birçok ilacın neden olabileceği türden yan etkilere neden olabilir: uykululuk, sersemlik veya baş dönmesi, baş ağrısı. Daha yüksek dozlarda bazı hastalar, lityum alan hastalarda sıklıkla bildirilenlere benzer konsantrasyon sorunlarından şikayetçidir. Deneyimlerime göre dozun düşürülmesi genellikle bu sorunu çözer.

Lamotrijinden bildirilen en ciddi problemler, Stevens-Johnson sendromu adı verilen çok tehlikeli tipte alerjik deri döküntüleri ve toksik epidermal nekrozdur (TED). Bu sorunlar, ilacın epilepsi hastalarına verildiği ilk zamanlarda rapor edilmişti ve hangi hastaların bu reaksiyonlar açısından en yüksek risk altında olduğunu görmek için yapılan araştırmalar, yüksek dozda lamotrijine başlayan hastaların ve çocukların ciddi bir hastalık geliştirme olasılığının daha yüksek olduğunu belirledi . döküntü. Daha sonra ilacın üreticisi, özel durumlar dışında ilacın çocuklara reçete edilmemesini tavsiye etti ve yetişkinlere yönelik doz önerilerini de değiştirdi. Artık hastalar lamotrijine çok düşük dozda başlıyor ve birkaç hafta içinde dozu kademeli olarak artırıyor. Bu, 200-400 mg/günlük olağan terapötik doza ulaşmanın beş hafta veya daha fazla süreceği anlamına gelir (hatta hasta halihazırda vücuttaki lamotrijin düzeylerini yükselten valproat gibi bir ilaç kullanıyorsa bu süre daha da uzun olabilir). durumunda dozlarını daha da yavaş artırmaları gerekir). Ancak bu öneriler uygulamaya konduğundan beri, lamotrijinden dolayı ciddi döküntüler geliştiren kişilerin sayısı önemli ölçüde azaldı. İlacın bipolar bozukluğun tedavisi için birkaç bin hastaya reçete edildiği klinik çalışmalarda , hastaların hiçbirinde ciddi bir döküntü gelişmedi.

Birçok kişi ilaçlara (ve ayrıca birçok başka şeye) karşı cilt reaksiyonları geliştirir, bu nedenle lamotrijine başlarken başka bir kaynaktan döküntü oluşmasına karşı önlem almak önemlidir. Nedeni bilinmeyen bir döküntü ortaya çıkarsa, hastaya gereksiz yere lamotrijini bırakması söylenebilir, sırf kaynak olması ihtimaline karşı, belki kendisi için çok etkili olabilecek bir ilacı kaçırabilir . Bu nedenle lamotrijine başlayan hastaların deri döküntülerini önlemek için Stanford Üniversitesi'nde geliştirilen protokolü izlemeyi düşünmeleri gerekir.

diğer antikonvülsan duygudurum düzenleyicileri

Bir takım diğer antikonvülsan ajanlar bipolar bozukluğun tedavisi için ümit vericidir. Çoğunlukla bu ilaçların vaadi, terapötik etkiye ilişkin birkaç vaka raporuna dayanmaktadır. Bazı durumlarda bunlar, halihazırda faydalı olduğu gösterilen diğer farmasötiklerle aynı sınıfta yer alan ilaçlardır.

Gabapentin, bazı hastalarda duygudurum dengeleyici olabilecek başka bir antikonvülzandır. Diğer nöbet önleyici ilaçlarda olduğu gibi, fayda raporları

96 ■ BELİRTİLER, TEŞHİS VE TEDAVİ

Tablo 4.4 Lamotrijine Başlayan Hastalar için Stanford Protokolü

Herhangi bir döküntü, viral enfeksiyon veya aşıdan sonraki 2 hafta içinde lamotrijine başlamayın

Tedavinin ilk 3 ayında yeni yiyeceklerden kaçının:

İlaçlar, gıdalar

Kozmetikler, saç kremleri, deodorantlar

Deterjanlar, yumuşatıcılar

Tedavinin ilk 3 ayı boyunca aşağıdaki durumlardan kaçının:

Zehirli sarmaşık/meşe, güneş yanığı

Epilepsi için kullanan hastalarda duygudurum bozukluğu belirtileri üzerindeki etkisi, bipolar bozukluk için faydalı olabileceğinin ilk belirtileriydi . Daha sonra bu kullanımı destekleyen çeşitli raporlar ortaya çıktı. Bununla birlikte, birkaç iyi tasarlanmış çalışmada gabapentin bipolar bozukluk semptomlarının tedavisinde plasebodan daha etkili bulunmamıştır. Bu çelişkili veriler nedeniyle, gabapentinin duygudurum bozukluklarının tedavisinde tam olarak nasıl yer alması gerektiğini kesin olarak söylemek zordur.

Vaka raporları ve küçük çalışmalar topiramatın (Topamax) bipolar bozukluk için etkili bir tedavi olabileceğini düşündürmektedir. Bipolar bozukluğun hem depresif hem de manik evrelerinde topiramatın yardımcı olduğuna dair raporlar vardır, ancak aynı zamanda ilacın depresyonu daha da kötüleştirdiğine ve mani ve karma durumları tetiklediğine dair raporlar da vardır . Topiramatın yan etki profili olumludur; en ciddi zorluklar, yüksek dozlarda sorun yaratan dikkat ve konsantrasyon sorunlarıdır. Topiramatın genel olarak bir avantaj olarak kabul edilen ortak bir yan etkisi vardır: kilo kaybı. Hastaların bu tepkisi farklılık gösterir, ancak çoğu birkaç kilo kaybeder, bazıları ise önemli miktarda kilo verir. Topiramatın bipolar bozukluk için yararlı bir ilaç olduğu ortaya çıkarsa listemize hoş bir katkı olacaktır. Ancak etkinlik ve güvenlik konusunda son söz henüz söylenmedi.

bipolar bozukluk üzerine klinik araştırmacıların ilgisini çeken diğer antiepileptik ilaçlardır . Devam eden araştırmalar, bu ilaçların aynı zamanda duygudurum dengeleyici ilaçlar olarak da tanıtılmasına yol açabilir.

antidepresanlar ve bipolar bozukluk

Roland Kuhn, imipraminin depresyonda kullanımına ilişkin orijinal makalesinde , "yatkın olan bireylerde bunun manik benzeri ve hatta manik bir duruma yol açabileceğini" belirtmiştir. Bu yatkınlığın ne olduğu hakkında yorum yapmadı ve muhtemelen bunun farkında değildi, ancak okuyuculara yalnızca imipraminin "coşku verici" olmadığı ve bağımlılığa yol açmadığı konusunda güvence verdi. Artık Kuhn'un belirttiği "yatkın" bireylerin bipolar bozukluğa sahip olduğunu biliyoruz.

BİPOLAR BOZUKLUK ■ 97

Antidepresanların bipolar bozukluğu olan kişilerde manik dönemi hızlandırabileceği artık çok açık. Duygudurum bozukluğu olan herkeste bunu yapmamaları, majör depresif bozukluk ile bipolar bozukluk arasındaki bir başka temel farklılığa işaret ediyor gibi görünüyor. Görünüşe göre duygudurum bozukluğu olan herkes manik olmak için gerekli "kimyaya" sahip değil, ancak sahip olanlar için antidepresanlar manik bir durumu tetikleyebilir. Uzun yıllar boyunca bu gerçek fark edildi ancak antidepresanların kullanımını pek etkilemedi. Majör depresyon belirtileri gösteren kişiler antidepresanlarla tedavi ediliyordu ve daha sonra bipolar bozukluğa sahip oldukları ortaya çıkarsa lityuma geçebilecekleri ve her şeyin düzeleceği düşünülüyordu. Hastalığın ilk ataklarında duygulanım bozukluğu depresyon belirtileri gösteren kişilerin majör depresyona mı sahip olduklarını yoksa bipolar bozukluğun depresif evresinde mi olduklarını ayırmanın az çok akademik bir çalışma olduğu düşünülüyordu. Bununla birlikte, antidepresan alan bipolar bozukluğu olan hastaların tedavisi daha zor olan manik durumlar geliştirebileceğine dair bazı kanıtlar var ve hatta bazı insanlarda antidepresanların daha şiddetli bir "hızlı döngüye" geçişi hızlandırdığı öne sürüldü. Bipolar hastalık ve daha sık hastalık atakları yaşayabilirler. Bu son nokta oldukça tartışmalıdır, ancak bazı çalışmalar antidepresanların yatkın kişilerde ruh halini haftalarca istikrarsızlaştırabileceğini göstermiştir.

Açıkça görülüyor ki, bipolar bozukluğu olan depresif hastalarda antidepresanlara başlamaktan kaçınmak akıllıca görünmektedir. Hastanın hiç manik atak geçirmemiş olması durumunda bipolar bozukluğa sahip olup olmadığını nasıl anlayabiliriz? Daha önce de belirttiğim gibi, bir ipucu ailede bipolar bozukluk geçmişidir; Bu duygulanım bozukluğu biçiminin bir nesilden diğerine ve yakın akraba kişiler arasında yayıldığı görülmektedir. Çoğu zaman hipomani öyküsü, bipolar bozukluğun ilk ciddi atağından önce gelir; bu dönem majör bir depresyon olsa bile . bu nedenle psikiyatristin daha önceki olası hafif dönemler hakkında dikkatli bir şekilde soru sorması ve hastanın, açıklanamayan, normalden daha yüksek enerji ve yüksek ruh hali dönemlerinin, ne kadar hoş olursa olsun, bipolar bozukluğun belirtilerini temsil edebileceği olasılığını dikkatlice düşünmesi önemlidir. düzensizlik.

Bipolar bozukluk için diğer tedaviler

Antipsikotik İlaçlar

Şiddetli mani tehlikeli bir durumdur; Daha önce de belirttiğim gibi, ciddi bir ölüm oranı vardı. Bazı manik hastalar son derece saldırgan ve hatta şiddetli olabilir. İntihar depresyonu gibi, bu da gerçekten psikiyatrik bir acil durumdur. Çoğu durumda antipsikotikler akut manik semptomları tedavi etmek için kullanılır ve son derece etkilidir. Ek olarak, daha yeni antipsikotik ilaçlar (atipik antipsikotikler) giderek daha uzun süreli olarak kullanılmaktadır.

98 ■ bipolar bozukluğun semptomları, tanısı ve tedavisi , çünkü bu ilaçların aynı zamanda semptomların geri dönmesini engellemeye de yardımcı olduğuna dair artan kanıtlar vardır. Bu ilaç grubunun geliştirilmesi, bipolar bozukluğun tedavisinde gerçek bir atılım olmuştur ve biz onlarla daha fazla deneyim kazandıkça bunların kullanımı da muhtemelen artacaktır.

Elektrokonvülsif Terapi

Antipsikotikler ve lityum bilinmeden önce EKT maniyi tedavi etmek için kullanılıyordu. Bazı hastalarda hala bu amaçla kullanılmaktadır ve antipsikotik ilaçlardan bile daha hızlı etki göstererek tüm manik semptomlar üzerinde lityumla aynı spesifik etkiyi üretebilir; her iki dünyanın da en iyisi. Duygusal bozukluk alanında çalışan bazı uzmanlar artık EKT'nin akut mani tedavisinde yeterince kullanılmadığını ve gelecekte bu amaçla daha yaygın olarak kullanılabileceğini düşünüyor. Hem nöbetlere neden olan bir tedavi olan EKT'nin hem de nöbetleri önlemek için kullanılan antikonvülsanların manik durum için etkili tedaviler olabileceğini büyüleyici buluyorum. Kimse bunun neden olması gerektiğini bilmiyor. Bu bize yalnızca duygulanım bozukluğunun ne kadar gizemli ve karmaşık olduğunu hatırlatmaya yarar.

Bipolar Bozukluklarda Tedavi Süresi

ilacın ne kadar süreyle alınması gerektiği meselesini ele almak, majör depresyona göre çok daha zordur. Majör depresyonda, iyileşme dönemleri, nüksetme dönemlerinden çok daha uzun olabildiği için , hastaların antidepresanlarını majör bir depresif dönemin normal süresi olan altı ila sekiz ay boyunca almalarını tavsiye etmek genellikle mantıklıdır . (Bu konunun daha kapsamlı bir tartışması için 3. bölüme bakın.)

Ancak bipolar bozuklukta hastalık atakları genellikle çok daha sık görülür; birkaç yılda bir, yılda bir, hatta yılda birkaç kez. Ayrıca kişi yaşlandıkça epizotların daha sık görüldüğüne dair bazı kanıtlar vardır. Bir zamanlar, manik durumun ilk epizodunun tedavisinde lityumun yalnızca birkaç ay süreyle reçete edilmesi ve daha sonra bırakılması önerildi . Alan yıllardır bundan giderek daha da uzaklaşıyor ve hastaların süresiz olarak tedavi edilmesi önerisine doğru ilerliyor. Neden?

Yılda birkaç kez nüksetme yaşayan bir hastanın sürekli ilaç kullanmak isteyeceği açıktır. Peki, örneğin beş yıl arayla yalnızca iki bölüm geçiren kişi ne olacak? Beş yıl daha geri gelmeyebilecek bir sorun için sürekli ilaç kullanmak gerekir mi ? Bu cümledeki anahtar kelime “olabilir”. Her ne kadar bazı hastalar düzenli adet döngüleri olan bir hastalık seyrine sahip olsa da birçoğunda bu durum söz konusu değildir.

BİPOLAR BOZUKLUK ■ 99

Bipolar bozukluğun teşhis ve tedavisinde deneyim kazandıkça , çoğu hasta için tedavinin yararlarının risklerinden çok daha ağır bastığı açıkça ortaya çıktı. Bipolar bozukluğun net bir tanısı konulduktan sonra ilaç tedavisine artık neredeyse süresiz olarak devam edilmektedir. Bipolar bozukluk ataklarını önlemek için yapılabilecek en etkili eylemin ilaç almak olduğu çok açıktır. Bir bölümün önlenmesinin ilacı almaya değip değmeyeceği, gerekli kan testlerini yaptırmak, olası yan etkilere katlanmak vb. oldukça kişisel bir karardır. Önemli olan, bunun mevcut gerçeklerin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesinden sonra verilen bilinçli bir karar olmasıdır.

Temas kurduğum en ciddi engelli ve psikiyatrik engelli kişilerden bazıları, eğitimim sırasında gördüğüm ve bipolar bozukluk teşhisini ciddiye almayan birkaç hastaydı. Neredeyse bir hastalık döneminden kurtulur iyileşmez ilaçlarını almayı bırakıyorlardı. Yıllar boyunca onları tekrar tekrar acil servise çağırıyordum ve tıbbi kayıtlarından, benden önce birçok psikiyatri personelinin de onları tekrar tekrar gördüğünü anlayabiliyordum. Tablolarını okurdum ve mani epizodları meydana geldikçe işverenlerinin, arkadaşlarının ve hatta bazen ailelerinin bile sabrını yitirip hayatlarından çıktıklarını görürdüm. Yetişkin çocukları hastanede ziyaretine bile gelmeyen kadınlar gördüm. En kötü durumlarda, hastane personeli bile bir tür şüpheciliğe kapılmıştı; hastalara tekrar hastalandıklarında neredeyse yaramaz çocuklar gibi davranıyorlardı; tüm tedavi çabası zaman kaybı gibi görünüyordu. Neyse ki bu tür vakalar nadirdir.

Bu hikayeyi kimseyi korkutmak için anlatmıyorum - kesinlikle kimseyi doktorun emirlerini sorgusuz sualsiz uymaya itmek için korkutmak için değil. Daha ziyade manik dönemlerin sonuçlarının olduğunu ve bazen bir dönemin sonuçlarını tahmin etmenin imkansız olduğunu vurgulamak istiyorum. Bipolar bozukluğu olan ve daha sonraki hastalık dönemlerini önlemek için ilaç almamayı seçen kişiler kendilerini risk altına sokarlar. Bölümü iptal edecek kadar erken tedaviye başlamak için semptomların geri dönüşünü zamanında fark edebilir veya fark etmeyebilirler. Manik dönemin ilk semptomlarının rahatsız edici olmayabileceğini ve kendinizi normalden daha iyi hissettiğinizde ilaca yeniden başlamanın gerçekten çok zor olabileceğini unutmayın. Maninin "iyi hissetme" aşaması disforik aşamaya dönüşmeye başladığında, bölüm iyice yaklaşmış olur ve semptomları kontrol altına almak için hastaneye yatırılması gerekebilir. Bu noktada birkaç hafta yatarak tedavi gerekebilir.

Bipolar bozukluğu olan hastalar, neden ilaç almaya devam etmeleri gerektiğini sormak yerine muhtemelen kendilerine "Neden olmasın?" sorusunu sormalıdır.

Bipolar bozuklukla ilgili bilinen gerçeklerden biri de hastalık belirtilerinin tekrar tekrar ortaya çıkma eğilimidir. İlaç tedavisi, hastanın hastalığı kontrol altına almasına olanak tanır. (Bu konuda daha fazla bilgi

100 ■ belirtiler, teşhis ve tedavi

Tablo 4.5 Olası “Yumuşak” Bipolar Bozukluğun Göstergeleri

Ailede bipolar bozukluk öyküsü

Antidepresan tedavisinin neden olduğu hipomani veya karışık semptomlar

Antidepresan ilaçlara çok hızlı (1-2 gün içinde) yanıt verme öyküsü

Kısa ve hafif olsa bile karışık semptomların geçmişi: "öfkeler", öngörülemeyen sinirlilik dönemleri

Antidepresanlarda artan ruh hali döngüsü

Bu konu 7. bölümdeki “Duygudurum Bozukluğuyla Yaşamak” başlığı altında “Nüksetme” kısmında tartışılacaktır.)

“Yumuşak” Bipolar Bozuklukların Tedavisi

Umarım bipolar spektrum hastalıklarına ilişkin tartışma, insanları bipolar veya "tek kutuplu" depresif bozukluklara sahip olmak üzere iki kategoriye ayırma girişimlerinin her zaman pek işe yaramadığını açıkça ortaya koymuştur. Hastalığı "çok bipolar" olan (majör depresyon ve tam gelişmiş manik atakları içeren) ve hastalıkları "hiç bipolar olmayan" (yalnızca depresif semptomlar geçmişi olan, aileden gelen bir geçmişi olmayan) kişiler mutlaka vardır . Bipolar bozukluk öyküsü olması ve herhangi bir hipomanik ya da karma durum belirtisinin olmaması, hatta yalnızca birkaç saat süren belirtiler bile olmaması).

Bununla birlikte, kontrol edilmesi zor depresyon semptomları olan birçok hastanın "biraz bipolar" bir hastalığı vardır. Belki de "öfkeleri" vardır: yalnızca bir veya iki saat süren alışılmadık ve beklenmedik sinirlilik ve tedirginlik dönemleri. Ya da belki de hastalıklarının başlarında haftalarca veya aylarca artan enerji, aşırı aktivite, daha az uyku ihtiyacı ve güven düzeyinde değişiklik ve risk alma davranışları yaşadılar ve bu dönemler yaşlandıkça ortadan kalktı. Çoğu zaman bu hastalar antidepresan ilaçlara yalnızca bir veya iki yıl süren terapötik bir yanıt verir veya bir antidepresana birbiri ardına kısmi yanıt verir ancak hasta kalır. "Yumuşak" bipolar bozukluğun göstergelerinden bazıları tabloda listelenmiştir.

"Biraz bipolar" hastalıkların tedavisinin, tam anlamıyla bipolar hastalıkları tedavi etmek için kullanılan ilaçları da içermesi gerektiği açıktır: lityum ve diğer duygudurum dengeleyiciler. Deneyimlerime göre, bu hafif bipolar bozukluklardan birine sahip olan hastalar genellikle bu şekilde tanınmamakta ve yüksek dozda antidepresan almakta, bazen birkaç antidepresanı aynı anda almakta, ancak uzun süre depresyonda kalmaktadır. Her ne kadar antidepresanlar onları depresyonun en kötü derinliklerine düşmekten alıkoysa da, sıklıkla ruh hallerinin daha dengesiz hale gelmesine, daha rahatsız edici sinirlilik ve ajitasyon dönemlerine (ki bu durum) neden oluyor gibi görünüyorlar.

İKİ KUTUPLU BOZUKLUK ■ 101 mini-karışık durumlar olarak düşünülebilir). Bazen bu dönemler başa çıkma çabası içinde alışılmadık davranışlara başvurmalarına neden olur: madde bağımlılığı, kendine zarar veren “kesme” davranışları. Bu sorunlar da onlara kişilik bozukluğu tanısı konulmasıyla sonuçlanabilir.

İlaç tedavisinin odağını antidepresanlardan duygudurum dengeleyiciye dayalı bir rejime değiştirmek çoğu zaman bu hastaların önemli ölçüde daha iyi durumda olmasına yardımcı olur. Bir antidepresana ihtiyaç duymaya devam edebilirler (çoğunlukla daha düşük bir dozda), ancak hastalıklarının "iki kutupluluğunu" tanımak, semptomlarının daha iyi kontrol altına alınmasına yönelik dev bir adım olabilir.

102 ■ belirtiler, tanı ve tedavi

bölüm II

DEĞİŞİKLİKLER, NEDENLER VE BAĞLANTILAR

Bu sayfa bilerek boş bırakılmıştır

BÖLÜM 5

Duygudurum Bozukluklarının Çeşitleri

Duygudurum bozukluklarının, özellikle majör depresyonun, duygudurum değişikliğinin yanı sıra birçok belirtisi de vardır. Bunların çoğunu depresyon ve bipolar bozuklukla ilgili bölümlerde tartıştım. İştah ve uyku, enerji, aktivite düzeyi ve konsantrasyondaki değişiklikler bu semptomlardan bazılarıdır ve bazı kişilerde klinik tabloya hakim olabilirler veya en azından diğer hastalık türlerinin yanlışlıkla teşhis edilmesine neden olacak kadar belirgin olabilirler. Bu bölümde duygulanım bozukluğunun özellikle başka bir şey olarak adlandırılabilecek, "açıklanabilecek" veya etkilenen kişi, aile üyeleri ve hatta doktorlar tarafından tamamen gözden kaçırılabilecek bazı alt türleri ele alınacaktır.

Duygudurum bozuklukları genellikle adet döngüsü ve doğum gibi diğer biyolojik olaylara bağlı olarak dalgalanır, serebrovasküler kazalarla (genellikle felç olarak bilinir) ilişkilendirilebilir ve mevsim değişimlerinden etkilenebilir. Gençlerde ve yaşlılarda görülen duygudurum bozukluklarının da kendine has özellikleri vardır ve depresyon ile kronik ağrı ve depresyon ile panik atak arasında ilişkiler vardır.

Yaşlılarda Majör Depresyon

"Annenizde Alzheimer hastalığı var. Bu, düşünme kapasitesinin ilerleyici kaybına neden olan, tedavisi olmayan ve giderek kötüleşen bir hastalıktır. Huzurevlerini araştırmaya başlamanızı öneririm.” Bundan daha korkunç bir açıklama düşünülebilir mi ? Sevilen birinin solup gittiğini, zihnin ve bedenin yavaş yavaş iflas ettiğini görmek

105'e kadar ölüm hoş bir kurtuluş mu? Ancak Alzheimer hastalığının tüm semptomlarını taklit edebilen başka bir hastalık daha var. Bu majör depresyondur ve şu ana kadar bildiğiniz gibi majör depresyon kolaylıkla tedavi edilebilir.

■

Pearl altmış sekiz yaşındaydı ve büyük bir perakendecide çalışan emekli bir yönetici sekreterdi. Onu bana , hafıza kaybı ve entelektüel bozulmanın diğer işaretlerini gösterdiğini söyleyen dahiliye uzmanı tarafından sevk edilmişti . “Bu işi gerçekten çok zorlaştırdı. Aile de öyle. Danışmanlık için hepsini ofisinize göndereceğim.

Pearl ve iki kızı ofisime gelip oturdular. "Tavsiyenize ihtiyacımız var Doktor. Annem için ne yapabileceğimizi, ona en iyi nasıl yardım edebileceğimizi bilmek istiyoruz.”

Pearl benim küçük kanepemin ortasında iki kızının arasında oturuyordu . Her iki kız da minderin kenarına oturdu, dizleri ortaya doğru bakıyor ve neredeyse annelerinin dizlerine değiyordu. Kızlardan biri annesinin elini tuttu ve ona baktı, diğeri ise o konuşurken beni izledi. Bana bir Rönesans ressamının üç parçalı tablosunu hatırlattılar; ancak orta panelde bir Meryem Ana ya da çarmıha gerilmiş İsa yerine, bu altarpiece'de Umutsuzluk figürü hakimdi.

Pearl yakışıklı, neredeyse görkemli bir kadındı. İnsan onu güçlü biri olarak adlandırabilirdi ama duruşu ve ifadesi sağlık dışında her şeyi yansıtıyordu. Cildi solgun, neredeyse solgundu, elleri işe yaramaz, ağır şeyler gibi kucağında çaprazlanmıştı ve omuzları sarkmıştı. Gözleri yere eğikti, kaşları çatıktı, ağzı derin bir kaşlarını çatmıştı. Hareketsiz oturuyordu.

“Annenin zorlukları nasıl başladı?” Diye sordum.

“Annem her zaman Pass Over'ın ilk gecesi büyük bir aile yemeği düzenler ve babam öldüğünden beri yemeklerin bir kısmında ona yardım ettim. Planlamaya başlamak için birkaç hafta ileriye gittim ve onu bu şekilde buldum. Annesine çaresizce baktı.

“Bana neyin farklı olduğunu söyleyebilir misin?”

Bana şaşkın bir bakışla döndü, sanki "Senin derdin ne?" der gibi. Ne kadar korkunç göründüğünü görmüyor musun?” Bu belirtilmemiş soruya cevap vermeye çalıştım. "Tam olarak hangi değişikliklerin meydana geldiğini bilmek istiyorum, böylece annenize ve size en iyi nasıl yardım edebileceğimi bilebileceğim."

“Eh, dairesinde ışıkları kapalı ve televizyonu açık halde oturuyordu ama ne izlediğinin farkında bile değildi. Şaşkınlık içindeymiş gibi görünüyordu, sadece bakıyordu. Aynen böyle." Tekrar Pearl'e baktı ve şöyle dedi: "Ona sordum, 'Anne, sen bunu beklemiyor muydun?

106 ■ farklılıklar, nedenler ve bağlantılar ben? Fısıh Bayramı için hazırlık yapmaya geldiğimi hatırlamıyor musun?' 'Artık hiçbir şey hatırlamıyorum' dedi. ' Zaten bütün tarifleri almayı unuttum .' Doktor," sesi neredeyse fısıltıya dönüştü, "bazen hangi gün olduğunu bile bilmiyor."

"Bayan. Feldman, bana hafıza problemlerinden bahset.”

Pearl, başını yerden kaldırmadan, "Hafızam tamamen gitti, Doktor," dedi. “Bana nasıl yardım edebileceğini anlamıyorum; Bir daha asla aynı olmayacağım."

“Anne, Dr. Leeds senin tıp doktorundur. Hafızana yardım edecek. Bu doktor sana depresyonunla ilgili yardım edecek.”

Pearl'e hafızasını ve düşüncesini test etmek için bazı sorular sormaya başladım. “Sizin için üç sıradan nesnenin adını söyleyeceğim Bayan Feldman. Birkaç dakikalığına bunları hatırlamanı istiyorum, sonra tekrar etmeni isteyeceğim.”

"Deneyeceğim."

Nesnelere isim verdim ve sordum: “Benim için yüzden yediyi çıkarabilir misiniz? Sonra bu sayıdan yedi çıkarın ve ben size durmanızı söyleyene kadar yedileri çıkarmaya devam edin.”

"Yapamam. Açıkça düşünemiyorum. Zihnim bomboş."

"Denemeni istiyorum."

Derin bir iç çekti. "Doksan üç." Sessizdi. Sessiz kızları acı içinde bakışlarını başka tarafa çevirdi. "Bu kadar. Elimden gelen bu."

"Tamam aşkım. Bu zor, değil mi? Cesaretiniz kırılmasın. Bu üç nesneyi hatırlayabiliyor musun ?”

Pearl'ün kaşları daha da çatıldı; bakışları sanki duvardaki diplomalarda ya da raflardaki kitapların sırtlarında yazılı cevapları arar gibi odanın içinde geziniyordu. Sonra tekrar yere baktı. “Hatırlayamıyorum. Sana hafızamın kaybolduğunu söylemiştim."

"Ruh haliniz nasıldı Bayan Feldman?"

"Korkunç. Eğer düşünemeseydin, hatırlayamasaydın nasıl hissederdin?”

"Uykunuz nasıldı?"

“Bütün gece bir oraya bir buraya dönüp duruyorum; Dinlenemiyorum. Aklımı kaybediyorum, değil mi Doktor? Dr. Leeds beni bu yüzden buraya gönderdi, değil mi? Beni uzaklaştırmalı, bir bakımevine göndermeliyim.”

"Hayır, hayır Bayan Feldman, bu konuda endişelenmenize gerek yok" diye yanıtladım. Eğildim ve elini tuttum, "Seni daha iyi hale getireceğimize eminim."

Kızlarıyla bir süre yalnız konuşabilmek için Pearl'den bekleme odasına girmesini istedim. "Depresyonunu tedavi etmede daha agresif olabilmemiz için anneni hastaneye yatırmak istiyorum."

duygudurum bozukluklarının çeşitleri ■ 107

"Peki, bunun iyi bir fikir olduğunu düşünüyorsanız Doktor. Ayakta tedavi gören biri olarak ona danışmanlık yapamaz veya ilaç yazamaz mısın? Annem hastanelerden korkuyor. Kendini daha iyi hissedene kadar bizden birinde kalabilir.”

"Anneniz, depresyonu için elektrokonvülsif tedaviler için çok iyi bir aday olabilir ve bunun için hastanede olması gerekebilir."

“Şok tedavileri! Doktor, annem deli değil!”

Yapmam gereken çok fazla eğitim olduğunu gördüm ama sonunda bana teşekkür edeceklerini biliyordum.

Alzheimer hastalığına özgü semptom ve bulguların toplamı aslında pek çok farklı durumda görülmektedir. Hafıza kaybı, konsantre olma yeteneğinin kaybı , yönelim bozukluğu (örneğin günün hangi gün olduğunu bilememek), bunların hepsi demans olarak bilinen psikiyatrik sendromun belirtileridir. Demanslı hasta tamamen uyanıktır ancak tüm entelektüel işlevlerde bir düşüş yaşar. Demans genellikle ilerleyicidir ve sıklıkla geri döndürülemez. Ama her zaman değil.

Demans, Parkinson hastalığı veya tekrarlanan felçler gibi bir takım beyin hastalıklarında görülebilmektedir; Bir otomobil kazasından kaynaklanan beyin hasarı bile sendroma neden olabilir. Yaşlılarda demansın en yaygın nedenlerinden biri, artık tek bir beyin merkezinin dejenerasyonundan kaynaklandığı düşünülen Alzheimer hastalığıdır.

Geriatrik tıp alanı geliştikçe, yaşlanmaya eşlik eden normal durumlar olarak sıklıkla göz ardı edilen birçok durumun hiç de normal olmadığı, bunun yerine hastalık süreçlerinden kaynaklandığı açık hale geldi. Bu hastalıkların birçoğunun tedavi edilebilir olduğu da ortaya çıktı; bu da hekimin yaşlı hastayı değerlendirirken bu hastalıkları aramasını daha da önemli hale getiriyor.

Geriatrik psikiyatri alanı geliştikçe, depresyonun psödo-demansı terimi , majör depresyondan muzdarip yaşlı kişilerde sıklıkla görülen bir durumu tanımlamak için kullanılmaya başlandı. Depresyondaki yaşlı kişilerin sıklıkla zihinsel işlevlerde demansa benzeyen bir düşüş yaşadığı kaydedildi. Aslında, profesyonel dergilerde giderek daha fazla sayıda makalede "sözde" sözcüğü bir kenara bırakılıyor ve hafıza sorunları, kafa karışıklığı ve konsantrasyon sorunları, basitçe depresyonun demans sendromu olarak adlandırılıyor.

Çoğu zaman hafızadaki azalma, başka bir nedenden kaynaklanan demans yerine, spesifik olarak depresyonun demans sendromunu gösteren niteliklere sahiptir. Bu sendromu olan hastalar genellikle entelektüel işlevlerdeki eksikliklerden dolayı aşırı derecede sıkıntı çekerler. Bu genellikle görülen resmin aksine

108 ■ Alzheimer hastalığı olan hastalardaki farklılıklar, nedenler ve bağlantılar , bazen erken evrelerdeki hafıza sorunlarının farkında değildirler ve çoğu zaman bunları hafifletmeye veya örtbas etmeye çalışırlar. Öte yandan depresyondaki hastalar hafıza sorunları üzerinde duruyor ve Pearl gibi cevapsız her cevabı "umutsuz" durumlarının bir kanıtı olarak görüyorlar.

EKT özellikle yaşlılarda etkili görünmektedir. Hızlı çalışır ve aynı zamanda teşhis amaçlı kullanıma da sahiptir. Yaşlı bir kişi demans ve ayrıca majör depresyon belirtileri gösteriyorsa , tek bir EKT tedavisi bazen tanıyı çözebilir. Hatırlayın, daha önce beyin hasarı olan kişilerin EKT tedavilerini takiben uzun süreli kafa karışıklığına özellikle yatkın olduklarını söylemiştim. Birisi Alzheimer hastasıysa, EKT karışıklığı daha da kötüleştirecektir (geçici olarak); Demans sendromu ve depresyonu olanlarda EKT bunu iyileştirecektir.

Bu farklılaştırmanın gerekliliği umarım açıktır. Eğer majör depresyon tanısı atlanırsa, yaşlı hastanın tedavisi mümkün olmayan bir hastalıktan muzdarip olduğu düşünülerek huzurevine gönderilme riski vardır .

Majör depresyon yaşlılarda biraz farklı bir semptom tablosu sunuyor gibi görünmektedir. Demans sendromu depresyonu böyle bir varyasyondur. Yaşlı bireylerde öne çıkan bir diğer özellik ise hipokondriyazis olup, bazen kişinin korkunç bir hastalıktan muzdarip olduğu inancına dönüşen fiziksel semptomlarla meşgul olmasıdır . Çoğu zaman, hastanın altında yatan ciddi bir neden bulunamayan, birbiri ardına küçük fiziksel şikayetleri olduğu görülür. Hastalar belli belirsiz ağrılar, mide bulantısı, yorgunluk veya sadece hasta hissetme gibi fiziksel semptomlar bildirirler. Elbette fiziksel belirtileri olan herkesin fiziksel sebepler açısından değerlendirilmesi gerekir. Ancak çok az veya hiç temeli bulunamayan birçok belirsiz fiziksel semptomdan şikayetçi olan ve kronik olarak üzgün ve mutsuz görünen yaşlı bir kişi, majör depresyon açısından değerlendirilmelidir.

Doktorların bana semptomları için "milyon dolarlık inceleme" yaptıklarını söyleyen hastalarım oldu. Akla gelebilecek her türlü teşhis prosedürünü (bazıları çok pahalı ve hatta tehlikeli) gerçekleştiren doktorlar, son çare olarak bir psikiyatriste sevk ediyor. Majör depresyon tanısının erken konulması dikkate alınarak ne kadar zaman, para ve acıdan tasarruf edilebilir?

Yaşlılarda depresyonun değerlendirilmesindeki diğer bir konu da depresyonun yaşlanmanın beklenen bir parçası olduğunu varsayma eğilimidir. Altmış yaşın üzerindeki kişiler sıklıkla kayıplarla kuşatılır. Eşler, kardeşler, arkadaşlar bazen kısa sürede birbiri ardına ölebilir. Genellikle hastalık ve fiziksel yetersizlik nedeniyle kayıplar vardır. Bu kayıplar kaçınılmaz olarak bir miktar depresyona yol açar. Ancak her yas sürecinde olduğu gibi ruh halindeki değişimin de kısa ömürlü olması gerekir; zaman geçtikçe çözüm ve kabul vardır. Kayıplar

Duygudurum bozukluklarının varyasyonları ■ 109 kişinin tam kapasiteyle yaşamaya olan ilgisini kaybetmesine neden olur. Yaşlı bir kişinin kronik depresyonda olması kesinlikle normal değildir.

Çocuk ve Ergenlerde Duygudurum Bozuklukları

Her ne kadar hem majör depresyon hem de bipolar bozukluk genellikle ilk olarak genç yetişkinlik yıllarında kendini gösterse de, genç insanlar da duygudurum bozukluklarından muzdarip olabilir. Psikiyatride sıklıkla olduğu gibi, çocuklarda duygudurum bozukluklarının anlaşılması, gerçeklerden ziyade teoriye dayalı yanlış anlamalar nedeniyle uzun süre sekteye uğramıştır. Uzun yıllar boyunca çocukların psikolojik olarak gerçek depresyonu deneyimleyemeyecek kadar olgunlaşmamış olduklarına inanılıyordu. Psikiyatrik sorunlara yönelik daha ampirik yaklaşımlar, teoriye dayalı yaklaşımların yerini aldıkça, çocukların gerçekten de depresyona girdikleri açıkça ortaya çıktı. Duygudurum bozuklukları çocuklarda, özellikle de küçük çocuklarda daha az görülüyor ve dolayısıyla bunları geliştirme riski yaşla birlikte artıyor gibi görünüyor.

Çocuklarda ve ergenlerde majör depresyon

Depresyondaki çocuklar genellikle yetişkinlerle aynı belirtileri gösterir. Çocuklar ağlamaklı olabilir ve oldukça üzgün görünebilirler ya da asabi veya huysuz olabilirler . Yetişkinlerle aynı öz tutum değişikliklerine sahip olabilirler, soruna neden oldukları için kendilerini suçlu veya sorumlu hissedebilirler ve aynı düşük öz saygıyı ve kendini suçlamayı gösterebilirler. Çocuklarda genellikle keyif veren aktivitelere karşı ilgi kaybı , enerji düşüklüğü, yorgunluk ve konsantrasyon düşüklüğü de görülebilir . Bitkisel belirtiler elbette sıklıkla mevcuttur: zayıf uyku ve kilo değişimiyle birlikte iştah kaybı. Yetişkinleri rahatsız eden aynı rahatsız edici bedensel duyumlar, "karın ağrıları" şikayetlerine yol açabilir ve baş ağrıları da yaygındır.

, ruh hali gibi incelikli bir kavramı tanımlayacak sözel becerilere sahip değildir; dolayısıyla mutsuzluklarının ve bitkisel semptomların neden olduğu davranış değişiklikleri bazen majör bir depresif dönemin başlangıcına dair tek ipucu olabilir . Örneğin, ilgisizleşebilirler ve okula ya da oyuna olan ilgilerini kaybedebilirler. Depresyondaki çocuklar aniden aştıkları davranışlara geri dönebilirler. Örneğin aylarca hatta yıllarca tuvalet eğitimi alan çocuklar yeniden altını ıslatmaya başlayabilir. Diğerleri başparmaklarını emmeye devam edebilir. Bazen depresyondaki çocuklarda fobiler ya da yersiz korkular gelişir; aniden hayvanlardan korkabilirler, karanlıktan korkabilirler ya da okula gitmeyi reddedebilirler.

Ergenler de elbette depresyona giriyor. Yaşlılık gibi ergenlik de depresyon belirtilerinin sıklıkla normal sayılarak görmezden gelindiği bir dönemdir. Tekrar ediyorum, durum böyle değil.

Küçük çocuklar gibi depresif ergenler de duygusal sıkıntılarını sözlü olarak ifade etmekte zorlanabilirler ve davranış değişiklikleri onların

110 ■ varyasyonlar, nedenler ve bağlantılar en belirgin semptomlar. Rahatsız edici duygularını uyuşukluk ve kayıtsızlık yerine öfkeli, yıkıcı davranışlar yoluyla ifade edebilirler ve önceden uyumlu bir ergende ani saldırganlık (bazen "depresif eşdeğeri" temsil ettiği söylenen bir davranış ) depresyonun başlangıcının sinyali olabilir. Ergenler de depresif yetişkinlerle aynı belirtileri gösterebilir. Aniden vücut geliştirmeye olan ilgisini kaybeden erkek çocuk ya da artık saçıyla uğraşmayan kız , depresif bozukluğun tipik belirtileri olan azalmış özsaygı ve hatta umutsuzluk hissini gösteriyor olabilir . Uyuşturucu ve alkol bağımlılığı ile ruh hali bozukluklarını daha sonraki bir bölümde tartışacağım . Burada kimyasal bağımlılığın başlangıcının majör depresyonun belirtisi olabileceğini söylemek yeterlidir. Sanırım bunların çoğunda anahtar kelime "değişim". Duygulanım bozukluğunun seyri epizodiktir. Aktivite seviyesindeki herhangi bir değişiklik, notların düşmesi veya arkadaşlara, flörtlere, spora vb. ilgi kaybı ruh halinde bir değişikliğin meydana geldiğini gösterebilir ve bu değişiklik majör depresyondan kaynaklanıyor olabilir.

Ruh hali, ergenlerin ve özellikle çocukların aşina olmadığı bir kavram olduğundan, kendilerini depresif hissetmekten şikayet etmeyebilirler ve çoğu zaman başkalarının kendi davranışları hakkında fark ettiği şeyler bir şeylerin yanlış olduğunu işaret eder. Bu nedenle majör depresyonu olan gençlere yanlış tanı konma olasılığı özellikle yüksektir. Çok fazla korku sergileyen küçük çocuklar, yanlış bir şekilde fobi veya başka bir kaygı bozukluğundan muzdarip olarak etiketlenebilirler. Kayıtsız ve okula ilgisiz olanlar öğrenme güçlüğü yaşayabilir veya dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (DEHB) tanısı alabilirler. Yanlış teşhisin en kötü türü elbette okulda veya evde "tembel" veya "baş belası" olarak adlandırılmalarıdır. Yukarıda belirttiğim gibi gençler ağırlıklı olarak davranış sorunları gösterebilir ve bu nedenle suçlu olarak etiketlenebilirler. Bazı araştırmalar okula gitmeyi reddeden birçok çocuk ve ergenin aslında depresyonda olduğunu öne sürüyor.

Anoreksiya nervoza da dahil olmak üzere yeme bozuklukları ile duygudurum bozuklukları arasında bir bağlantı vardır. En çok ergenlik çağındaki kızlarda görülen anoreksiya nervozada hastalar yemeyi bırakır, çok fazla kilo verir ve kendilerini aç bırakmaya kararlı görünürler. Araştırmalar, bu hastaların çoğunda majör depresyon bulunduğunu ve majör depresyon tedavilerinin bu hastalar için sıklıkla çok faydalı olduğunu göstermektedir.

Çocuklarda ve ergenlerde bipolar bozukluk

Bipolar bozukluk çocuklarda ve ergenlerde belgelenmiştir. Majör depresyonda olduğu gibi, ileri yaş gruplarında daha yaygındır ve çocuklarda yetişkinlere göre çok daha az yaygın görünmektedir. Bazı çalışmalar, manik semptomların genç yaşta ortaya çıkmasının, hastalığın daha kötü prognozlu, ciddi bir formuna işaret ettiğini göstermektedir. Bu çocukların sıklıkla güçlü bir aile öyküsü vardır ve özellikle bipolar bozukluk olmak üzere duygudurum bozukluğu öyküsü vardır. Majör depresyonda olduğu gibi

Duygudurum bozukluklarının çeşitleri ■ Çocuklarda manik durumun belirtileri yetişkinlerde görülenlere çok benzer, ancak davranış değişiklikleri en belirgin olanı olabilir.

Tahmin edebileceğiniz gibi, manik veya hipomanik ruh hali olan çocuklar dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (DEHB) olan çocuklara çok benzeyebilir. Her iki problemde de çocuk yerinde oturamaz, aşırı konuşkandır , okulda düzeni bozar, evde sürekli başı derde girer. Bu iki bozukluğu birbirinden ayıran önemli özellikler arasında aktivite düzeyindeki değişimin döngüsel doğası ve bipolar bozukluklardaki tipik duygudurum değişiklikleri yer alır. Ancak bu iki sorun arasında ayrım yapmak oldukça zordur ve bozukluklar arasındaki ilişki yeterince anlaşılamamıştır . Gençlerde duygudurum bozukluklarının yetişkinlere göre daha karmaşık ve tedavi edilmesinin daha zor olduğuna dair bazı kanıtlar vardır. Neredeyse her zaman bir çocuk psikiyatristinin yan dal bakımına ihtiyaç duyarlar.

Çocuk ve ergenlerde intihar davranışı

Belki de son yıllarda medyada, okullarda ve ruh sağlığı uzmanları arasında ergen intiharları kadar ilgi gören başka bir psikiyatrik sorun olmamıştır. Korkutucu gerçek şu ki gençler arasında kendine zarar verme davranışı gerçekten arttı; 10 ile 24 yaşları arasındaki kişilerde intihar oranı 1960'tan bu yana yüzde 200'den fazla arttı. İntihar, yirmi beş yaşın altındaki kişilerde üçüncü önde gelen ölüm nedenidir; Ergen ölümlerinin neredeyse dörtte biri intihardan kaynaklanmaktadır ve tüm intiharların üçte ikisi yirmi ila yirmi dört yaş grubunda meydana gelmektedir.

Bu korkutucu rakamların nedenleri büyük bir tartışma konusu olup, bunları burada özetlemeye çalışmayacağım. Konuya değinmek istediğim nokta, intiharın çoğunlukla duygudurum bozukluğu olan kişilerde görüldüğü; çocukların ve gençlerin duygudurum bozukluklarından muzdarip olduğu; ve bir grup olarak ergenlerin yetişkinlere göre önemli ölçüde daha yüksek oranda intihara teşebbüs ettiği ve intiharı tamamladığı. Bu, duygudurum bozukluğu olan ergenin iki kat risk altında olduğu ve dolayısıyla bu yaş grubunda duygudurum bozukluklarının tanınması ve tedavi edilmesinin daha da hayati olduğu anlamına gelir.

Geç ergenlik, birçok duygusal değişikliğin yaşandığı, ebeveynlerden ve aileden ayrılmanın ve duygusal özerklik mücadelesinin doruğa ulaştığı bir dönemdir. Cinsellik sorunları ve cinsel duygular ebeveynlerin ve toplumun beklentileriyle çatışabilir. Lisenin rahatlatıcı sosyal yapısının sona ermek üzere olduğu, maddi açıdan kendine yetme ihtiyacının başladığı bir dönemdir. Bu nedenlerden dolayı geç ergenlik, kişinin başa çıkma yeteneğini sonuna kadar zorlayabilir. Ancak depresyona girmenin ya da intihar düşüncelerine sahip olmanın “normal” olduğu bir dönem değil . Depresyon semptomlarının ortaya çıkışı, sırf ergenlikte ortaya çıktığı için asla göz ardı edilmemelidir. Tam tersine, yukarıdaki istatistiklerin gösterdiği gibi ergenlerde depresif belirtilerin olması gerekir.

112 ■ DEĞİŞİKLİKLER, NEDENLER VE BAĞLANTILAR daha da ciddiye alınarak ergenin majör depresyon açısından değerlendirilmesini sağlayacak önlemler gecikmeden alınmalıdır. Ergenlerin bazen depresyonlarını saldırgan, yıkıcı davranışlar ve madde bağımlılığıyla “maskelediklerini” hatırlamak da önemlidir .

Çocuklarda ve ergenlerde antidepresanlar ve intihar davranışı

Medyanın çok ilgisini çeken bir diğer konu ise, antidepresan almanın bireylerin, özellikle de ergenlerin intihar eğilimi göstermemiş olmasına neden olabileceği yönündeki raporlar hakkındaki endişelerdir. Konu oldukça karmaşıktır ve fazladan tartışmayı hak etmektedir.

Bir dereceye kadar bu konu uzun yıllardan beri kabul edilmektedir. Bir kişinin depresyondan yeni kurtulmaya başladığı dönemin özellikle tehlikeli olabileceği uzun zamandır bilinmektedir. Ağır depresyonda olan insanlar genellikle duygusal olarak o kadar kapalıdırlar ve enerji ve inisiyatiften o kadar yoksundurlar ki, kendilerine zarar verme riski çok azdır. Ancak biraz iyileşmeye başladıklarında duyguları (hala çok depresif duygular) uyanmaya başlar ve intihar düşüncelerine karşı harekete geçecek enerjiye sahip olurlar. Yıllar önce, mevcut tek antidepresan ilaç toksik trisiklik antidepresanlar iken , doktorlar bu olgunun son derece farkındaydı. Doktorlar bu ilaçların ölümcül doz aşımı riskini biliyorlardı ve tedavinin ilk haftalarında hastaları yakından takip etme konusunda çok dikkatli olmaya özen gösterdiler. Ayrıca bu ilaçların ciddi yan etki yükü nedeniyle hastalara ilaç işe yarayana ve yan etki sorunları ortadan kalkana kadar gerekli doz ayarlamalarını yapmaları, ilaçlarını kullanmaları için koçluk ve destek verilmesi gerektiği sık sık görüldü .

1980'lerin sonlarında SSRI antidepresan ilaçları kullanıma sunulduğunda, çeşitli faktörler doktorların izleme derecesini azaltmak için bir araya geldi . Bunların esas itibariyle toksik olmayan ilaçlar olması önemli bir husustur . Ayrıca yan etki sorunları da çok azalmakta ve doz ayarlaması yapılmasına daha az ihtiyaç duyulmaktadır. Bu faktörler, depresyonu daha az şiddetli olan kişiler de dahil olmak üzere çok daha fazla kişiye depresyon için ilaç reçete edildiği anlamına geliyordu. Aile hekimleri gibi psikiyatrist olmayan kişiler tarafından daha fazla antidepresan reçetesi yazıldı . Antidepresanlar için çok daha fazla reçete yazılıyordu ve bunları reçetelemenin olası sorunlarına karşı daha az dikkat vardı; buna depresyondan çıkmaya başlayan kişinin kendine zarar veren davranışlar açısından daha yüksek risk altında olabileceği gerçeği de dahil.

Diğer bir açıklama ise antidepresanların bipolar bozukluğu olan bireylerde sorun yaratma eğilimiyle ilgilidir. Daha önce de tartıştığım gibi , bu ilaçlar çok rahatsız edici, ajite, aşırı enerji verici durumlara yol açabilir.

DUYGU BOZUKLUKLARININ ÇEŞİTLERİ ■ 113 Bipolar duygudurum bozukluğu olan bazı kişilerde değişken fakat yine de depresif duygudurum durumları. Bu karışık durumlar sırasında hastalar, kendilerine zarar veren davranışlara karşı çok savunmasızdır . Hasta antidepresan kullanmaya başladığında yine dikkatli tanı ve takip yapılması gerekmektedir.

Ayrıca, daha fazla bireye ve daha fazla gence SSRI reçetesi yazıldıkça, daha önce tartıştığım sorunlara ek olarak, gerçekten de çift kutuplu bozukluğa sahip gibi görünmeyen ancak yine de SSRI'lar üzerinde rahatsız edici ajite durumlar geliştirebilirler. Bazı hastalarda bu durum şiddetli kaygıdan kaynaklanıyor gibi görünse de bu sorunlar yeterince anlaşılamamıştır.

Ortaya çıkan endişelere yanıt olarak, Gıda ve İlaç İdaresi, SSRI üreten ilaç şirketlerine, bu ilaçların etiketlerine, hastalara reçete edildiklerinde yakından takip edilmeleri gerektiği yönünde uyarılar ve tavsiyeler eklemeleri talimatını verdi . Bununla kim tartışabilir? Bu ilaçların piyasadan kaldırılmasını ve kimseye reçete edilmemesini isteyenler olsa da, soğukkanlılıklar hakim oldu ve ne yazık ki bu gerçekleşmedi. Her ne kadar tüm bunların ortaya çıktığı süreç medyada bazen bir tartışma olarak gösterilse de, yaşamı tehdit eden bir hastalığı olan depresyon hastalarına, özellikle de depresyona girdiklerinde sık sık doktora gitmelerinin tavsiye edilmesinde çok fazla tartışma yok. Küçük de olsa ciddi sorunlara yol açma potansiyeli olan yeni bir ilaca başlayın.

Kadınlarda Duygudurum Bozuklukları

Duygudurum bozuklukları üzerine araştırma yapan bilim adamları arasında anlaşmazlıklar olabilir , ancak hepsi majör depresyonun kadınlarda erkeklere göre daha yaygın olduğu, yani yaklaşık iki kat daha yaygın olduğu konusunda hemfikirdir. Bir zamanlar kadınların tedaviye gelme konusunda daha istekli olmaları nedeniyle depresyona giren kadınların erkeklerden daha fazla olduğu düşünülüyordu ve bu nedenle akıl sağlığı kliniklerindeki hastalarla yapılan araştırmalarda daha fazla sayıda kadın sayılmıştı . Eğer kadınlar tedaviye erkeklerden daha istekli olsaydı, kliniğe gelen erkek ve kadınların göreceli sayıları sayılırsa, daha fazla kadının majör depresyondan muzdarip olduğu ortaya çıkabilir.

Psikiyatrik sorunların yaygınlığı üzerine daha sonra yapılan birkaç çalışma, hastane çizelgelerine bakmak veya akıl hastanesine gelen hastalarla görüşmek yerine, çok büyük insan gruplarından (aslında tüm şehirlerden) temsili örneklerle görüşmeler yaparak bu sorunu (istatistikçiler tarafından tespit yanlılığı olarak adlandırılır) önlemeye çalıştı. sağlık klinikleri. Topluluktaki kişiler rastgele seçilip röportaj yapıldı ve psikiyatrik tanılar konuldu. Belirleme yanlılığından uzak olacak şekilde tasarlanan bu çalışmalar , eski araştırmaları doğruluyor gibi görünüyor ve depresyonun gerçekten de kadınlarda kadınlara göre daha yaygın olduğunu doğruluyor.

114 ■ erkeklerdeki farklılıklar, nedenler ve bağlantılar . (Bipolar bozukluğun erkeklerde ve kadınlarda eşit sıklıkta görüldüğünü unutmayın.) Kadınlardaki depresyonda bu bulguyu açıklayan farklı bir şey var mı?

doğum sonrası depresyon

“Doğum sonrası” doğumdan sonraki dönemi ifade eder ve bu dönemde duygudurum sorunları oldukça yaygındır. Uzun yıllar yeni doğum yapmış kadınlarda her türlü “psikiyatrik ” sorun anlatılmıştır. Bu sorunların çoğu, muhtemelen dehidrasyon, kan kaybı, enfeksiyonlar ve modern doğum teknikleriyle büyük ölçüde ortadan kaybolan diğer sorunlar gibi tıbbi nedenlere bağlı olan yönelim bozukluğu ve deliryum dönemleriydi. Bununla birlikte, doğum sonrası dönemde, doğum ve doğum travmasıyla hiçbir ilgisi olmadığı anlaşılan duygudurum değişiklikleri meydana gelebilir .

Semptom türlerinin aralığı geniştir ve şiddet aralığı daha da geniştir. Bir çalışmada, görüşülen kadınların yüzde 90'ından fazlası, açıklayamadıkları ağlama nöbetleri yaşadıklarını, bu durumun belki de bu bozukluğun en hafif biçimi olduğunu bildirdiler. Daha az sayıda kişi, kalıcı olan ve işleyişlerinde bazı rahatsızlıklara neden olan ruh hali değişiklikleri bildirdi ve çok küçük bir yüzde, aylarca sürebilecek ciddi, zayıflatıcı ruh hali değişiklikleri yaşadı.

Bebek doğduktan hemen sonra genellikle bir coşku dönemi (çok iyi bir ruh hali) ve ardından doğumdan iki ila beş gün sonra başlayan bir depresyon dönemi olur. Depresyon yalnızca bir veya iki günlük kısa ağlama nöbetleriyle sınırlı olabilir ("bebek hüznü"), ancak bazı kadınlarda tam majör depresif sendrom ortaya çıkabilir. Ruh hali değişiminin suçluluk duygusu belirgin olabilir; çoğu zaman bu, bebeğin sağlığıyla ilgili endişeler şeklini alır. (“Bebek çok ağlıyor; hamileliğim sırasında yanlış bir şey yapmış olmalıyım; kendime iyi bakmadım.”) Kadınlar bazen bebeği yeterince sevmediklerini hissederler. Bu kadar çok yeni sorumluluk alma ihtimali karşısında biraz kırgınlık hissedebilirler ve bu nedenle bağlılıklarını ve sevgilerini sorgularlar. (“Bebek bezi değiştirmekten keyif almalıyım; eğer yapmazsam bu, kötü bir anne olacağım anlamına gelir.”)

Bu problemde rol oynayan biyolojik faktörler, şüphelenebileceğiniz gibi hormonaldir. Hamilelik sırasında vücut, rahmin kan akışını sürdürmek ve bebeğin içeride gelişmesini desteklemek için yüksek düzeyde çeşitli hormonlar üretir. Bunlar “dişi” steroidlerdir. Bebeğin doğumu sırasında ciddi bir ağrı, kan kaybı ve diğer fiziksel stresler yaşanır ve ardından kortizol gibi “stres” steroidleri üretilir. Bazıları, bu steroidlerin yüksek seviyelerinin doğumdan hemen sonra görülen coşkuya neden olduğunu ve bu seviyeler düştüğünde "çekimli bir steroidin " ruh hali değişikliğine neden olduğunu öne sürdü. Çoğu kadında bu değişiklik, vücut hamilelik ve doğumdan sonra toparlandıkça hızla telafi ediliyor olabilir.

DUYGU BOZUKLUKLARININ ÇEŞİTLERİ ■ 115

dolayısıyla “bebek hüznü” hafif ve geçicidir. Ancak bazı kadınlarda hormonal değişiklikler, beyin kimyasında majör depresyon belirtilerine neden olan değişiklikleri üreten bir olaylar zincirini hızlandırabilir.

doğum sonrası psikoz olarak adlandırılan bir sendrom olan ciddi psikotik belirtiler gelişir . Daha ciddi olan bu hastalığın bipolar bozuklukla ilişkili olduğu düşünülüyor.

Bipolar bozukluğu olan kadınların doğum sonrası dönemde manik atak geçirme riskinin son derece yüksek olduğu ve bu süre zarfında, özellikle de hamilelik sırasında ilaç almayı bırakmaya karar vermişlerse, yakından takip edilmeleri gerektiği de açıktır.

adet öncesi duygudurum bozuklukları ve “pms”

American Journal of Psychiatry'de 1984 yılında yayımlanan bir makale şunu belirtiyordu: "50 yıllık çalışmalara rağmen adet görme ve duygudurum bozuklukları arasındaki ilişki hakkında nispeten az şey biliniyor."* Neyse ki son yıllarda yapılan araştırmalar bu konudaki anlayışımızın artmasına yardımcı oldu. ilişki ve çoğu uzmanın bazı gerçekler üzerinde hemfikir olduğunu söylemek doğru olur diye düşünüyorum. Bununla birlikte, bırakın premenstrüel sendromun (PMS) mekanizmaları ve tedavisini, bozukluğun belirti ve semptomlarının tanımı konusunda bile bir fikir birliğinden uzağız .

ve menstruasyon başladıktan yaklaşık iki gün sonrasına kadar devam eden çeşitli fiziksel ve duygusal semptomlar yaşadığı oldukça açıktır . Ayın geri kalan kısmında bu belirtileri göstermeyenlerin adet öncesi sendromu olduğu söylenmektedir.

Adet öncesi sendromu tanımlamak belki de konunun en zor yönü olmuştur. Sendromu tanımlamak için yola çıkan çalışmalar, araştırmacının araştırma ilgisine bağlı olarak büyük ölçüde değişiklik göstermektedir. Psikologlar ve psikiyatristler duygusal semptomları inceleme eğilimindeyken, jinekologlar fiziksel semptomlara odaklandılar. Endokrinologlar hormon seviyelerine odaklandılar. Hepsi "PMS"li kadınları incelediklerini iddia ediyor, ancak aynı hasta gruplarını mı yoksa farklı hasta gruplarını mı incelediklerini tespit etmek bazen zor oluyor. Bazı çalışmalar, yalnızca adet öncesi dönemde ortaya çıkan semptomlar ile ayın büyük bölümünde mevcut olan ancak adet öncesi kötüleşen semptomlar arasında ayrım yapmamaktadır.

Genellikle PMS'yi temsil ettiği düşünülen yaygın semptomlar, depresyon veya sinirlilik de dahil olmak üzere duygudurum değişiklikleri ve su tutma ve buna bağlı olarak kilo alma, iştah bozukluğu (çoğunlukla "karbonhidrat isteği" ile birlikte iştahta artış), uyku gibi çeşitli fiziksel semptomlardır. değişiklikler (genellikle uykusuzluk), yorgunluk ve konsantrasyon bozukluğu

* DR Rubinow ve diğerleri, "Premenstrüel sendromlar: Metodolojik bir perspektiften genel bakış", American Journal of Psychiatry 141 ( 1984 ): 163 - 72 .

116 ■ DEĞİŞİKLİKLER, NEDENLER VE BAĞLANTILAR . Bir çalışmada diğer birçok semptomun sendromun bir parçası olduğu düşünülmüştür; toplam 150 semptomun adet döngüsüne göre değiştiği düşünülmektedir.

Adet öncesi dönemde belirli belirtileri paylaşan ve diğer zamanlarda paylaşmayan ayrı bir kadın grubu var mıdır ? Amerikan Psikiyatri Birliği'nin, DSM'nin ekine "daha fazla araştırma gerektiren durumlar"ı listeleyen bir tanı kategorisi eklediği, bu soruya geçici olarak evet yanıtı veren yeterince iyi tasarlanmış çalışma mevcuttur .

Adet döngüsü, başta kadın seks steroidleri olan östrojen ve progesteron olmak üzere birçok hormonun ritmik yükselişi ve düşüşü ile karakterize edilir. Duygudurum bozukluklarının adet öncesi alevlenmesi olan kadınlarda bazı hormonal dengesizlikler var mıdır? Adet öncesi duygudurum semptomları olan kadınlarda anormal hormon seviyelerini göstermek mümkün olmamıştır ve hormon seviyelerini değiştirerek adet öncesi semptomları (psikolojik ve fiziksel) tedavi etme girişimleri hep hayal kırıklığı yaratmıştır. En iyi kanıt, hormon düzeylerinde mutlak miktarlardan ziyade ani değişim olduğunu gösteriyor ve görünen o ki bazı kadınlar, muhtemelen genetik faktörler nedeniyle, bu normal hormon dalgalanmalarına duygudurum belirtileriyle tepki veriyor.

Bu kafa karıştırıcı gerçeklerden çıkarılacak çok pratik bir sonuç, adet öncesi ruh hali sorunları yaşayan bazı kadınların aslında duygulanım bozukluklarından, özellikle de majör depresyondan muzdarip olabileceği ve antidepresanlarla tedavi edildiğinde rahatlayabilecekleridir. Bazı kadınlar, görmezden geldikleri, birlikte yaşamayı öğrendikleri veya normal kabul ettikleri hafif depresyon belirtilerini her zaman yaşayabilirler . Ancak adet öncesi dönemde ruh halleri çok daha kötüleştiğinde, bu durum onların işleyişini etkileyebilir. Bu grup kendilerini “PMS” hastası olarak etiketleyebilir ve bir jinekoloğa başvurabilir. Eğer jinekolog bir duygudurum bozukluğunu teşhis edecek ve antidepresan ilaç önerecek ya da kişiyi bir psikiyatriste yönlendirecek kadar ustaysa, rahatlayacaktır. Majör depresyon tedavisi gören hastalarda adet öncesi duygudurum değişiklikleri, hem hasta hem de doktor için kafa karıştırıcı olacak şekilde semptomların dönemsel olarak kötüleşmesine neden olabilir. Başka bir vaka çalışması bu sorunu açıklayacaktır.

■

Mary, majör bir depresif dönem için başarılı bir şekilde tedavi edilmişti, ancak depresyonunun adet öncesi alevlenmesi birçok karışıklığa neden oldu . Ofisime ilk geldiğinde Mary'nin semptomları şiddetliydi . Birkaç gece uykusuz kaldıktan sonra aniden başlamışlar ve şiddetli kaygı, korku ve hatta korku biçimini almışlardı. Mary'nin yaklaşmakta olan felakete dair güçlü duyguları onu çaresiz bıraktı ve intihara meyilli olmasına neden olacak kadar şiddetliydi, bu yüzden hastaneye kaldırıldı. Mary'ye hemen bir antidepresan başlattım ve

DUYGU BOZUKLUKLARININ ÇEŞİTLERİ ■ 11J çok sıkıntılı olduğu için küçük bir doz atipik antipsikotik ilaç ekledim .

İlk kafa karıştırıcı olay, ilacı aldıktan yalnızca birkaç gün sonra şiddetli semptomlarının neredeyse tamamen ortadan kalkmasıydı. Bipolar bozukluğa sahip olduğu ortaya çıkan hastalar bazen antidepresanlarla normal iki ila dört haftaya kıyasla çok daha kısa sürede semptomlardan kurtulabiliyor, dolayısıyla bu kesinlikle bir endişe kaynağıydı. Mary yalnızca birkaç gün sonra eve gitti ve ertesi hafta kontrol randevusu için geri geldi . Onu gördüğümde çok daha iyi görünüyordu ve morali o kadar iyiydi ki antipsikotik ilaçlarını tamamen bıraktım .

Yaklaşık on gün sonra Mary'nin kocasından bir telefon aldım, kendisi yine uykusuz kaldığını, korkmaya başladığını ve paranoyak göründüğünü söyledi. Tek değişiklik antipsikotik ilacını bırakmak olduğundan , ona tekrar başlamasını söyledim. İlaçlar Mary'nin uyumasına yardımcı oldu ve bir iki gün içinde tekrar çok daha iyi oldu.

Mary ve kocası antipsikotiklerin işe yaradığına seviniyordu ama ben endişeleniyordum; Mary'nin bipolar bozukluğu olabilir miydi? Hastanedeki hızlı iyileşmesinin ve antipsikotik ilaç kesildikten sonra durumunun aniden kötüleşmesinin nedeni bu olabilir.

Sonraki hafta Mary'yi gördüm ve durumu yine son derece iyi görünüyordu . Hipomanik veya karma semptom geçmişine dair herhangi bir ipucu arayarak, semptomları hakkında onu yakından sorguladım. Hiçbiri yoktu. Alışılmadık semptom paternini nasıl açıklayabilirim? Şimdilik antipsikotik ilaçlara devam etmesini söyledim.

Mary'yi birkaç kez daha gördüm ve antipsikotik dozunu biraz azalttım. Mary'nin aldığı antidepresan, depresyon tedavisinde kullanılan ve kan dolaşımında ölçülebilen ilaçlardan biri olan imipramindi. Uyuşturucu seviyesinin konuya ışık tutabileceğini görmek için Mary'ye antidepresan seviyesi için kan testi yaptırdım.

Bir sonraki randevuda Mary şöyle dedi: “Biliyor musun, hâlâ ara sıra o korku dolu düşüncelere ve uykusuz gecelere kapılıyorum. Ama fazladan birkaç sakinleştirici alıyorum ve iyiyim. Her zaman adet dönemimden hemen önce olduğunu fark ettim. Sizce adet öncesi sendromum var mı?

masamdan antidepresan seviyesinin bulunduğu laboratuar fişini aldım . Seviyesi tedavi edici aralıktaydı ama zar zor öyleydi. "Hastaneye kaldırılmadan önce, ilk hastalandığınızda adet görmek üzere olup olmadığınızı hatırlıyor musunuz ?" Diye sordum. "Evet" diye yanıtladı. “Aslında sanırım kabul edildiğimin ertesi günü başladı.”

Birkaç soru daha sordum ve model hızla ortaya çıktı.

118 ■ varyasyonlar, nedenler ve bağlantılar

Mary gerçekten de ağır bir depresyona sahipti, ancak ruh hali adet öncesi dönemdeki hormonal değişikliklerden çarpıcı biçimde etkilenmişti. Hastanedeki ani "iyileşmesi" muhtemelen adet öncesi hormonal durumdan çıkmayla bağlantılı kendiliğinden bir gelişmeydi. Ani "nüksetmesi"nin nedeni antipsikotik ilacı bırakması değil, majör depresyonunun adet öncesi alevlenmesiydi. Aylık döngünün çoğunda iyi bir semptom kontrolü sağlamak için yeterli miktarda antidepresan alıyordu, ancak adet öncesi dönemdeki değişikliklerin getirdiği ilave stres, ilacın etkilerini "aşırı güçlendirdi" ve semptomlarda bir ilerlemeye neden oldu. Zar zor tedavi edici olan laboratuvar sonuçları bu mantığı destekledi. Onu terapötik aralığa daha sağlam bir şekilde sokmak için antidepresan dozunu artırdık ve semptomları tamamen kontrol altına alındı.

Bu bölümde kadınlarda majör depresyonla ilgili iki önemli gerçeğin altını çizdim : Bu bozukluk kadınlarda erkeklerden daha sık görülür ve bazı kadınlarda majör depresyon semptomları dramatik hormonal olaylar sırasında hızlanır veya şiddetlenir. adet öncesi dönem ve doğum sonrası dönem (ve muhtemelen menopoz dönemi de). Kadın hormonal sistemi ile depresyonun nörokimyası arasında bir bağlantı olması gerektiği yönündeki sonuç neredeyse kaçınılmaz görünüyor. Bu bağlantının doğası bir sır olarak kalıyor. Belki de duygudurum bozukluklarına ilişkin belirli genlerin ifadesi için kadın olmak gereklidir (tıpkı bazı kellik türlerinin ifadesi için erkek olmanın gerekli olması gibi). Belki de yalnızca kadınların sahip olabileceği özel bir hormonal durum, ağır depresyona karşı ek bir kırılganlık kazandırıyor.

PMS sadece majör depresyonun alevlenmesi mi yoksa ayrı bir durum mu? Amerikan Psikiyatri Birliği hâlâ veri topluyor ve geç luteal faz disforik bozukluğu, DSM'ye girmenin yolunu bulabilir - eğer yeterli araştırma , hastalığın yalnızca bu aşamasında ortaya çıkan homojen bir semptom grubunu doğru ve tutarlı bir şekilde tanımlamanın mümkün olduğunu gösterirse. erkekler gerçek döngüsü.

Depresyon ve İnme

Aniden ortaya çıkan veya serebrovasküler kaza kadar yıkıcı hasara neden olan çok az tıbbi sorun vardır. Bu problemin ortak adı felç, bu niteliklerden türetilmiştir, çünkü mağdur genellikle bir yıldırım çarpması gibi "çarpılır", sağlık ve normal işleyişinden dakikalar ve hatta saniyeler içinde felce ve çoğu zaman bilinç kaybına dönüşür. Beynin bir kısmına kan akışı aniden kesildiğinde felç meydana gelir. Bu

Duygudurum bozukluklarının çeşitleri ■ 119 çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir, ancak en yaygın olanı bir kan damarındaki tıkanıklıktır; genellikle kalp krizine neden olan aynı tür dolaşım hastalığının (ateroskleroz) neden olduğu bir kan pıhtısı . Beyin, kanın oksijen taşımaması durumunda kısa bir süre bile çalışamaz ve beynin etkilenen kısmı hemen durur. Kan akışı birkaç dakika içinde yeniden depolanmazsa beyin hücreleri ölür.

Felç belirtileri etkilenen kan damarının büyüklüğüne göre değişir. Küçük bir dal damarı tıkalıysa belirtiler önemsiz olabilir; Büyük damarlardan birinin tıkanması durumunda vücudun tüm tarafının felce uğraması söz konusu olabilir. Beynin hangi bölümünün etkilendiğine bağlı olarak, ya konuşma kaslarını koordine eden beyin bölgesinin hasar görmesi ya da beynin dil alanının etkilenmesi nedeniyle konuşma sıklıkla bozulur.

Felç geçiren hastaların depresyona girmesi şaşırtıcı değildir. Dakikalar içinde kişi, iyi koordine olmuş bir atlet veya müzisyenden ciddi derecede özürlü bir sakata dönüşebilir; konuşması geveleyerek, bir kolu işe yaramaz bir şekilde sarkıyor, bacak ve ayaklarını sürüklüyor. Uzun yıllar boyunca inme hastalarında görülen yüksek depresyon sıklığı, bu hastaların bozuklukları göz önüne alındığında anlaşılabilir bir durum olarak değerlendirilerek göz ardı edildi. Psikiyatri duygusal bozuklukların tanısıyla daha fazla ilgilenmeye başladıkça bazı ilginç gerçekler fark edildi. En çarpıcı olanı, beklenenden çok daha fazla sayıda felç hastasının, beklenen tepkisel veya psikolojik depresyon biçimini değil, tam gelişmiş majör depresif sendromu geliştirmesiydi. Bazıları, diğer felç semptomlarıyla eş zamanlı olarak majör bir depresif dönem yaşıyor gibi görünüyordu; bir bakıma bilinçleri yerine gelir gelmez depresyona girmiş gibi görünüyorlardı . Ayrıca bu depresif hastalar, majör depresyon, antidepresan ilaç tedavisi ve EKT için olağan tedavilerle iyileşti. Üstelik, eğer depresyon için tıbbi tedavi görmemişlerse, duygudurum belirtileri altı aydan bir yıla kadar sürüyordu; bu, tam da majör bir depresif dönemin sürmesinin beklendiği süre kadardı . Felç geçirmiş bir grup hasta, beyni ilgilendirmeyen, aynı derecede sakatlayıcı yaralanmalara sahip bir grup hastayla karşılaştırıldığında, felç hastalarının daha sık ve daha şiddetli depresyona maruz kaldıkları görüldü. Ağır depresyonlu inme hastalarının psikiyatrik semptomları, bir psikiyatri hastanesinde yatan majör depresyonlu hastalarınkilerle karşılaştırıldığında, semptom türlerinin neredeyse aynı olduğu görüldü. Daha sonraki çalışmalar, felç geçiren hastaların neredeyse yarısının iki yıl içinde majör depresyon belirtileri geliştirdiğini göstermiştir.

Neredeyse kaçınılmaz olan sonuç, serebrovasküler bir kaza sonucu beyin hasar gördüğünde, majör depresyon semptomlarına neden olan aynı sürecin sıklıkla harekete geçtiğidir. Tedavi edilmeyen hastalığın belirtileri, süresi ve tedaviye verilen yanıt aynıdır. Aslında felç, muhtemelen aksi takdirde bu tür semptomları göstermeyecek olan hastalarda, her bakımdan majör depresyon sendromuna neden olur.

120 ■ varyasyonlar, nedenler ve bağlantılar

Bu bulgular inmeli hastalar, aileleri ve hekimleri için büyük önem taşımaktadır. Felç geçirmiş bir kişi depresyona girdiğinde, felç sonrası majör depresif sendrom tanısının dikkate alınması ve hastanın uygun şekilde tedavi edilmesi zorunludur. İnmenin neden olduğu bozuklukların çoğunun ( örneğin kas zayıflığı ve koordinasyon kaybı) fizik tedavi ve bazen de konuşma terapisi gibi daha uzmanlaşmış rehabilitasyonla tedavi edilmesi gerekir. Bu tedaviler hastanın muazzam motivasyonunu ve bağlılığını gerektirir. Depresyondaki hastalar rehabilitasyona katılmak için gerekli duygusal kaynaklara sahip olmayacaktır. Aslında kendilerini o kadar umutsuz hissedebilirler ki, işlevlerin herhangi bir şekilde iyileşmesinin mümkün olduğuna inanmayabilirler ve bu nedenle rehabilitasyon tedavisini reddedebilirler. Sadece yatakta yatmak isteyebilirler, ancak buna izin verilirse zaten zayıflamış olan kaslar eriyebilir ve bazen kontraktür adı verilen ciddi kas ve eklem dejenerasyonu gelişebilir ve fizik tedaviyi ağrılı ve daha zor hale getirebilir. Uyuşuk, yatalak, kısmen felçli kişi, yatak yaraları gibi kronik tıbbi sorunlara yatkındır ve hatta yaşamı tehdit eden tıbbi sorunlar bile ortaya çıkabilir - örneğin zatürre ve flebit. (Flebit, genellikle bacaklardaki büyük damarlar olmak üzere iltihaplı bir damarda kan pıhtısı oluşmasıdır. Bu tür pıhtılar kopabilir ve kan damarları yoluyla beyne gidebilir, başka bir felce neden olabilir veya bazen akciğerlere giderek sık sık felce neden olabilir. ölümcül kardiyovasküler çöküş.)

Depresyon belirtileri gösteren felç mağdurları, yeni hastalıkları nedeniyle cesaretleri kırıldığı veya sağlıklarını kaybetmeleri nedeniyle moralleri bozulduğu için reddedilmemelidir. İnme hastalarının yüzde 50 kadarında majör depresyon ortaya çıkabilir. Duygudurum semptomlarının göz ardı edilmesi veya tedavi edilemez olduğu düşünülürse ve hasta hareketsizlik komplikasyonlarından ölürse ne büyük bir trajedi! Nasıl ki yaşlılarda ve ergenlerde majör depresyon belirtileri sıklıkla normal kabul ediliyorsa, felçli bir hastada depresyonun nedenini açıklamak da zor değildir. Bununla birlikte, antidepresan ilaç tedavisi veya EKT ile uygun bir tedavi yöntemi , hastanın rehabilite edici tedavilere katılabilmesi için normal ruh hali durumunu geri getirerek felçteki fiziksel bozuklukların iyileşmesini hızlandırabilir .

Yukarıda tartışılan klinik sonuçların yanı sıra, inmenin majör depresyona neden olabileceğinin anlaşılması, duygudurum bozukluklarının biyolojik temelleriyle ilgilenen sinirbilimciler için önemli olmuştur. Sinir sistemi hakkında bildiklerimizin çoğu, diğer hastalıklar ve yaralanmaların yanı sıra felç nedeniyle beyin hasarına maruz kalan insanlar üzerinde yapılan çalışmalarla keşfedildi. Bir yaralanmanın ardından görülen semptom ve işaretlerin modelini dikkatli bir şekilde kataloglayarak ve ardından kurbanın nihai ölümünden sonra beyindeki hasarın tam yerini ve boyutunu dikkatle gözlemleyerek, beynin birçok alanını ve işlevlerini "haritalamak" mümkün oldu.

DUYGU BOZUKLUKLARININ ÇEŞİTLERİ ■ 121

En temel keşif, vücudun bir tarafındaki kasların beynin karşı tarafı tarafından kontrol edilmesiydi. Örneğin beynin sol tarafına zarar veren bir kan damarı tıkanıklığı vücudun sağ tarafında felce neden olur. Beyindeki yaralanma bölgesini, yaralanma meydana geldiğinde bozulan operasyonla ilişkilendirerek birçok beyin fonksiyonunun lokalize edilmesini sağladık. Çoğu kas hareketinin, bedensel duyumun, görmenin, duymanın ve hatta bazı dil operasyonları gibi daha karmaşık aktivitelerin iyi tanımlanmış konumlara sahip olduğu bulunmuştur. Gelişmiş görüntüleme tekniklerinin gelişmesiyle birlikte , yaşayan hastalarda, ölüm sonrası muayeneyi beklemeye gerek kalmadan, ağrısız, invaziv olmayan bir şekilde beynin hasarlı bölgelerinin haritası çıkarılabilmektedir. Bu teknikler klinik araştırmalara yardımcı oldu ve beynin organizasyonu hakkında bilgi edinilmesini hızlandırdı.

Depresyonu olan inme hastaları üzerinde yapılan araştırmalar beyinde bir "ruh hali merkezinin" lokalizasyonuna olanak sağladı mı? Henüz tam olarak değil, ancak ipuçları sunabilecek bazı ilgi çekici bulgular var . Birincisi, beynin sol tarafını ilgilendiren felç geçiren hastalar, "sağ taraflı" felç geçiren hastalara göre daha sık depresyon geliştirirler ve daha şiddetli depresyona girerler. İkincisi, hasar beynin sol ön kısmına ne kadar yakınsa, depresyon da o kadar şiddetli olur.

, beyindeki nörotransmiterlerin geniş çapta tükenmesine neden olacağını göstermiştir . Tek bir hasarlı alan , beynin birçok bölgesindeki nörotransmitterlerin dengesini etkiliyor gibi görünüyor . Bir ofis binasına giren elektrik hattının kesilmesi binadaki tüm ışıkların sönmesine yol açarken, içeride daha küçük bir kablonun kesilmesi yalnızca bir kattaki ışıkları devre dışı bırakabilir. Benzer şekilde, bir tarafta beynin ön kısmından geçen ve daha sonra yayılarak beynin birçok bölgesine giden sinir liflerinden oluşan bir "kablo" var gibi görünüyor. Böyle bir sistem, verimli beyin fonksiyonu için gerekli olan kimyasal aktivitenin tonunu veya düzeyini ayarlamaktan sorumlu olabilir.

Beyin hasarını takip eden manik dönem çok daha nadir görülen bir olaydır ve görülme sıklığı inme sonrası depresyonun küçük bir kısmıdır. Bununla birlikte çalışmalar, beyin hasarının ardından manik semptomlar geliştiren hastaların sıklıkla beyin yüzeyinin sağ tarafında ve daha derindeki spesifik yapılarda hasar gösterdiğini göstermiştir. İncelenenlerin çoğunun ailesinde duygudurum bozukluğu geçmişi vardı ya da kendileri majör depresyon ya da mani atağı geçirmişlerdi. Bu nedenle bulguların yorumlanması daha zordur, ancak sağ taraftaki beyin yapılarının da ruh halinin düzenlenmesinde rol oynayabileceğini öne sürmektedir.

122 ■ DEĞİŞİKLİKLER, NEDENLER VE BAĞLANTILAR

Depresyon ve Ağrı

Depresyonun belirtisi gibi ağrı da evrensel bir insan deneyimidir. Gördüğümüz gibi, depresyon bazen hastayı ciddi şekilde olumsuz etkileyen ve kendi başına bir yaşam süren ve özel tıbbi tedaviye ihtiyaç duyan bir "sendrom" oluşturan bir dizi başka semptomu kapsayacak şekilde genişleyebilir ve derinleşebilir. Aynı şey ağrı için de geçerli gibi görünüyor ve kronik ağrı sendromu terimi, ağrıyla ilişkili semptomların karşılaştırılabilir bir koleksiyonunu tanımlıyor.

Kronik bel ağrısı en sık görülen sendrom olmasına rağmen kronik baş ağrısı da yaygın bir sorundur. Kronik ağrı sendromunu kesin olarak tanımlamak zordur. Mağdurlar, tıbbi bulgularla yeterince açıklanamayan ve bulgularla orantısız bir şekilde normal işleyişi bozuyor gibi görünen uzun süreli ve sürekli ağrıdan şikayetçidir.

yetersiz açıklanmış ve bulgulara orantısız müdahale edilmiş dedim . Kronik ağrı sendromu tamamen psikolojik gibi görünen ağrıyı ifade etmez; genellikle bu hastaların gerçek tıbbi sorunları veya patolojileri vardır; örneğin bel (bel) veya servikal (boyun) omurgada artrit veya kronik rahatsızlığa neden olabilecek pelvik enfeksiyon veya ameliyat öyküsü. Onları ayıran şey, ağrı şikayetlerinin ve ağrılarının engelleyici etkilerinin, aynı tıbbi geçmişe ve aynı miktarda patolojiye sahip görünen diğer hastalara göre çok daha fazla olmasıdır. Daha fazla ağrı kesici istiyorlar, işlerine ve ev işlerine katılamıyorlar, ağrılarının düzgün uyumalarına engel olduğundan yakınıyorlar. Sekse olan ilgilerini kaybederler ve kilo verirler. Sinirlidirler ve hiçbir şeyden keyif alamazlar.

Bu hastaların çeşitli nedenlerden dolayı daha şiddetli semptomlara sahip olduğu düşünülüyordu. Düşük ağrı eşiği gibi belirsiz bir kavram öne sürüldü. Kişilik sorunları yaşadıkları düşünülüyordu; belki de “bağımlılık yapan kişiliklerdi” ve doktorlarından narkotik almak için belirtileri abartıyorlardı. Bazen sakatlık sigortası ödemelerini umarak numara yaptıkları düşünülüyordu . Çoğu zaman bunlara basitçe "çanak" denildi ve göz ardı edildi. Ancak umarım şimdiye kadar bu semptom koleksiyonu size oldukça tanıdık gelmiştir; birlikte majör depresyonu karakterize eden aynı belirtilerin çoğunu içerir. 1970'lerde, genellikle narkotik gibi ağrı kesici ilaçlara bağımlı olan ve tıbbi bulgularla yeterince açıklanamayan zayıflatıcı ağrıları olan hastalar için özel hastane birimleri kurulmaya başladığında, tedavi ekipleri tıp doktorlarını, cerrahları (çoğunlukla beyin cerrahları, beyin cerrahları, beyin cerrahları) içeriyordu . çoğunlukla sırt ameliyatlarını yapanlar), anestezistler (aslında ağrı kesici uzmanlardır) ve ayrıca psikiyatristler. Psikiyatri uzmanları, ağrı hastalarının çoğunda majör depresyonun tüm belirtilerinin bulunduğunu fark ettiler. Bu grup üzerinde daha fazla çalıştıklarında, ailelerinin öykülerinin beklenenden daha yüksek oranda alkol sorunları içerdiğini ve

DUYGU BOZUKLUKLARININ ÇEŞİTLERİ ■ 12J depresyonu. (Alkol kötüye kullanımının duygudurum bozukluklarıyla ilişkisi ve duygudurum bozukluklarının genetiğiyle ilgili daha fazla tartışma bir sonraki bölümde yer alacaktır.) Tahmin edebileceğiniz gibi, bu hastalar üzerinde antidepresan ilaç denemeleri bazen çarpıcı sonuçlar verdi; Sadece depresyon belirtileri iyileşmekle kalmadı, aynı zamanda ağrı da bir miktar hafifledi.

Ağrı majör depresyonun belirtisi olabilir. Baş ağrıları ve belli belirsiz karın ağrıları yaygındır, ancak diğer ağrı türleri de görülür; aslında vücudun uzuvları ve organları kadar çok ağrı türü vardır. Majör depresyonu olan bazı kişilerde ağrı belirgindir; aslında diğer semptomlarını (kilo kaybı, uykusuzluk vb.) ağrıya bağlayabilirler. Hatta depresif ruh hallerini ağrılarına bile bağlayabilirler ve bu, özellikle doktorları "çekiçli bir adam" ise sorunlara yol açabilir. Belki şu eski deyişi duymuşsunuzdur: "Eğer elinde çekiç olan bir adamsan, her şey çiviye benzer." Bazı doktorların, özellikle de uzmanların, yalnızca uzmanlık alanlarına odaklanıp depresyon gibi daha genel bir sorunu gözden kaçırmaları mümkündür.

Öte yandan, doktorları psikiyatri konsültasyonu önerdiğinde çok öfkelenen, hatta ofisten fırlayan hastalar da tanıyorum . Yılda birkaç kez tıp meslektaşlarımdan birinden, baş ağrısı ya da başka bir ağrı semptomu olan, ağrısı dinmeyen ya da kaynağı hakkında bir açıklama yapılmadan doktor üstüne doktor gören ve "acil" bir hastayla ilgili bir telefon alacağım. şu anda "çok depresif ve çaresiz". Kişiyi aynı gün, gerekiyorsa normal mesai saatlerinden sonra göreceğime, ancak daha sonra randevuyu iptal edecek bir telefon alacağıma söz veriyorum . Bir psikiyatristle görüşme fikri bazı insanlar için fazlasıyla tehdit edicidir.

Bu iki kat mutsuz sonuçlara neden olmak için çeşitli faktörlerin bir araya geldiğini düşünüyorum. Bunlardan ilki, tüm insan deneyimlerinin zihin ve beden deneyimlerine bölünebileceği ( bunu ilk öneren Fransız filozofun anısına Kartezyen ikilem olarak adlandırılan bir bölünme) ve bu iki "alımın" birbirine bölünebileceği yönündeki basit görüştür. birbirini etkilemeyin. Bu diyarları ayıran varsayımsal duvar taş taş yıkılıyor ama hâlâ yüksek. İlişkiyi ifade etmek için türetilen psikosomatik terimi neredeyse aşağılayıcı bir hale geldi ve "Her şey senin kafanda" anlamına geliyor.

Her ne kadar kronik gerginliğin peptik ülseri kötüleştirebileceğini ve "A tipi kişiliklerin" erken dönemde kalp krizi geçirebileceğini kabul etmiş olsak da, birçok insan için depresyonun daha da kötüleşebileceği ve hatta belki de ağrıya neden olabileceği fikri hala o kadar yabancı ki bu krizleri önlüyor ihtiyaç duydukları tedaviyi almaktan İkinci ve belki de daha önemli faktör ise “akıl hastalığı” ile ilgili damgalanmadır. Bu o kadar önemli ki bunu daha sonraki bir bölümde detaylı olarak tartışacağım (bkz. 7. Bölümdeki “Duygudurum Bozukluğuyla Yaşamak” başlığı altındaki “Stigma”).

Ağrı ve depresyonla ilgili açıkça anlaşılan bir diğer gerçek de ağrının

124 ■ Mevcut tıbbi sorunlardan kaynaklanan farklılıklar, nedenler ve bağlantılar depresyon tarafından daha da kötüleşebilir. Artrit belirtileri, sırt problemleri ve diyabette görülen nöropati adı verilen sinir ağrısı gibi kronik tıbbi durumların bazı ağrılı komplikasyonları çok daha kötüleşebilir. İlaçla yeterince kontrol altına alınan ağrı artık yanıt vermiyor. Bu sorunun doğru şekilde teşhis edilmesi özellikle zordur, çünkü hem doktor hem de hasta , aslında ikinci bir sorun -depresyon- ortaya çıktığında, asıl sorunun kötüleştiğini kolayca varsayabilirler .

fibromiyalji

Fibromiyalji , vücuttaki yumuşak fibröz dokuların (kaslar, bağlar ve tendonlar) ağrısıyla karakterize, yeterince anlaşılmayan ve tedavisi zor bir tıbbi durumdur . Fibromiyalji hastaları sıklıkla her yerlerinin ağrıdığını ve kaslarının sanki fazla çalışmış gibi ağrıdığını söylerler. Bazen kaslar seğirir ve yanar. Fibromiyaljili hastalar, yorgunluk, uyku bozuklukları (çoğunlukla uykularının dinlendirici olmadığını bildirirler), kronik baş ağrıları ve konsantrasyon ve hafıza sorunları gibi diğer rahatsız edici semptomlardan da rahatsız olurlar. Fibromiyaljiden erkeklerden daha fazla kadın etkileniyor ve her yaşta ortaya çıkabiliyor.

Fibromiyalji tanısı klinik olarak konulur; yani kan testi, röntgen veya taramadaki anormallikler gibi biyolojik belirteçlerin tüm hastalarda güvenilir bir şekilde mevcut olduğu bulunamamıştır. Boyun, omuz, göğüs, kalça, diz ve dirsek bölgelerinde kümelenen vücuttaki on sekiz noktadan ( hassas noktalar adı verilen ) on birinde ağrılı hassasiyetin klinik bulgusu, fibromiyalji tanısını koymak için kullanılır. Hastalarda yetmiş beşten fazla başka hassas nokta bulunmasına rağmen bunlar tanı amaçlı kullanılmamaktadır.

Muhtemelen bu semptomların çoğunun majör depresyonda görülenlerle aynı olduğunu fark etmişsinizdir. Benzerlikler bununla bitmiyor. Uyku çalışmaları, bu bozukluğu olan hastaların çoğunun çok fazla sorun yaşamadan uykuya daldığını, ancak derin düzey (veya 4. aşama) uykularının, uyanıkken görülene benzer beyin aktivitesi patlamaları nedeniyle sürekli olarak kesintiye uğradığını göstermiştir. Bir sonraki bölümde göreceğiniz gibi bu, şiddetli depresyonu olan kişilerde görülen uyku anormalliklerine çok benzer. Bazı biyokimyasal benzerlikler de bulunmuştur. Nörotransmiterler serotonin ve norepinefrinin yanı sıra, depresyonun biyolojisinde de rol oynayan P maddesi adı verilen önemli bir nöronal molekül de dahil olabilir.

Fibromiyaljinin en önemli tedavilerinden biri antidepresan ilaçların reçete edilmesidir. Ancak antidepresanlar tek başına nadiren tam bir rahatlama sağlar ve fibromiyaljinin sadece bir depresyon türü olmadığı oldukça açıktır.

Duygudurum bozuklukları ile fibromiyalji arasındaki ilişkinin doğası tartışma konusudur ancak çoğu uzman bir ilişkinin var olduğu konusunda hemfikirdir. BEN

DUYGU BOZUKLUKLARININ ÇEŞİTLERİ ■ 125 fibromiyalji hastası olan hastalarıma sıklıkla bunun vücudun kronik, uzun süreli anksiyete ve depresyona verdiği tepki olabileceğini söylerler. Veya belki de depresyona dahil olan biyolojik faktörler, genetik yatkınlığı olan kişilerde fibromiyalji sendromunu da tetikliyor.

zihin ve beden

Yıllar boyunca hastalarıma fiziksel belirtilerle psikiyatrik belirtiler arasındaki ilişkileri ve bağlantıları açıklamak için birçok yol denedim. Bazıları otonom sinir sistemi, adrenalin dalgalanmaları ve benzeri konuları tartışacak kadar tıbbi bilgiye sahiptir. Ancak bu karmaşık teorik sorunları uygun bir şekilde özetleyen oldukça basit bir ifade var: "Beyin, vücudun geri kalanına bağlıdır. " Tıp bilimcileri vücudun karmaşıklıklarına daha aşina hale geldikçe, bağlantılar giderek daha belirgin hale geliyor.

Ağrı deneyimini beynin kimyasıyla ilişkilendiren ilk buluşlardan biri ve belki de en şaşırtıcı olanı, sinir sisteminin belirli bölgelerinde opiat reseptörlerinin keşfiydi. Opiyat, afyon haşhaşından elde edilen bir maddedir ve bu bitkiden üretilen çeşitli ilgili ilaçlara toplu olarak narkotikler (Yunanca "uyuşturucu" anlamına gelen narkotikos'tan gelir ) adı verilir . Opiyum veya narkotik bileşikler arasında afyon, morfin, kodein, eroin ve daha birçokları yer alır. Bu maddelerin tıbbi açıdan değerli kullanımı, analjezik (ağrı kesici) nitelikleridir; aynı zamanda bir coşku hali de yaratabilirler ve yaygın suiistimallerinin nedeni de bu etkidir. Opiyonlar elbette nörotransmiterlerin keşfinden yüzyıllar önce iyi biliniyordu, ancak farmasötik araştırmacılar afyondan daha güvenli ve daha etkili ağrı kesici ilaçlar üretmeye çalıştıkça, opiatların beyin tarafından üretilen bir kimyasalı taklit edebileceğini belirten bazı ilginç özelliklere sahip yeni maddeler keşfettiler . Acı deneyimiyle ilgilenen beyin. Etkili bir analjeziğin kimyasal yapısındaki hafif bir değişikliğin, diğer narkotiklerin (bu bileşiklerin adını da hesaba katarak: narkotik antagonistler ) etkisini bloke etmesine neden olabileceğini bulmuşlardır . Bu sonuç ancak sinir sisteminde opiatlara yönelik reseptörlerin bulunması durumunda anlamlı olacaktır. Böyle bir reseptör, bilinen diğer nörotransmiter reseptörleri gibi çalışsaydı, yapı olarak nörotransmitteri çok yakından taklit eden bir kimyasal, onun işlevini de taklit ederdi (bir kilidi açmaya yetecek kadar iyi bir anahtarın kopyası gibi). Kimyasal yapı olarak birbirine yakın ama tam eşleşmeyen başka bir madde, orijinal ilacın etkilerini engelleyebilir (anahtar deliğine giren ancak dönmeyen, ancak kendisine uyan anahtarla bile kapının açılmasını engelleyen bir anahtar kopyası gibi) .

beynin ve omuriliğin çeşitli yerlerinde reseptörler bulundu . Neden oradaydılar? Beyinde neden haşhaş bileşikleri için reseptörler bulunmalıdır? Cevap elbette ki

126 ■ haşhaş bileşiklerinin beyinde doğal olarak üretilen ve ağrının algılanmasında rol oynayan bazı maddeleri taklit ettiği varyasyonları, nedenleri ve bağlantıları . Bu maddelerin bazıları beyin preparatlarından izole edilmiş ve endorfin olarak adlandırılmıştır ( "içeride" anlamına gelen endo- ve haşhaştan elde edilen bileşiklerden birinin adı olan morfinden ) .

Sinir sistemindeki opiat reseptörleriyle ilgili ilginç bir nokta, bunların sadece ağrı uyarılarını ilettiği bilinen beyin ve omurilik bölgelerinde değil, beynin diğer bölgelerinde de bulunmasıdır. Beynin bu diğer alanlarından bazıları, ruh hali deneyimiyle yakından ilgili gibi görünen limbik sistemde yer alıyor.

, majör depresyon ile kronik ağrı arasındaki doğrudan bağlantılardan bir tanesini daha ortaya çıkardı . Narkotikler öforiye neden olur ki bu kesinlikle bir ruh hali değişikliğidir ve beynin limbik sisteminde duygudurum ve duygudurum bozukluklarıyla ilgili olduğu düşünülen opiat reseptörleri vardır.

vücudun biyolojik işleyişindeki değişikliklerden kaynaklanabileceğini ve tıbbi tedavi gerektirebileceğini defalarca vurguladım. Bu bölümde nedensellik ilişkisinin ters yönde de geçerli olduğunu anlattım. Öncelikle ruh halinin zihinsel deneyimini etkileyen bir durum olan depresyon, ağrıya neden olabilir ve ağrıyı şiddetlendirebilir ve psikiyatrik tedavi sıklıkla ağrının hafifletilmesinde önemli bir rol oynayabilir.

Mevsimsel Duygulanım Bozukluğu

İnsanlar ritüellerini ve dini törenlerini kaydettikleri günden bu yana her kültür ve dinde, kışın kısa günlerinin sonu ve baharın başlangıcını kutlamak için kutlamalar ve törenler olmuştur. Roma Saturnalia'sı, Noel, Hanuka ve diğer tatiller, yılın en kısa günü olan 22 Aralık kış gündönümünde toplanır. Bazı eski uygarlıklar, güneş tutulmalarını, iki yılda bir gündönümlerini ve ekinoksları hesaplamak için devasa astronomik gözlemevleri inşa ettiler. Tutulma sırasında görülen güneşin kararması bu halklarda korku ve büyük endişe yaratmış, güneşin dönüşünü simgeleyen gündönümü Stonehenge, firavun Ramses'in Abu-Simbel'deki tapınağı ve piramit gibi yapılar tarafından hesaplanıp kutlanmıştır. İnkalar ve Azteklerin gözlemevleri.

Birçok hayvan türü, mevsim değişikliklerine uyum sağlayan güçlü iç güçler tarafından yönlendirilir ve bu da davranışlarda değişikliklere neden olur. Kuşların ve deniz memelilerinin mevsimsel olarak belirlenen göçleri ve ayılar ile diğer kara memelilerindeki kış uykusu, bilinen örneklerdir. Hangi bilimsel alan

DUYGU BOZUKLUKLARININ ÇEŞİTLERİ ■ 127 çalışma bu fenomene kronobiyoloji adı verilmektedir ( Yunanca "zaman" anlamına gelen chronos sözcüğünden türetilmiştir), bu kitap boyunca duygulanım bozukluğu tartışmasında yinelenen bir tema olduğunu fark etmiş olabilirsiniz. Duygudurum bozukluklarının semptomlarının dünyanın kendi ekseni etrafında yirmi dört saatlik dönüş döngüsüyle veya daha basit bir ifadeyle gündüz/gece döngüsüyle nasıl ilişkili olduğundan bahsetmiştik: sabah erken uyanma ve gün içindeki ruh hali değişiklikleri majör depresif belirtilerin belirtileridir. baskı. Bir sonraki bölümde uyku döngüsünü değiştirmenin duygudurum ve duygusal bozuklukları nasıl etkilediğini tartışacağım. Bu bölümün başlarında duygusal bozukluk ile aylık (ay) adet döngüsü arasındaki ilişkiyi tartışmıştım. O halde duygulanım bozukluğu ile on iki aylık döngü, mevsimlerin yıllık döngüsü arasında da bir ilişkinin olması belki de şaşırtıcı değildir .

, duygusal bozukluğun bir çeşidi olarak kabul edilmeden önce, psikiyatrik araştırma literatüründe defalarca belirtilmiştir . Modern psikiyatrinin ilk ders kitaplarından biri olan, büyük Alman psikiyatrist Emil Kraepelin'in çığır açan Manik-Depresif Hastalık ve Paranoya kitabında bu varyasyon anlatılmaktadır. On yedinci yüzyıl İngiliz din adamı ve şairi George Herbert de bunu fark etti ve şöyle yazdı: "Kışın her mil ikidir." Kış aylarında depresif belirtilerin artması adeta folklor haline geldi; “kış hüznü” ve “kabin ateşi” yaygın olarak kabul edilen kavramlardır .

Duygudurum bozukluğu olan bazı kişilerin sonbahar ve kış aylarında depresyona girdikleri ve ilkbahar ve yaz aylarında normal ruh hallerine (veya bazen hipomani dönemlerine) sahip oldukları, dikkatli ve sistematik bir çalışmayla artık fark edilmiştir . Hastalığın mevsimsel döngüsü nedeniyle buna mevsimsel duygulanım bozukluğu (SAD) adı verilmiştir.

SAB depresyonunun tüm klinik açılardan majör bir depresif dönem olduğunu açıkça belirtmeme izin verin : ruh halindeki sürekli düşüş, iştah ve uykudaki değişiklikler, suçluluk ve kendini suçlama duyguları, umutsuzluk - kısacası tüm depresyon sendromu . Ruh halindeki anormal değişikliğin başlangıcı ile yılın belirli bir zamanı arasında en az iki yıl üst üste düzenli bir ilişki varsa, hasta SAD'den muzdarip olarak tanımlanır. Hastalığın en yaygın biçimi kışın depresyon ve yazın normal ruh halidir (ya da kısa süreli mutluluk ya da hipomani ile birlikte). Ancak bunun tersi de tanımlanmıştır; yazın depresyon ve kışın normal ruh hali (ya da hipomani).

SAB'deki depresyon majör depresyonun tüm tanı kriterlerini karşılasa da, bazı duygudurum belirtilerinin SAB'de daha yaygın olduğu görülmektedir. Her türlü majör depresyonda olduğu gibi, SAD'li kişilerin iştah ve uyku düzenlerinde değişiklikler olur. Ancak SAD hastasının uykusunda neredeyse her zaman bir artış olur; Kronik kış yorgunluğu şikayetleri oldukça yaygındır. Ayrıca iştahın artması, azalmasından daha olağandır ve SAD hastaları

128 ■ farklılıklar, nedenler ve bağlantılar genellikle her kış ağırlık kazanır. SAD'lı birçok kişi tatlılara ve diğer karbonhidratlara özlem duyduğunu bildiriyor.

SAD'nin dikkat çekici mevsimsel ritminin yanı sıra, bu bozukluğun tedavisi gerçekten şaşırtıcıdır. SAD için etkili bir tedavi parlak ışığa maruz kalmaktır. Bu yeni tedavi, kışın düzenli olarak depresyona girenlerin güneye, özellikle de ekvatora yakın güneye gittikleri takdirde depresyonlarının birkaç gün içinde ortadan kalktığını gözlemlemesine dayanıyordu. Farklı enlemlerde yaşayan hastalarda, yaşadıkları ekvatordan uzaklaştıkça daha uzun ve daha şiddetli kış depresyonları görülüyordu. Bu farklılık nasıl açıklanabilir? Klima ve merkezi ısıtmanın kullanıldığı bu günlerde, sıcaklık değişikliklerinin bunu açıklayabilmesi pek mümkün görünmüyordu, bu nedenle araştırma psikiyatristleri başka bir faktörü araştırmaya başladı: ışık.

Alaska'nın uzun kış geceleri ve yaz günleri çoğu Amerikalıya ilkokul coğrafyasından aşinadır. Dünyanın kutuplarına yakın yerlerde gün ışığının uzunluğundaki mevsimsel değişim en belirgindir. Coğrafi kutuplarda kışın altı aya yakın karanlık yaşanıyor; Güneye gidildikçe belirli bir kış gününde gün ışığının saatleri artar. Ekvatorda gündüz saatlerindeki mevsimsel değişiklik minimum düzeydedir ve günler tüm yıl boyunca daha uzundur. Bazı hastalarda ruh hali ile ışık arasındaki bağlantı fark edildiğinde, ışığa maruz kalma süresindeki herhangi bir değişikliğin ruh halinde de değişikliklere yol açabileceği ortaya çıktı. Uzun süreli bulutluluk veya iş yerindeki ışık yoğunluğundaki değişiklik, bazı kişilerde ruh halindeki bozulmayı da tetikleyebilir.

1982'de Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü'ndeki araştırmacılar, depresif bir hastayı parlak ışığa (sıradan oda ışığının yaklaşık on katı parlaklık) maruz bırakmanın depresyon semptomlarını nasıl hafiflettiğini anlatan bir makale* yayınladılar .

Çiçek yetiştiricileri, istenen biyolojik olayları üretmek için düzenli olarak gün ışığının uzunluğunu ve gece karanlığını değiştirirler. Tatil sezonunda çiçek açması için sonbaharda her akşam bir Poin settia bitkisini veya bir Noel kaktüsünü karanlık bir dolaba koyan kişi tam da böyle bir manipülasyon gerçekleştiriyor demektir . Diğer birçok bitki türü yalnızca çok hassas ışık saatleri ve karanlık saat oranlarına (fotoperiyod olarak adlandırılır ) yanıt olarak çiçek açar.

Biyologlar yıllar önce göç ve kış uykusu gibi hayvan davranışlarında mevsimsel olarak belirlenen değişimlerin sıcaklık değişimleri tarafından değil, fotoperiyod tarafından belirlendiğini keşfettiler. Bu keşfedildikten sonra, fotoperiyoddaki değişikliklerle tetiklenen bir hormon veya başka bir maddenin araştırılması başlatıldı. Kısa süre sonra mela salgısının keşfedildiği keşfedildi.

* AJ Lewy ve diğerleri, "Mevsimsel ruh hali döngüsüne sahip bir manik-depresif hastanın parlak yapay ışık tedavisi", American Journal of Psychiatry 139 ( 1982 ): 1496 - 8 .

DUYGU BOZUKLUKLARININ DEĞİŞİKLİKLERİ ■ Epifiz bezi tarafından üretilen bir hormon olan I29 tonin , fotoperiyoddan güçlü bir şekilde etkilenmiştir. Beynin kıvrımlarının derinliklerine gömülü, üzüm çekirdeği büyüklüğünde, koni şeklinde bir cisim olan epifiz bezinin işlevi , uzun yıllar boyunca bir sır olarak kalmıştı. Yüzyıllar önce bu bezin belki de ruhun oturduğu yer olduğu düşünülüyordu. Hatta epifiz gövdesinin körelmiş bir üçüncü göz olduğu bile öne sürüldü. Bu kavramlar bilimsel tıp tarihinin oldukça erken dönemlerinde gözden düşmüş, ancak 1917 yılında ineğin epifiz gövdesinden yapılan preparatların kurbağa yavrularında pigmentasyonda değişikliklere neden olduğu keşfedilene kadar organın hiçbir işlevi bulunamamıştır. 1958'de bu değişikliklere neden olan kimyasal (hormon) izole edildi ve insan dahil birçok hayvanda bulunan koyu ten pigmentinin adı olan melanin'den melatonin adı verildi. Epifiz bezi bu pigment düzenleyici hormonu salgılıyor, ancak işlevi belirsizliğini koruyor ve merak konusu olmaktan öteye geçemiyor. Bazıları insanlarda melatonin salgılanmasının evrimsel bir kalıntı olduğunu düşünüyordu; Rengini mevsimden mevsime toprak kahverengisinden kar beyazına değiştiren Arktik tavşan gibi hayvanlar, böyle bir düzenleyici mekanizmanın adaptif bir kullanımına sahipti, ancak insanlarda böyle bir olgu gözlemlenemedi .

Ancak yıllar geçtikçe epifiz bedeninin, belki de insan ruhunun yeri olmasa da, iç saatimizin yeri olabileceğini gösteren kanıtlar birikmiştir. Epifiz bezi, bir dizi karmaşık sinirsel bağlantı yoluyla gözlerden girdi alır ve yirmi dört saatlik bir süre boyunca döngüler halinde melatonin salgılar; daha çok geceleri ve daha az gündüzleri. Araştırma laboratuvarında aydınlık/karanlık döngüsünün değiştirilmesi, fotoperiyodun mevsimsel değişimi gibi bu döngüyü de etkileyebilir.

Epifiz gövdesinin beynin diğer bölümleriyle ve sinir sistemiyle olan bağlantılarının izini sürerken çok ilginç bazı ilişkilerle karşılaşırız. Epifiz bezinin, gözlerle olan bağlantılara ek olarak, günlük olarak kortizol salgılayan adrenal bezlerle de bağlantıları olduğu bilinmektedir . Pineal bez ve adrenal bezler, epinefrin ve norepinefrinin önemli nörotransmitterler olduğu sempatik sinir sistemi adı verilen sinir sisteminin bir bölümü ile bağlantıları paylaşır.

SAD'nin ışıkla tedavisi halen geliştirilmektedir. Orijinal çalışmadaki hastalar, güneş ışığının dalga boyu özelliklerini yakından üreten özel floresan ampullere maruz bırakıldı. Sıradan yapay ışığın aynı sonuçları üretmeye yeterli olup olmadığı bilinmiyor. Işığın sıradan oda ışığından beş ila on kat daha parlak olması gerektiğini biliyoruz; bu, güneşli bir bahar gününde pencereden dışarı bakarken görülen parlaklıkla hemen hemen aynı parlaklıktadır. Hastalar bir ışık kümesinden birkaç metre uzakta oturuyor ve okuyabiliyor, dikiş dikebiliyor veya kağıt işlerini yapabiliyor. Gözlerini açık tutmaları gerekiyor ve her dakikada birkaç saniye boyunca doğrudan ışığa bakmaları talimatı veriliyor. Işıkla tedavi edilen bir SAD hastası, üç veya dört gün içinde iyileşmeyi fark eder. Bunu hatırla

130 ■ DEĞİŞİKLİKLER, NEDENLER VE BAĞLANTILAR Antidepresan ilaçların sonuçları göstermesi en az iki hafta sürer, hatta EKT bile sıklıkla bir hafta veya daha fazla sürer. Bu bulgunun önemi bilinmiyor; bu, SAD semptomlarının, manipülasyona daha hızlı tepki veren farklı bir mekanizma tarafından ortaya çıktığı anlamına gelebilir.

Neden bazı insanların duygudurum bozuklukları fotoperiyodla bu kadar yakından ilişkilidir ? İnsan kronobiyolojisi ya da duygudurum bozuklukları hakkında çok az şey anladığımız için bunu bilmiyoruz. Pek çok insanın kıştan nefret ettiğinden bahsettiği, "kabin ateşi"nden şikayet ettiği ve "bahar ateşi" yaşadığından SAD'nin gerçekten de yaygın olabileceğini tahmin etmek ilgi çekicidir . SAB ile ilgili daha fazla çalışmanın duygudurum bozukluklarının biyolojisini büyük ölçüde açıklığa kavuşturacağı açıktır.

Şizoafektif Bozukluk

DSM'nin eski bir versiyonu ( DSM-III-R ) , şizoafektif bozukluğu , psikiyatrik hastalıkların sınıflandırılmasında "en kafa karıştırıcı ve tartışmalı kavramlardan biri" olarak adlandırıyordu. Şizoafektif kelimesinden de tahmin edebileceğiniz gibi terim , hem şizofreni hem de duygulanım bozukluğu semptomlarını taşıyan bir bozukluğu tanımlamak için kullanılıyor.

Şizofreninin semptomları belirgin işitsel halüsinasyonları (“sesler duyma”), sanrısal düşünmeyi ve bazen hastaların bazı dış güçlerin düşüncelerini kontrol ettiğine, düşünceleri kafalarına soktuğuna veya düşüncelerini uzaklaştırdığına inandıkları tuhaf düşünce kontrol deneyimlerini içerir. düşünceler. Duygudurum bozukluklarında hiçbiri sıklıkla görülmeyen başka belirtiler de vardır. Duygudurum bozukluklarının semptomlarının aksine, şizofreni hastalarının ruh hallerinde genellikle çok az değişiklik olur. Aslında ruh hali düzleşiyor gibi görünüyor ve hasta duygusal olarak boş görünüyor; ne sevinç ne de depresyon gibi hiçbir duyguyu hissedemiyor.

Şizoafektif bozukluk tanısı, hem belirgin duygudurum değişiklikleri hem de tuhaf halüsinasyonlar ve düşünce bozuklukları olan hastalara uygulanmıştır. Kategorinin herhangi bir tedavi etkisi yoktur; yani şizoafektif bozukluğun spesifik bir tedavisi yoktur ve bu hastalık tanısı alan hastaların çoğu antipsikotik ilaçlarla (şizofreni için kullanılan ilaçlar), duygudurum bozukluğu için kullanılan ilaçlarla veya her ikisinin birleşimiyle tedavi edilir.

ayrı bir hastalık olduğunu, ne bir duygudurum bozukluğu ne de şizofreni olduğunu göstermektedir . Hatta buna "üçüncü psikoz" bile denildi. Ancak görünen o ki, şizoafektif bozukluğun ayrı olduğunu gösterdiğini iddia eden her çalışmaya karşılık, bu bozukluğa sahip hastaların her zaman şizofreni ya da duygudurum bozukluğu olarak sınıflandırılabileceğini ve şizoafektif bozukluğun aslında ayrı bir hastalık olarak var olmadığını iddia eden bir çalışma var. varlık. Pek çok uzman şizoafektif bozukluğun ciddi bipolar bozukluğu olan hastalara uygulanan yanıltıcı bir terim olduğuna inanıyor.

duygudurum bozukluklarının çeşitleri ■ 131 hastalandıklarında tuhaf semptomlar geliştiren ancak duygusal bozukluk tedavilerine yanıt veren bozukluklar.

Bununla birlikte, hastalıkları kesinlikle iki bozukluğu birleştiriyor gibi görünen bazı hastaların olduğu açıktır: şizofrenide yaygın olarak görülen, anormal bir ruh hali ile hiçbir ilgisi yokmuş gibi görünen, ancak aynı zamanda çok net dönemler geçiren tuhaf sanrılar yaşayan hastalar. depresyon ve mani. Şizoafektif bozukluk tanısı birçok açıdan bipolar bozukluğunkinden daha ciddidir; çünkü bu hastalık şizofreninin bazı özelliklerini ve bu hastalığın bazı tedavi zorluklarını paylaşır. Sanrılar ve halüsinasyonlar ilaç tedavisine yalnızca eksik yanıt verebilir ve daha ciddi (ve bazen ilerleyici) sosyal ve mesleki bozulma nadir değildir. Şizoafektif bozukluk tanısı düşünülüyorsa, psikiyatristlerin doğru tanıyı koyabilmeleri için semptomları ve hastalığın seyrini incelerken daha dikkatli olmaları çok önemlidir.

Panik Atak ve Duygudurum Bozuklukları

■

Lisa büyük bir mimarlık firmasında on beş yıl çalışmış bir iç mimardı. Kırk sekiz yaşındaydı ama çok daha genç görünüyordu; iyi giyimli, kendine hakim bir kadındı. İlk panik atağını geçirdiğinde Kuzey Carolina'nın High Point kentinde bir mobilya fuarına katılıyordu.

“Dr. Knox benim için bu saldırılardan kurtulmanın en hızlı yolunun doğrudan sana gelmek olduğunu söyledi, işte buradayım. Bunların bir kez daha başıma gelmesini istemiyorum, bir kez daha değil. Her şeyi yaparım."

“Bana bu saldırıları anlatın.”

"Gerçekten öldüğümü sandım. Gösterinin koridorunda yürüyordum ve bu müthiş İtalyan lambaları gözüme çarptı ve aniden kalbimin çarpmaya başladığını fark ettim.

“'Çok fazla kahve canım,' diye düşündüm ve yüzüme biraz soğuk su atmak için bayanlar tuvaletini aramaya başladım. Gösteri bu yıl ilk kez bu devasa yeni sergi merkezinde yapılıyordu ve ben bayanlar tuvaletinin nerede olduğunu bilmiyordum. Beni gerçekten şaşırttığında bilgi kabinine doğru gidiyordum . Kalbim o kadar hızlı çarpmaya başladı ki göğsüm ağrıyordu ve kalp krizi geçirdiğime emindim; Terden damlıyordum; başım dönüyordu, nefes alamıyordum, görüşüm bulanıklaşıyordu. Bir sandalye gördüm ve oturdum. Seksen bin dolarlık bir antika olduğu ortaya çıktı ve bir anda etrafım güvenlik görevlileri tarafından kuşatıldı ve tüm bu insanlar dışarı çıkmak için beni çekiştirmeye başladı.

132 ■ sandalyenin çeşitleri, nedenleri ve bağlantıları . Ne kabustu ama! Birisi, Allah ondan razı olsun, 'Sanırım hasta' dedi ve beni yere yatırdılar, ambulans çağırdılar ve hastaneye götürdüler.

"Bu sevimli sağlık görevlisi ambulansta benimle birlikteydi ve gerçekten sakin ve güven verici bir tavrı vardı. Hastaneye vardığımda kendimi daha iyi hissediyordum ve şunu düşündüğümü hatırlıyorum: 'Canım, sonuçta bu büyük bir olay değildi; sadece gençlik döneminde kalp krizi geçirdin .' Bana hiçbir şey bulamadıklarını söylediklerinde gülsem mi ağlasam mı bilemedim. Ertesi sabah Dr. Knox'un ofisindeydim ve o bana panik atak terimini tanıttı. Peki deliriyor muyum yoksa ne?”

"Sen öyle olduğunu düşünüyor musun?" Diye sordum. "Bazen panik atak geçiren insanlar gerçeklikle bağlarını kaybetmiş gibi hissederler."

"Bunun ölüme yakın deneyimlerden biri olduğunu düşündüm; bilirsiniz, insanlar kendilerini bedenlerinin dışındaymış gibi hissederler, sahneye sanki gerçek değilmiş gibi bakarlar."

, panik atakların çok yaygın bir belirtisi olan, olup bitenin gerçek olmadığı ya da kişinin bir anlığına dünyayla bağlantısının kesildiği hissi olan "gerçeklikten uzaklaşma" ya da "duyarsızlaşma" deneyimini anlatıyordu .

Panik bozukluğunun tüm belirtilerini taşıyordu ve mobilya fuarındaki ilk saldırı, bir trompetçi gibi bozukluğun başlangıcını duyuran "haberci" saldırısı olarak bilinen saldırıyı temsil ediyordu. Bu ilk saldırı genellikle herhangi bir uyarı vermeden gerçekleşir ve hastalar sıradan bir aktiviteyle uğraşırken tamamen hazırlıksız yakalanır. Haberci saldırısı onları uykudan bile uyandırabilir.

Lisa'nın dahiliye uzmanı zaten etkili bir anti-anksiyete ilacı (anksiyolitik ilaç olarak da bilinir) reçete etmişti ve birkaç gün içinde panik belirtileri tekrarlamamıştı. Ancak panik atak geçiren pek çok insan gibi Lisa da ilk atağın ne kadar korkutucu olduğunu unutamadı ve bir başka kriz geçirme endişesini sürdürdü. Ne zaman bir ticaret fuarına katılmayı ya da özellikle yabancı bir yerde kalabalık bir insan topluluğuna katılmayı düşünse kaygılanmaya başlıyordu . Hatta önceki gün endişesi nedeniyle market alışverişini bile aceleyle yapmıştı. Lisa, psikiyatristlerin beklenti kaygısı dediği durumu, başka bir panik atak geçirme düşüncesinin tetiklediği kaygı duygularını yaşıyordu .

"Dr. Knox'a yeni ilacımın iyi olduğunu söyledim ama o, bu Klonopin'in benim için doğru ilaç olup olmadığını öğrenmek için en azından bir kez seni görmeye gelmem gerektiğini söyledi. Buna kapılmayacağım, değil mi?”

Lisa'nın her zamanki gibi iş yapma tavrının biraz göstermelik olduğu ve yaşadığı deneyimden dolayı hala çok korktuğu açıkça görülüyordu. Bir psikiyatristle görüşmeye gelmesinin bir parçası da bir tedavi almaktı.

duygudurum bozukluklarının çeşitleri ■ 133 yalan söylemekte zorlandığı belirtilerin çok ciddi bir tıbbi veya psikiyatrik sorunun işareti olmadığı hakkındaki ikinci görüşü . Onun küstah "Ben deliriyor muyum?" gerçek korkusunu dile getirdi ve bir "delilik" uzmanından daha fazla güvenceye ihtiyacı vardı. Dahiliye uzmanı bunu anlayacak kadar akıllıydı, ancak sanki ilaç seçimi konusunda güvence istiyormuş gibi yönlendirmeyi yaparsa Lisa'nın bir psikiyatriste gitmesinin daha kolay olacağını fark etti .

Lisa'ya panik bozukluğunun psikolojik bir sorundan ziyade biyolojik bir sorun olduğunu ve bazı insanların bu bozukluğa doğuştan bir eğilimi olduğunu açıkladım. Haberci saldırısı elbette bir stres dönemi, çok fazla kafein, uyku eksikliği veya birçok faktörün birleşimiyle tetiklenebilir , ancak bir kez meydana geldiğinde daha fazla saldırı eğilimini tetikliyor gibi görünüyor. Dr. Knox'un ilaç seçimi benim ona reçete edebileceğim ilaçtı ve ona Dr. Knox'un kendisini etkili bir şekilde tedavi edebileceğinden emin olabileceğini söyledim. "Bundan sonra daha iyi olacaksın" dedim ona.

Saldırıyı tetiklemiş olabilecek hayatında neler olup bittiğine dair bir tartışma yaptık. Annesi mide kanseri nedeniyle geçen ay hayatını kaybetmişti. Lisa'nın gözleri bir anlığına doldu ama gözyaşlarını geri itti. “Beni annemden söz ettirmeyin; uzun ve pek de hoş olmayan bir hikaye.”

Lisa annesiyle uzun süredir anlaşamıyordu. Annesinin içki sorunu vardı ve Lisa'nın çocukluk anılarından bazıları, evlerinin neden bu kadar kirli olduğunu merak eden arkadaşlarına yalan söylemekti. Hiçbir zaman fiziksel ve hatta sözlü tacize maruz kalmadı, ancak banliyölerde yalnız öğleden sonralarını içkiyle geçirirken annesinin izolasyonu ve geri çekilmesi nedeniyle defalarca utanmıştı.

“Neil bu yüzden mobilya ve lamba ustası olduğumu söylüyor; Hiç yaşamadığım 'güzel ev' konusunda hâlâ takıntılıyım."

Lisa evlendikten sonra Lisa ve annesi giderek birbirlerinden uzaklaşmışlardı ve kocası Neil'e, Lisa'nın memleketi Oregon'dan uzakta bir iş teklif edildiğinde, o bu teklifi kabul etti. Lisa'nın annesine daha geçen yaz mide kanseri teşhisi konmuştu. Lisa ölmeden önce annesini görmek için bir kez geri dönmüştü; Toplantıları gergin ama kibar geçmişti. Kız kardeşi Oregon'dan annesinin ölüm haberini verdiğinde Lisa Neil'le birlikte evdeydi. Lisa cenazeye katılmadı.

“Muhtemelen bunun utanç verici olduğunu düşünüyorsunuz ama ben ikiyüzlü olmak istemedim. Annemi yıllar önce hayatımdan çıkarmıştım, Madeline ve ailenin geri kalanı da öyle yapmıştı. İşlerin gidişatından dolayı kendimi kötü hissediyordum ama çocuklarımın altı ve beş yaşlarındayken kocama akşam yemeği hazırlamasına izin veren ben değildim.”

134 ■ varyasyonlar, nedenler ve bağlantılar

Lisa bu sefer gözyaşlarına hakim olamadı ve önündeki masadan bir mendil aldı.

Annesi hakkında biraz daha konuştuk ve ona birkaç kez daha gelerek konuşup duygularını çözmesinin fayda sağlayacağını söyledim.

“Gerçekten tüm bunlarla daha iyiyim. Panik atak olayları başlayana kadar bunu çok iyi atlatıyordum ve küçük mavi haplarımı aldığımdan beri bir daha atak geçirmedim. Seninle konuştuğumdan beri kendimi çok daha iyi hissediyorum; Bunları artık çok daha iyi anlıyorum. Ben Dr. Knox'a sadık kalacağım. Beni kabul ettiğin için teşekkürler."

Yaklaşık iki hafta sonra Lisa'dan bir telefon aldım. Bir kez daha panik atak geçirmişti; ilki kadar kötü olmasa da, bunun büyük bir aksilik olduğunu düşünüyor ve semptomlarının kötüleşmesinden endişeleniyordu. Onu tekrar ofiste gördüm.

“Bunların durması gerekiyor. Geçen hafta regl oldum ve sinirlerim berbattı. Şimdi daha iyiyim ama geçen hafta Neil'le aramı tamamen kaybettim. Bütün gün yatakta kaldım çünkü çok yorgundum ve üzgündüm. Hayatımın geri kalanında da her regl olduğumda hap almaya devam edemem!"

Anksiyetesi olan birçok insan gibi Lisa da ona düzenli olarak anksiyete ilacı alma konusunda isteksizdi , bu yüzden panik bozukluğunun tedavisine yönelik başka bir ilaç tedavisi yaklaşımı hakkında konuştuk. “Antidepresanlar mı? Ama depresyonda değilim, sinir hastasıyım!”

Ona, "Antidepresanların panik bozukluğa neden yardımcı olduğunu tam olarak anlamıyoruz ama işe yarıyor" dedim.

antidepresanlarla tedavi edildiklerinde iyileştikleri keşfedildi . Semptom tepkisi daha derinlemesine araştırıldıkça, özel bir tür kaygı sorunu olarak panik bozukluğu kavramı ortaya çıktı. Çok daha az kaygının olduğu, hatta hiç kaygının olmadığı dönemlerle ayrılmış, felç edici kaygı nöbetleri geçiren hastalarda, atakların bu antidepresanlar tarafından önlendiği görülüyordu . Beklenti kaygısı yaşamaya başlamış olsalar bile, tam kapsamlı panik ataklarını önlemek, onların atak olmadan daha uzun süre dayanmalarını sağladı ve öngörücü kaygı yavaş yavaş azaldı.

■

Lisa'ya bir antidepresanın daha sonraki saldırıları önleyeceğini, ancak ona küçük bir dozla başlamamız ve semptomları yanıt verene kadar dozu kademeli olarak artırmamız gerektiğini anlattım. Ne yazık ki Lisa ilk başta ilacını pek tolere edemedi. Birkaç hafta boyunca bunu yapmaya çalıştı

DUYGU BOZUKLUKLARININ ÇEŞİTLERİ ■ 1J5 Aldım ama çoğu zaman sersem hissettim. Küçük bir doz bile en kötü atakları önlüyor gibi görünüyordu, bu yüzden onu dozu düşürmeye ve şimdilik antianksiyete ilacını almaya devam etmeye teşvik ettim.

Lisa'ya, ilerlemesini değerlendirmek ve ilaç dozunu artırmak hakkında konuşmak için onu bir hafta içinde görmek istediğimi söyledim, ancak daha önce olduğu gibi Lisa beni düzenli olarak görmek konusunda isteksizdi ve telefonla iletişimde kalmayı ve sadece eğer isterse randevu almayı tercih etti. "İçeri girmem gerekiyordu." Yaklaşık bir ay sonra Lisa ofisime geri döndü.

"Seni tekrar rahatsız ettiğim için özür dilerim ama hiçbir şekilde iyileşemiyorum. Gerçekten kendimi düşündüm ve şu sonuca vardım ki, durumum seni ilk görmeye geldiğim zamanki kadar kötü."

Lisa'nın, af dilemeye gelen ve yeniden sağ ayakla başlamaya gelen müsrif bir çocuk gibi bir tavrı vardı. Bana evde kendini sürekli gergin hissettiğini, sinirli ve sinirli olduğunu söyledi. İştahı iniş çıkışlıydı ve geçtiğimiz ay kilo almıştı.

“Annem açısından daha iyiye gittiğimi söylemiştim sana. Bu doğru değil. Her sabah , o öldüğünde orada olmadığım için kendimden utanarak uyanıyorum . Bu kısım daha da kötüye gidiyor olabilir; Bu hafta iki kez akşam yemeğinde sebepsiz yere gözyaşlarına boğuldum.”

Ona sıradan bir şekilde bakıldığında, Lisa'nın bu kadar çok semptomu olduğundan şüphelenilmiyordu , ancak daha yakından baktığımda onun sert duruşunun olduğunu gördüm. Neredeyse aşırı sakindi ve sakin görünme çabası açıkça görülüyordu.

Lisa'nın panik semptomlarının sorunun tamamı olmadığını anladım. Büyük bir depresif dönem geçiriyordu. Tipik tabloyu sunmuyordu -ruh hali üzgün olmaktan çok gergin ve perişandı- fakat bitkisel semptomları vardı ve kendine karşı tutumunda bir değişiklik vardı ve hatta adet öncesi semptomların alevlenmesi bile bir duygudurum bozukluğu ile tutarlıydı. Belki de en önemlisi, ona farklı bir antidepresana başlamak istediğimi ve bu sefer bu kadar kolay vazgeçmemek istediğimi söylediğimde kabul etti. "Bence haklısın; Depresyon gerçekten de başından beri sorun olabilir.”

Farklı bir antidepresan başlattık ve bir haftada tedavi edici doza çıktık. İki hafta içinde duygudurum bozukluğu tanısının doğru olduğuna dair hiçbir şüphe kalmamıştı.

“Şimdi neden küçük mavi haplardan yeterince almadığımı anlıyorum. İşi yapmadıklarını biliyordum.”

"Bunu bana biraz daha açıklayabilir misin?"

“Eh, saldırıları durdurdular ve beni sakinleştirdiler ama

Artık her zaman bu kötü duyguları hissettiğimi ve onların yardımcı olmadıklarını anlıyorum. Bazen öyle olup olmadıklarını merak etmeye başladım.

136 ■ işleri daha da kötüleştiren farklılıklar, nedenler ve bağlantılar . Uykum kötüleşmeye başlayınca belki onlara bağımlı hale geldiğimi düşündüm. 'Bu harika; Ben sadece nevrotik bir karmaşa değilim, aynı zamanda bir uyuşturucu bağımlısına da dönüşüyorum.' Bu yeni şey ne yaparsa yapsın, gidilecek doğru yol budur. Aylardır kendimi bu kadar iyi hissetmemiştim."

"Şu anda Klonopin alıyor musun?"

“Üç gündür hiçbir şeye ihtiyacım yok. İyi uyuyorum ve iki kilo verdim. Ben yeni bir kadınım.”

Majör depresyon ile panik bozukluğu arasındaki ilişki tam olarak net değildir ancak bir ilişkinin olduğu inkar edilemez. Art arda yapılan araştırmalar, şiddetli anksiyete belirtileri, özellikle de panik belirtileri olan hastaların sıklıkla aynı zamanda majör depresyon geçmişine de sahip olduğunu buldu. Bazen panik atakları yalnızca depresyon dönemi sırasında ortaya çıkar, bazen de iki sorun birbirinden bağımsız olarak ortaya çıkıyor ve ayrı yollardan gidiyor gibi görünüyor. Genetik bağlantılar da yapılmıştır; yani panik atak geçiren kişilerin majör depresyondan muzdarip olan akrabalarının beklenenden daha fazla olduğu tespit edilmiştir . Panik bozukluğu ve majör depresyonun aynı bozukluğun iki çeşidi olup olmadığı (aynı madalyonun iki yüzü) bilinmemektedir. Bu bozuklukların her ikisinin de biyokimyası hakkında daha çok şey öğrendikçe, belki de aralarındaki ilişki daha da netleşecektir. Bu arada, panik atakların en azından bazı kişilerde majör bir depresif dönemin başlangıcının ilk işareti olabileceğini unutmamak önemlidir. Duygulanım bozukluğu, gördüğümüz gibi, pek çok biçimde olabilir ve pek çok farklı şey gibi görünebilir.

Lisa ve doğru tedaviyi almada yaşadığı sorunlar hakkında birkaç yorum daha yapmama izin verin. Psikiyatrik tanı koymak için pek çok türde bilgiye ihtiyaç duyulduğundan, bu nadiren tek bir ziyarette yapılabilir. Teşhis sorunları hakkında ani kararlar veren ve bilgileri alakasız diye bir kenara atmakta çok hızlı davrananlar için her zaman tuzaklar vardır . Kapıdan yeni bir hasta girdiğinde psikiyatristin açık fikirli olması gerektiği gibi, hastanın da açık fikirli olması gerekir.

Diyelim ki Lisa, Dr. Knox'a gittiğinde tansiyonunu ölçtürdü ve 150/90 sonucunu aldı. Şöyle diyebilirdi: “Lisa, bu bazıları için biraz endişe verici. Bunu tekrar kontrol edebilmek için seni iki hafta sonra görmek istiyorum. Bu, yüksek tansiyonun başlangıcı olabilir, bu yüzden bunu takip etmek ve görmezden gelmek istemiyorum."

Lisa büyük ihtimalle şöyle derdi: “Kesinlikle Dr. Knox. Gelecek hafta görüşürüz." Muhtemelen şöyle demezdi: “Aptal olma. Yüksek tansiyona sahip olamayacak kadar sağlıklıyım. Yediğim bir şey olsa gerek. Kendimi kötü hissetmeye başlarsam randevu alacağım.”

DUYGU BOZUKLUKLARININ ÇEŞİTLERİ ■ 1J7

Yine de Lisa'nın psikiyatrik tedavisine karşı tutumu tam olarak buydu. İlk ziyaretinden sonra, annesinin ölümüyle ilgili duygularını tartışmak ve neden bu kadar güçlü ama beklenmedik bir şekilde etkilendiğini araştırmak için geri gelmek istemedi . Daha sonra, kullandığı ilaçlarla semptomları zar zor kontrol altına alınınca, düzenli randevular almak istemedi ancak durumu kötüleşirse aramayı tercih etti (ki öyle yaptı).

Duygudurum bozukluklarının (ve diğer birçok psikiyatrik problemin) gelişmesi genellikle çok yavaş olduğundan ve tedaviye yanıt vermek yavaş olduğundan ve laboratuvar veya röntgen bölümünden çok az rehberlik sağlanabildiğinden, hastanın sadakatle muayeneye gelmesi hayati önem taşır. İlerlemeyi veya gerilemeyi kaydedebilen tek objektif muayene mümkündür : semptomları gözden geçirmek için doktorla yapılan toplantı. Eğer Lisa haftada bir, hatta iki haftada bir gelseydi, onun depresyon için agresif bir şekilde tedavi edilmesi gerektiğini muhtemelen çok daha erken anlayacaktım. Kendini daha çabuk iyi hissederdi ve uzun vadede muhtemelen daha az randevu alarak tasarruf ettiğini düşündüğü paradan tasarruf etmiş olurdu. İlaçları değiştirirken çok agresif davranma konusunda tereddütlüydüm çünkü Lisa'nın, ilerlemeyi değerlendirmek, yan etkileri araştırmak ve gerekli ilaç değişiklikleri ve dozaj değişikliklerini yapmak için benim için ihtiyaç duyacağı sık takip ziyaretlerini kabul etmeyeceğinden korkuyordum. Lisa isteksizdi , ben de isteksizdim. Bir sağlık sorununa müdahale etmenin ve semptomları olabildiğince çabuk kontrol altına almanın yolu nedir? Duygudurum bozuklukları diğer tıbbi durumlar kadar ciddidir ve aynı derecede ciddiye alınması gerekir. Genellikle daha yavaş olan tempoları, tedavilerinde gayretli olmamaları için bir mazeret değildir.

Lisa'nın durumu başka bir açıdan da tipiktir. İlk antidepresanı alamamıştı ama ikinciye iyi tepki vermişti. Bu da hastanın doktoruyla yakın temas halinde olması ve yan etkileri en kısa sürede bildirmesinin bir diğer nedenidir. “Bir haftadır ilaç almıyorum. Ağzımı çok kuruttu." İnanın doktor da hastaların durumu kadar ilgileniyor ve onların bir an önce iyileşmesini istiyor. Bu konuları 7. bölümde daha ayrıntılı olarak tartışacağım.

138 ■ DEĞİŞİKLİKLER, NEDENLER VE BAĞLANTILAR

BÖLÜM 6

Nedensel Faktörler ve İlişkiler

Duygudurum Bozukluklarının Kalıtımı

Duygudurum bozukluklarıyla ilgili tartışmalarda her zaman gündeme gelen bir soru da kalıtım meselesidir. Duygudurum bozukluklarının aileden geçtiği uzun yıllardan beri bilinmektedir ve hastalar genellikle bu bozukluğun çocuklarına geçme ihtimalinden endişe duymaktadır.

Genetiğin (biyolojik niteliklerin kalıtımının bilimsel olarak incelenmesi) ilkelerinin kısa bir tartışması burada faydalı olacaktır. Canlılardaki kalıtımın kalıpları ve kuralları ilk olarak Avusturyalı keşiş ve botanikçi Gregor Mendel tarafından formüle edildi. Mendel'in on dokuzuncu yüzyılın sonlarındaki çalışmalarından önce birçok kişi, bir ebeveynin özelliklerinin bir şekilde diğerinin özellikleriyle harmanlandığını ve böylece yavrudaki herhangi bir özelliğin, iki ebeveynin özellikleri arasında orta düzeyde olacağını düşünüyordu. Mendel bunun her zaman doğru olmadığını keşfetti. Mendel, uzun yıllar boyunca manastır bahçesinde bitkilerle (çoğunlukla bezelye) zarif bir şekilde planlanmış ve yürütülen deneylerde kalıtımın temel ilkelerini açıkladı. Örneğin, yeşil bezelye üreten bir bezelye bitkisini, sarı bezelye üreten bir bitkiyle melezlemenin sarı-yeşil bezelye (yani bir ara form) elde eden bitkiler üretmediğini buldu. Bunun yerine , haç tarafından oluşturulan tüm tohumların yeşil bezelye yetiştirdiğini buldu . Bu yavru tohumları çaprazlayarak, ikinci nesil tohumların dörtte üçünün yeşil bezelye, dörtte birinin ise yeşil bezelye ürettiğini buldu.

139 sarı bezelye; yine ara formlar yoktu. Her ebeveynin bezelye rengini belirleyen bir şeye katkıda bulunduğu ve bu "bir şeyin" her yavruya (bu durumda tohumlara) dağıtıldığı sonucuna vardı. En önemlisi , aralarında bazı etkileşimler olmasına rağmen hiçbir özellik karışımının olmadığını keşfetmesiydi. Tohumlar ya da yavrular ya yeşil ya da sarı miras aldı; arada hiçbir şey yoktu. Bu "bir şeyler" artık gen olarak adlandırılıyor ve kalıtım birimleri olarak düşünülebilir.

Bahçe bezelyelerindeki renk özelliği gibi bazı özellikler neredeyse tamamen tek bir gen tarafından belirleniyor gibi görünüyor. Bezelyelerde olduğu gibi, ebeveynlerdeki bu özelliklerin modelini bilmek, yavruların belirli bir özelliği miras alma olasılığı hakkında çok kesin tahminlere izin verebilir. Çoğu zaman yavruların yüzde 50 ya da yüzde 25'inin (ya da başka bir basit oranın) bu özelliği miras alacağı güvenilir bir şekilde tahmin edilebilir. Bu basit kalıtım kalıplarına, onları keşfedenlerin anısına Mendel kalıpları adı veriliyor.

Pek çok insan özelliği Mendel kalıplarını takip eder; Kan grupları tanıdık bir örnektir. Her iki ebeveynin de kan gruplarını bilmek, çocuklarının kan grupları hakkında oldukça kesin tahminler yapmamızı sağlar. Kan testinin bazen babalık iddialarını doğrulayabilmesinin veya geçersiz kılabilmesinin nedeni budur. Bazı insan hastalıklarının Mendel kalıplarını izleyen tek bir gen tarafından aktarıldığı görülüyor . Halk şarkıcısı Woody Guthrie'yi öldüren dejeneratif beyin hastalığı Huntington hastalığı buna bir örnektir. Huntington hastalığı olanların çocuklarında hastalığa yakalanma şansı yüzde 50'dir ve hastalığı geliştirenlerin çocuklarına da hastalığı geçirme şansı yüzde 50'dir. Yüzdeler net, kesin ve güvenilirdir.

karmaşık olarak adlandırılan bir modeldir . Yükseklik iyi bir örnektir. Boyu etkileyebilecek o kadar çok gen ve o kadar çok başka faktör (diyet, hastalık, yaralanma vb.) var ki, tahminlerde bulunmak çok zorlaşıyor. Uzun boylu ebeveynlerin uzun çocuk doğurma şansı, kısa boylu ebeveynlere göre daha yüksektir, ancak kaç çocuğun ortalamadan daha uzun olacağını ve ne kadar uzun olacağını söylemek neredeyse imkansızdır.

Yaygın hastalıkların çoğunun (yüksek tansiyon ve yetişkinlerde başlayan diyabet iyi örneklerdir) aynı zamanda karmaşık kalıtıma sahip olduğu ortaya çıktı; Bunların oluşmasında birçok gen rol oynar ve bu genetik faktörler, hastalıktan kimin etkileneceğini ve sorunun ne kadar ciddi olacağını belirlemek için çevresel faktörlerle (diyet, vücut ağırlığı, kişinin yaptığı egzersiz miktarı) etkileşime girer . Gen haritalama tekniklerinin gelişmesi ve duygudurum bozukluklarından etkilenen ailelerde yapılan kapsamlı çalışmalarla, bu hastalıkların da karmaşık kalıtıma sahip olduğunu öğrendik. Dolayısıyla duygudurum bozuklukları, hastalığın kalıtsal olarak geçme şansı hakkında yalnızca kaba tahminlerin yapılabileceği kalıtsal özellikler kategorisine giriyor gibi görünmektedir.

140 ■ DEĞİŞİKLİKLER, NEDENLER VE BAĞLANTILAR

İkizlerle yapılan çalışmalar duygudurum bozukluklarının genetiğine ışık tuttu. Aynı döllenmiş yumurtadan gelişen ve tamamen aynı genlere sahip olan özdeş (monozigotik) ikizlerde, bipolar bozukluk için neredeyse yüzde 80'lik bir uyum oranı vardır; bu, eğer ikizlerden birinde bipolar bozukluk varsa, diğerinin de bipolar bozukluk yaşama ihtimalinin yüzde 80 olduğu anlamına gelir. diğer ikiz de buna sahip olacak. Majör depresyonu inceleyen ikiz çalışmaları da yüksek uyum oranları buluyor, ancak bipolar bozukluktaki kadar yüksek değil. Yalnızca tek bir gen söz konusu olsaydı ve çevresel bir katkı olmasaydı, tek yumurta ikizlerinde bu bozukluklar için yüzde 100 uyum oranı beklenebilirdi. Bu çalışmalar, duygudurum bozukluklarının, özellikle de bipolar bozukluğun gelişiminde güçlü bir genetik etkinin bulunduğunu, ancak belirli bir bireyin duygudurum bozukluğu geliştirip geliştirmeyeceğini belirlemede önemli olan, henüz keşfedilmemiş başka etkilerin de bulunduğunu göstermektedir .

Birinci derece akrabasında (ebeveyn, kardeş veya çocuk) majör depresif bozukluğu olan kişilerin bu bozukluğa sahip olma olasılığı genel nüfusa göre bir buçuk ila üç kat daha fazladır; erkeklerde bu oran yüzde 10'dur. ve kadınlarda bu yüzde iki katına çıkıyor. Bipolar bozukluğun kalıtsal oluşumu daha da çarpıcıdır; birinci derece bir akrabanın genel popülasyonda görülenin beş katından daha fazla etkilenmesi durumunda bipolar bozukluk geliştirme riski vardır: yüzde 6 civarında.* Daha fazla olursa bu sayılar yükselir. birden fazla akraba etkileniyor; örneğin, bipolar bozukluğu olan iki ebeveynin çocuğunun da hastalıktan etkilenme olasılığı yüzde 30'un üzerine çıkıyor.

Alkol ve Uyuşturucu Kullanımı ve Duygudurum Bozuklukları

Alkol kötüye kullanımı ve bağımlılığı ile narkotik, kokain ve barbitürat sakinleştiriciler gibi diğer uyuşturucuların kötüye kullanılması ve bağımlılığı arasında hala bir ayrım yapılma eğilimindedir. Birçoğu, ayrımın keyfi olduğunu ve kişinin alkolü veya başka bir uyuşturucuyu kötüye kullanmasının, başka herhangi bir şeyden çok sosyal ve ekonomik faktörlerle ilgili olduğunu savunuyor. İki sorunu bir araya toplayacağım ve her ikisine de "kimyasal bağımlılık" diyeceğim. Tüm teorik değerlendirmeler bir yana, duygusal bozukluk ile kimyasal bağımlılık arasındaki en az iki ilişki çok açıktır: Kimyasal bağımlılık duygudurum bozukluklarının belirtilerine neden olabilir ve duygudurum bozuklukları basit kimyasal bağımlılığa benzeyebilir. Bu, tanıyı çok zorlaştırabilir. Başka bir vaka geçmişi şunları gösterecektir:

* Bu risk tahminleri Steven Molden'dan alınmıştır, "Psikiyatrik Genetik Danışmanlık." Washington Üniversitesi Yetişkin Psikiyatrisi'nde , ed. Samuel Guze (St. Louis: Mosby, 1997 ).

NEDENSEL FAKTÖRLER VE BAĞLANTILAR ■ 141

■

Bir genel hastanenin “detoks” ünitesine kabul edilen ve bir ay içinde ikinci kez detoksifikasyona başvuran bir hastanın bakımında danışmanlık yapmam istendi. George, bir imalat şirketinde elli beş yaşında bir kontrolördü ve birkaç ay süren aşırı alkol kullanımının ardından hastaneye kabul edildi.

George hemen hemen herkesin standartlarına göre bir alkolikti. Alkol sorunu yaşayan birçok erkek gibi George da gençliğinde içki içmeye başlamıştı. Güneyde küçük bir kasabada büyüdü ve on altı yaşına bastıktan hemen sonra liseyi bırakıp bir benzin istasyonunda çalıştı. İlk başta içki içmesi o kadar da anormal değildi, ancak sık sık yaptığı bir eğlence gibi görünüyordu. Cumartesi gecesi arkadaşlarıyla birlikte olma ve bir tane bağlama zamanıydı. Ve Cuma, çalışma haftasının sonunu kutlamak için birkaç bira istedi. George yirmi yaşına geldiğinde Cuma günü başlayan içki içme alışkanlığı pek ara vermeden Cumartesi gecesine kadar devam edecekti. Kısa süre sonra George, eğer haftaya bir birayla başlıyorsa pazartesi günleriyle yüzleşmenin çok daha kolay olduğunu keşfetti. İçki içmesi benzin istasyonunda ve hatta kasabanın sarhoşu haline geldiği kasabada bir tür şakaydı. Ancak yıllar geçtikçe ve yirmi sekiz yaşında hâlâ benzin pompalamaya devam ettikçe George gülmek konusunda daha da zorlanmaya başladı. O yıl alkol kullanımı dramatik bir şekilde hızlanmış görünüyordu; kavgalara karıştı ve her birkaç ayda bir birkaç geceyi hapiste geçirdi. Sonra George işini kaybetti.

, yıllardır yapmadığı şekilde durumunun değerlendirmesini yapmış gibi görünüyordu . Ergenlik çağında yaptığı büyük planları hatırladı; otomobil tamirciliğini öğrenmek, kendi servis istasyonunu işletmek, hatta bir gün bir istasyon zincirine sahip olmak gibi planlar. Ama o günlerle bugün arasındaki yıllar sanki akıp gitmiş gibiydi. Kendini yirmi sekiz yaşında uyandığında kendisini gelecekle yüzleşmeye on altı yaşında olduğu kadar hazır bulmayan Rip van Winkle gibi hissediyordu. İş yok, beceri yok, para yok ve tek bir arkadaş var; şişe.

George başka bir kasabadaki alkolizm tedavi merkezine girdi ve hayatını değiştirmeye başladı. Adsız Alkolikler'i keşfetti. Benzin pompalamaya geri döndü ama aynı zamanda lise denklik belgesini de aldı. Devlet kolejinde bazı işletme dersleri aldı ve muhasebeci olarak iş buldu. Muhasebeci olmak için geceleri üniversiteye gitti ve ardından muhasebeci olarak "gerçek bir işe" girdi. Evlendi ve çocukları oldu. Yıllarca her hafta AA toplantılarına katıldı ve ayıklığını korudu; neredeyse otuz yıldır tek bir içki bile içmedi. İçme arzusunu kaybetti ve yavaş yavaş AA'dan ayrıldı.

Ancak George'la tanıştığımda çok üzgün görünen bir adamdı. O

142 ■ farklılıklar, nedenler ve bağlantılar karanlık hastane odasında oturmuş sigara içiyordu. Yüzü bir maske gibiydi, sert ve bitkin. “Sana ne söyleyeceğimi bilmiyorum; Bir psikiyatristle nasıl konuşacağımı bilmiyorum. Belki bana birkaç soru sormalısın," dedi monoton bir sesle. Sanki bir psikiyatrla konuşmak hayatında yeni bir kötü noktaya işaret ediyordu. "Sarhoş olmak yeterince kötü değil miydi? Artık deli olduğumu düşünüyorlar,” diye düşünüyor gibiydi.

"Bana yaptığın kaymayı anlat," dedim. Adsız Alkolikler, bir alkoliğin yeniden içki içmeye başlamasını "kayma" olarak tanımlar. Kelime, neredeyse kişinin kontrolü dışında, geçici bir şeyi ima ediyor. Bu George'un aşina olacağı bir kelimeydi ve onu yargılamadığımı ya da eleştirmediğimi gösterecekti.

“Bir yıl önce bunun geldiğini hissetmeye başladım. Toplantılarıma yeniden başlamalıydım ama yapmadım. Belki bunların hiçbiri olmazdı . İş yerinde sorun yaşamaya başladım. Konsantre olamadım; Ben paranoyaktım.”

"Bununla ne demek istiyorsun?" Diye sordum.

“Farkında olmadan defterlerde hata yaptığımdan endişelendim. Doğru olduğundan emin olmak için her şeyi kontrol eder ve iki kez kontrol ederdim. Şirketin benden kurtulmak istediğinden ve başkanın performansımı izlediğinden, beni kovmak için beceriksizliğimin kanıtlarını topladığından emindim."

"O sırada ne kadar içiyordun?"

"Bu içmeye başlamadan önceydi."

Bu bana pek mantıklı gelmedi. "Şirketin neden senden kurtulmak istediğini düşündün ?" Diye sordum.

"Beni bildiklerinden emindim." George doğrudan bana baktı. Kaçınılmaz bir sonraki soru için kendini hazırlıyor gibiydi.

"Senin hakkında ne bildiklerinden emindin?"

"Alkolik olduğumu."

Bu beklediğim bir cevap değildi.

"O zamanlar hâlâ ayık olduğunu söylediğini sanıyordum."

George sanki bir idam fermanını okuyormuş gibi, "Bir alkolik sonsuza kadar alkoliktir," dedi.

Tekrar içmeye başlamasından aylar önce George, on yılı aşkın süredir değerli ve üretken bir çalışan olduğu işinde biraz itibarsız geçmişinin gün yüzüne çıkmaya başlamasından endişelenmeye başlamıştı. O kadar uzun zamandır ayıktı ve AA'ya o kadar uzun süredir gitmiyordu ki, işe alındığında bunun bir sorun olduğunu söylememişti. Yıllardır muhasebeci olarak istikrarlı bir çalışma geçmişi vardı; uzak geçmiş, onun işe alınmasında etkili değildi ve "kasaba sarhoşu" olarak geçirdiği geçmiş yaşamı (bu bile abartıydı) çok uzun zaman önceydi ve çok uzaktaydı. Onu daha yakından sorguladığımda büyük hastalıkların belirtileri ortaya çıktı.

nedensel faktörler ve ilişkiler ■ 143 baskı birbiri ardına ortaya çıktı. Sabah erken uyanma , kilo kaybı, utanç ve suçluluk duyguları. George, işvereninin "er ya da geç öğreneceğine" ikna oldu ve içmeye başladı. Bağımlılık sendromunun, işe gidememe, sabahları işe başlamak için içki içme ve evde saklanan şişelerle birlikte tam anlamıyla gelişmesi çok uzun sürmedi.

Karısı onu hastanenin detoks ünitesine kontrol ettirdi ve o da bir tür geri dönüş yapmış gibi görünüyordu. İşine geri dönmüştü ama yine de kendini son derece güvensiz hissediyordu ve işini her zamanki etkililiğiyle yapmakta zorlanıyordu. Bir akşam bara gidip sarhoş olana kadar sadece bir ay dayanabildi, sonra bir taksi çağırıp kendisini hastaneye geri götürdü. Tekrar yatırıldı ancak hastanede kaldığı ilk iki gün boyunca kontrol edilemeyen ağlama krizleri yaşadı ve bu nedenle doktoru psikiyatri konsültasyonu istedi. Majör depresyon teşhisini alkolizm nedeniyle karmaşık hale getirdim .

George'un alkolizmine ağır depresyon mu sebep oldu? Ne yazık ki duygudurum bozuklukları ya da alkolizm hakkında bu soruyu cevaplayacak kadar bilgi sahibi olduğumuzu düşünmüyorum. Duygudurum bozuklukları olan bazı kişilerin, normalden daha fazla içmeye veya öfori uyandıran diğer maddeleri kullanmaya başlayacağı açıktır; çünkü bu kimyasallar, duygudurum bozukluklarının neden olduğu bazı rahatsız edici duyguları geçici olarak hafifletir. Depresyonda, kandaki alkol oranının yükselmesinin neden olduğu hafif ruh hali artışı ve rahatlama hissi, hastalığın getirdiği gerginlik, kaygı ve genel karamsarlığı bir süreliğine hafifletebilir. Bunu tanımlamak için sıklıkla kullanılan terim kendi kendine ilaç tedavisidir. Manik durumdaki kişiler aynı zamanda "başarısızlıklarını" arttırmak için uyuşturucu da kullanabilirler. Bu insanlardan bazıları kimyasal bağımlılıktan muzdarip değildir ve duygudurum bozuklukları uygun şekilde tedavi edildiğinde uyuşturucudan uzak durmaya ve daha normal alkol kullanımına geri dönerler.

Bununla birlikte, bazı insanların kimyasal bağımlılığa yatkın olduğu açıktır (ki bunu "yüksek seviyeyi arama" sırasındaki normal davranışsal kısıtlamanın kaybı olarak nitelendirmeye devam edeceğim ) ve bu insanlar, hastalıklarını "tedavi etmeye" çalışırlarsa, Uyuşturucu veya alkolle ilgili ruh hali sorunları yaşanınca, hayatlarının hızla altüst olmasına neden olacak başka bir olaylar zinciri harekete geçer.

George'un bu insanlardan biri olduğunu düşünüyorum. O bir alkolik, daha doğrusu ağır depresyon belirtileri göstermeye başlayana kadar uzun yıllar boyunca iyileşmekte olan veya ayık bir alkolikti. Duygulanım bozukluğu, üzerine kaydığı muz kabuğuydu. Eğer depresyona girmeseydi yeniden içmeye başlamayabilirdi . Yıllar önceki tedavinin başarısı göz önüne alındığında, ilk detoksa kabul edildikten sonra neredeyse kesinlikle ayık kalacaktı. George'un durumu depresyon belirtilerinin ne kadar dayanılmaz olabileceğini gösteriyor. En iyi niyetlerin ve en güçlü iradelerin bile üstesinden gelebilirler.

144 ■ varyasyonlar, nedenler ve bağlantılar

George'un sorununa ilişkin teşhisimi koyduğumda, tıp öğrencilerine ve psikiyatri asistanlarına yaptığım uyarılardan birini göz ardı ettim: Kimyasal bağımlılığı halen aktif olan bir madde bağımlısında psikiyatrik bir sorunun teşhisini güvenilir bir şekilde koymak çok zordur. Araştırmalar, içki içen alkoliklerin dörtte biri ila üçte ikisinin, sarhoşluk ve "akşamdan kalmalık" nedeniyle oluşan hasarın ötesinde günlük işlevlerini önemli ölçüde bozacak kadar şiddetli depresyon belirtilerine sahip olduğunu gösteriyor. Her ne kadar birçoğu, çoğu hekimin antidepresan yazmasını gerektirecek kadar majör depresyon belirtileri gösterse de, bu kişilerin hepsinin duygulanım bozukluğu olmadığı kesindir. Ancak bu “ikincil” depresyonların en etkili tedavisi alkolden uzak durmaktır. Genellikle alkolü bıraktıktan birkaç gün veya en fazla haftalar sonra depresyon tamamen düzelir.

George'un vakasında bazı faktörler kurallarımı değiştirmeme neden oldu: İçmeye başlamadan önce depresyona girmişti ve ilk detoks kabulünden sonra bile depresyonda kalmaya devam etmişti.

Diğer ilaçların kötüye kullanılması da duygulanım bozukluğu semptomlarını taklit edebilir. Kronik esrar kullanımı , duygusal bozukluğa çok benzeyen , düşük motivasyonlu, yorgun, uyuşuk bir duruma neden olabilir . Sakinleştiricilerin, uyku haplarının, anksiyete önleyici ilaçların ve diğer "yatıştırıcıların" çoğu , bazen terapötik dozlarda bile bazı insanlarda depresyona neden olabilir. Amfetaminler (“speed”), ecstasy ve diğer “kulüp uyuşturucuları” ciddi ruh hali sorunlarına neden olabilir . Bu ilaçlar güçlü uyarıcılardır ve kendilerini iyi hissetme ve fiziksel dayanıklılık hissi ile karakterize edilen aşırı uyanık, yüksek enerjili bir durum yaratırlar . Ancak insanlar bunları almayı bıraktığında ciddi depresyona neden olma eğilimindedirler. Kokain bağımlıları sıklıkla içkiden sonra buna benzer bir kaza geçirirler. Bu durumlar tam olarak majör depresif dönemlere benziyor ve intiharlara neden oluyor.

Fensiklidin veya PCP ("pullar", "melek tozu") anestezik olarak geliştirildi, ancak klinik deneyler sırasında ciddi psikiyatrik yan etkilere neden oldu ve hiçbir zaman bu amaçla kullanılmadı. İstismarcılar tarafından halüsinatif deneyimler ve coşku yaratmak için kullanılır . Bu ilaca karşı, bazıları uzayabilen birçok aşırı şiddetli reaksiyon meydana gelir. Olası tepkilerden biri, semptomatik mani olarak adlandırılan , maniden ayırt edilemeyen ve lityum tedavisi gerektiren bir zihinsel durumdur. Bir keresinde PCP'nin yalnızca dinsel coşku olarak tanımlanabilecek bir durum oluşturduğu ve lityum tedavisiyle ortadan kaybolan genç bir adamı tedavi etmiştim. PCP psikozlarının çoğu o kadar da hoş değildir ve bunların sonucunda PCP istismarının yaygın olduğu her şehirde intihar ve garip cinayetler rapor edilmiştir.

Duygusal bozukluk ile uyuşturucu ve alkol kullanımı arasındaki ilişki hakkında ne gibi sonuçlar çıkarmalıyız ? Uyuşturucular, özellikle de alkol taklit edebilir

nedensel faktörler ve ilişkiler ■ 145 duygudurum bozukluklarının birçok belirtisi. Maddeleri kötüye kullanan bazı hastalar, altta yatan bir duygudurum bozukluğu tedavi edildiğinde, kimyasal bağımlılık için özel bir tedavi gerekmeden, bunu yapmayı bırakabileceklerdir. Bununla birlikte, "kendi kendine ilaç tedavisi" terimi muhtemelen gereğinden fazla kullanılmış ve bu hastaların çoğunun iki bozukluğa sahip olduğu düşünülmesi daha doğru: duygudurum bozukluğu ve kimyasal bağımlılık.

Bu hastalara duygudurum bozuklukları ile madde bağımlılığı bozukluklarının birbirini beslediğini ve her iki bozukluğun da tedaviye ihtiyacı olduğunu söylüyorum: birini tedavi etmek diğerini kolayca ortadan kaldırmayacaktır.

Duygudurum Bozukluklarının Tıbbi Nedenleri

Pek çok durum nefes darlığı veya göğüs ağrısı gibi belirtilere neden olabileceği gibi, pek çok farklı durum da duygudurum bozukluklarının klinik tablolarını oluşturan semptomların toplanmasına neden olabilir. Çeşitli hastalıklar, ilaçlar , zehirli maddeler ve bulaşıcı ajanlar beyinde aynı tür biyolojik değişikliklere neden olabilir. Hem majör depresyon hem de manik durum birçok tıbbi problem tarafından taklit edilebilir.

Eskiden, bir hastada duygudurum bozukluğunun tüm semptomları mevcutken, bunun altında yatan bir hastalık veya ilaç olduğu keşfedildiğinde, hastanın organik duygudurum sendromu olduğu söyleniyordu. Bu kelimelerden ikisini artık tanıyorsunuz: Duygudurum ve sendrom, sıklıkla bir arada ortaya çıkan ve sınırlı sayıda nedeni olan benzersiz bir klinik durum olarak tanınabilen hastalık belirtileri ve belirtilerinin toplamı. Organik , psikiyatride gözden düşmüş eski bir terimdir. Sözlük organik terimini “bedensel bir organdan kaynaklanan veya ondan kaynaklanan” olarak tanımlıyor. Psikiyatrinin "zihne ait" psikolojik bozukluklar ile "bedenle ilgili" organik bozukluklar arasında net bir ayrım yapması faydalı oldu ama umarım şimdi bunun neden sorunlu bir terim olduğunu anlayabilirsiniz. Bir tümör, enfeksiyon, hormon dengesizliği veya röntgende görülebilen veya kan testiyle ölçülebilen diğer patolojik durumlardan kaynaklanıyorsa, vücutta depresyon olduğu düşünülüyordu . Artık majör depresyon ve bipolar bozuklukların beyin işlevlerindeki değişikliklerle ilişkili olduğunu ve dolayısıyla diğer hastalıklar kadar "organik" olduklarını bildiğimize göre, organik duygudurum sendromu terimi bu hastalıklara da uygulanabilir.

Artık bu sorunlar çok daha doğru bir şekilde anlatılıyor: Majör bir depresyon ya da manik durum bir zehirden, ilaçtan ya da beyin dışındaki bir organın biyolojik fonksiyonundaki bazı temel değişikliklerden kaynaklandığında, hastanın bir rahatsızlıktan muzdarip olduğu söylenir. Bu bozukluğa ikincil duygudurum bozukluğu . Bu nedenle, adrenal bez hastalığının neden olduğu majör depresyon semptomları olan bir hastanın, adrenal bez hastalığına ikincil bir duygudurum bozukluğundan muzdarip olduğu söylenebilir.

146 ■ hastalığın çeşitleri, nedenleri ve bağlantıları . Duygudurum belirtilerinin bu tür nedenlerini birkaç kategoriye ayıracağım ve her birini sırayla açıklayacağım.

ilaçlar ve diğer kimyasal maddeler

Pek çok ilaç duygudurum sendromlarına neden olabilir; aslında ikisini zaten duyduk. Birinci bölümden, reserpinin (antihipertansif (yüksek tansiyon) ilacı) majör depresyon semptomlarına neden olduğu gözleminin, aynı zamanda sinir hücrelerindeki nörotransmitter norepi nefrini tükettiğinin de belirtildiği şekilde psikiyatride biyolojik devrimi başlattığını hatırlayın. Majör depresyon semptomlarını tetikleme eğilimi, yüksek tansiyonu tedavi etmek için kullanılan bazı ilaçlar tarafından da paylaşılmaktadır.

3. bölümün “Karmaşık Depresyon” başlıklı bölümünde size steroid ilacı kullanırken ciddi depresyona giren bir hastadan bahsetmiştim. Bu büyük ilaç grubu şiddetli duygudurum belirtilerine neden olabilir . Steroid kelimesi, seks hormonları da dahil olmak üzere pek çok hormonun paylaştığı kimyasal bir yapıyı ifade eder . Bununla birlikte, steroid ilacı terimi genellikle adrenal bezler tarafından salgılanan steroid hormonu olan kortizolün preparatlarını ve türevlerini ifade eder . Güçlü antiinflamatuar ajanlar oldukları için steroidlerin tıpta birçok kullanım alanı vardır; Aslında, ilk steroidler kullanıma sunulduğunda mucize ilaçlar gibi göründüler çünkü o zamanlar çok az etkili tedavisi olan pek çok kronik inflamatuar hastalıkta yardımcı oldular. Romatoid artrit gibi eklem hastalıkları, lupus eritematozus ve poliarterit gibi kan damarlarının iltihabi hastalıklarında, ülseratif kolit ve Crohn hastalığı gibi bağırsak hastalıklarında, kronik bronşit, amfizem ve astım gibi akciğer hastalıklarında liste uzayıp gidiyor ve Açık. Steroidler ayrıca kan hücreleri ve bağışıklık sistemindeki bazı kanserler için kemoterapide de kullanılır.

Steroidler her iki yönde de ruh hali değişikliklerine neden olabilir; yani depresyona veya öforiye neden olabilirler. Aslında her ikisine de sıklıkla belirli bir düzende neden olurlar. Hasta ilk kez steroid kullanmaya başladığında hipomanik bir durum yaşayabilir: yüksek enerji, öfori, uyku ihtiyacının azalması vb. Bu, bu iyi duygular yavaş yavaş kaybolana ve depresyon ortaya çıkana kadar birkaç gün sürer. Depresyonun şiddeti hafiften şiddetliye kadar değişebilir.

Steroidlerle ilgili diğer bir ilaç sınıfı da oral kontraseptiflerdir . Kadın seks hormonları kortizol ile çok yakından ilişkilidir ve teknik olarak steroidler olarak adlandırılmalıdır, ancak bunlara genellikle bu ad verilmemektedir. Tüm oral kontraseptiflerin bileşenlerini oluştururlar ve genellikle depresyon olmak üzere ruh hali sorunlarına kesinlikle neden olabilirler.

Sıklıkla duygudurum semptomlarına neden olan diğer bir ilaç grubu da sıklıkla anksiyete semptomlarını tedavi etmek için kullanılan sakinleştiricilerdir (anksiyolitik ilaçlar).

NEDENSEL FAKTÖRLER VE İLİŞKİLER ■ 147

ve uykuyu teşvik etmek (hipnotik ilaçlar). Daha eski ve artık geçerliliğini yitirmiş sakinleştiricilerin depresyona neden olma olasılığı özellikle yüksekti. Bunlar arasında barbitu oranları (Nembutal, Seconal ve diğerleri), meprobamat (Miltown, Equanil), etklorvinol (Placidyl) ve metakualon (Quaaludes) yer alır. Bunların yerini alan daha güvenli, daha etkili ilaçlar bile (benzodiazepin sınıfındaki ilaçlar) bazı insanlarda depresyona neden olabilir. Bu ilaçlar arasında diaz epam (Valium), klonazepam (Klonopin), alprazolam (Xanax) ve diğerleri bulunur.

Duygudurum bozukluklarına neden olabilecek birkaç zehir vardır. Genellikle başka birçok soruna neden olurlar ve hızla başka semptomlarla kendilerini belli ederler, ancak hasta uzun süre düşük seviyelere maruz kalırsa, depresyon uzun bir süre tek semptom olabilir ve tanı karışıklığına yol açabilir.

Depresyona neden olabilen ve uzun süreli düşük düzeyde maruziyetin nadir olmadığı zehirli bir madde de kurşundur. Boya tozundan veya yanan eski boyadan kurşun soluyan ressamlar toksik düzeylere maruz kalabilir ve majör depresyonun tüm belirtilerini gösterebilir: moral bozukluğu, yorgunluk, sinirlilik, cinsiyete ilgi kaybı vb. Kurşuna maruz kalan ve bir mesleki tıp kliniğinde değerlendirilen otuz erkek üzerinde yapılan bir çalışmada , çoğu diğer semptomların yanı sıra depresyondan da şikayetçi olmuş ve birçoğu da depresif ruh halinin en şiddetli semptomu olduğunu bildirmiştir. Bir hastanın depresyonu, kurşun giderici bir ilaçla tedavi edildiğinde tamamen düzeldi , ancak yüz maskesi olmadan boyayı kazımaya ve zımparalamaya devam ettiğinde tamamen nüksetti.*

hormonal problemler

adrenal bezlerin ürettiği steroid miktarını etkileyen tıbbi sorunların da duygudurum bozukluklarına neden olabilmesi sürpriz olmamalıdır . Adrenal bez tümörleri bazen anormal derecede büyük miktarlarda hormon salgılamalarına neden olabilir ve bu da aslında steroid ilaç almakla aynı sonucu doğurur. Her ne kadar çelişkili gibi görünse de, steroid hormonlarının eksikliği de duygudurum semptomlarına neden olabilir. Bu, adrenal bez dokusunun tümör veya enfeksiyon nedeniyle tahrip olması durumunda ortaya çıkabilir. Bazen adrenal bezler görünürde hiçbir neden yokken büzüşmüş gibi görünebilir; bu durum Addison hastalığı olarak bilinir. Adrenal bezler tarafından salgılanan hormonların eksikliği, genel halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı ve majör depresyonu taklit edebilecek diğer semptomlara neden olabilir.

Ruh halinin tiroid sistemine daha da yakından bağlı olduğu görülüyor. Tiroid hormonları ile ruh hali arasındaki bağlantının ayrıntıları tam olarak açık değildir, ancak birçok gerçek hemen hemen kanıtlanmıştır. Hipotiroidizm açıkça

* RS Shottenfield ve MR Cullen, “Kurşun zehirlenmesiyle ilişkili organik duygusal hastalık,” American Journal of Psychiatry 141 ( 1984 ): 1423 - 6 .

148 ■ DEĞİŞİKLİKLER, NEDENLER VE BAĞLANTILAR majör depresyonun tüm belirtilerine neden olur . Hastalar , bazen intihara varan depresif ruh halinin yanı sıra yavaş düşünme, enerji düzeyinde azalma ve hafıza sorunları yaşayabilir .

Tiroid bozukluğundan kaynaklandığı düşünülen depresif belirtilerden yakınan bazı kişilerde tiroid fonksiyonuna ilişkin laboratuvar testleri normal görünür. Bu hastalar, test sonuçları tiroid sorunlarına işaret etmese de, tiroid hormonları ile tedavi edildiklerinde iyileşirler. Bazen depresyon Antidepresanlarla yapılan olağan tedaviye tam olarak yanıt vermeyen bir hasta, antidepresana az miktarda tiroid hormonu eklenirse tamamen yanıt verebilir hale gelebilir. Bu hastaların, ölçülemeyen hafif bir tiroid hormonu eksikliğinden mi muzdarip oldukları, yoksa ekspresyonu için tiroid hormonlarına daha fazla bağımlı olan bir tür majör depresyona mı sahip oldukları henüz bilinmiyor.

Bu iki hormonal sistem (adrenal ve tiroid) arasındaki bağlantıların duygulanım bozukluğu semptomlarının gelişiminde çok önemli göründüğünü söylemek için burada biraz duracağım. Majör depresyonu olan bazı kişilerde adrenal hormonların salgılanma düzeninin bozulduğundan (3. Bölümdeki “Duygudurum Bozuklukları Testleri”ne bakın) ve adrenal steroid hormonlarının çok fazla ya da çok azının bu duruma yol açabileceğinden daha önce bahsetmiştim. Adrenal bez hastalığından kaynaklanabilir, hipomani ve depresyonun tüm semptomlarını taklit edebilir.

Tiroid hormonlarının çok az olması depresyon semptomlarını taklit edebilir ve bazen semptomları tamamen hafifletmek için antidepresanlara fazladan tiroid hormonlarının eklenmesi gerekir. Gereksiz ayrıntıya girmeden , hem adrenal bezlerin hem de tiroid bezlerinin aktivitesinin beynin tabanında yer alan hipofiz bezi tarafından düzenlendiğini, hipofiz bezinin de bir parçadan hormonal ve muhtemelen sinirsel girdi aldığını belirteyim. Beynin hipotalamus adı verilen kısmı. Epifiz bezi, melatonin, ışık ve bunların ruh hali üzerindeki etkileri gibi (5. Bölümdeki “Mevsimsel Duygulanım Bozukluğu”na bakınız), tiroid ve adrenal bezler hakkındaki gerçekler, hormonlarının ruh hali üzerindeki etkisi ve beyinle bağlantıları Duygudurum bozukluklarının doğası ve nihai nedenleri hakkında heyecan verici spekülasyonlar için bir miktar alan sunacak ve hiç şüphesiz nedenlerin ve daha iyi tedavilerin araştırılmasına çok fazla ışık tutacaktır .

Duygudurum değişikliklerine neden olabilen nadir bir hormonal problem paratiroid hastalığıdır. Paratiroid bezleri kan dolaşımındaki kalsiyum seviyesini kontrol eder ve ruh hali sorunlarına neden olan şeyin de anormal kalsiyum seviyesi olduğu görülmektedir. Çok fazla kalsiyum depresyona neden olabilir; çok azı, aynı zamanda daha "telaşlı" tipteki majör depresyona benzeyebilecek şiddetli bir kaygı durumuna neden olur.

NEDENSEL FAKTÖRLER VE İLİŞKİLER ■ I49

diğer sinir sistemi hastalıkları

Diğer bazı hastalıklar, semptom tablolarının bir parçası olarak belirgin duygudurum bozukluklarını içerebilir. Birincisi, beyni de etkileyen ve belirli merkezlerin dejenerasyonuna neden olan birçok hastalık vardır. Yavaş yavaş dejeneratif bir hareket bozukluğu olan Parkinson hastalığı olan hastalar, hastalıkları sırasında bazen majör depresyon dönemleri yaşayabilirler ve hareketi etkileyen ve demansa neden olan yıkıcı bir dejeneratif bozukluk olan Huntington hastalığında, bir duygudurum dönemi ilk semptom olabilir . . Huntington hastalığında genellikle hastalığın aile öyküsü vardır ve bu, altta yatan hastalığın tanısına yönelik bir ipucudur.

Sinir dokusunda noktasal, öngörülemeyen tahribatın olduğu, kafa karıştırıcı bir sinir sistemi hastalığı olan multipl skleroz, hastalığın erken safhasında ya da seyrinin sonlarında ruh halinde değişikliklere neden olabilir.

Çok nadiren beyin tümörleri yalnızca duygudurum bozuklukları olarak ortaya çıkabilir; diğer hastalıklar gibi uzun süre "sessiz" kalmazlar ve çok geçmeden nöbet, felç gibi belirtiler ortaya çıkar ve altta yatan hastalığa işaret ederler .

enfeksiyonlar

Pek çok enfeksiyonun duygudurum bozukluklarına, özellikle de depresyona neden olabileceği öne sürülüyor. Tüberkülozla ilişkili depresyon uzun yıllardan beri biliniyor, ancak bu hastalık bu ülkede nadir hale geldiğinden, ilişkili depresyon da öyle. Bazı viral enfeksiyonlar ile depresyon arasında da bir ilişki vardır. Karaciğerin viral bir enfeksiyonu olan hepatit ve derin yorgunluğa neden olan on uzun viral enfeksiyondan biri olan mononükleozlu hastalar sıklıkla depresyondan şikayet ederler. HIV'li hastalarda majör depresyon veya manik semptomlar gelişebilir.

diğer durumlar

Abdominal maligniteler, özellikle pankreas kanseri ile majör depresyon arasında bir ilişki olduğu uzun süredir rapor edilmektedir. Bunun mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte, hastalığın diğer semptomlarının ortaya çıkmasından birkaç ay öncesine kadar süren depresyon şikayetleri, tesadüfle açıklanamayacak kadar sık görülmektedir.

bu gibi durumlarda duygudurum bozukluğunun yanlış tanısı pek olası değildir.

Duygudurum bozukluklarının semptomlarını sıradan görünen şeylerle ilişkilendiren raporları okumak için kişinin birkaç ay boyunca psikiyatri dergilerini taraması yeterlidir.

150 ■ tıpta bilinen ilaç, zehir ve hastalıkların çeşitleri, nedenleri ve bağlantıları . Tüm bunların anlamı ne? Sinir bilimci için her çağrışım duygulanım bozukluğu bulmacasının bir başka parçası olabilir, ancak pratisyen psikiyatristler ve hastaları için tablo çok kafa karıştırıcı olabilir. Bu kadar çok hastalık, eksiklik ve metabolik bozukluk duygudurum bozukluklarını taklit edebiliyorsa, altta yatan hastalığa yönelik ne kadar test yapılmalıdır? Duygudurum bozukluklarının tanı ve tedavisine ilişkin bazı pratik yönergeleri, ilişkili durumlara ilişkin tüm verilerden ayrıştırabilir miyiz ?

Belki de vurgulanması gereken ilk nokta, duygudurum bozukluklarının, özellikle de majör depresyonun çok yaygın olduğudur. Dolayısıyla sayısal olasılık, bu bozukluğun semptomlarını taşıyan bir kişide duygulanım bozukluğu tanısının doğru olmasını mümkün kılmaktadır. (Tıpta eski bir halk deyişi vardır: "Tıp sesi duyarsanız zebra aramayın.")

altta yatan ciddi bir hastalığın tek belirtisi olması nadirdir . Tiroid sorunu olan kişilerde nabız sayısında, vücut ağırlığında ve cilt dokusunda değişiklikler olur. Steroid düzeyi yüksek olanlarda vücut yağının dağılımında değişiklikler ve diğer belirtiler görülür. Enfeksiyonlu kişilerde ateş görülür. Liste uzayıp gidiyor. Duygudurum değişikliği ilk başta tek belirti olsa da zamanla diğerleri de bunu takip edecek ve tanı netleşecektir.

Üçüncüsü, altta yatan başka bir hastalığın neden olduğu duygudurum bozukluğu, genellikle olağan tedavilere iyi yanıt vermez. Antidepresanlar veya lityum semptomları “örtemez” ve teşhis edilmemiş bir tıbbi sorunun daha da kötüleşmesine izin vermez. Sorun duygudurum bozukluğu değilse, duygudurum bozukluğuna yönelik tedaviler iyi sonuçlar vermeme eğilimindedir.

Ancak burada bir uyarı: Bu tıbbi nedenlerden birinden dolayı duygudurum sendromunun gelişmesi bazen bireyin duygudurum bozukluklarına karşı hassas bir yeteneğe (muhtemelen genetik) sahip olduğunu ve bir noktada "birincil" veya "bağımsız" bir duygudurum bozukluğu geliştirebileceğini gösterir. . Duygudurum bozukluklarının genetiğine ilişkin tartışmadan, bu bozuklukların oluşmasında genetik faktörlerin yanı sıra çevresel faktörlerin de önemli olduğunu hatırlayacaksınız . Bazı hastalarda duygudurum bozukluğunun ilk bölümü (veya daha sık olarak ilk ciddi bölümü) bu tıbbi faktörlerden biri tarafından tetiklenebilir, ancak semptomlar tetikleyicinin ortaya çıkmasından sonra uzun süre devam eder. Bir keresinde, ciddi bir zehirli sarmaşık vakası nedeniyle sadece birkaç gün steroid aldıktan sonra korkunç anksiyete ve ajitasyon gelişen bir hastayı tedavi etmiştim. Semptomlar, steroidler kesildikten uzun süre sonra bile haftalarca devam etti ve ancak hasta psikotrop ilaç almaya başladıktan sonra düzeldi. Yakından sorgulandığında, bu hastanın bipolar bozukluğu olan bir akrabasının olduğu ve "bebek hüznü" olarak adlandırılan ve hiç tedavi edilmeyen hafif bir doğum sonrası depresyon döneminden daha fazla bir süre yaşadığı ortaya çıktı . Bu gerçekler, hastanın muhtemelen duygudurum belirtileri geliştirme konusunda genetik bir hassasiyete sahip olduğunu gösterdi. Semptomlar yalnızca belirgin hale gelmesine rağmen

nedensel faktörler ve ilişkiler ■ 151 Bazı hormonal tetikleyicilerden sonra, bu hastaya zaman geçtikçe duygudurum semptomlarına karşı dikkatli olmasını ve bu semptomlar gelişirse daha sonra değil, en kısa zamanda tekrar psikiyatrik tedaviye başvurmasını tavsiye ettim.

Özellikle duygudurum bozukluklarının tedavisi çok zararsız ve etkili olduğundan, tedaviye başlamadan önce duygudurum bozukluklarının olası tüm tıbbi nedenlerini bulmaya çalışmak doğru bir uygulama değildir . Depresyon belirtileri gösteren tüm hastalara tam vücut MR taraması yapılsa, tüm hormonlar ölçülse, kurşun, arsenik ve cıva açısından test edilse ve ruh hali değişiklikleriyle ilişkili her tıbbi durum açısından değerlendirilse, sadece kaybetmekle kalmayacaklardı. Çok fazla kan, galonlarca idrar toplanması ve gereksiz radyasyona maruz kalmaları (büyük bir fatura almalarından bahsetmiyorum bile), herhangi bir tedavi görmeleri aylar alacaktır.

Uyku ve Depresyon

Nasıl ki ışık ile ruh hali (mevsimsel duygudurum bozukluğunda) ve felç ile depresyon arasında gözlemlenen ilişkiler nörobilimcilere duygudurum bozuklukları hakkında çok şey öğretmişse, uyku ve duygudurum bozuklukları arasındaki ilişkinin incelenmesi de hem ne ne de duygudurum bozukluklarının daha iyi anlaşılmasına yol açmıştır. kötü uyku deneyimi ve duygudurum bozukluğu olan hastaların anormal deneyimleri. Uyku çalışmaları umut verici tedavi yaklaşımlarına bile işaret ediyor .

Uykuyla ilgili ciddi araştırmalar, bunun çok karmaşık bir süreç olduğunu ortaya çıkardı. Daha önce uykunun fiziksel ya da zihinsel olarak çok az aktivitenin olduğu ya da hiç aktivitenin olmadığı bir zaman olduğu düşünülüyordu. Rüya görme süreciyle ilgili çeşitli açıklamalar yapıldı, ancak uyuyan kişi, özellikle zihinsel aktivite söz konusu olduğunda, aşağı yukarı kapatılmış bir makineye benziyordu. Uykuyu araştırmak için en etkili şekilde kullanılan araç, elektroensefalogram veya EEG'dir ( elektro- elektriği, ensefalo- beyni ve -gram yazılı bir kaydı ifade eder ). EEG yapılırken, kişinin kafa derisi etrafına elektrotlar (hassas mikrofonların zayıf sesleri alması gibi küçük miktardaki elektriği ölçebilen pedler) yerleştirilir. Göz hareketlerini ölçmek için şakakların yakınına da iki tane yerleştirildi. Süreç ve ekipman, daha tanıdık olan elektro kardiyogram veya EKG'de kullanılanlarla aynıdır .

Göreceli olarak basit bir elektriksel aktivite düzenine sahip olan kalbin aksine, beyin son derece karmaşık bir elektriksel aktivite üretir. EEG, beyin aktivitesi hakkında yalnızca belirsiz veriler toplayabilir; Bir teşhis aracı olarak, büyük tümörler veya nöbet aktivitesi gibi birkaç tür anormalliği tespit edebilir , ancak duyarlı olmasına rağmen mevcut problemin türünü gösterme konusunda çok spesifik değildir. Bu özgüllük sorunu nedeniyle,

152 ■ EEG'yi yorumlayan varyasyonlar, nedenler ve bağlantılar çetrefilli bir iştir. Tıp öğrencilerine bunun, motoru dinleyerek arabadaki sorunu teşhis etmeye benzediğini söylüyorum: Bir amatör bile bir şeyin gerçekten yanlış olduğunu anlayabilir, ancak yalnızca uzmanlar sorunun doğası hakkında net bilgi verebilir ve hatta genellikle birkaç olasılığı listelemeleri gerekir . .

Neyse ki, EEG beyindeki aktivitenin türü hakkında çok az şey ortaya çıkarsa da, aktivite düzeyine dair oldukça iyi bir ölçüm sağlar ve bu nedenle uykunun incelenmesinde bu kadar faydalı olduğu kanıtlanmıştır. EEG'ler gece boyunca uyuyan kişiler üzerinde çalıştırıldığında, uykunun, yüksek beyin aktivitesinden düşük aktiviteye basit bir geçiş oluşturmaktan ziyade, farklı aktivite seviyelerindeki birçok aşamadan oluştuğu ve bazılarında beynin aynı şekilde göründüğü ortaya çıktı. uyanık durumdaki gibi aktif. Desende de tutarlılık vardı ve gece boyunca beyin aktivitesinin modelini belirtmek için uyku mimarisi terimi türetildi.

Uyku mimarisi hakkında çok fazla ayrıntıya girmeye gerek yok ama önemli olan birkaç aşamadan bahsetmek istiyorum. Uykuya daldıktan sonra kişi, beynin yavaşladığı ve hareketsiz hale geldiği daha hafif ve daha sonra giderek daha derin uyku seviyelerine geçer. Diğer vücut aktiviteleri de yavaşlar. Örneğin kalp atışı ve kan basıncı günün yirmi dört saatlik en düşük seviyelerine düşer. Süreç , daha karanlık, daha sessiz ve daha derin sulara inen bir denizaltı gibidir . En derin aşama, onu karakterize eden EEG dalgalarının türünden dolayı yavaş dalga uykusu (SWS) olarak adlandırılır. SWS'nin uykunun fiziksel olarak onarıcı kısmı olduğu düşünülmektedir; Uyku deneylerinde, SWS'ye her girişlerinde uyandırılan ancak diğer aşamaları deneyimlemelerine izin verilen kişiler kas ağrılarından şikayetçiydi. Döngünün yaklaşık bir saatinde, "uyku denizaltısı" yeniden yükselmeye başlıyor ve EEG, beyin aktivitesinin uyanıklıktan çok da farklı olmadığını gösteriyor. Yine de kişi hala uykudadır ve aslında bu sırada rüya görülür. Kapalı göz kapaklarının altında gözlerin hareket ettiği görülebilir; bu, uykunun bu aşamasına adını veren bir özelliktir: hızlı göz hareketi veya REM, uyku. REM uykusunun işlevi bilinmemektedir. Günlük olaylara ilişkin hafızanın gelişimi için bir şekilde gerekli olduğu yönünde spekülasyonlar yapılmıştır, ancak bu kesin olmaktan uzaktır . REM yoksunluğu çeken kişiler asabi ve hatta tedirgin olurlar.

Gece boyunca uyku düzeyi yükselir ve düşer; Sağlıklı insanlarda her döngünün uzunluğu ve SWS ve REM uykusu miktarı belirli normal aralıklarda kalır ve bu kişilerin normal uyku mimarisine sahip olduğu söylenir.

Majör depresyonun ayırt edici özelliklerinden biri uyku bozukluğudur ve EEG, depresif bir kişinin uyku mimarisinin çeşitli açılardan gerçekten anormal olduğunu ortaya koymaktadır. Depresyonda, SWS'de uykuda geçirilen süre daha azdır. Bu, uykunun derin ve onarıcı kısmı olduğundan, bu değişiklik depresyonlu kişinin uykusunun "daha az dinlenme" kalitesini açıklayabilir . Depresyondaki kişilerde REM uykusunun süresi ve yoğunluğu daha fazladır ve uykuya daldıktan sonra ilk REM aşamasına daha erken girerler; bu durum "kısa REM gecikmesi" olarak bilinir.

nedensel faktörler ve ilişkiler ■ 153

Rapid eye movement

(REM) sleep

Light sleep

Slow-wave sleep (SWS)

Awake

2 3 4 5 6 7 8

Zaman (saat)

Şekil 6.i Normal uyku mimarisi

Uyku mimarisindeki bu değişiklik ilk kez gözlemlendiğinde ve bulguların nispeten tutarlı olduğu ortaya çıktığında, majör depresyona yönelik bir test bulunmuş gibi görünüyordu. Ancak benzer bulgular, depresyonu olmayan kişilerde, bu değişikliğin bir teşhis aracı olarak pek işe yaramayacağı kadar sık bulundu. Bununla birlikte, bulgular yeterli sayıda depresyonlu hastada uyku ve depresyon arasındaki ilişkilere büyük bir bilimsel ilgi uyandıracak kadar tutarlıdır .

Uyku çalışması depresyon için de yeni tedavilere yol açtı. Uykudan mahrum bırakıldıktan sonra ruh hallerinde iyileşme görülen majör depresyon hastalarına ilişkin birkaç rapordan sonra, bu raporları araştırmak için çalışmalar yapıldı ve şu bulgu tekrarlandı: Depresif kişiler bütün gece uyanık tutulursa, ertesi gün ruh halleri çok daha iyi olur. Ne yazık ki, biraz uyur uyumaz depresif ruh halleri yeniden ortaya çıkıyor, bu da tek başına uyku yoksunluğunun depresyon için yetersiz bir tedavi haline gelmesine neden oluyor. Bununla birlikte, çeşitli çalışmalar ilaç tedavisinin sıklıkla uyku yoksunluğunun antidepresan etkilerini sürdürebildiğini göstermiştir.

İtalya'daki bir araştırma grubu, antidepresanlar ve lityumla birlikte birkaç gece boyunca uyku yoksunluğunu (yani bir gecelik uyku yoksunluğunun ardından birkaç kez tekrarlanan normal bir gece uykusu) kullanma tekniklerini bildirdi.* Şunu bildirdiler: antidepresan

* Bakınız, örneğin, F. Benedetti ve diğerleri, " Bipolar depresyonda uyku yoksunluğunun etkilerinin dopaminerjik güçlendirilmesi" Psychiatry Research 104 , no. 3 ( 1999 ) : 239-46 . _

154 ■ DEĞİŞİKLİKLER, NEDENLER VE BAĞLANTILAR Uyku yoksunluğunun etkilerinin bazı hastalarda ilaç tedavisiyle devam ettirilebilmesi, uyku yoksunluğu ve ilaç kombinasyonunun en fazla umut vaat edebileceğini göstermektedir. Çalışmalar uyku yoksunluğunun hem majör depresyona hem de bipolar bozukluğa yardımcı olabileceğini göstermiştir.

Uyku yoksunluğunun bipolar bozukluğu olan bireylerde maniyi tetiklediği oldukça açıktır. Bunun, bu bozukluğu olan hastalar için çok önemli sonuçları vardır; çünkü düzenli yatma zamanlarına uymanın ve uyku yoksunluğundan kaçınmanın, mani atağı riskini azaltmalarına yardımcı olabileceğini gösterir.

Mevsimsel duygusal bozuklukta olduğu gibi araştırmalar, ruh hali düzenlemesi ile iç saat arasında bir bağlantı olması gerektiğini gösteriyor. Bu saati manipüle ederek duygulanım bozukluğu semptomlarından daha çabuk ve belki daha az ilaçla kurtulmayı sağlayabiliriz.

nedensel faktörler ve ilişkiler ■ 155

Bu sayfa bilerek boş bırakılmıştır

part iii

DAHA İYİ OLMAK

Bu sayfa bilerek boş bırakılmıştır

BÖLÜM 7

Duygudurum Bozukluğu Olan Hastalara ve Ailelerine Tavsiyeler

Önceki bölümlerde duygudurum bozukluklarının ne olduğunu, semptomlarının nasıl tanınacağını, nasıl tedavi edileceğini ve bunların birçok varyasyonundan bazılarını açıklamıştım. Şimdi duygudurum bozuklukları olan kişilere ve ailelerine pratik olacağını umduğum bir tavsiyede bulunacağım.

Öncelikle doğru tedaviyi almak için bir rehber sunacağım. Pek çok insan, her şey başarısız olduğunda bir psikiyatristle görüşmenin son çare olduğunu düşünüyor. Depresyon belirtileri için bir psikiyatriste başvurmanın, göğüs ağrıları için bir kardiyoloğa veya göz sorunları için bir göz doktoruna danışmak kadar mantıklı olduğuna sizi ikna etmek istiyorum.

nüksetme gibi pratik konulara değineceğim . Psikoterapi duygudurum bozukluklarının tedavisinin çok önemli bir parçası olduğundan, bu çok özel ve yararlı tedavi türünü araştırmaya biraz zaman ayıracağım.

Bazen semptomlar şiddetli olduğunda hastaneye kaldırılma endikedir. EKT gibi, duygudurum bozukluklarının tedavisinin bu çok değerli yönünden de sıklıkla korkulmakta ve modası geçmiş fikirlere dayanan yanlış anlamalar nedeniyle buna karşı çıkılmaktadır. Modern bir psikiyatri ünitesinde hastaneye kaldırılmanın nasıl bir şey olduğunu açıklayacağım.

Son olarak, psikiyatrik hastalık ve psikiyatrik tedaviyle ilişkili damgalamanın gerçek sorunu hakkında yorum yapacağım.

159

Kim Yardım Edebilir? Ruh Sağlığı Uzmanları

psikiyatristler ve diğer doktorlar

Psikiyatristleri diğer tüm ruh sağlığı profesyonellerinden ayıran şey, psikiyatristin tıp doktoru (MD) olmasıdır. Daha doğrusu, bir psikiyatrist belirtileri duygu, davranış ve diğer zihinsel işlevsellik bozukluklarını içeren hastalıkların tedavisinde uzmanlaşmıştır . ( Psikiyatrist kelimesi psyche, "zihin" ve iatros, "hekim" kelimelerinden gelir . Dolayısıyla psikiyatrist, zihnin doktorudur.)

Tıp fakültesinde psikiyatristler fizik muayene yapmayı , bebek doğurmayı, yüksek tansiyonu tedavi etmeyi, röntgene bakmayı, dikiş yırtılmalarını öğrenirler ; kısacası sağlık ve hastalığın pek çok yönüne aşina olurlar. Psikiyatristler, genel tıbbi sorunları olan hastaların bakımı konusunda en az birkaç ay süren bir stajın ardından, psikiyatrik sorunların tanı ve tedavisini öğrenmek üzere bir eğitim programına girerler. (Tıp fakültesinden sonraki eğitim süresi dört yıl sürer.) Belirtileri çoğunlukla duygu ve davranışlarla ilgili olan hastalıklarla uğraştığımızı unutmayın . Alzheimer hastalığı, tedavinin davranış sorunlarının yönetilmesine yardımcı olmaktan ibaret olduğu ve sıklıkla bir psikiyatristin dahil olduğu “tıbbi” hastalıklara iyi bir örnektir . Psikiyatristler doktor oldukları için ilaç yazabilir, laboratuvar testleri (kan testleri ve MRI taramaları gibi) isteyebilir ve hastaları hastanelere kabul edebilirler.

Psikiyatristler birçok bakımdan diğer doktorlar gibidir ve bizim işimizi yapma şeklimiz, diğer uzmanlık alanlarındaki doktorlarla aynı geleneklere ve uygulama yöntemlerine dayanmaktadır. Semptomların ne zaman başladığını, semptomların kalitesini, ilişkili ayrıntıları ve semptomları daha iyi veya daha kötü hale getiren herhangi bir şeyi sorarak tıbbi öykü alıyoruz. Hastalara aile öyküleri sorulur; bu önemlidir çünkü akrabalardaki duygudurum sorunları, duygudurum bozukluğu tanısını daha olası hale getirir. Mental durum muayenesi adı verilen fiziksel muayenenin eşdeğerini yapıyoruz ; Kalbi dinlemek ya da vücudun işleyişini başka bir şekilde incelemek yerine, hastalara ruh halleri ve kaygı duyguları hakkında sorular soruyoruz ve sıklıkla hafızayı ve konsantrasyonu test etmek için birkaç soru soruyoruz. Aynı zamanda hastaları tanımaya, onların aileleri, eğitimleri, işleri, evlilikleri ya da “özel” ilişkileri vb. hakkında sorular sormaya çalışıyoruz. Bazı insanlar, ilk görüşmede psikiyatristin kendilerinden çocuklukları, cinsel fantezileri vb. hakkında saatlerce derin ayrıntılarla konuşmalarını isteyeceğini düşünüyor. Hiçbir şey gerçeklerden bu kadar uzak olamaz. Bazen yeni bir hastanın randevuya şöyle bir şey söyleyerek başladığını görüyorum: "Daha önce bir psikiyatristle hiç konuşmadım, bu yüzden ne söylememi istediğini bilmiyorum." Sanki psikiyatristin özel bir dil kullandığını, zihinleri okuduğunu ya da hassas oldukları bir şeyi açıklamaları için onları "kandırmaya" çalışacağını düşünüyorlar.

160 ■ iyileşmek Diğer doktorlar gibi psikiyatrist de yardım etmekle ilgilenir; hastalar bize bunun için gelirler!

Birkaç yıl önce aile hekimliği ayrı bir tıp uzmanlığı olarak ortaya çıktı. Aile hekimi, eğitimi , tıbbın tüm dalları hakkında, en yaygın tıbbi sorunları yetkin bir şekilde tedavi edebilecek kadar bilgi sahibi olan bir tıp doktorudur . Bir bakıma aile hekiminin uzmanlık alanı fazla uzmanlaşmak değildir. Bir aile hekiminin duygudurum bozuklukları konusunda çok bilgili olmadığı düşünülebilir ancak durum böyle değildir. Aldıkları eğitim, aile hekimlerini yaygın tıbbi sorunları tedavi etmeye hazırlıyor ve duygudurum bozuklukları kesinlikle çok yaygın. Deneyimlerime göre, tüm tıp uzmanları arasında (elbette psikiyatristler dışında), psikiyatrik sorunları olan hastaların tedavisinde en deneyimli ve yetkin olanlar aile hekimleridir. Genel dahiliye pratiği yapan doktorlar birçok yönden aile hekimlerine benzerler ancak yetişkinlerin tıbbi sorunlarının tedavisinde (çocukları tedavi etmek yerine) daha uzmanlaşmıştır ve ayrıca duygudurum bozuklukları konusunda da büyük deneyime sahiptirler. Ciddi depresyonu olan pek çok hasta , hastalıklarını sıklıkla bir psikiyatriste danışarak yönetecek olan psikiyatri dışı doktorlar tarafından tedavi edilebilir (ve tedavi edilmelidir) .

hekim olmayan ruh sağlığı uzmanları

Bir psikoloğun genellikle doktora derecesi vardır. bir üniversiteden psikoloji diploması. Psikoloji zihin bilimi olarak tanımlanabilir ve bu nedenle psikologlar mutlaka hastalıkları tedavi etmezler. Örneğin bazıları kendilerini araştırma veya öğretmeyle sınırlandırıyor. Ancak bir klinik psikolog bir tür değerlendirme veya tedavi sağlar. Bazıları değerlendirme konusunda uzmanlaşır: IQ (zeka bölümü) testleri, kişilik değerlendirmeleri ve zihinsel işleyişin bir veya başka yönünü değerlendiren diğer testleri uygulamak. Bazıları hastaları çoğunlukla psikoterapi yoluyla tedavi ediyor.

Doktora derecesine sahip bir psikolog olmasına rağmen. “Doktor” unvanını kullanabilen psikologlar tıp doktoru değildir ve eğitimlerinin bir parçası olarak tıbbi sorunları tedavi etmemişlerdir . Çoğu yerde ilaç yazamaz , fizik muayene yapamaz veya laboratuvar testleri isteyip yorumlayamazlar. Ancak psikologlara reçete yazma ayrıcalıkları verilmesi yönünde ivme artıyor. 2005 yılında Louisiana ve New Mexico eyaletleri, psikologların psikiyatrik bozukluklar için ilaç yazmasına izin veren yasaları kabul etti ve siz bunu okuduğunuzda muhtemelen benzer hükümlere sahip daha fazla eyalet olacak. Bu iki durum, psikologların psikofarmakoloji (psikiyatrik hastalıkları tedavi etmek için ilaç kullanımı) alanında bir kursu tamamlamasını gerektirir .

Her ne kadar bu yazının yazıldığı an itibariyle sadece iki devlet bu ayrıcalıkları vermiş olsa da , lisans gereklilikleri aralarında büyük farklılıklar göstermektedir. New Mexico'da hasta bakımı konusunda gözetim altında bir süre eğitim alınması gerekiyor

RUHSAL BOZUKLUKLARI OLAN HASTALAR İÇİN TAVSİYELER ■ 161 bir psikiyatrdan, ancak Louisiana bunu yapmıyor, sadece kurs çalışmasının tamamlanması gerekiyor. Başka hangi eyaletlerin benzer yasaları çıkaracağı ve gereksinimlerinin ne olacağı henüz bilinmiyor.

Psikologlara ayrıcalık tanınması son derece tartışmalıdır ve ilgili konular oldukça karmaşıktır. Bazıları, psikiyatrik rahatsızlıklar nedeniyle ilaç tedavisine ihtiyaç duyan tüm bireyleri tedavi edecek yeterli psikiyatrist bulunmadığını ve bunu yapabilecek profesyonel havuzunun genişletilmesinin her şeyin iyi olduğunu savunuyor. Diğerleri ise tıbbi durumların tedavisi için bir bakım standardına (tıp fakültesi ve hasta bakımı konusunda mezuniyet sonrası tıp eğitimi) ve psikiyatrik durumların tedavisi için başka bir bakım standardına (psikoloji diploması ve psikiyatrik tedavi konusunda başka bir eğitim) sahip olmanın yapay olduğuna karşı çıkıyor . eyaletten eyalete değişir) ve psikiyatrik ve tıbbi hastalıklar arasındaki örtüşmenin o kadar karmaşık olduğu ve ikisi arasında ayrım yapmanın gerçekçi olmadığı.

Duygudurum bozuklukları olan kişileri tedavi edebilecek başka sağlık uzmanları da vardır. Geçmişte sosyal hizmet uzmanları çoğunlukla sosyal refah programlarıyla ilgileniyor olsalar da, artık çoğu, örneğin insanların yiyecek pulu almasına yardım etmekten çok daha fazlasını yapıyor. Sosyal hizmet okulları danışmanlık veya klinik sosyal hizmet alanında özel programlar sunar ve bu programlar mükemmel psikoterapistler yetiştirebilir . (Bunun duygudurum bozukluklarının tedavisine nasıl uyduğunu görmek için bu bölümün ilerleyen kısımlarındaki “Psikoterapi” konusuna bakın.) Hastalarla ilgilenen çoğu sosyal hizmet uzmanının yüksek lisans derecesi vardır.

Din adamları sıklıkla danışmanlık konusunda eğitim alırlar (yardım etmek daha manevi bir yaklaşım gerektirdiği için bazen pastoral danışmanlık da denir) ve bu genellikle bir cemaatin ne zaman psikiyatrik bir bozukluğa sahip olabileceğini ve bir tıp uzmanının da dahil olduğu tedaviye ihtiyaç duyabileceğinin farkına varma eğitimini içerir.

Hemşireler psikiyatri hemşireliği konusunda uzmanlaşabilir ve hastaları sıklıkla kendi muayenehanelerinde görebilirler. Çoğu aynı zamanda yüksek lisans derecesi de almıştır. Hemşirelerin tıp geçmişi olması nedeniyle belki de tıbbi modele daha aşinadırlar ve ilaç kullanan hastaları daha rahat görebilirler. Hemşire pratisyenleri olarak adlandırılan bazı hemşireler , bir doktorun doğrudan gözetimi altında ilaç yazabilir. Benzer şekilde, tıbbi hastalıkların tedavisi ve ilaç yazma konusunda derinlemesine lisansüstü eğitim alan doktor asistanları , psikiyatristin doğrudan denetimi altında psikiyatrik bakımın daha rutin bazı yönlerini yerine getirebilirler. Pratisyen hemşirelerin ve doktor asistanlarının uygulamaları, ilaçlarla iyi durumda olan hastaları görmeyi, semptomları ve yan etkileri sormayı, laboratuar testleri istemeyi ve bu bilgiyi inceleme ve tedavi kararları için psikiyatriste sunmayı içerebilir.

duygudurum bozukluklarının tedavisinde danışmanlığın ve psikoterapinin rolünü tartışacağım . Açıkça görüleceği gibi, bir tıp doktoruna sahip olmak veya hatta psikiyatrist olmak, kişiyi mutlaka yetenekli bir psikiyatr yapmaz.

162 ■ daha iyi bir katterapist oluyor ve doktor olmayan birçok kişi bu tür tedavide uzmandır. (Bu arada, psikoterapi yapan herkese psikoterapist denir; bu unvan eğitim veya öğrenim geçmişiyle ilgili hiçbir şey ifade etmez.)

Burada psikanalist hakkında birkaç kelime söyleyeceğim. Her psikiyatrın bir psikanalist olduğu, hatta insanlarla duygusal semptomları hakkında konuşan, sorunu çözmeye ve ona yardımcı olmaya çalışan herkesin onları "psikanaliz" yaptığına dair yaygın bir yanılgıdır . Ancak bir psikanalist, büyük psikiyatrist Sigmund Freud'un teorilerine dayanan son derece uzmanlaşmış bir psikoterapi türü uygular. Analistlerin çoğu, psikiyatri ihtisasını tamamlamış ve ardından bir psikanaliz enstitüsünde uzun bir eğitim dönemine girmiş, burada Freud'un ve Freud'un teorilerini detaylandırıp geliştiren sonraki uygulayıcıların teorilerini incelemiş olan tıp doktorlarıdır . Bu bilgi birikimi toplu olarak psikanalitik teori olarak bilinir ve bu ilkeleri izleyen psikoterapi türüne psikanaliz veya basitçe analiz denir. Analiz, hastanın ünlü kanepeye uzandığı ve analistin de onun arkasında oturduğu uzun, çok yoğun bir tedavi türüdür . Analizdeki hastalar terapistlerini haftada üç ya da dört kez birer saatliğine görürler ve hastanın tüm yaşam deneyiminin ve kişiliğinin çok derin, ayrıntılı bir şekilde araştırılması gibi karmaşık bir görev yıllar alır. Psikiyatristlerin yalnızca az bir kısmı analisttir ve bunların çoğunun analizde yalnızca birkaç hastası vardır. Psikiyatristlere başvuran hastaların büyük çoğunluğunun seansları doktor randevularından çok da farklı değildir.

“Kim yardımcı olabilir?” sorusunun cevabını görebilirsiniz. basit bir şey değil. Duygudurum bozukluklarının tedavisinde büyük ölçüde yardımcı olabilecek çok sayıda bilgili insan vardır. Peki yardım aramaya nereden başlanır? Burada kendimizi depresyon tartışmasıyla sınırlayalım, çünkü depresyon açık ara en yaygın duygudurum belirtisidir. Depresyonun tamamı duygudurum bozukluğundan kaynaklanmadığından, bazen sorunu tedavi etmek için gereken tek şey psikoterapi, danışmanlık veya sadece iyi tavsiyeler olabilir. Belki "Kim yardımcı olabilir?" sorusunu yanıtlamaya çalışmak yerine. Bir kişi depresyon, ruh hali değişimleri veya diğer ruh hali sorunları yaşadığında en uygun tedaviye kimin en iyi şekilde karar verebileceğini tartışmak daha yararlı olacaktır. Bence cevap açık. Olası bir duygudurum bozukluğunun değerlendirilmesi için danışılacak ilk kişi bir tıp doktoru olmalıdır Bazıları bu konuda benimle aynı fikirde olmayacaktır, ancak 6. bölümdeki "Duygudurum Bozukluklarının Tıbbi Nedenleri"ni gözden geçirirseniz neden böyle düşündüğümü anlayacaksınız . gerekli. Bir psikolog, sosyal hizmet uzmanı ve hatta bir hemşire ne kadar iyi eğitimli ve deneyimli olursa olsun, çoğu tıbbi sorunlara bir tıp doktorunun sahip olduğu aşinalığa sahip değildir.

Aile hekimleri ve dahiliye uzmanları daha az şiddetli ruh halini tedavi edebilecek

DUYGU BOZUKLUKLARI OLAN HASTALARA TAVSİYELER ■ 16j bozuklukları oldukça iyi; bunu , hastalarının bakımının mümkün olduğu kadar fazlasını sağlama taahhütlerinin bir parçası olarak yapmak istiyorlar . Aslında duygudurum bozuklukları çok yaygın olduğu için, bu rahatsızlıklara sahip herkesi tedavi edecek yeterli sayıda psikiyatrist bulunmuyor. Üstelik yeni ve yabancı bir doktordan, hatta uzman bir doktordan ziyade, geçmişini bilen bir doktordan tedavi almak her zaman daha iyidir . Aile hekimi olanlar öncelikle onları görmelidir. Daha özel bir bakıma ihtiyaç duyulursa aile hekimleri güvendikleri psikiyatristleri önerebilecek ve dolayısıyla hasta da kendine güven duyacaktır. Duygudurum bozukluğu belirtileri gösteren kişinin aile hekimi yoksa öncelikle psikiyatriste başvurması için söylenecek çok şey vardır. Sonuçta psikiyatristler duygudurum bozukluklarını diğer doktorlara göre çok daha sık görüp tedavi ederler ve mevcut en bilgili ve deneyimli uzmanlardır.

Bipolar bozukluk durumunda öncelikle bir psikiyatriste başvurmanızı öneririm. Bipolar bozukluğun tıbbi tedavisi genellikle depresyon tedavisinden daha karmaşıktır. Örneğin, diğer uzmanlık alanlarındaki doktorların lityum reçeteleme konusunda muhtemelen çok az deneyimi olacak ve yan etkileriyle nasıl başa çıkacaklarını bir psikiyatrist kadar iyi bilemeyebilirler. Ayrıca duygudurum bozukluklarını tedavi etmek için kullanılan tüm ilaçlar arasında bipolar bozuklukta kullanılanların en hızlı değişmeye devam ettiği görülüyor. Örneğin son beş yılda bipolar bozuklukta antikonvülsan ilaçların kullanımı çarpıcı biçimde arttı . Bipolar bozukluğun en güncel tedavisi çok çabuk güncelliğini yitiriyor gibi görünüyor ve genellikle yalnızca bir psikiyatristin en son bilgileri takip etme zamanı vardır; diğer uzmanların çoğu hızla değişen kendi uzmanlık alanlarına ayak uyduramayacak kadar meşguller.

Çeşitli nedenlerden dolayı duygudurum bozuklukları alanında ulusal uzmanları listelemeye çalışmadım. Her şeyden önce çok az insanın bir “süper doktora” ihtiyacı vardır. Çoğu kişinin duygudurum bozukluklarının tedavisi konusunda güncel bilgilere sahip iyi bir psikiyatriste ihtiyacı vardır. İkincisi, "süper dokümanlar" çok fazla hareket ediyor; klinik çalışmalardan bir yılı sadece araştırma yaparak ve hastaları görmeden geçirmeye geçebilirler, bu nedenle nerede olduklarına ve hangisinin hastalara baktığına dair bir liste hızla geçerliliğini yitirir . Bunun yerine, toplumda hasta için doğru olan doktoru bulma konusunda tavsiyelerde bulunmak istiyorum; bu tavsiyeler, isim listesi gibi güncelliğini yitirmeyecektir.

Her doktor seçiminde olduğu gibi hastanın kendini rahat hissettiği bir psikiyatrist seçmek önemlidir. Arkadaşlardan, akrabalardan ve tabii ki aile doktorundan gelen tavsiyeler, iyi bir eşleşme bulmanın iyi bir yoludur. Hastaların, örneğin bir erkek psikiyatrist yerine kadın bir psikiyatristi tercih ettikleri için özür dilemeleri gerektiğini düşünmüyorum.

Arkadaşlarınız ve aileniz sizi sevk edemiyorsa ve aile doktoru yoksa, genellikle iyi durumda olanların bir listesini içeren yerel akıl sağlığı derneğini arayın.

164 ■ daha iyi kiatristler elde etmek . Hastanelerde sıklıkla doktor sevk hizmetleri de bulunur. Eğer şehrinizde tıp fakültesi olan bir üniversite varsa, bir psikiyatri bölümü ve genellikle bir fakülte uygulama grubu olacaktır . Erkek ya da kadın doktor istemekten çekinmeyin . Pek çok psikiyatrist kendilerini öncelikle Afrikalı Amerikalılara, Hispaniklere ve diğer etnik gruplara hizmet eden, gey ve lezbiyen yönelimini onaylayan ve benzeri kişiler olarak tanımlıyor. Genellikle bir toplum merkezinde topluma hizmet eden doktorların bir listesi bulunur ve bu bir kaynak olabilir. Bu ülkede hemen hemen her topluluğa hizmet veren toplum ruh sağlığı merkezlerine sahip olduğumuz için şanslıyız. Eyalet, ilçe veya diğer belediyelerden aldıkları görev, ödeme gücü ne olursa olsun, başvuran herkese yüksek kalitede ruh sağlığı bakımı sağlamaktır. Mali açıdan sorun olduğunda bu değerli bir kaynaktır. Yerel toplum akıl sağlığı merkezinde de genellikle özel muayenehanedeki psikiyatristlerin bir listesi bulunur ve sizi yönlendirmekten memnuniyet duyarlar.

Her tıbbi sorunda olduğu gibi, ihtiyaçlarınız karşılanmıyorsa veya tedaviyi yapan doktor yeterince yanıt vermiyorsa, başka bir görüş almaktan veya doktor değiştirmekten çekinmeyin.

Duygudurum Bozukluğuyla Yaşamak

Tedavi edilebilir olsa bile bir hastalığınızın olduğunun söylenmesi her zaman korkutucudur. Duygudurum bozukluğuyla yaşamak hem hastalar hem de aileleri için zorludur. Bu bölümde her iki grubun da duygudurum bozukluğuyla yaşarken yaşadığı bazı sorunlara değinilecektir.

nüksetme

Hastalarım bana sıklıkla şu soruyu soruyor: "Hayatımın geri kalanında ilaç kullanmam gerekecek mi?" Tedaviyle ilgili bölümlerde duygudurum bozukluklarının epizodik olduğunu ve özellikle majör depresyonda iyileşme dönemlerinin uzun olabileceğini gördünüz . Bipolar bozuklukta bile ataklar arasında aylar veya yıllar olabilir. Ancak bir bölümün başlangıcı ani olabilir, bazen o kadar ani olabilir ki , tedavi etkisini göstermeye başlayana kadar günlerce, hatta haftalarca sürebilen çok rahatsız edici bazı semptomları önlemek için yeterli zaman olmayabilir . Ne yazık ki, hastanın bir duygudurum bozukluğu döneminin başlayıp başlamadığını görmek için örneğin her altı ayda bir yapabileceği (henüz) bir test yoktur. Bu nedenle ilaç kullanmayan hastanın nüks belirtilerini tespit etme konusunda dikkatli olması gerekir.

Hem majör depresyonda hem de bipolar bozuklukta uyku bozukluğu genellikle en erken belirtidir. Uyku sorunları görünürde bir neden olmaksızın birkaç günden fazla sürerse , tedaviyi yapan hekimle temasa geçmek iyi bir fikirdir. Uyku bölümünde uyku yoksunluğunun bipolar bozuklukta manik atakları hızlandırdığının düşünüldüğünden bahsetmiştim . Bazı uzmanlar, düzenli yatma ve kalkma zamanlarını gözlemleyerek biyolojik saati "ayarlı" tutmanın önemli olduğuna inanıyor.

duygudurum bozukluğu olan hastalar için tavsiyeler ■ 165 duygudurum semptomlarının kontrolünde son derece önemlidir. Kişinin yaşamını "düzenlemek" birçok türde fiziksel ve zihinsel stresi azaltmanın bir yoludur ve hastalığın tekrarlama olasılığını azaltabilir.

Enerji düzeyindeki değişiklikler de hastalığın nüksetmesinin erken bir işareti olabilir. Düşük enerji, yorgunluk ve okula ya da işe ilgisizlik, depresyonun erken belirtileri olabilir ve artan enerji ya da dinlenme ve uyku isteğinin azalması, hipomaninin ya da manik durumun başlangıcının habercisi olabilir. Aile üyeleri genellikle en doğru gözlemcilerdir. Duygudurum bozukluğu olanlar, ailelerinin fark ettiği ruh halindeki abartılı değişiklikleri açıklama dürtüsüne direnmelidir. Tıpkı hastalar depresyon için ilaç tedavisine başlandıktan sonra iyileşmeyi en son gören kişiler olduğu gibi, bir duygudurum bozukluğu döneminin başladığını fark eden son kişiler de olabilirler. İyi tanıdığım hastalarda, yüz kaslarındaki gerginlik ve duruş değişiklikleri gibi, hastalar daha ne olduğunu anlamadan bir bölümün başlangıcını işaret eden küçük şeyleri fark edebiliyorum . Aile üyeleri çoğu zaman bu değişiklikleri daha erken fark edebilir ve hem hasta hem de doktor tarafından dinlemeye katlanırlar.

hastanın her düşüncesinin ve hissinin takıntılı bir şekilde incelenmesi arasında ince bir çizgi vardır . Birinin "İlaçlarını alıyor musun?" diye sorması çok yıkıcı ve moral bozucu olabilir. insan ne zaman bir şeyle ilgili hayal kırıklığı ya da coşku gösterse. Duygudurum bozukluğuna sahip olmak, ruh halindeki her değişikliğin anormal olabileceği anlamına gelmez.

Doğru teşhis ve tedaviden sonra, duygudurum bozukluğu olan çoğu kişi, normal ve anormal duygu ve düşünceler arasında ayrım yapmayı hızla öğrenir. Hastalarımın çoğu, duygulanım bozukluğu dönemleri geçirdiklerini bilmeden önce bile bu dönemlere isimler veriyordu: "kasvetli nöbetlerim", "aşırı günlerim" vb. Hastalığı anladıklarında ve daha da önemlisi semptomların tedaviyle ortadan kaybolduğunu gördüklerinde, belirli semptomları tanımak zor değildir. Daha önce de söylediğim gibi birçok hasta, kendi dönemlerinin göstergesi olan semptomları tanımlayabilir. Bir keresinde hastalarımdan biri bana "Ne zaman kendimi büyükannemin ölümünü düşünürken ve bu konuda suçlu hissederken bulsam, bunun başladığını biliyorum " demişti. Hastalarımdan birinin eşi, yaptığı telefon görüşmelerinden kocasının ne zaman manik bir dönem geçirmeye başladığını anlayabiliyordu. Önemli olan bu semptomlara ciddi şekilde dikkat etmek ve uygun tıbbi müdahaleyi almaktır. İyi kalmak isteyen kalp hastası göğüs ağrısını asla görmezden gelmeyeceği ve şeker hastası yüksek kan şekerinin belirtilerini bildiği gibi, duygudurum bozukluğu hastası da nüksetme belirtilerini bilmeli ve ortaya çıktığında hemen doktora başvurmalıdır. .

Duygudurum bozukluğu olan ve ilaç tedavisi görmeyen birinin belirtilerin ortaya çıkması konusunda özellikle dikkatli olması gerekiyorsa, neden ilaç almayı bırakasınız ki ? Bu çok dikkatli verilmesi gereken çok kişisel bir karardır.

166 ■ iyileşiyor ve doktorla uzun uzun konuştuktan sonra. Pek çok insan ilaç almayı sevmez, ancak bu, hastalığın tekrarlama olasılığını en aza indirmek için atılabilecek en önemli adımdır.

Bazı insanlar kendilerini "kontrol eden" bir ilacı almak zorunda kaldıklarını söylüyorlar. Bu sadece ona bakmanın yanlış yoludur. Antidepresanlar ve lityum, duygudurum bozukluğu olan bir kişiyi, insülinin bir diyabet hastasını kontrol ettiğinden daha fazla kontrol edemez. Tam tersine, tıpkı şeker hastalarının hastalıklarını kontrol altına almak için insülin kullanması gibi, bu ilaçlar da hastaları hastalığın insafına bırakmak yerine hayatlarının kontrolünü yeniden elinde tutuyor.

ilaç sorunları

İlaç kullanımı, duygudurum bozukluklarının tedavisinin o kadar önemli bir parçasıdır ki, ilaç kullanımıyla ilgili bazı genel noktalara değinmenin yanı sıra, duygudurum bozukluklarını tedavi etmek için kullanılan spesifik ilaçlar hakkında da bazı şeyleri tekrarlamak istiyorum .

Öncelikle hastaların ilaç alıp almama konusunda hekime karşı dürüst olmaları hayati önem taşıyor. Bazıları doktorlarına yan etkilerden bahsetmekten ya da ilacın umdukları gibi işe yaramadığını söylemekten korkuyor gibi görünüyor. İlaçlarından şikayet ettiklerinde doktorlarının hayal kırıklığına uğrayacağını veya kızacağını düşünüyorlar. Bir sonraki randevuda o kişiyi görüp “İlacı yalnızca bir gün aldım; kendimi komik hissetmeme neden oldu, bu yüzden iki hafta önce bıraktım.”

Bu ilaçları almanın kesin zamanlaması genellikle çok önemli değildir. Hemen hemen tüm antidepresanlar vücutta yavaşça birikir ve yavaşça vücuttan atılır. Bu nedenle ilacın günde birkaç kez alınmasına gerek yoktur; dozun tamamı genellikle tek seferde alınabilir. (Bunun bazı istisnaları vardır, bu nedenle doktorunuza danışın.) Bu aynı zamanda bu ilaçları günün belirli bir saatinde almanın genellikle önemli olmadığı anlamına gelir, ancak sakinleştirici antidepresanların çoğu uykuyu desteklemek için geceleri alınır . Hastalarıma antidepresan dozunu atladıklarında "ikiye katlamalarını", yani ertesi gün iki kat daha fazlasını almalarını önermiyorum. Hatta bunu yapmak ilacın yan etkilerini de beraberinde getirebilir. Örneğin ertesi gün çok uykulu olabilirsiniz. Yine, birikme ve atılma hızı çok yavaş olduğundan, kaçırılan bir dozun tamamı bile vücuttaki seviyede büyük bir fark yaratmayacaktır.

Eczacının ilaç konusunda da uzman olduğunu unutmayın. Bir soru ortaya çıkarsa, büyük olasılıkla eczacı bu soruyu yanıtlayabilir.

Bir hap veya kapsül alındıktan sonra kan dolaşımındaki ilaç miktarının arttığını ve bir sonraki doza kadar düştüğünü unutmayın. Son dozdan yaklaşık on iki saat sonra ilaç düzeyi için kan örneğinin alınması önemlidir . Çoğu ilaçta bu genellikle kan alınana kadar testin yapıldığı gün sabah dozunu almamak anlamına gelir.

duygudurum bozukluğu olan hastalar için tavsiyeler ■ 167

Bir diğer nokta ise normale dönmenin ilaç ihtiyacının bittiği anlamına gelmediğidir . İlaçların tedavi edebileceği diğer bazı hastalıklardan farklı olarak , duygudurum bozukluklarında antidepresanların ve lityumun sorunu tedavi ettiğini unutmayın. “Duygudurum sistemi”nin doğru çalışmadığı zamanlarda semptomları kontrol ederler ve çok erken durdurulursa semptomlar hemen geri gelebilir. Antidepresan ilaçları veya lityumu başlattıktan altı aydan daha kısa bir süre sonra bırakmak, kişiyi çok yüksek bir nüksetme riskine sokar. Bir yıldan kısa bir süre sonra durmak bile muhtemelen risklidir. Hastalar kendilerine "Neden almaya devam ediyorsun?" diye sormamalı. bunun yerine "Neden almaya devam etmiyorsunuz ?" İkinci soruya iyi cevaplar yoksa neden risk alasınız ki?

Birçok hasta ilaç tedavisi sırasında alkol içip içemeyeceklerini soruyor. Çoğu uzman alkolü kesinlikle yasaklamakta tereddüt ediyor ve ben de öyleyim. Ancak ilaç sakinleştirici ise, alkol sakinleştirici etkiyi artıracaktır ve kişi nispeten az miktarda alkolden sonra çok sarhoş görünebilir. Bu nedenle ilk kez alkol kullanırken ilaç alırken dikkatli olunması ve çok yavaş gidilmesi önemlidir. Lityum gibi bazı ilaçların sakinleştirici etkisi yoktur ve alkolle etkileşimi önemli değildir. Ancak alkolle ilgili daha geniş bir sorun var. Hastalarım “Kaç tane içebilirim?” diye sorduğunda Sık sık şöyle karşılık veririm: "Bu, şeker hastasının ne kadar çikolatalı kek yiyebileceğini sorması gibi; ne kadar az olursa o kadar iyi!" Alkolün sinir sistemi için istikrarsızlaştırıcı olduğunu ve ruh hali üzerinde daha da dengesizleştirici bir etkiye sahip gibi göründüğünü unutmayın.

psikoterapi

Duygudurum bozukluklarının tedavisinde psikoterapinin rolü nedir? Bu soruyu cevaplamaya çalışmadan önce biraz psikoterapinin ne olduğundan bahsetmek faydalı olabilir. Olabildiğince basit bir şekilde tanımlanan psikoterapi, duygusal sorunların psikolojik yollarla tedavi edilmesidir. Danışmanlık, ilgili dinleme, nesnel tavsiye, eğitim; tüm bu yardım yolları genel olarak psikoterapi olarak kabul edilebilir. Psikoterapi, bilgili, deneyimli bir profesyonelden insanların kendilerini anlayarak ve hayatın sorunlarına yeni yaklaşımlar öğrenerek kendilerini daha iyi hissetmelerine yardımcı olma sürecidir .

Danışmanlık, esasen tavsiye vermekten oluşan, oldukça doğrudan bir terapi şeklidir. Tavsiye verme veya tavsiyelerde bulunma eğiliminde olan bir terapistin aynı zamanda yönlendirici bir terapi biçimi uyguladığı da söylenir . Pek çok terapiste tavsiye vermenin tedavi edici olmadığı öğretilir, çünkü hasta genellikle başkalarından tavsiye almıştır ve iyileşmenin yolunu bilir ancak daha iyi hissetmek için doğru şeyleri yapma konusunda kendine güveni yoktur.

Freud'un ilkelerine dayanan psikoterapi, geçmişi, özellikle de çocukluğu vurgular ve erken yaşamdaki travmatik ya da sadece zor deneyimlerin, daha sonraki birçok deneyimi ve ilişkiyi zehirleyebileceğini öğretir;

168 ■ daha iyi unutulan travmalar bilinçdışı zihinde çözümsüz olarak kalır. Freudcu veya psikanalitik terapi, hastaların bu bilinçdışı hatıraları, terapistle olan ilişki de dahil olmak üzere her yeni ilişkiye getirdiğini ve eğer terapist çok pasifse, terapötik karşılaşmaya kendi kişiliğinden hiçbir şey katmıyorsa, bu anıların hastaların yeniden canlanmasına neden olacağını vurgular. terapötik ilişkide ise yaşamda sorun yaşamalarına neden olan korkular, yanlış umutlar ve gerçekçi olmayan beklentiler ortaya çıkar. Psikanaliz, Freudcu psikoterapinin en yoğun şeklidir.

deneyimler, anılar, duygular, mantık, vicdan vb. arasındaki etkileşimi vurgulayan psikoterapiye bazen psikodinamik psikoterapi denir.

Çoğu psikoterapi, hem yönlendirici, tavsiye veren danışmanlık tarzının hem de terapistin hastaların kendi içlerinden düzeltmeleri gereken tutarsız veya mantıksız problem çözme girişimlerine dikkat çekmesi sırasında hastaların konuşmasına izin veren daha pasif, analitik tarzın unsurlarını içerir. kaynaklar.

Neredeyse terapist sayısı kadar terapi tarzı vardır. Bu birkaç paragraf sadece yüzeyseldir, ancak bence bu en kısa giriş bile psikoterapinin tarzı ne olursa olsun, ister yönlendirici ister analitik olsun, hastalara yardım etme konusunda ilaç reçete etmekten çok farklı bir yaklaşım olduğunu gösteriyor.

duygudurum bozuklukları olan kişilere yardım etmek için psikoterapinin pratikte mevcut tek yaklaşım olduğunu ve duygudurum bozukluklarını açıklamak için şu anda tartıştığımız biyolojik kavramların nispeten yeni olduğunu hatırlamak önemlidir . Biyolojik teori ve ilaç ve EKT gibi müdahaleler geliştirildikçe, psikiyatristler arasında biyolojik müdahale (ilaç) ve psikolojik müdahaleye (psikoterapi) verilen karşılaştırmalı değer konusunda bir bölünme olma eğilimindeydi. Psikiyatristler kendilerini biyolojik yönelimli veya dinamik yönelimli olarak görüyorlardı, ancak genellikle her ikisi birden değil. Aslına bakılırsa, kısa bir süre öncesine kadar iki kamp arasında hâlâ bir miktar isim takmak mevcuttu . Biyolojik yönelimli olanların reçete yazan ve hastalarıyla konuşmayan "hap satıcıları" olduğu, dinamik yönelimli olanların ise "gerçek doktor" olmak yerine "dokunma-hissetme" seansları düzenleyen "bulanık düşünen" pısırıklar olduğu söyleniyordu. Neyse ki bu aptalca ve kesinlikle verimsiz kutuplaşma büyük ölçüde ortadan kalktı ve artık çok az psikiyatrist bu terimlerle "terapötik yönelim"den söz ediyor.

Majör depresyon veya bipolar bozukluğu olan hastaların çoğu, onlara tıbbi bir sorunları olduğunu ve ilacın onları iyileştireceğini söylediğimde rahatlıyorlar, ancak bazen hastalar bu açıklamaya sanki sorunlarını ciddiye almıyormuşum gibi tepki veriyorlar. Akıllarına takılan konuları, suçluluk duygularını, algıladıkları başarısızlıkları ve yetersizlikleri hakkında konuşmak isterler.

duygudurum bozukluğu olan hastalar için tavsiyeler ■ 169 cies. Bu sorunların bazen depresyonun nedeni olmaktan ziyade yan ürünü olduğunun farkına varmak önemlidir. Majör depresyonu olan depresif kişilerle yapılan psikoterapi, cesaretlendirme, destek ve eğitimden oluşur; onların kendilerini daha iyi anlamalarını sağlamaya çalışmaktan değil. Hasta bir depresyonun ortasındayken, genel tanımıyla psikoterapi kesinlikle tedavinin bir parçasıdır, ancak kişinin kendisini daha iyi anlamasına ve hayata yaklaşımını değiştirmesine yardımcı olmayı amaçlayan yoğun psikoterapinin faydası olmayacaktır; hatta Hastanın iyileşmesi konusunda çok fazla sorumluluk yükleyerek durumu daha da kötüleştirebilir. Ancak destek ve teşvikin tedavinin çok önemli parçaları olduğunu vurgulamak isterim.

"Konuşma terapisinde" bazen ne tür bir terapinin daha önemli olması gerektiğini ve ilaç tedavisi ile psikoterapinin göreceli öneminin ne olması gerektiğini anlamak için çok fazla konuşmak gerekir. 2. bölüme dönüp Patty vakasını gözden geçirirseniz ne demek istediğimi anlayacaksınız. Patty, ağır depresyon geçiriyor gibi görünen ancak ergenlik çağında bazı zorlu sorunlar yaşadığı ortaya çıkan bir gençti. Depresyonu aslında biyolojik olarak ortaya çıkan bir sorun değil, dış olaylara verilen bir tepkiydi. Eğer Patty'ye sadece antidepresan reçetesi verip onu gönderseydim, çok daha uzun süre mutsuz olabilirdi. Tam tersi durum, yani tepkisel gibi görünen majör depresyon, 3. bölümde Alice vakasıyla örneklendi.

doğru tanıyı koymak için gerekli olan daha derin anlayış düzeyine ulaşmak için birkaç seans (birkaç saat konuşma) gerekti . Tedavi devam ettikçe psikoterapinin tedavideki rolü değişebilir. Bazı durumlarda kişinin ruh hali düzeldikçe “terapi” sorunları ortadan kalkıyor ve psikoterapiye artık gerek kalmıyor . Ancak sıklıkla kişinin ruh hali düzelse bile psikoterapinin faydalı olacağı açıkça ortaya çıkar . Birkaç saat boyunca duygularından bahsedildiğinde ve seanslar arasında bunlar hakkında düşünecek zaman bırakıldığında, kişinin kendi yaşam öyküsünü keşfetmesi ve yaşam sorunlarına yetersiz yaklaşımlar üzerine düşünmesi kaçınılmazdır. Bu genellikle insanların kendileri hakkında daha fazla şey öğrenmek istemelerine ve bu bilgiyi yeni başa çıkma stratejileri benimsemek için kullanmalarına yol açar. Bunlar psikoterapide gerçekleştirilen süreç ve hedeflerdir.

Nüksetme ile ilgili bölümde, duygudurum bozuklukları olasılığını azaltmanın bir yolu olarak yaşamı düzenlemenin ve stresi azaltmanın öneminden bahsetmiştim; psikoterapi bunun çok önemli bir yönü olabilir. Duygudurum bozukluklarının kalıtımı ile ilgili bölümde gördüğümüz gibi, bu hastalıklar aileden geçer ve bir ebeveynin ya da başka bir aile üyesinin hastalığı nedeniyle bozulan bir ailede büyüyen bir kişi, pek çok duygusal yarayı yetişkinliğe taşıyabilir. Daha önce de gördüğümüz gibi, alkolizm bu hastalıklarla ilişkilendirilebilir ve alkol sorununun olduğu evlerde yaşayanların, zorlu çocukluk dönemleriyle ve bozulan duygusal olgunlaşmalarıyla başa çıkabilmek için artık sıklıkla psikoterapiye ihtiyaç duydukları biliniyor.

I70 ■ DAHA İYİ OLMAK

Her gün bir duygudurum bozukluğuyla yaşamanın, en azından zor bir iş olabileceğini unutmayın. Birkaç atak meydana gelene kadar hastalık teşhis edilmezse, manik davranışın veya uzun süreli depresyonun sonuçları kişinin kariyerinde, ilişkilerinde ve yaşamın diğer birçok önemli alanında sorunlara neden olabilir. Duygudurum bozukluğu yaşayan insanlarda , geçmiş ve şimdiki zaman, bozukluğun kendisi remisyonda olsa bile sıkıntı ve sıkıntıya neden olmak için bir araya geliyormuş gibi görünebilir. Bu sıkıntı arttığında, bir hastalık dönemi olasılığını artırabilir. Bu tür sorunların tedavisi psikoterapidir ve çoğu durumda duygudurum bozukluklarının tedavisinin bir parçası olması gerekir.

tedavisinde çeşitli psikoterapi biçimlerinin özellikle yararlı olduğu görülmektedir ; en önemlisi bilişsel terapidir. Bu psikoterapi biçimiyle en yakından ilişkili kişi, birkaç çalışma arkadaşıyla birlikte depresyon ve bunun bilişsel terapiyle tedavisi üzerine birçok kitap ve makale yazmış olan Dr. Aaron Beck'tir. Psikoterapistin daha geleneksel pasif rolünün aksine, bilişsel terapi uygulayıcısı oldukça aktiftir; sorular sorar, hastanın sözünü keser, talimatlar verir ve hatta ödev verir. Tedavi mevcut sorunlara (burada ve şimdi) odaklanır ve geçmişi çok ayrıntılı bir şekilde analiz etmez. Bilişsel terapinin temel önermesi ( davranış değiştirmeye vurgu yaptığı için bazen bilişsel- davranışçı terapi olarak da adlandırılır), depresyonu olan kişilerin genellikle dünya ve kendileri hakkında olumsuz sonuçlara yol açabilecek tutum ve varsayımlara sahip olduğudur (her varsayıma şema denir ) . depresif duygu ve davranışlara yol açan veya sürdüren düşüncelerdir.

hayal kırıklığını veya hoş olmayan deneyimi kendilerindeki bu varsayılan kusura bağlama eğiliminde olduklarını öne sürmektedir . Bu bakış açısı, herhangi bir sorunla karşılaşıldığında “Hiçbir şeyi doğru yapamıyorum” gibi otomatik düşüncelere yol açmaktadır . Genç bir kadın akşam yemeğini yakar ve aklına “Hiçbir şeyi doğru yapamam” düşüncesi gelir (haftalardır her gece mükemmel yemekler pişirmesine rağmen). Hasta her başarısızlıkta kendini azarlar ve başarılarından asla pay almaz (hatta bunu dikkate bile almaz). Olumsuz düşünceler ve depresif duygulardan oluşan kısır bir döngü başlar.

Bilişsel terapist, hastanın olumsuz otomatik düşüncelerini (olumsuz bilişlerini) tanımasını ve hatalı şemaların neden olduğu çarpıklıkları görmesini sağlamaya çalışır. Bu düşünceler ile depresif duygular arasındaki bağlantılar belirlenir ve hastanın olumsuz düşüncelerini olumlu, gerçekliğe dayalı düşüncelerle değiştirmesine ve sonunda kendisine ilişkin çarpık görüşünü değiştirmesine yardımcı olunur. (Genç kadın, "Hiçbir şeyi doğru yapamıyorum" ifadesini, "Ara sıra hata yapıyorum ama aslında oldukça yetkin bir insanım" gibi bir ifadeyle değiştiriyordu.)

duygudurum bozukluğu olan hastalar için tavsiyeler ■ 171

Her ne kadar bazı çalışmalar bilişsel terapinin bazı hastalarda ilaç tedavisi kadar etkili olabileceğini gösterse de tıbbi tedavilerin yerini alıp alamayacağı pek çok tartışma konusudur. Bununla birlikte, bu tekniğin depresyon tedavisinde geleneksel psikoterapinin ötesinde faydalar sağladığı ve depresyon için mevcut tedavi seçeneklerine hoş bir katkı sağladığı görülmektedir. Bipolar bozukluğun tedavisi için bilişsel terapi de geliştirilmiştir.

Ne psikiyatristler ne de hastalar, duygudurum bozukluklarına yardım etmek için biyolojik yaklaşıma veya psikolojik yaklaşıma zihinlerini kapatmamalıdır. Her ikisinin birleşimi neredeyse her zaman iyileşmenin en hızlı yoludur.

uzun vadede tedavi

Yüksek tansiyon ve yetişkinlerde görülen diyabet gibi diğer yaygın hastalıklar gibi, duygudurum bozukluklarının da genetik riskler ve çevresel faktörlerin karmaşık etkileşiminden kaynaklandığını artık biliyoruz. Bunun uzun vadede tedavi açısından önemli sonuçları vardır.

Bir kişinin genetik yapısı zamanla değişmez; Vücudun inşası ve çalıştırılmasıyla ilgili bir dizi talimat olarak düşünebileceğimiz genleriniz, babanızın genlerini içeren sperminin, annenizin genlerini içeren yumurtasıyla birleştiğinde, döllenme anında belirlendi.* Başladığımız genler hayatımız boyunca vücudumuzu yönetir. Bu basit gerçeğin, duygudurum bozukluklarının uzun vadeli tedavisi açısından anlamı, bir kişinin duygudurum bozukluklarına yönelik sahip olabileceği genetik risklerin yaşamı boyunca devam edeceğidir. Bu nedenle duygudurum bozukluklarının uzun süreli tedavisi istisna değil kural olacaktır.

Ancak duygudurum bozukluklarındaki diğer önemli nedensel faktör olan çevremiz , genellikle tahmin edilemeyecek şekillerde sürekli olarak değişmektedir. Yeni bir işe giriyoruz (ya da emekli oluyoruz), evleniyoruz (ya da boşanıyoruz), bebeğimiz oluyor, ebeveynimizi kaybediyoruz. Bu liste neredeyse sonsuzdur. Bazı faktörleri kontrol edebiliriz (yeni bir işe girmek), bazılarını kontrol edemeyiz. Geldiğini görebildiğimiz ve hazırlanabildiğimiz bazı değişiklikler (evlenmek, bebek sahibi olmak), bazılarının geldiğini göremeyebiliriz (ebeveyn kaybı, işten çıkarılma ve maddi sorunlar yaşamak). Bunun uzun vadedeki anlamı, ciddi bir depresyon veya manik dönem geçirmiş bir kişinin ruh hali kontrol sisteminin yeniden bozulmasına neden olacak bir olayın ne zaman meydana geleceğini asla bilemeyeceğidir. Bu olasılığa karşı becerebildiği kadar korunmaya ihtiyacı var.

* Daha doğrusu, her ebeveynin genlerinin yalnızca yarısı sperm ve yumurtadadır. Organizmaların her genden iki tane içeren çift kromozom setine sahip olduğunu unutmayın. Cinsiyet hücrelerinin (sperm ve yumurta) oluşumu sırasında sadece bir takım “paketlenir” ve yavrulara aktarılır. Bunu düşünmenin bir başka yolu da genlerimizin yarısını her ebeveynden miras aldığımızdır.

172 ■ iyiye gidiyor

Bu iki çıkarım da aynı sonuca varıyor: Duygudurum bozukluklarının yaşam boyu yönetilmesi gerekiyor. Majör bir depresif dönemi ya da bir mani dönemini tek seferlik bir hastalık (zatürre ya da kırık kol gibi) olarak düşünmek, bu sorunların nedenleri hakkında bildiklerimiz göz önüne alındığında mantıklı değildir.

Doktorunun muayenehanesinde sürekli olarak yüksek tansiyon değerlerine sahip olduğu tespit edilen bir adam düşünün. Doktor tansiyon ilacı yazıyor . Bir süre ilaçlarını kullandıktan sonra doktoruna giden hasta, iyi bir haber alır: Tansiyonu artık normal sınırlardadır. “Bu harika doktor! Artık bu ilacı almayı bırakabilirim, değil mi?” Peki, bu pek mantıklı değil, değil mi? Normal bir kan basıncı ölçümünün, durumun iyileştiğini göstermediğini biliyoruz. Ancak şunu da biliyoruz ki, eğer bu adam kilo verirse, tuz alımına dikkat ederse ve düzenli bir egzersiz programına başlarsa, sonunda daha düşük dozda ilaç alabilecek ve belki de ilacı tamamen bırakabilecektir.

Diyetine dikkat ederek ve düzenli egzersiz yaparak kan şekerini kontrol edebilen diyabetli bir kadın hayal edin. Şiddetli bir böbrek enfeksiyonu geçiriyor: Şiddetli ağrıları var, ateşi yüksek, düzgün bir şekilde yiyip içemiyor ve hastaneye yatırılması gerekiyor. Hastanede, önceden iyi kontrol edilen kan şekeri seviyelerinin çılgınca dalgalandığı belirtiliyor. Doktor, enfeksiyon geçene ve kan şekeri normale dönene kadar ona insülin vermeye karar verir. Doktora sorar: “Bu, diyabetimin çok daha kötü olduğu anlamına mı geliyor? Hayatımın geri kalanında insülin enjeksiyonu yaptırmam gerekecek mi?” Hiç de bile. Diyabetli bir kişinin vücudu ciddi bir enfeksiyon nedeniyle aşırı strese maruz kaldığında, zaten zayıf olan kan şekerini düzenleme yeteneğinin daha da bozulduğunu ve insülin tedavisi gibi daha yoğun bir tedaviye ihtiyaç duyduğunu biliyoruz. kan şekeri kontrol altında. Büyük olasılıkla, hasta enfeksiyonunu atlattığında, daha önce işe yarayan yöntemler (diyet ve egzersiz) bir kez daha semptomlarını kontrol altında tutmak için yeterli olacaktır.

Yüksek tansiyon ve diyabet gibi duygudurum bozuklukları da semptomları iyi kontrol altında tutmak amacıyla zamanla tedavi edilmelidir. Duygudurum bozuklukları tedavi edilemediği için sürekli olarak tedavi edilmelidir. Bu, semptomların düzenli olarak izlenmesi ve izlenmesi gerektiği ve zorluklar ve stresli olaylar ortaya çıktıkça ve çözüldükçe ve hastalık kendi dalgalanmalarından geçtikçe tedavilerin muhtemelen zaman içinde değişeceği anlamına gelir. Anlamadığımız nedenlerden ötürü, bir zamanlar hastada işe yarayan ilaçlar bazen daha az işe yaramaya başlayabilir ve hastada ani belirtiler ortaya çıkabilir. Dozu yükseltmek bazen bu sorunu çözebilir. Bazen farklı bir ilaca veya ilaç kombinasyonuna geçiş yapılması gerekebilir. Bir stabilizasyon periyodundan sonra bazen ilaç dozları azaltılabilir ve ilaç kesilebilir. Bu gerçekler şunu savunuyor

Duygudurum bozukluğu olan hastalar için tavsiyeler ■ 173 uzun vadede bir doktorla (mümkünse bir psikiyatrist) tedaviye devam etmek.

Bazı insanlar tedaviye çok yanıt veren bir hastalığa sahip oldukları için şanslılar. Belki de kendilerine reçete edilen ilk antidepresan onlar için işe yaramaktadır (ne yazık ki bu durum vakaların yalnızca yüzde 50'sinde gerçekleşmektedir). Birçoğunun, bir ilaç işe yaramadan önce birkaç ilacı denemesi gerekir; belki de ilaç kombinasyonunu (bipolar bozuklukta istisna değil kuraldır) zamanla doz değişiklikleriyle birlikte almaları gerekebilir. Bir kişi uzun süre boyunca tek bir ilaç alabilir ancak stres ve zorluk zamanlarında iki ilaç kullanması gerekir.

Burada söylemek istediğim, duygudurum bozukluğu olan birçok kişinin, semptomları değiştikçe tedavilerinin de zamanla değiştiğini göreceğidir. Belki de duygudurum bozukluklarının tahmin edilebilir bir özelliği, çoğunlukla tahmin edilemez olmalarıdır. Bu, tedavi planının etkililik açısından sürekli olarak yeniden değerlendirilmesi ve ortaya çıkan sorunları çözmek için hazırlanmış tedavi değişikliklerinin yapılması gerektiği anlamına gelir.

depresif yaşam tarzı

Bir kişi uzun bir süre boyunca depresyonla mücadele etmişse, özellikle de depresyon ciddiyse ve agresif bir şekilde tedavi edilmemişse, benim "depresif yaşam tarzı" dediğim şeyin tuzağına düşmesi mümkündür. Uzun süreli depresyonu olan bir kişi, çoğu zaman olağan etkinliklerinin çoğuna olan ilgisini kaybeder. Spor ya da hobi gibi uğraşlarla uğraşmayı bırakmış , hatta çalışmayı bırakmış olabilir. Arkadaşlarıyla daha az sıklıkta dışarı çıkabilir ve sonunda arkadaşları davet vermeyi bırakır.

Alışveriş yapmak angarya olabilir, bu nedenle özellikle kişi yalnız yaşıyorsa buzdolabı boşalır ve beslenme sağlıksız hale gelir. Bu, egzersiz eksikliğiyle birlikte daha düşük enerji düzeyine ve daha az dinlendirici uykuya neden olur. Belki kiliseye ya da sinagoga gitmeyi bırakmıştır, kulüplerden ayrılmıştır, bahçecilikle uğraşmayı ya da gönüllü çalışmayı ya da spor ya da kültürel etkinliklere gitmeyi bırakmıştır. Zevk ve tatmin kaynağı olan ve kendisini dünyaya dahil eden insanlarla, yerlerle ve şeylerle olan bağını yavaş yavaş kaybeder . Sonunda hayatının yapısı harap, hatta kasvetli hale gelir.

Bir kısır döngü oluşmuştur: Depresyon belirtileri, depresyonu daha da kötüleştiren bir ortamla sonuçlanmıştır. Bir gün ertesi gün gibidir; sabırsızlıkla bekleyecek pek bir şey olmadığından, gün geceye karışıp ertesi güne karışıyor.

Bu konu hakkında konuşmak önemlidir çünkü bu yaşam tarzı tuzağı depresyondan kurtulmayı daha da zorlaştırır. Depresif yaşam tarzı yerleştikten sonra tedaviye başlayan ve ruh hallerinde iyileşme yaşayan hastaların, bu ortam nedeniyle, aksi takdirde olabildiğince hızlı ilerleme kaydetmeleri yine de engellenecektir.

I74 ■ DAHA İYİ OLMAK

Bir zamanlar şiddetli bir depresyonun ortasında erken emekli olan bir hastam vardı. Çalışmayı bıraktıktan sonra, kaygı ve depresyondan dolayı sakat kaldığı için eve çekilmişti. Depresyonu tedaviye çok dirençliydi ve durumunu önemli ölçüde iyileştiren kesin tedaviyi alana kadar bir yıldan fazla zaman geçti. Ruh hali nihayet düzelmeye başladığında, aniden emekli olan kişilerin karşılaştığı tüm karmaşık sorunlarla karşı karşıya kaldı: örneğin, çalışma hayatının sona ermesiyle birlikte benlik kavramında meydana gelen değişim. Sanki bir tuğla duvarı -şiddetli bir çöküntüyü- aştıktan sonra bir başkasıyla karşılaşmış gibiydi. Sosyal hayatı büyük ölçüde iş arkadaşları ve artık çok daha az ortak noktası olan arkadaşları etrafında döndüğü için kendini yalnız hissediyordu. Artık elindeki bunca zamanla ne yapacağını bilmiyordu çünkü iş ve aile dışında hiçbir zaman pek fazla ilgisi olmamıştı. Neredeyse daha iyi olduğu bir noktada bana biraz Rip Van Winkle gibi hissettiğini söyledi: “Sanki uzun, karanlık bir tünele girmişim ve şimdi diğer ucundan çıkmışım gibi, bilmiyorum. Neredeyim!" Bir yıldır yaşadığı depresif yaşam tarzı nedeniyle (tabii ki isteyerek değil) iyileşme işi çok daha zordu; bir süredir işsiz kalmasından çok daha fazla yapması gereken şey vardı. bir veya iki hafta. Artık bir zamanlar sahip olduğu destek sistemine (düzenli çalışma programının yapısı, iş arkadaşları ve arkadaşların destek sistemi) sahip değildi, emekliliğe normalde yapacağı gibi hazırlanamadığından bahsetmiyorum bile.

Burada dikkat edilmesi gereken iki temel nokta var. Birincisi, depresif yaşam tarzının hakim olmasına izin vermemek çok önemli. Bu, agresif tedavi ve hasta olağan aktivitelerinden hala zarar gördüğü sürece, ne hastadan ne de doktordan vazgeçmemek anlamına gelir . Depresyon büyük bir etki yaratma tehlikesi taşıyorsa, örneğin uzun süreli sakatlık düşünülüyorsa, konsültasyon için büyük bir tıp merkezini ziyaret etme ve hastaneye yatmayı veya EKT'yi düşünmenin zamanı gelmiştir.

Diğer bir nokta ise, uzun süredir depresyonda olan kişinin normal işleyiş düzeyine dönebilmesi için ilaçtan daha fazlasına ihtiyaç duymasıdır. Depresif yaşam tarzının getirdiği tüm karmaşık sorunlarla baş etmelerine yardımcı olmak ve tükenmiş çevrenin artık onlara vermediği destek ve cesareti onlara vermek için psikoterapi özellikle bu hastalar için önemlidir. Rehabilitasyon terimi tedavinin bu yönüne uygulanabilir. Tıpkı bir kişinin kanser ameliyatı ve kemoterapi gibi uzun bir hastalığın ardından çevreye yeniden uyum sağlamak için yardıma ihtiyacı olması gibi, uzun ve şiddetli bir depresyon (veya bu konuda mani) krizinden kurtulan kişinin de ekstra psikolojik desteğe ihtiyacı vardır. Bu bölümün ilerleyen kısımlarında mesleki terapi ve destek gruplarından, bu hastalar için son derece değerli olabilecek ve ilaçların tek başına sağlayamayacağı şekilde iyileşmelerini önemli ölçüde hızlandırabilecek müdahalelerden bahsedeceğim.

duygudurum bozukluğu olan hastalar için tavsiyeler ■ 175

intihar

Duygudurum bozuklukları potansiyel olarak ölümcül hastalıklardır. Bu hastalıklardan muzdarip kişilerde kendine zarar verici düşünceler ve dürtüler ve hatta intihar girişimleri nadir değildir . Duygudurum bozukluklarının neden olduğu yoğun üzücü ve baskıcı duygular, yaşamın kendisini zor, hatta bunaltıcı bir yük gibi gösterebilir . Kendine zarar veren davranış riskini en aza indirmek, duygudurum bozukluğuyla yaşamanın gerekli bir parçasıdır ve ayrıntılı olarak tartışılması gerekir.

Belki de intihar riskini en aza indirmenin en etkili yolu hastalık ataklarının önlenmesidir. Bu, tartışmaya yer bırakmayacak kadar açık görünebilir, ancak açık görünen birçok fikir gibi bu da oldukça derin bir gerçektir. Nüksetmeyi önlemek aslında intiharı önlemektir ve sizi bu fikri akılda tutarak nüksetmeyi ele alan önceki bölümleri yeniden okumaya davet ediyorum. Duygudurum bozuklukları olan kişiler, hastalığın nüksetmesinin tüm belirti ve semptomlarını iyi bilmeli ve bu değişiklikleri fark etmezlerse doktorlarıyla iletişime geçmekten çekinmemelidir . İntiharla mücadelede en iyi önleyici eylem, nüksetmeyi önlemektir.

Bununla birlikte, ilgili herkesin tüm çabalarına rağmen, hastalığın tekrarlaması meydana gelebilir ve tekrarlayan depresyonun belirtileri intihar düşüncelerini de içerebilir. Kendine zarar veren düşüncelerin ve dürtülerin ortaya çıkışı, hem hasta hem de etrafındakiler için başlı başına çok korkutucudur. Yüzyıllar boyunca intihar, muazzam bir damgalama ve utançla ilişkilendirilmiştir ve bu utanç duygusu, bazı insanların hala bu düşünceleri ortaya çıktıklarında tartışma konusunda isteksiz olmalarına neden olmaktadır. "Yalnızca deliler kendilerini öldürür" şeklindeki yaygın yanılgıya benzer olan bu fikirler, gerçekte basit bir klinik sorunu daha da karmaşık hale getirir: İntihar düşünceleri ve davranışları tıbbi bir hastalığın komplikasyonudur, acil tıbbi müdahaleyi gerektiren ciddi bir komplikasyondur. Bu nedenle bir ruh sağlığı uzmanının durumu değerlendirmesi ve önerilerde bulunması için sürece dahil edilmesi gerekli ve çok yerinde bir ilk adımdır.

İntiharla ilgili bir diğer yaygın yanılgı da, bir kişiye kendisine zarar vermeyi düşünüp düşünmediğini sormanın "fikri yerleştireceği" ve dolayısıyla intihar olasılığını artırabileceğidir. Bu fikri destekleyecek hiçbir bilimsel kanıt yoktur; aslında intihara meyilli birçok kişi, onlar hakkında konuşabildiğinde rahatlar.

İntiharı tahmin etmek çok zordur, ancak intihar girişimleriyle ilişkili gibi görünen bir duygu da umutsuzluktur. Umutsuzluğunu dile getiren, "çıkış yolu olmadığına" inanan veya kapana kısılmış hisseden depresif kişiler, kendilerine zarar verme davranışı açısından yüksek risk altında olabilirler. Depresyonlu hastaya yakın olanların intihar hakkında sorabilecekleri sözcüklere aşina olmaları ve kendilerini rahat hissetmeleri gerekir: "Hayatın yaşanmaya değer olmadığı hissinden rahatsız mı oluyorsunuz?" “Kendine zarar verme gibi düşüncelerin mi var?” Eğer buna dair bir ipucu bile varsa

176 ■ daha iyiye gitmek için cevap evet olabilir, durumun profesyonel değerlendirmesi gereklidir. Konudan kaçınmak, etkilenen kişinin kendini bunalmış hissedene kadar kendine zarar veren düşünce ve duygularını gizlemesine ve ardından aniden harekete geçmesine neden olabilir.

Tekrarlamak gerekirse, ruh sağlığı uzmanları riski nasıl değerlendireceklerini ve hangi adımları atacaklarını biliyorlar. İlaç değişikliği, dozaj artışı, daha sık terapi ziyaretleri, hastaneye yatış; birçok seçenek var. Daha önce de söylediğim gibi, bu düşünceleri potansiyel olarak kendine zarar veren kişiyi değerlendirme konusunda eğitimli bir profesyonelle tartışmak, olaya dahil olan herkes için çok cesaret verici ve güven verici olabilir ve kendi başına durumu çözebilir.

Tedavi kararlarının verilmesinde profesyonellerin en iyi şekilde yardımcı olabileceğini vurgulamak istiyorum. Ailenin kalp sorunu geçmişi olan bir üyesinde aniden göğüs ağrısı ortaya çıkarsa, aile ilacı değiştirip değiştirmemeye ya da hastaneye yatırmaya karar vermeye çalışmaz; hemen doktor çağrılırdı ! İntihar düşüncelerinin ortaya çıkması da aynı şekilde tedavi edilmelidir. Bu ciddi bir semptomdur; görünüşü soğukkanlı olmayı ve bir acil durum planını gerektirir. Herkes kimi arayacağını bilmeli ve bunu yapmaktan çekinmemelidir.

Yaklaşık her yıl ofisimde depresyonda olan bir hastayla karşılaşacağım ve görüşme sırasında intihar riskinin düşük olduğu konusunda kendimi rahatlattıktan sonra onları eve göndereceğim ve eşinden ya da ebeveyninden panik içinde bir telefon alacağım: " Onu neden hastaneye yatırmadınız? Bana nereden silah alabileceğini sorduğunu söylemedi mi sana?” Sanılanın aksine psikiyatristler zihin okuyamazlar! İntihar düşüncelerine utanç duyguları eşlik edebilir veya hasta tarafından zayıflığın veya "gerçekten ileri gitmiş" olmanın göstergesi olarak hissedilebilir ve bu nedenle gizlenebilir. Bir kişinin ailesine değil de terapistine söyleyeceği şeyler olduğu gibi bunun tersinin de doğru olduğunu hatırlamak önemlidir. Ayrıca, intihar düşünceleri, tıpkı depresyondaki ruh hali gibi, gün boyunca değişebilir veya bazı günlerde mevcut olup diğerlerinde olmayabilir veya günün bazı saatlerinde mevcut olup diğerlerinde olmayabilir. Tüm bu faktörler hastanın bu düşüncelerini doktora açıklamamasına katkıda bulunabilir. Aile, doktorun haftalarca, hatta aylardır gözlemlediği her şeyi kısa bir görüşmede anlayacağını varsaymamalıdır. İntiharı önlemenin bir diğer anahtarı da özgür iletişimdir; hasta, aile ve psikiyatristin birbiriyle konuşması gerekir.

İronik bir şekilde, insanlar depresyondan kurtulduklarında genellikle intihara karşı daha savunmasız oluyorlar. Bazen şiddetli depresyondaki kişiler o kadar uyuşuktur ki, herhangi bir eylem çok fazla çaba gerektirir. Biraz daha iyiye gittikleri ve daha fazla enerjiye sahip olmaya başladıkları zaman tehlikeli bir zaman olabilir. Bir sonraki bölümde istemsiz tedaviyi tartışacağım. Birisi intihara meyilli veya hatta muhtemelen intihara meyilli olduğunda, ona ihtiyaç duyduğu yardımı sağlamak için mevcut yasal prosedürlere başvurmaktan çekinmemelidir .

İşte size yardımcı olacak çok basit ve pratik birkaç öneri:

duygudurum bozukluğu olan hastalar için tavsiyeler ■ 177 intihar riskini azaltır ve bunların sadece kriz sırasında değil, duygudurum bozukluğu olan bir kişinin yaşadığı evde her gün uygulanması gerekir.

alkolden uzak durmasının önemli olduğunu daha önce belirtmiştim . Depresyon ortaya çıktığında yoksunluk daha da kritik hale gelir ve intihar duyguları gelişirse bu çok önemlidir. Alkol engelleyicidir, yani kişilerin çekingenliklerini kaybetmelerine ve daha dürtüsel olmalarına neden olur. Depresyondaki kişide bunun ne kadar tehlikeli olduğunu görmek zor değil. İntihar eden kişilerin önemli bir yüzdesi bunu yaparken sarhoş oluyor; Depresyondaki kişilerin alkolden titizlikle uzak durması gerekir.

İntihar önleme tedbirleri aynı zamanda eski ve artık ilaçları atmayı ve aile üyelerinden mevcut ilaçların hap şişelerini almalarını istemeyi de içerir.

Ateşli silahlara erişimi olan duygudurum bozukluğu olan kişiler, buna olan ihtiyaçlarını ciddi şekilde incelemelidir. Bazı araştırmalar, silah kontrolü yasalarının daha sıkı olduğu yerlerde intihar oranlarının daha düşük olduğunu gösteriyor. Bir bütün olarak toplum için doğru olanın muhtemelen birey için de geçerliliği vardır. Ortalama bir insandan daha fazla intihar riski taşıyan bir kişi için son derece öldürücü bir kendini yok etme yoluna erişim riski haklı görülebilir mi? Cevap bana çok açık görünüyor: Duygudurum bozukluğu olan kişilerin evinde silah bulundurmamalı, asla.

İntihara meyilli kişiler neredeyse her zaman kararsızdır; ölmek istemiyorlar ama çok az seçenekleri veya seçenekleri olduğunu hissediyorlar. Duygudurum bozukluğu olan hastaların, tünelin sonundaki ışık sönmeye yüz tuttuğunda bunun, müdahale edilecek bir durum değil, hastalıklarının bir belirtisi olduğunu anlamaları gerekir. Duygudurum bozuklukları çoğu zaman etkilenen kişinin gerçeklikle bağını kaybetmesine neden olmasa da, kişinin gerçeklik algısı ruh hali tarafından renklendirilir.

Üçüncü sınıftayken okulda göz muayenesinden kaldım ve gözlük almak için göz doktoruna götürüldüm. Onları ilk giydiğim zamanı asla unutmayacağım. Sokak tabelaları ve yangın muslukları gibi sıradan nesnelerin berraklığı ve parlaklığı beni hayrete düşürdü ve dünya görüşümün ben farkında bile olmadan bu kadar loş ve sisli olduğunu fark ederek sarsıldım. Algı gerçekliktir. Depresyondaki birey, hayattaki yükünün ağırlığı konusunda yargılarda bulunmamalıdır. Onun algısı ve gerçekliği çarpık , belirsiz ve hatalıdır. Hissettiği karamsarlık ve umutsuzluk hastalığın alametidir; bunlar tedavi edilmesi gereken semptomlardır, eyleme geçilmesi gereken gerçek duygular değil. Küstahça görünme riskine rağmen, bir meslektaşımın bir zamanlar bana söylediği bir şeyi alıntılamak istiyorum: "İntihar, geçici bir soruna kalıcı bir çözümdür." Belki de intiharın önlenmesinde yol gösterici ilke ve slogan bu olmalıdır.

178 ■ daha iyiye gidiyor

psikiyatrik hastaneye yatış

■

Ruth'un arkadaşı bana , "Ruth'un kesinlikle yardıma ihtiyacı var ama burada olmasına gerek yok " dedi.

"Burası" şehirdeki en iyi genel hastanenin psikiyatri ünitesiydi. Uzman psikiyatri hemşireleri, ruh sağlığı geçmişine sahip sosyal hizmet uzmanları, mesleki terapistler ve diğer profesyonellerden oluşan bu kurum henüz iki yaşındaydı . Kapıda kilit yoktu; Bitişikteki kanatta yer alan kafeterya ve hastalar için yemek odası da hastane tarafından mütevelli heyeti toplandığında akşam yemeği servisi için kullanılıyordu . Dekor, pahalı bir okulun yatakhanesi ya da büyük bir şirketin yönetici konferansı ve dinlenme merkezi gibi güzel ve hoştu.

Ruth'un aile doktoru o sabah telefonda neredeyse çılgına dönmüştü. "Bugün bu hastayı görmelisin . Depresif belirtilerini kontrol altına alamadığım için haftalardır onu seni görmeye ikna etmeye çalışıyorum ama o bunu sürekli erteliyor. Bugün iki arkadaşı onu uyumadığı, iki gündür yemek yemediği ve ağlamasını kesemediği için getirdi. Ayrıca bana intihar etmeyi düşünmeye başladığını söyledi.”

Ruth'u gördüğümde perişan haldeydi ve gözyaşlarına boğulmadan konuşamıyordu. Evde küçük çocukları vardı, onların bakımının talepleri karşısında bunalıyordu ve onlara kötü bir anne olduğunu düşünmeye başlamıştı. Kocası bir iş toplantısı için şehir dışındaydı ve yalnız kalmaktan korkuyordu. Arkadaşları bütün gece onu sakinleştirmeye ve sakinleştirmeye çalışmışlardı. Ağır bir depresif dönem geçirdiği konusunda aile doktoruyla aynı fikirdeydim .

“Seni Memorial Hastanesine yatırmak istiyorum; Birinin seninle ilgilenebileceği, evdeki sorumlulukların konusunda endişelenmene gerek kalmayacağı bir yerde olmanın senin için en iyisi olacağını düşünüyorum. Depresyon ilaçları konusunda biraz daha agresif olmak istiyorum ve bu da ilk başta biraz sakin olabileceğiniz anlamına geliyor. Hastanede kan basıncınızı vb. kontrol edecek hemşireler olacak; bu ilaçları biliyorlar ve herhangi bir yan etki veya başka soruna karşı tetikte olabilirler. İhtiyaç halinde tedavi planını günlük, hatta saatlik olarak değiştirebiliyoruz.”

Zayıf yanıtı, "En iyisinin ne olduğunu düşünüyorsan," oldu. Bitkin düşmüştü.

Hastaneyi aradım, boş bir yatak vardı. Ruth'u birkaç kıyafet ve tuvalet malzemesi alması için arkadaşlarıyla birlikte eve gönderdim ve onlara öğleden sonra onlarla hastanede buluşacağımı söyledim.

duygudurum bozukluğu olan hastalar için tavsiyeler ■ 179

Kabul emirlerini yazmak ve Ruth'un tedavisini başlatmak için hastaneye gittiğimde, onu ve arkadaşlarını ziyaretçilerin bekleme odasında gördüğüme şaşırdım. Çantaları yanındaydı ve sanki kabul edilmekten ziyade ayrılmaya hazırmış gibi görünüyordu.

“Doktor, korkuyorum. Bunun yapılacak doğru şey olup olmadığını bilmiyorum. Burası benim için doğru yer mi bilmiyorum."

"Elbette korkuyorsun," dedim. “Kimse hastanede olmaktan hoşlanmaz, üstelik depresyon insanı her konuda korkutuyor ve tedirgin ediyor. Burada emin ellerde olacaksınız." Bana destek olmaları için arkadaşlarına baktım.

Bir arkadaşımın cevabı karşısında şaşkına dönmüştüm: "Ona biraz uyku ilacı verip ayakta tedavi gören biri olarak göremez misiniz?"

Kendi kendime şöyle düşündüm: "Senin gibi dostlar varken kimin düşmana ihtiyacı var?" (Psikiyatristler muhtemelen diğer tıp uzmanlarından daha fazla dil ısırıyor.)

“Ailemle birlikte, kendi evimde olmak benim için daha iyi olmaz mıydı? Hastanede kendimi pek rahat hissetmiyorum. Uyuyabileceğimden emin değilim."

"Dün gece ayakta olduğunu söylemiştin. Uyku haplarıyla bile bu gecenin daha iyi olacağını sanmıyorum. İhtiyacınız olan şey evde ailenizle birlikte olmak olsaydı, şimdiye kadar kendinizi daha iyi hissediyordunuz. Burası şehirdeki en iyi psikiyatri ünitesi ve bugün sana bir yatak bulabildiğimiz için şanslıyız. Genellikle birkaç günlük bir bekleme listesi olur.”

"Ne yapacağımı bilmiyorum."

“Tabii ki yapmıyorsun. Depresyon insanları kararsız hale getirir ve kendilerinden emin olmamalarına neden olur. Bu yüzden beni görmeye geldin, değil mi? Çünkü kendinize nasıl yardımcı olacağınızı bilmiyorsunuz ve uzman tavsiyesine ihtiyacınız var.

Hastanede çok daha çabuk iyileşeceğinizi düşünüyorum. Burada ilaç dozlarıyla daha agresif olabileceğim. Kendimi tekrarladığımı fark ettim.

“Normal bir tıbbi katta olamaz mıydım? Beni her gün orada görebilirdin."

"Tıbbi zeminler depresyonda olmayan biri için bile gürültülü ve rahatsız edici. Buradaki personel depresyona yardımcı olma konusunda deneyimlidir . Korkma ve kaygılanma gibi semptomları olan insanlarla nasıl ilgileneceklerini biliyorlar. Tıbbi katta personel size ilaçlarınızı verecektir, ancak konuşamayacak veya çok güven verici olamayacaktır. Çok meşguller. Ayrıca depresyon ve depresyon ilaçları hakkında da bilgi sahibi olmanız gerekir ; aileniz de iyileşmenize dahil olmak isteyecektir. Herkesin depresyon ve tedavisi hakkında bilgi sahibi olmasına yardımcı olmak için burada aile üyelerine yönelik özel toplantılar düzenliyoruz.

180 ■ iyiye gidiyor

insanlarla ya da daha kötü sorunları olan insanlarla birlikte olmak benim için moral bozucu olmaz mı ?" diye sordu.

"Çoğu insan başkalarının da aynı tür sorunları olduğunu bilmeyi rahatlatıcı buluyor ve hastanedeki en hasta kişi olmadığınızı görmek de rahatlatıcı olabilir."

Ruth sonunda uzman tavsiyesi için para ödediği kişiyi , yani beni dinledi ve hastaneye kabul edildi. Beklediğim gibi kısa süre sonra tekrar evdeydi ve kendini çok daha iyi hissediyordu.

Nasıl ki bazı insanlar psikiyatristler konusunda hâlâ yanlış kanılara sahipse, psikiyatri hastanesine yatış konusunda da yanılgıları var. Bu yanılgıların çoğu , uzak geçmişteki psikiyatrik tedaviyle ilgili bazı talihsiz gerçeklere dayanmaktadır . Korku hikayelerini duymuşsunuzdur ve eski filmleri izlemişsinizdir, bu yüzden herhangi bir psikiyatrik sorun için etkili bir tıbbi tedavinin bulunmadığı günlerde, psikiyatrik hastalığı olan birçok kişinin yetersiz bakım aldığını söylemek dışında bu gerçekleri tekrarlamayacağım. kötü koşullar altında, yetersiz personel ve yetersiz finanse edilen devlet hastanelerinde. Neyse ki o günler geride kaldı.

Modern psikiyatri hastaneleri ve genel hastanelerdeki psikiyatri üniteleri nasıldır? Psikiyatrik hastalığı olan kişiler genellikle fiziksel olarak yetersiz veya fiziksel anlamda “hasta” olmadıklarından, psikiyatri hastaneleri veya genel hastanelerin psikiyatri birimleri, tıbbi veya cerrahi birimlerden biraz farklıdır. Hastalar pijama veya gecelik yerine normal kıyafetler giyerler ve odalarında fazla vakit geçirmezler. Psikiyatri üniteleri genellikle bir okul yatakhanesine benzer şekilde düzenlenir; yatak odaları, geniş bir oturma alanı veya ortak alan ve belki de her zamanki bakım istasyonu ve diğer personel alanlarına ek olarak bazı dinlenme salonları bulunur. Hastalar genellikle yemekhanede birlikte yemek yerler. Yatakta uzanıp ilacın kendilerine getirilmesinden ziyade genellikle bakım istasyonundan kendi ilaçlarını almakla sorumludurlar .

hastaların kendilerini hastaneye getiren semptomları tartışmaya teşvik edildiği birkaç grup toplantısı yapılır . Personel üyeleri bu gruplara liderlik eder ve insanların paylaşımda bulunmasına ve birbirlerinden öğrenmesine yardımcı olur. Kimyasal bağımlılığın pek çok psikiyatrik sorunu karmaşık hale getirmesi nedeniyle , birimde zaman zaman AA toplantıları veya bu konuyla ilgili başka toplantılar da düzenlenmektedir.

Tedavi ekibini yöneten ve tedaviden nihai olarak sorumlu olan doktorun yanı sıra , iyileşme sürecine yardımcı olan birçok personel daha bulunmaktadır. Genellikle ailelerle çalışma konusunda özel eğitim almış olan sosyal hizmet uzmanları , doktorun hem hastayı hem de aileyi tedavi konusunda eğitmesine yardımcı olacak bilgileri toplamak için sıklıkla aile üyeleriyle buluşur.

duygudurum bozukluğu olan hastalar için tavsiyeler ■ 181 ment. Ayrıca hastaların hastaneye yatış sırasında ve sonrasında taburculuk sonrası tedaviyi planlamak, çocuk bakımı bulmak, eve ulaşımı koordine etmek, sigorta ve Sosyal Güvenlik sorunlarıyla baş etmek gibi pratik düzenlemeler yapmasına da yardımcı olabilirler. Psikiyatristin talebi üzerine sıklıkla aile terapisi veya evlilik danışmanlığı da yapıyorlar .

Hemen hemen tüm birimler bazı eğlenceler de sağlıyor. Depresyondaki hastalar sıklıkla ortalıkta yatmak veya huzursuzca yerde yürümek isterler. Hastane personelinde genellikle bir fizyoterapist bulunur ve iştahı uyarmak ve uykuyu teşvik etmek için egzersiz (örneğin günde bir kez esneme egzersizleri ve jimnastik) teşvik edilir. Birçok hastanede egzersiz odaları, hatta spor salonları ve havuzlar bulunur. Mesleki terapistler , el sanatları projeleri gibi daha odaklı faaliyetlere fırsat sağlar . Özellikle depresyonda insanlar içe odaklanma ve meşgul olma eğilimindedirler ve bazı fidanları saksıya dikmek veya bir heykelcik boyamak gibi basit bir proje, onların kötü duygularının yanında bir süreliğine bir şeyler düşünmelerine yardımcı olabilir , bir şeyi başarmanın küçük zaferini deneyimlemelerine olanak tanıyabilir ve sonuçları görüyoruz. Ayrıca mesleki terapi , doktora ilerlemeyi değerlendirmek için değerli bir araç sağlar. Eğitimli personele, konsantrasyon bozukluğu, depresyonda huzursuzluk veya manide motor ajitasyon, kendine güvenin bozulması veya sinirlilik gibi sorunların iyileşmesini (veya yokluğunu) gözlemleme ve ölçme fırsatı verir . Ancak mesleki terapi "sanat ve zanaat"tan çok daha fazlasıdır; Bu uzmanlığın adı, hastalığı olan kişilerin zamanlarını nasıl geçirdiklerine odaklanılmasından gelmektedir . Psikiyatrik mesleki terapistler, "depresif yaşam tarzı" olarak adlandırılabilecek bir şeye sürüklenen insanlar için çok faydalıdır.

Psikiyatri hemşireleri iyi bir programı bir arada tutan yapıştırıcıdır. Hemşireler hastalarını cesaretlendirir, besler, destekler, rahatlatır, sorularını yanıtlar, tansiyondan kiloya, hastanın kaç saat uyuduğuna kadar psikiyatrist için her türlü bilgiyi kaydeder . İyi hemşireler sadece doktorun emirlerini yerine getirmekle kalmaz; doktora sorular sorar ve önerilerde bulunurlar. Pek çok hastanede, bir hemşirenin hastanın kaldığı süre boyunca bakımı koordine etmek ve hasta ile diğer personel arasında tutarlı bir iletişim sağlamak üzere görevlendirildiği bir “birincil hemşire” sistemi vardır.

Ne tür psikiyatrik sorunlar hastaneye yatmayı gerektirir? Diğer tüm tıbbi problemlerde olduğu gibi, semptomların çok şiddetli olduğu ve kişilerin kendilerine ve ailelerine bakım yapma becerilerinin bozulduğu durumlarda , semptomların hızla ortaya çıkması veya değişmesi nedeniyle hızlı değerlendirme ve tanıya ihtiyaç duyulduğunda veya ayakta tedavi ortamında mümkün olmayan bir tedavi yoğunluğunun garanti edildiği durumlarda . Daha önceki bölümlerde duygudurum bozukluklarının daha ciddi semptomlarından bazılarını (sanrılar ve şiddetli ajitasyon) anlatmıştım. Bu belirtiler hastaneye yatmayı gerektirir

182 ■ daha iyiye gidiyor . Bazen bu semptomları önlemek için hastaneye yatmak iyi bir fikirdir . EKT hemen hemen her zaman hastaneye kaldırılmayı gerektirir (ancak bazı hastaneler , hastanın evde yeterli bakım ve gözetim altında olması durumunda ayakta tedavi için EKT'nin düşük olmasına izin verir ). Ayrıca engelliliğin istihdamı tehdit ettiği durumlarda tedaviyi yoğunlaştırmak için hastaneye kaldırmanın nasıl gerekli olabileceğinden de bahsettim.

Hastaneye yatış iyileşme sürecini hızlandırır. Bir hastayı tanımak için birkaç hafta harcamak yerine , iyi bir kadronun yardımıyla bir iki günde çok daha iyi bir değerlendirme yapabiliyorum. Hastanede personel, hastanın ne kadar uyuduğunu veya ne kadar yemek yediğini objektif olarak ölçebiliyor ve ilerleme, profesyoneller tarafından günlük olarak değerlendiriliyor. Tedaviler, özellikle de işe yaramayan ilaçlar hemen değiştirilebilir. Sorunlar çok ciddileşmeden önce daha kolay tedavi edilebilir. Kişi lityum ya da antidepresan kullanmaya başladığında gerekirse günlük olarak kan testleri yapılabilir, böylece tedavi edici doza hızla ulaşılabilir. Yan etkiler anında izlenebiliyor ve tedavi edilebiliyor.

Hastanın intihar düşüncesi varsa hastaneye yatırılması gerekir. Ayrıca, bazen manik durumda olduğu gibi saldırgan duygulara sahip olan hastaların, hastanede dürtülerini daha iyi kontrol etmelerine yardımcı olunabilir. Semptomlar şiddetliyse veya hastanın durumu kötüleşme tehlikesiyle karşı karşıyaysa, zamanın önemli olduğu herhangi bir durumda hastaneye yatırmak iyi bir fikirdir.

Bağımsız psikiyatri hastanelerinin genel hastanelerdeki psikiyatri birimlerine göre avantajları var mı? Her birinin avantajları ve dezavantajları olduğunu düşünüyorum. İyi bir psikiyatri programı olan genel hastane, belki de uzun süredir depresyonda oldukları, yetersiz beslendikleri veya susuz kaldıkları için, yaşlı oldukları için veya başka bir hastalıkları olduğu için sağlığı zayıf olan kişiler için ilk tercih olabilir. Genel hastanenin daha fazla tıbbi desteği vardır: laboratuvarlar, röntgen bölümü, birçok uzmanlık alanına sahip büyük bir tıbbi personel ve diğer kaynaklar.

Müstakil psikiyatri hastanelerinin avantajı belki de daha az “tıbbi” kaliteleridir. Daha küçük olma eğilimindedirler ve büyük bir kafeterya, egzersiz odaları, toplantı odaları ve mesleki terapi odaları gibi daha fazla olanaklara sahip olabilirler.

Belki de her iki dünyanın en iyileri üniversitenin tıp merkezinde bulunabilir. Bu hastaneler büyük oldukları için psikiyatriye ayrılmış büyük birimlere de sahiptirler ve dolayısıyla bağımsız hastanelerin olanaklarına ve fiziksel olanaklarına ve aynı zamanda genel hastanenin tıbbi destek yelpazesine sahip olabilirler. Bir tıp fakültesinin parçası olmaları, belki de diğer hastanelerde bulunmayan yeni ilaçlar da dahil olmak üzere, tedavideki en son gelişmelere genellikle erişilebildiği anlamına gelir. Zor duygudurum bozuklukları vakalarında, eyaletin farklı bir yerine veya hatta eyalet dışına bir üniversite tıp merkezine gitmek için yapılan bir gezi, çabaya değer olabilir.

Bazen hastalarım hastaneye kaldırılacaklarını düşünerek geliyorlar

Duygudurum bozukluğu olan hastalar için tavsiyeler ■ 183 yatağa gitmeli ve "dinlenmek" için yalnız bırakılmalıdır. Bir hastam bana “Tüm bu aktivitelere katılmak zorunda olmadığım bir hastane yok mu?” diye sordu. “Var” diye cevap verdim, “ama şehirde başka yatak olmadığı sürece hastalarımı oraya kabul etmiyorum.” İyi psikiyatri programları pasiflik yerine aktiviteyi, geri çekilme yerine sosyalleşmeyi ve izolasyon yerine aktif paylaşımı, öğrenmeyi ve birbirlerine yardım etmeyi teşvik eder, hatta bunda ısrar eder. Hastaları mümkün olduğunca bağımsız olmaya ve iyileşmelerinden sorumlu olmaya zorlayarak sağlıklı yaşam ve iyileşmeyi desteklerler .

damgalanma

Ne yazık ki, herhangi bir psikiyatrik bozukluğa hâlâ damga vuruluyor ve duygudurum bozuklukları da bir istisna değil. Bir hastam, kendisine yanlış teşhis konulduğu için neredeyse bir yıldır hasta olmasının ardından birkaç ay boyunca lityum konusunda son derece iyi durumdaydı. Bana genç bir adam konusunda ciddileşmeye başladığını söyledi . “Ruh halimi sabit tutmak için ilaç aldığımı ona ne zaman ve nasıl söyleyeceğim?” Ona verecek kolay bir cevabım yoktu. "İnsanlar bana neden hastanede olduğumu sorduklarında ne diyeceğim?" hastalar sıklıkla soruyor.

Sanırım hatırlanması gereken iyi bir temel gerçek, kişinin tıbbi geçmişinin özel bir mesele olarak kabul edilmesidir. Safra kesesi ameliyatlarının her detayını dinleyen herkesle paylaşma zorunluluğu hisseden kişiler, muhtemelen bu detayların gerçekte ne kadar sıkıcı olduğunun farkında değildirler. Öte yandan, biyopsinin ne gösterdiği, hangi ilaçları aldıkları vb. hakkında bilgi almak için kısa süreli tanıdıklarını bile araştıran kişiler , nezaket ve zevk sınırlarının çok ötesine geçmiş olurlar ve bunların kişisel olduğu söylenmelidir. tartışmaya gerek olmayan konular. Tıbbi kayıtlar kesinlikle gizlidir ve hastanın izni olmadan kimseye açıklanamaz. Bazı eyaletlerde psikiyatrik kayıtların yayınlanması için özel izinler gerekmektedir.

Yakın arkadaşlar ve aile, biraz eğitime ihtiyaç duysalar da duygudurum bozukluğunu anlayacaklardır. Herhangi bir ciddi tıbbi konuyu rahatlıkla tartışabileceğiniz ve yardım ve destek verebilecek konumda olan güvenilir bir arkadaş veya iş arkadaşınız, herhangi bir kişisel mesele gibi duygudurum bozukluğuyla da başa çıkabilecektir. Hastalarım çoğu kez hiç beklemedikleri bir anda ne kadar çok destek aldıklarına şaşırıyorlar. Bir hastamın bana kaç kez depresyonunu patronuna anlatmaktan endişe ettiğini söylediğini bilmiyorum ama patron şöyle bir şey söyledi: “Karım geçen yıl depresyon nedeniyle hastanedeydi. Ne demek istediğini anlıyorum." Ciddi depresyonun çok yaygın bir hastalık olduğunu unutmayın . Hayatına bir zamanlar bundan etkilenmeyen çok az insan var.

Duygudurum bozukluğu olan hastalar bazen bana "Akıl hastalığım mı var ?" diye soruyorlar. Genellikle onlara kesinlikle bir hastalıkları olduğunu ve o zamandan beri

184 ■ iyileşme En belirgin semptomlar (duygular, düşünceler ve davranışlar) "fiziksel" olmaktan ziyade "zihinsel" olarak değerlendirilen şeyler alanındadır, çünkü sıradan insanların çoğu şu terimleri anlar: "Eh, evet, sanırım öylesin." Ne yazık ki, akıl hastalığı terimi bu beceriksiz tanımın ötesinde her türlü olumsuz çağrışıma sahip hale geldi . Bazı efsaneler akıl hastalığı olan kişilerin tehlikeli olduğu yönündedir; akıl hastalığının tedavi edilemez olduğu; akıl hastalığının semptomlarının tuhaf ve şok edici olduğu; ve akıl hastalığının kurbanları, aslında tüm aileleri, bir şekilde lanetlenmiş veya lekelenmiştir.

Bu efsaneleri tek tek ele alıp çürütmeyeceğim, çünkü eğer diğer bölümleri okuduysanız bu tür dehşetlerin kesinlikle duygudurum bozuklukları için geçerli olmadığını biliyorsunuzdur. Çok uzun zaman önce, bu aynı mitlerin "akıl hastalığı"nın diğer iki türü -yani davranışsal semptomları olan hastalıklar- epilepsi ve zeka geriliği için de geçerli olduğu kabul ediliyordu. Bir zamanlar epilepsi hastaları devlet akıl hastanelerine kapatılıyordu. Zihinsel engelli kişiler bir zamanlar cinsel açıdan saldırgan oldukları kadar fiziksel olarak da tehlikeli görülüyordu ve bu nedenle toplumu korumak için ömür boyu kurumsal izolasyona ihtiyaç duydukları görülüyordu. Eğitim, epilepsi ve zeka geriliğiyle ilgili damgalamayı büyük ölçüde ortadan kaldırmıştır, ancak akıl hastalığı teriminde utanç, tehlikelilik ve öngörülemezlik çağrışımları kalmıştır. Sözlüğümüzden atılacak, delilik ve çılgınlıkla çöp kutusuna atılacak bir terim olabilir .

Topluluk Desteği ve Ulusal Organizasyonlar

olmaya, iyi tedaviye erişimi artırmaya ve en önemlisi zor zamanlarda destek sağlamaya adanmış giderek daha fazla kuruluş var . Bu kuruluşların en eskisi olan Ruh Sağlığı Derneği, yüzyılın başında bipolar bozukluğu olan ve akıl hastanelerinde kötü muameleye maruz kalan Clifford Beers tarafından kuruldu. Otobiyografisi Kendini Bulan Bir Zihin, Amerikan akıl sağlığı tedavi reformunda etkili oldu. Ülke çapında şubeleri bulunan Ruh Sağlığı Derneği, Beers'in psikiyatrik sorunları olan kişilere savunuculuk sağlamak, toplumu ruh sağlığı davaları konusunda eğitmek ve psikiyatrik hastalıklara ve tedavilerine yönelik damgalamayı azaltmak amacıyla çalışmalarını sürdürüyor . (Ulusal kuruluşların listesi, adresleri ve telefon numaralarıyla birlikte görmek için bu kitabın arkasındaki “Destek ve Savunuculuk Kuruluşları”na bakın.)

Bölgenizdeki hastaneler, tıp okulları ve toplum ruh sağlığı merkezleri tarafından desteklenen duygudurum bozuklukları ve bunların tedavisi üzerine atölye çalışmaları ve konferanslar hakkında bilgi edinmek için gazetenizi tarayın. Yerel toplum ruh sağlığı merkezinizde muhtemelen sizin katkılarınızı ve geri bildirimlerinizi memnuniyetle karşılayacak bir yönetim kurulu veya toplum danışma kurulu bulunacaktır. Üyelik yoluyla

duygudurum bozukluğu olan hastalar için tavsiyeler ■ 185 bu tür kurullarda, duygudurum bozukluğu olan kişiler hizmetlerin geliştirilmesinde ve bu kurumların yapısı ve faaliyetlerinde çok doğrudan söz sahibi olabilirler.

Aile

İyileşmenin sorunları ve zorlukları ve duygudurum bozukluklarının kontrolü tüm aileyi etkiler. Hastalık ömür boyu sürebildiği için bir kişinin sorunları birkaç nesli etkileyebilir. Her aile üyesinin yerine getirmesi gereken ilk görev anlamaktır . Psikiyatrik hastalıklar, psikiyatri ve psikiyatrik ilaçlar hakkında Amerikan düşüncesine yerleşmiş görünen o kadar çok yanlış anlama ve mit var ki, duygudurum bozuklukları olanların alabilecekleri her türlü desteğe ve müttefiklere ihtiyaçları var. Hastaların ihtiyaç duymadığı şey, birisinin onlara "kendini toparlamalarını" veya "bundan kurtulmalarını" söylemesidir. Yapılabilecek en yıkıcı ve zalimce şey, onları zayıf, tembel ya da “iradesiz” olmakla eleştirmek.

Aile üyelerinin belki de en önemli rolü, hastayı uygun tedaviye yönlendirmek ve tedavide kalmalarını desteklemektir. Duygudurum bozukluklarında etkilenen kişi sıklıkla tedaviye direnir; aslında direnç hastalığın bir parçası olabilir.

Depresyona Nasıl Yardımcı Olabilirsiniz?

Depresyondaki insanlar motivasyonsuz, uyuşuk ve belki de sinirli ve şikayetçi olabilirler. Kötümserdirler ve kendilerini suçlarlar ve bu nedenle herhangi bir tedavinin yardımcı olacağı fikrini reddetme eğilimindedirler. Depresyon, insanların sosyal temastan kaçınmasına neden olur ve bu da onların tedaviyi kabul etmelerini zorlaştırabilir . “Bir doktor ne yapabilir?” yaygın bir sorudur. Depresyonun tıbbi temellerine aşina olmayanlar, duygularıyla ilgili bir sorun için doktora başvurmanın genellikle pek bir anlamı olmadığını görebilirler.

Bazen bu direnç o kadar sinir bozucu olur ki, aile üyeleri hastanın tedaviye ilgisizliğine boyun eğmeye başlar. “Yardım istemeyen birine yardım edemezsin, değil mi?” Bazen yapabilirsin. Burada önemli olan nokta, duygudurum bozukluklarının iyileşme sürecinin hayati bir unsuru olan iyileşme beklentisini sekteye uğratabilmesidir . Bu geçici sakatlık nedeniyle depresyonlu kişi tedavi arama ve tedaviye devam etme konusunda ciddi şekilde engellenir. Bir dereceye kadar umutsuzluk neredeyse her zaman hastalığın bir belirtisi olduğundan, iyileşmek için enerji harcamak zaman kaybı, hatta acımasız bir şaka gibi görünüyor.

Aile ve arkadaşlar burada devreye giriyor. Tedavide desteğin ve iyimserliğin kaynağı olmalılar . Bir hasta ilacın işe yaramadığını, almanın bir faydası olmadığını söylediğinde eşinin, ebeveyninin, çocuğunun -kim olursa olsun- tedaviye devam etmeleri ve yakalanmamaları konusunda ısrar etmesi gerekir.

186 ■ Tedaviden kaçınma eğiliminde iyileşme . Depresyondaki kişiler bazen başkalarını da kendileri kadar kötümser yapmaya çalışıyor gibi görünürler. Bazen akrabalarının neden bu kadar şikayet ettiğini ve reddettiğini merak eden aile üyelerine şunu söylüyorum : "Hastalık konuşuyor." Bu tür konuşmalara fazla kulak asmamak ve hastalığın tam olarak tedavi edilmesiyle bu tutumun ortadan kalkacağını unutmamak önemlidir .

Hepsinden önemlisi, semptomlardan dolayı hastayı suçlamamalı veya işbirliği yapmamayı eleştirmeyin. Bu karamsarlık ve direncin hastalığın belirtisi olduğunu unutmamak gerekir . Depresyondaki kişiyi tedaviye direndiği için eleştirmek, bacağı kırık birini yürüyemediği için suçlamak gibidir. Umarım şu ana kadar majör depresyonun (ve diğer duygudurum bozukluklarının) semptomlarının hastanın kontrol etme yeteneğinin ötesinde olduğunu ve hastalığın kurbanını suçlamanın çok yanlış olduğunu söylememe bile gerek yoktur.

Öte yandan depresif kişinin çok pasif kalmasına da izin verilmemelidir ve bazen kararlılık gerekir. Depresyondaki insanları kendilerini çok kötü hissettiklerinden şikayet ettiklerinde yataktan kaldırıp doktor randevusuna götürmek zalimce görünebilir , ancak bu onların iyileşmesinin tek yoludur.

Karamsarlığa ve direnişe karşı koymak için sıklıkla kullandığım ifade "Kendime güveniyorum." Duygudurum bozukluğu olan kişilerin arkadaşları ve aile üyeleri aşağıdaki gibi şeyler söylemeyi faydalı bulabilir:

— “Henüz çok daha iyi hissetmediğini biliyorum, ama bazı gelişmeler olduğunu fark ettim

yakında daha iyi hissedeceğinize eminim.”

— "Doktor bu ilaca başladı ve onun yardım edebileceğinden eminim, bu yüzden sana ilacı almanı her gün hatırlatacağım."

— “Alışverişe gitmek istemediğini biliyorum ama doktor mümkün olduğu kadar normal şeyler yapman gerektiğini söyledi. Oraya vardığımızda kendini daha iyi hissedeceğine eminim."

hastalık hakkında bilgi sahibi olmaları ve iyileşmeyi sağlamak için tedaviyi yapan doktorla birlikte çalışmaları gerekir . Eşi veya başka bir aile üyesi (büyük ailelerde bir kişi atanmalıdır) randevularda hastaya eşlik etmeli ve ziyaretin en azından bir kısmında muayenehanede bulunmalıdır; doktor objektif bir gözlemcinin rapor vermesini takdir edecektir. Hastanın raporlarının her zaman hastalığın belirtilerine göre renklendirileceğini ve iyileşme veya iyileşme eksikliğine ilişkin objektif bilginin tedavi kararlarının verilmesinde hayati önem taşıdığını unutmayın. Bu kararların alınmasında klinik laboratuvar veya radyoloji bölümünden elde edilebilecek çok az rehberlik bulunmaktadır; yalnızca gözlemler yardımcı olacaktır. Aile, doktorun evdeki gözü ve kulağı olabilir ve değerli bilgiler sağlayabilir.

Birçok aile üyesi, iyileşen insanlardan ne kadar beklenmesi gerektiğini soruyor

duygudurum bozuklukları olan hastalar için tavsiyeler ■ 187 depresyondan. İşe mi, okula mı gitmeliler? Temel olarak, depresyonlu hastaları, kendilerini zorlamaları gerekse bile, mümkün olduğu kadar çok normal şey yapmaya teşvik ediyorum. Her ne kadar düzenli görevlere katılma motivasyonundan yoksun olsalar da, bunları tamamladıklarında genellikle bunu yaptıkları için kendilerini biraz daha iyi hissederler. Bu iyi bir temel kuraldır: Normalde yaptığınız şeylerin mümkün olduğunca çoğunu yapmaya çalışın. Aile bireyleri bunu teşvik etmelidir.

Öte yandan çok fazla zorlamanın da bir faydası yoktur, yakınları da hastaya dırdır etmemeli, azarlamamalıdır. Depresyondaki kişilerin hastalıklarından dolayı kendilerini yeterince suçlu hissettiklerini unutmayın; kendilerinin de ailelerini yüzüstü bıraktıkları duygusu, yalnızca sıkıntılarını artıracaktır. Başarılı bir şekilde yapabildikleri şeyleri, özellikle de egzersiz, alışveriş veya bahçe işleri gibi oyalayıcı ve fiziksel olarak teşvik edici faaliyetleri yapmaya teşvik edilmelidirler. Öte yandan, iyi yapmadıkları görevlerle uğraşmayı bırakmaları konusunda teşvik edilmelidirler; okulda veya işte başarılı olamamak yalnızca suçluluk ve değersizlik duygularını artıracaktır.

hasta yardım istemediğinde

Manik hale gelen bir kişiye yardım etmede ailenin rolü zorlayıcı , hatta acı verici olabilir, ancak bu son derece hayatidir. Bu zihinsel durumla ilgili korkunç ikilem, hastaların kendilerini çok iyi hissedebilmeleridir . Daha sıklıkla kendilerini sinirli ve kızgın hissederler. Her iki durumda da bazen her türlü yardımı kesinlikle reddederler. Tıpkı depresyonun kişinin dünya görüşünü etkileyerek yardımın daha az işe yaradığını düşünmesi gibi, mani de yardımın gereksiz ve hatta tehditkar görünmesine neden olabilir. Daha önce de açıklığa kavuşturduğumu umuyorum, mani tehlikeli bir durum olabilir (bkz. Bölüm 4) ve erken müdahale önemlidir.

Hukuk sistemimiz bu sorunun farkındadır ve semptomları onları bu tedaviye ihtiyaçları konusunda körleştirse bile, engelli kişilerin ihtiyaç duydukları tedaviyi alabilmeleri için yasal mekanizmalar sağlamaktadır . Her eyalette, psikiyatrik rahatsızlığı olan ve ciddi semptomlar gösteren kişilerin, gerekirse kendi istekleri dışında tedavi için değerlendirilmesine izin veren yasalar vardır. Bazen manik bir kişiyi tedaviye sokmanın tek yolu bu kanunlara başvurmak olabilir. Bu yasalar ve birini tedaviye alma prosedürü hakkında çeşitli bilgi kaynakları mevcuttur. Muhtemelen en iyi kaynak yerel toplum ruh sağlığı merkezidir çünkü personel bu tür değerlendirmeleri sıklıkla yapmaktadır. Genel hastane acil servis personeli de prosedüre aşina olacaktır.

Çoğunlukla bir aile üyesinin yerel belediye binasını, adliyeyi veya polis karakolunu ziyaret etmesi ve doğrudan bir sulh hakimine veya hakime bilgi vermesi gerekir. Yetkili, bilgiyi aldıktan sonra psikiyatrik değerlendirmenin gerekli olduğunu kabul ederse , polisin veya şerifin hastayı toplum akıl sağlığı merkezine, acil servise veya psikiyatri birimine nakletmesine izin veren bir tür emir uygulanacaktır. yerel prosedürlere bağlı olarak. Sıklıkla

188 ■ DAHA İYİ OLMAK Polis veya milletvekilleri psikiyatrik hastalarla ilgilenmek konusunda özel eğitime sahiptir ve ara sıra hasta bir kişiyi alırken onlara ruh sağlığı çalışanları da eşlik eder. Bu otorite figürlerinin ortaya çıkışı, en tedirgin hastalar üzerinde bile sıklıkla sakinleştirici bir etkiye sahiptir ve insanlar genellikle yardım alma ihtiyacını daha fazla kabul etmeye başlarlar.

Yetkililerin aile veya arkadaşların söylediklerine göre hareket etmelerine ve insanları değerlendirme için getirmelerine olanak tanıyan bu ilk prosedür, genellikle yalnızca buna (değerlendirmeye) izin verir ve genellikle kırk sekiz saatten az olmak üzere kısa bir süre sınırına sahiptir . Bu süre zarfında hastaların bir doktor, bazen de iki doktor tarafından muayene edilmesi ve kendi istekleri dışında tedaviye devam edilebilmesi için belirli kriterleri karşılayanların bulunması gerekir. Kriterler eyaletten eyalete değişir ancak genellikle bir hastanın tedavi gerektiren bir psikiyatrik durumdan muzdarip olduğu ve tedavi edilmezse durumu kötüleşebileceği, şiddete başvurabileceği veya intihara meyilli olabileceği veya başka bir şekilde muhakeme yeteneğinin bozulabileceği bulgusunu içerir. Bir doktor veya birkaç doktor bu kriterlerin karşılandığını tespit ederek hastayı hastaneye yatırabilir. Değerlendirmeyi yapan doktorla bir aile üyesinin görüşmesi önemlidir, çünkü hastanın tedavi ihtiyacını gösteren davranışları hakkında doğrudan ve objektif bilgilerin kaydedilmesi gerekir. Tedaviden kaçınmak isteyen hastalar bazen doktor için “kendilerini toparlayabilir” ve belirtilerin ve tedavi ihtiyacının çok açık olduğunu düşünen ve değerlendirme sırasında yakınlarına eşlik etmelerine gerek olmayan aile üyeleri hastayı evde bulabilirler. birkaç saat.

Hekim hastayı hastaneye kabul ettikten sonra, genellikle kabulden birkaç gün sonra, her zaman bir sulh hakimi, hakim veya duruşma memuru tarafından duruşma yapılır. Bu duruşma, istemsiz hastaneye kabulün uygun ve yasal olduğunu ve hastanın gerçekten de istemsiz hastaneye kaldırılma kriterlerini karşıladığını belirler. Bu genellikle hastanede, çoğunlukla da yalnızca birkaç kişinin bulunduğu bir konferans odasında yapılır. Her ne kadar yasal bir süreç olsa da büyük bir mahkeme salonu sahnesi değil; özeldir ve kimseyi korkutmamaya özen gösterilir.

kişinin özgürlüğünün kısıtlanmasını içerdiğini ve kanunun bunu çok ciddiye aldığını unutmamak önemlidir . Bazı ülkelerde "hasta" siyasi görüşe sahip masum insanlar sözde hastanelere kapatılırken psikiyatri ve tıpla alay konusu haline getirilen bu yasaların suiistimal edilmesini önleyecek güvenceler var. Hastalar ya imzalı bir vekildir ya da kendi avukatlarını getirmelerine izin verilmektedir. Yine, kişinin hastalığı ve semptomları hakkındaki gerçeklerin objektif gözlemciler tarafından doğrudan sunulabilmesi için ailenin de hazır bulunması önemlidir. Tehlikeli bir durumdan kaçınmak için tedavinin gerekli olduğu açıksa kişi sınırlı bir süre için hastaneye yatırılır. Doktor hastayı her zaman daha erken taburcu edebilir, ancak sürenin bitiminde hala hastaneye yatırılması gerekiyorsa, başka bir duruşma yapılması gerekir.

duygudurum bozukluğu olan hastalar için tavsiyeler ■ 189

Bazı eyaletlerde ayakta tedavi gören hastaların istem dışı tedavisi mümkündür. Bu tür bir taahhüt için prosedürler genellikle hastaneye yatırma prosedürlerine benzer . Yine yerel toplum ruh sağlığı merkezi bu seçenekler hakkında en iyi bilgi kaynağıdır.

Bir kişiyi hastaneye ve tedaviye götürmeye yönelik yasal prosedürler yalnızca bunu sağlar. Hastanın başka hiçbir hakkı kaybolmaz, mülkiyet veya vasiyet hakları ve imtiyazları hiçbir şekilde etkilenmez.

diğer aile sorunları

Duygudurum bozuklukları, hastanın yanı sıra etkilenen kişinin ailesini de olumsuz etkiler. Depresyonlu bir kişiyle yaşamak, hastalıktan muzdarip olmayanlar için bile moral bozucu olabilir ve manik durum ailede büyük çalkantılara neden olabilir. Uzun süren diğer hastalıklarda olduğu gibi, herkes bununla uğraşmaktan çok yorulabilir. Aile üyelerinin “tükenmeyi” önlemek için kendi destek ve teşvik ihtiyaçlarını karşılamaları gerekir.

Biz klinisyenler meslektaşlarımızdan destek alabiliriz. Son gelişmeleri takip etmek, tedavideki gelişmeleri ve çalışmalarımızı daha etkili hale getirecek yeni keşifleri görmek için kongre ve toplantılara gidiyoruz . Hepsinden önemlisi, bu faaliyetler, iyi bir iş yaptığımızı, yüksek standartlarla çalıştığımızı ve herkesin zorlu hastalarla karşı karşıya olduğunu ve zaman zaman cesaretinin kırıldığını hissettiğimizi, bunun adanmışlık veya bağlılık eksikliğinin bir işareti olmadığını kendimize yeniden teyit etmemizi sağlar. Aile üyelerinin de aynı türden desteğe ihtiyaçları vardır ve bunu, akrabalarının tedavisine katılarak ve aynı hedefleri olan, yani psikiyatrik bozukluğu olan kişilerin bakımını iyileştiren kuruluşlara katılarak alabilirler (bkz . Organizasyonlar” bu bölümde).

Duygudurum bozukluğu olan bir kişinin aile üyeleri, bir süre sonra ruh sağlığı tedavisine ihtiyaç duyduklarını fark edebilirler. Bazen şiddetli duygudurum bozukluğu olan bir kişiye bakmanın getirdiği hayal kırıklıkları ve zorluklar, moral bozukluğu ve cesaret kırıklığı ya da öfke ve kırgınlık duygularını tetikler. Başka birinin duygusal sorunlarıyla başa çıkmasına yardım ederken, bakıcılar kendi duygusal ihtiyaçlarının farkında olmalı ve iç kaynakları zorlandığında destek ve tedavi almalıdır. Ruh sağlığı uzmanlarının her türlü mutsuzluğa yardımcı olabileceğini ve bir aile üyesinin hastalığından kaynaklanabilecek mutsuzluğun da istisna olmadığını unutmayın.

190 ■ iyiye gidiyor

BÖLÜM 8

Özetlemek ve İleriye Bakmak

On beş yıl önce, bu kitabın ilk baskısını , genel psikiyatri muayenehanesinde hastaları ilk görmeye başladığımda belirginleşen bir boşluğu doldurmaya yardımcı olmak için yazdım . Tedavi için bana gelen, yüksek eğitimli ve bilgili insanlar da dahil olmak üzere, hatta multimilyon dolarlık işletmeleri yöneten veya yüksek eğitimli profesyoneller olan birçok kişinin, depresyonun tıbbi temeli hakkında hiçbir fikrinin olmadığını gördüm. Yardım için bana geldikleri ruh hali değişimleri ve diğer duygudurum bozuklukları belirtileri. Bazıları “kimyasal dengesizlikler” hakkında belli belirsiz bir şeyler duymuş olabilir, ancak yıllardır sahip oldukları bir hastalık hakkında çok bilgisizdiler. Bu durum son on beş yılda sadece biraz değişti. Daha yakın zamanlarda, hastalar bir antidepresan için televizyon reklamı gördüklerini veya doğum sonrası depresyon tedavisi gören bir film yıldızı hakkında bir dergi hikayesini okuduklarını söyleyebilirler , ancak bu hastalıkların nedenleri ve tedavisi hakkında hala birçok yanlış anlama ve pek çok cehalet vardır. . Daha önce olduğundan çok daha az olsa da hâlâ psikiyatrik hastalık ve tedaviyle ilişkilendirilen damgalama da bunu daha da artırıyor. Buna , EKT ve psikiyatrik hastaneye yatışla ilgili yanlış ve korkutucu medya temsilleri de eklendiğinde , duygudurum bozuklukları çok yaygın olmasına rağmen, birçok hastanın neden yetersiz tedavi aldığı veya hiç tedavi görmediği ortaya çıkıyor. Umarım bazılarının bu engelleri aşmasına yardımcı olmuşumdur ve halihazırda tedavi görenlerin hastalıklarını daha iyi anlamalarına yardımcı olmuşumdur.

Bu "zihin hastalıkları" aslında bedenle ilgilidir, ancak kontrol altında tutulamaz.

Tanıdık hastalık kavramlarını kullanmaya devam edelim . Vücudun birçok hastalığında, anormal fonksiyon açıkça şu ya da bu türden doku tahribatıyla bağlantılıdır. Bir tümör büyür ve sinire baskı yapar ve felç veya ağrı ortaya çıkar. Tümörü çıkarın ve semptomlar hafifletilebilir. Pnömokok bakterisi akciğerleri istila eder, hücreler ölür ve akciğer irin ve kanla dolar; İstilacıyı uygun antibiyotikle öldürün ve akciğer hücreleri yenilensin.

Duygudurum bozuklukları farklı türden bir hastalıktan kaynaklanır; tümörler, bakteriyel istilacılar ya da doku ya da hücre ölümü yok ; daha ziyade beyindeki bir kontrol sisteminde, çevresel stresler sistemin bozulmasına neden olduğunda semptomlara yol açan doğuştan gelen bir kusur var. Duygudurum bozukluklarını, yüksek tansiyon ve diyabet gibi hastalıklarla karşılaştırdım; bu hastalıklarda sırasıyla kan basıncını ve kan şekerini düzenleyen bir kontrol sistemi bozulur ve semptomlar ortaya çıkar.

Sinirbilimciler artık beyinde, belirli olaylara ve uyaranlara yanıt olarak ruh halinin değişmesine izin veren ve daha sonra ruh halini nötr hale, yani normal bir "ayar noktasına" döndüren, karmaşık bir dizi süreçle ruh halini düzenleyen bir sistem olduğunu düşünüyor. Tıpkı beyindeki bir sıcaklık merkezinin, ortamdaki sıcaklık değişikliklerine tepki olarak bizi terleterek veya ürperterek vücut ısısını 98,6° Fahrenheit'e döndürmesi gibi, beyindeki bir ruh hali merkezi de, bir hayal kırıklığından sonra ruh halini düşükten nötre döndürür ve mutlu bir olaydan sonra duyulan mutluluk. Duygudurum bozuklukları bu merkezdeki bir arızadan kaynaklanıyor gibi görünmektedir. Ayar noktası değişirse yaygın, amansız bir depresyon ortaya çıkabilir. Sistem olması gerektiği kadar verimli çalışmayı durdurabilir ve ruh halinin her iki yönde de düzensiz kalıplarda aşırıya kaçmasına neden olarak bipolar bozukluğa neden olabilir.

Psikiyatri alanında büyük ilerleme kaydediyoruz. Duygudurum bozuklukları da dahil olmak üzere psikiyatrik hastalıkların tanısı her geçen gün daha doğru hale geliyor . Bu hastalıklara yönelik mevcut tedaviler çok daha etkili hale geldi ve bunlardan çok daha fazlası var. Ancak bu ilerlemeler, nedenlerinin daha iyi bilimsel olarak anlaşılması sayesinde değil, deneme yanılma yoluyla gerçekleşti. Ancak çok uzak olmayan bir gelecekte bu durumun değişmesi muhtemeldir. Binlerce bilim adamı, bu hastalıkların daha iyi anlaşılmasına ve yeni ve daha etkili tedavi yaklaşımlarına yol açacak birbiriyle ilişkili iki alanda çalışmaktadır.

Bu alanlardan ilki sinir bilimidir: Beynin ve sinir sisteminin biyolojisi ve kimyasının incelenmesi. Nöronların karmaşık ağlar aracılığıyla nasıl geliştiği, birbirleriyle nasıl bağlantı kurduğu ve birbirleriyle nasıl iletişim kurduğunun ve beyin hücrelerinin ve ağlarının, deneyime yanıt olarak canlı organizmada nasıl uyum sağladığının ve değiştiğinin ince ayrıntılarının anlaşılması büyümeye devam ediyor. Artık beyin görüntülemeye yönelik PET (pozitron emisyon tomografisi) taramaları ve SPECT (tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi) gibi yeni teknolojiler , bilim adamlarının canlı insanlarda beyni çalışırken görmesine olanak tanıyor.

192 ■ İlk seferde DAHA İYİ OLMAK . Bu görüntüleme teknikleri beyindeki kan akışındaki değişiklikleri gösterebilir, hiperaktif veya anormal derecede düşük aktiviteli bölgeleri tespit edebilir veya serotonin ve dopamin gibi beyin kimyasallarının anormal derecede yüksek veya düşük seviyelerini tespit edebilir. Bu bilgi, farklı beyin alanları arasındaki etkileşimin ruh halinin düzenlenmesinde nasıl çalıştığını açığa çıkarıyor ve sorumlu devrelerin tanımlanmasını mümkün kılıyor. Bu teknikler, duygudurum bozukluğu olan bir kişinin beyninin, duygudurum bozukluğu olmayan bir kişinin beyninden nasıl farklı çalıştığını ve belki daha da önemlisi, kişi tedavi gördüğünde ve hissetmeye başladığında ne gibi değişiklikler meydana geldiğini görmemize olanak tanıyor. Tekrar.

Bu alanlardan ikincisi genetiktir. Gelişmiş biyokimyasal yöntemlerin ve moleküler probların geliştirilmesi, bu heyecan verici yeni araştırmayı mümkün kılmıştır. İnsan Genomu Projesi'nin insan kromozomlarındaki genetik materyalin neredeyse tamamını haritalandırdığının duyurulması ile genetik anlayışında yeni bir dönem başladı. Her gün daha fazla genin keşfedildiği duyuruluyor ve duygudurum bozukluklarının genetik mekanizmalarının çözülmesi an meselesi. Duygudurum bozukluklarıyla bağlantılı genlerin tanımlanması bu alandaki çalışmaların amaçlarından yalnızca biridir. Genlerin açılıp kapanmasını sağlayan mekanizmaları ve DNA molekülünde kodlanan talimatların ifadesini ve işleyişini düzenleyen diğer mekanizmaları anlamak da aynı derecede önemli olacaktır. Genetik alanının bir alt alanı da , belirli ilaçlara terapötik yanıtla ilişkili genlerle ilgilenen farmakogenetik alanıdır. Farmakogenetiğin vaadi, belirli bir hasta için hangi ilacın en iyi sonucu vereceğini gösteren basit bir kan testidir; bu, şu anda doğru ilacı bulmak için kullandığımız uzun ve sinir bozucu deneme-yanılma yaklaşımına son verir .

Sinirbilim ve psikiyatri genetiğinin iki alanı, duygudurum bozukluklarının nedenleri ve mekanizmaları üzerinde farklı yönlerden yaklaşıyor. Bu iki işletme ilerledikçe birbirlerini bilgilendirmeye başlayacaklar, yani bir alandaki ilerleme diğer alanda da ilerlemeye yol açacaktır. Belirli bir proteine ait genin duygudurum bozukluğuyla bağlantılı olduğunu keşfetmek, nörobilimcilere proteinin ruh halinin düzenlenmesinde aktif olduğunu gösterecek. Nöral plastisitede faktör olan nöronlarda bazı yeni enzimlerin keşfi, genetikçilere çalışmalarında bu enzimin genine odaklanmalarını söyleyecektir. Yavaş yavaş resmin tamamı netleşecek.

Duygudurum bozukluklarının biyolojisine dair anlayışımız geliştikçe daha iyi tanı yöntemlerine, daha güvenli ve daha etkili tedavilere yaklaşıyoruz. Yeni ilaçların sayısı artmaya devam ediyor ve daha pek çok yeni ilaç da "hazırda", bunların bazıları bu hastalıkların biyolojik nedenlerine ilişkin yeni anlayışa dayanıyor. Yakında tedavileri daha etkili ve daha akılcı şekilde tasarlayabileceğiz. Daha sofistike

özetlemek ve ileriye bakmak ■ 193 transkraniyal manyetik stimülasyon gibi farmasötik olmayan tedavilerin kullanılması, ilaçların daha düşük dozlarda kullanılmasını mümkün kılabilir veya ilaçların daha hızlı etki göstermesine yardımcı olabilir.

Bilim insanları genleri izole etmekten bu genlerin işlevini belirlemeye doğru adım attıkça , gen terapisinin (DNA'daki duygudurum bozukluklarına neden olan kodun onarılması) olasılığı ortaya çıkıyor. Bu tür bir tedaviyi arayamadan önce aşılması gereken engeller ancak göz korkutucu, hatta muazzam olarak adlandırılabilir . Ancak bilim insanları bu hastalıklara yavaş yavaş yaklaşıyor ve yeterli zaman ve yeterince sıkı çalışmayla bir tedavi mümkün olabilir.

Bu arada duygudurum bozukluğu belirtileri gösterenlerin de mevcut oldukça güvenli ve etkili tedavilerden yararlanması gerekiyor. Bu hastalıkları görmezden gelmenin sonuçları ölümcül olabilir.

daha iyi teşhis ve tedavisi için pek çok yol izleniyor ve bunların çoğu ufkun çok ötesine uzanıyor. Görünürde çıkmaz sokak yok. Depresyon ve diğer duygudurum bozukluklarından muzdarip insanlar, geleceğin kendileri için daha parlak olacağı konusunda umutlu olmanın ötesinde; olacağından emin olabilirler .

194 ■ daha iyiye gidiyor

Daha fazla okuma

Samuel H. Barondes, Prozac'tan Daha İyisi: Yeni Nesil Psikiyatrik İlaçların Yaratılması (New York: Oxford University Press, 2005). Psikiyatrik ilaçların gelişiminin derinlemesine tarihi ve bunların duygudurum bozukluklarının tedavisinde nasıl işe yaradığının ayrıntılı açıklamalarıyla ilgilenenler için.

Max Fink, Elektroşok: Akıl Hastalıklarını İyileştirmek (New York: Oxford University Press, 2002). Elektrokonvülsif tedavinin kullanımları, avantajları, riskleri ve teknik özelliklerinin, hastanın deneyimi de dahil olmak üzere, tedavi konusunda uluslararası bir uzman tarafından ayrıntılı, güven verici bir şekilde tartışılması.

Robert J. Hedaya, Antidepresan Hayatta Kalma Rehberi: İlaçlarınızın Faydalarını Artırmaya ve Yan Etkilerini Yenmeye Yönelik Klinik Olarak Kanıtlanmış Program (New York: Three Rivers Press, 2001). Bu kitap, diyet, egzersiz ve diğer yaşam tarzı değişiklikleri yoluyla psikiyatrik ilaçların yan etkilerini en aza indirmeye yönelik iddialı bir plan ortaya koyuyor .

Kay Redfield Jamison, Huzursuz Bir Zihin: Ruh Halleri ve Deliliğin Anıları (New York: Vintage Books, 1996). Bipolar bozukluk konusunda kendisi de muzdarip olan uluslararası bir uzman tarafından zarafet ve zekayla yazılmış güçlü ve dokunaklı bir anlatı . Bu hazine değerindeki kitap, bipolar bozukluk deneyimine ilişkin şimdiye kadar yazılmış en ilgi çekici ve canlı tanımlamalardan bazılarını içeriyor. Bipolar bozukluktan etkilenen herkesin mutlaka okuması gereken bir kitap.

195

Martha Manning, Undercurrents: A Life Below the Surface (New York: HarperCollins, 1994). Yaşamı tehdit eden majör depresyona girmenin ve bu depresyondan kurtulmanın, bunu deneyimleyen klinik psikolog tarafından anlatılması .

Anne Sheffield, Depresyondayken Nasıl Hayatta Kalabilirsiniz: Depresyon Serpintisiyle Yaşamak ve Başa Çıkmak (New York: HarperCollins, 1999). Depresif hastalığı olan bir kişiyle birlikte yaşayanlar için kendi kendine yardım konusunda pratik ve mantıklı tavsiyeler . Duygudurum bozukluğu olan kişilerin partnerleri, ebeveynleri ve çocukları için özel olarak yazılmış bölümler içerir.

William Styron, Karanlık Görünür: Bir Deliliğin Anıları (New York: Random House, 1990). Bu kitabı, depresyon belirtilerinin mevcut en iyi anlatımlarından biri olarak öneriyorum. Ciddi depresyon deneyimini daha iyi anlamak için aile üyelerinin okuyabileceği iyi bir kitap.

196 ■ EK OKUMA

Destek ve Savunuculuk Kuruluşları

Aşağıdaki kuruluşların tümü bilgi, kaynak ve destek gruplarına ve ayrıca topluluğunuzdaki duygudurum bozukluklarını tedavi etme konusunda yetenekli klinisyenlere on yönlendirme sağlar. Bazıları tüketicilere doğrudan hizmet sağlıyor; diğerleri eğitime, psikiyatrik hastalıkların damgalanmasıyla mücadeleye , psikiyatrik bozuklukların sağlık sigortası kapsamının daha iyi olmasını savunmaya ve araştırmayı desteklemeye odaklanıyor.

Depresif ve İlgili Duygulanım Bozuklukları Derneği (DRADA)

8201 Greeneboro Yolu, Süit 300

McLean, VA 22102

703-610-9026

888-288-1104

www.drada.org

Depresyon ve Bipolar Destek İttifakı (DBSA)

730 N. Franklin Caddesi, Süit 501

Chicago, IL 60610-7224

800-826-3632

www.dbsalliance.org

197

Akıl Hastaları için Ulusal İttifak (NAMI)

200 N. Glebe Yolu, Süit 1015

Arlington, Virginia 22203-3754

800-950-6264

www.nami.org

Ulusal Ruh Sağlığı Derneği

1021 Prens Caddesi

İskenderiye, VA 22314

800-969-NMHA

www.nmha.org

Amerikan İntiharı Önleme Vakfı

120 Wall Street, 22. Kat

New York, New York 10005

888-333-AFSP

www.afsa.org

Ulusal Depresyon ve Şizofreni Araştırmaları Birliği (NARSAD)

60 Kesici Değirmen Yolu

Büyük Boyun, NY 11021

800-829-8289

www.narsad.org

İNTERNET KAYNAKLARI

Yukarıda sıralanan kuruluşların Web sitelerine ek olarak , İnternet'te de çok çeşitli kaynaklar bulunmaktadır. Ancak aynı zamanda yanlış bilgilerin, önyargıların ve saçmalıkların da olduğunu unutmayın. Bilgi kaynaklarını çok dikkatli bir şekilde değerlendirmek önemlidir. İşte birkaç mükemmel kaynak:

WebMD

www.webmd.com

Akla gelebilecek her türlü tıbbi konu hakkında harika bir bilgi kaynağı. Birçok yararlı makale ve diğer kaynaklara bağlantılar.

Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Tıp Kütüphanesi

www.nlm.nih.gov

Bu site, genel okuyucuya yönelik olarak yazılmış pek çok ruh sağlığı sorununa ilişkin haber ve makalelerin yanı sıra, dünyanın en kapsamlı tıbbi veri tabanı olan Medline'a da ücretsiz erişim sağlamaktadır. 4.800 biyomedikal dergide yayınlanmış 14 milyondan fazla makaleye erişim sağlanabilmektedir. İnanılmaz derecede değerli bir kaynak!

198 ■ DESTEK VE SAVUNUCULUK KURULUŞLARI

ClinicalTrials.gov

www.clinicaltrials.gov

Ulusal Sağlık Enstitüleri'nin bu sitesi, kullanıcıların federal ve özel olarak desteklenen klinik araştırmaları (örneğin, duygudurum bozuklukları dahil olmak üzere hastalıklara yönelik yeni tedavilere ilişkin çalışmalar) aramasına olanak tanır. Araştırmanın amacı, kimlerin katılabileceği, yerleri ve telefon numaraları hakkında detaylı bilgi almak mümkündür.

destek ve savunuculuk kuruluşları ■ 199

Bu sayfa bilerek boş bırakılmıştır

Dizin

Yetenekli ol. Aripiprazole bakın

Asetilkolin, 44

Akut distonik reaksiyonlar, 55

Addison hastalığı, 148

Uyum bozukluğu, 29,34

Adrenal hormonlar, 148.149

Adrenalin, 47

Duygusal bozukluklar, 8-9

Agranülositoz, 56,57

Akatizi, 55

Alkol: kötüye kullanımı, 141-46,170; ilaç etkileşimleri, 168; intihar ve, 178

Adsız Alkolikler, 142-43

İlaç alerjisi, 49

Alprazolam, 148

Alzheimer hastalığı, 20,105-6,108-9,160

Amerikan İntiharı Önleme Vakfı, 198

Amitriptilin, 39, 43

Amoksapin, 43

Amfetamin, 52; kötüye kullanma, 145

Anafranil. Bkz . Klomipramin

Andreasen, Nancy, 9

Anhedonia, 21, 23, 25

Anoreksiya nervoza, 111

Antikolinerjik yan etkiler, 42-44

Beklenti kaygısı, 133, 135

Antikonvülsan ilaçlar, 92-97

Antidepresanlar: bipolar bozuklukta, 97-98, 101-2; çocuk/ergen intiharı ve, 113-14; depresyonda, 38-51; etkinliği, 49-50; “başarısızlık”, 50-51; fibromiyaljide, 125; 12-13, 15, 39-40'ın etki mekanizmaları; panik bozukluğunda , 135-36; 41-48, 49'un yan etkileri; klinik etkiye kadar geçen süre, 12, 15, 40, 42, 54

Antipsikotikler: atipik, 54, 56-58; bipolar bozuklukta 98-99; depresyonda, 53-58; tipik , 54-56

Anksiyolitikler, 133, 135-36

İştah kaybı, 19, 24, 33, 40, 69

Aripiprazol, 57, 58

Ascendin. Amoksapine bakın

Dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu, 111, 112 Axelrod, Julius, 12

“Bebek hüznü” 20,25,115-16,151

Barbitüratlar, 148

Beck, Aaron, 171

Biralar, Clifford, 185

Benzodiazepinler, 148

Yas, 4

Biyolojik saat, 128, 155, 165

201

Bipolar disorder, 75-102; chemistry of, 85-86; in children and adolescents, 111-12; classification of, 85; depression of, 81-82; length of treatment for, 99-101; mania of, 76-79; relapses of, 99-100,165; vs. schizoaffective disorder, 131-32; “soft,” 101-2; treatment of, 86-102; triphasic, 80

Brain imaging, 9, 192-93

Brain mapping, 121-22

Brain tumor, 150

Bright light therapy, 129-31

Bupropion, 43,46

Cade, John, 87-88

Carbamazepine, 92,94-95

Celexa. See Citalopram

Chemical dependency, 141-46

“Chemical imbalance,” 12,191

Children and adolescents, 26-29; bipolar disorder in, 111-12; depression in, 110-11; suicidal behavior in, 112-14

Chlorpromazine, 38-39, 54, 55

Chronobiology, 128, 155

Citalopram, 43

Clergy, 162

Clomipramine, 43

Clonazepam, 137, 148

Clozapine (Clozaril), 56-57,58

“Club drugs,” 145

Cocaine abuse, 145

Cognitive-behavioral therapy, 171

Cognitive therapy, 171-72

Community mental health centers, 165, 185-86, 188

Confidentiality, 184

Constipation, 24

Counseling, 168-69; pastoral, 162

Cyclothymia, 84

Cymbalta. See Duloxetine

Delusions, 54, 69,72,131,132

Dementia syndrome of depression, 108-9

Depakene; Depakote. See Valproate Depersonalization, 133

Depression, 16-74; biology of, 9-15; of bipolar disorder, 81-82; child/adolescent, 110-11; classification/diagnosis of, 29-37; complicated, 64-72; course of, 25, 41; double, 37; endogenous, 30, 37; family and, 186-88; geriatric, 105-10; major, 26,33; at menopause, 21; mood in, 4, 22, 23; “normal,” 26-29; pain

and, 123-27; panic disorder and, 132-38;

postpartum, 20, 115-16, 151; pseudo-dementia of, 108; psychotic, 69-71; reactive, 29, 30, 34, 36, 37; recurrence of, 20; seasonal, 127-31; sleep and, 152-55; stroke and, 119-22; substance abuse and, 141-46; symptoms of, 23-25; treatment of, 38-72; unipolar, 81; in women, 114-19

Depression and Bipolar Support Alliance, 197 Depressive and Related Affective Disorders

Association, 197

Depressive lifestyle, 174-75

Depressive syndrome, 30

Desipramine, 39, 43

Desyrel. See Trazodone

Dextroamphetamine, 53

Diagnosis, 30-37

Diazepam, 148

Diet and MAOIs, 47-48

Diuretics, 90

Diurnal variation in mood, 20, 128

Divalproex sodium. See Valproate

Dopamine, in Parkinson’s disease, 7-8

Doxepin, 43

Drug hepatitis, 49

Duloxetine, 43, 46

Dysthymic disorder, 37

Early morning awakening, 17,19, 24,40,128

Ecstasy abuse, 145

Effexor. See Venlafaxine

Elavil. See Amitriptyline

Eldepryl. See Selegiline

Elderly persons, depression in, 105-10

Electroconvulsive therapy (ECT), 22, 25; in bipolar disorder, 99; course of, 61; in depression, 58-62, 66, 70, 175; for elderly persons, 108, 109; history of, 58-59; maintenance, 61; mechanism of action of, 15, 60-61; vs. medications, 71-72; procedure for, 59-60, 183; side effects of, 61-62

Electroencephalogram: during ECT, 60; sleep, 152-53

Emsam transdermal system. See Selegiline Endorphins, 127

Environmental factors, 172

Epitol. See Carbamazepine

Equanil. See Meprobamate

Equitro. See Carbamazepine

Escitalopram, 43

Ethchlorvynol, 148

202 ■ DİZİN

Euphoria, 76-78

Extrapyramidal symptoms, 55-56, 57

Family, 186-90; of patient who does not want help, 188-90; of patient with depression, 186-88; support for, 190; toll of mood disorders on, 190

Family history, 22, 25

Family practitioners, 161,163

Fibromyalgia, 125-26

Firearm-related suicide, 177, 178

Fluoxetine, 40,43,44,46

Fluphenazine, 55

Fluvoxamine, 43

Freud, Sigmund, 163,168-69

Gabapentin, 96-97

Genetic factors, 22,25,137,139-41,151,172,193-94

Geodon. See Ziprasidone

Glutamate, 14

G proteins, 13-15

Grief, 4

Guilt, 17-19, 23-24, 65-68

Haldol. See Haloperidol

Hallucinations, 39,131

Haloperidol, 55

Headache, 24, 124

Hepatitis, 49, 150

HIV disease, 150

Hopelessness, 178

Hormonal problems, 148-49, 151-52

Hospitalization, psychiatric, 22, 25, 159, 175, 179-84; activities during, 181, 182, 184; ambivalence about, 179-81; facilities for, 183; indications for, 182-83; involuntary, 188-90; misconceptions about, 181; staffing for, 181-82

Human Genome Project, 193

Huntington’s disease, 150

Hypersexual behavior, 78

Hyperthyroidism, 52

Hypochondriasis, 109

Hypomania, 80-81

Hypothalamus, 149

Hypothyroidism, 51, 148-49

Imipramine, 39, 42, 43, 97

Infections, 150

Internet resources, 198-99

Internists, 161, 163

Involuntary treatment, 188-90

Klonopin. See Clonazepam

Kraepelin, Emil, 128

Kuhn, Roland, 39-40,42,97

Lamotrigine (Lamictal), 14,95-96,97

Lead exposure, 148

Lethargy, 24, 69

Lexapro. See Escitalopram

Lithium, 72, 86-92, 145, 164; in depression, 52; efficacy of, 91-92; history of, 86-89; mechanism of action of, 13, 15; in pregnancy, 91; prophylactic, 88-89; side effects of, 89-91; therapeutic range for, 89

Long-term treatment, 172-74

Loxapine (Loxitane), 55

Ludiomil, 43

Luvox. See Fluvoxamine

Major tranquilizers, 53, 54

Mania: antidepressants and, 97-98,101-2; child/adolescent, 111-12; family role when patient does not want help with, 188-90; PCP symptomatic, 145; stroke and, 122; symptoms of, 76-79; treatment of, 86-102

Maprotiline, 43

Marijuana abuse, 145

Medical illness, 146-52

Medical records, 184

Medications, 167-68; alcohol interaction with, 168; allergy to, 49; in bipolar disorder, 86-97; in depression, 38-58; vs. ECT, 71-72; in future, 193-94; missed doses of, 167; mood symptoms induced by, 147-48; noncompliance with, 167; prescribing of, 160, 161-62

Melancholia, 4-5; involutional, 21

Melatonin, 129-30

Mellaril. See Thioridazine

Memory loss: in dementia syndrome of depression, 108-9; ECT-induced, 61-62, 71

Menopause, 21, 119

Menstrual cycle, 116-19

Mental health professionals, 160-65

Mental illness, 185

Mental status exam, 160

Meprobamate, 148

Methaqualone, 148

Methylphenidate, 53

Miltown. See Meprobamate

Mind and body, 126-27

Mirtazapine, 43

Mixed affective state, 79

dizin ■ 203

Molindone (Moban), 55

Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), 43, 47-48

Mononucleosis, 150

Mood: brain regulation of, 192; chemistry of, 6-7,8; constriction of, 22, 23; definition of, 3-5; depressed, 4,22, 23; diurnal variation in, 20,128; effects of, 3-4,75-76; elevated, 76-78; normal, 5-6, 26

Mood disorders, 8-9; bipolar disorder, 75-102; child/adolescent, 110-14; depression, 16-74; geriatric, 105-10; heredity of, 139-41; medical causes of, 146-52; panic attacks and, 132-38; relapse of, 165-67; schizoaffective disorder, 131-32; seasonal affective disorder, 127-31; spectrum of, 84-85; stroke and, 119-22; substance abuse and, 141-46; tests for, 72-73; in women, 114-19

Mood stabilizing medications, 86-97; mechanisms of action of, 13,14; in “soft” bipolar disorders, 101-2

Mood swings, 82-84

Multiple sclerosis, 150

Narcotics, 126-27; antagonists of, 126

Nardil. See Phenelzine

National Alliance for the Mentally Ill, 198 National Mental Health Association, 185,198 Navane. See Thiothixene

Nefazodone, 43, 46-47

Nembutal, 148

Neuroleptics, 54. See also Antipsychotics

Neurons, 10-14

Neuropathy, 125

Neuroplasticity, 10, 14-15, 86

Neuroscience, 6, 192-93

Neurotransmitters, 10-14, 39-40; after stroke, 122; in fibromyalgia, 125

Norepinephrine, 12, 39-40, 47

Norpramin, 43

Nortriptyline, 43

Nostalgia, 4, 28

Nurses, 162, 182

Obsessional thoughts, 18, 23-24, 65-68

Occupational therapists, 182

Olanzapine, 57, 58

Opiate receptors, 126-27

Oral contraceptives, 95, 147

Organic mood syndrome, 146

Orthostatic hypotension, 48

Oxcarbazepine, 95

Pain and depression, 24, 123-27

Pamelor. See Nortriptyline

Pancreatic cancer, 150

Panic attacks, 132-38

Paranoia, 79

Parathyroid disease, 149

Parkinson’s disease, 7-8,9, 20,48,108,150

Parnate. See Tranylcypromine

Paroxetine, 43

Pastoral counseling, 162

Paxil. See Paroxetine

Perphenazine, 55

Pharmacists, 167

Pharmacogenetics, 193

Phencyclidine (PCP), 145

Phenelzine, 43

Physicians, 160-61, 163-64

Physicians’ assistants, 162

Placidyl. See Ethchlorvynol

Positron emission tomography, 192

Postpartum depression, 20, 115-16, 151

Prednisone, 70

Pregnancy: lithium in, 91; valproate in, 94

Premenstrual syndrome, 116-19

Priapism, 47

Prolixin. See Fluphenazine

Protriptyline, 43

Prozac. See Fluoxetine

Pseudo-dementia of depression, 108

Pseudo-parkinsonism, 55

Psychiatrists, 160-61, 164-65

Psychiatry, 6

Psychoactive substances, 6-7

Psychoanalysis, 163, 169

Psychodynamic psychotherapy, 169

Psychologists, 161-62

Psychomotor retardation, 24, 81

Psychopharmacology, 161

Psychosis: in depression, 69-71; postpartum, 116; in schizoaffective disorder, 131

Psychosomatic disorders, 124

Psychostimulants, 52-53

Psychotherapists, 162-63

Psychotherapy, 31, 36, 66, 73-74, 168-72, 175

Quaalude. See Methaqualone

Quetiapine, 57,58

Rapid eye movement (REM) sleep, 153

Rehabilitation, 175

Relapse, 165-67; of bipolar disorder, 99-100,

204 ■ indeks

165; early signs of, 165-66; prevention of, 166-67,176

Remeron. See Mirtazapine

Reserpine, 7,147

Risperidone (Risperdal), 57, 58

Sarafem. See Fluoxetine

Schizoaffective disorder, 131-32

Schizophrenia, 38-39,54,131

Schou, Morgans, 88-89

Seasonal affective disorder, 127-31, 149, 152, 155

Seconal, 148

Second messengers, 13-15

Sedative/hypnotics, 53; abuse of, 145; depression induced by, 147-48

Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), 43; child/adolescent suicide and, 113-14; mechanism of action of, 12,44-45; side effects of, 44-46

Selegiline, 43, 48

Self-medication, 144

Seroquel. See Quetiapine

Serotonin, 12,39-40,54

Sertraline, 43

Serzone. See Nefazodone

Sexual behavior: in depression, 19, 25; in manic state, 78

Sexual dysfunction, SSRI-induced, 46, 53

Sinequan. See Doxepin

Single photon emission computed tomography, 192

Sleep architecture, 153-54

Sleep deprivation, 154-55

Sleep disturbances, 17, 19, 24, 33, 153-55, 165;

sedative/hypnotics for, 53

Social workers, 162

Stelazine. See Trifluoperazine

Steroids: adrenal, 148; depression induced by, 70, 147, 151

Stevens-Johnson syndrome, 95,96

Stigma, 124, 159, 184-85

Stimulant medications, 52-53

Stroke, 105, 119-22

Substance abuse, 141-46

Substance P, 125

Suicidal thoughts/behavior, 33, 35, 66, 176-78; asking about, 176; assessing risk for, 176-77; in children/adolescents, 112-14; prevention of, 177-78

Support and advocacy groups, 185, 197-99

Synapses, 10-12

“Talking therapy.” See Psychotherapy

Tardive dyskinesia, 56

Tegretol. See Carbamazepine

Thioridazine, 55

Thiothixene, 55

Thorazine. See Chlorpromazine

Thyroid hormones, 148-49; for depression, 51-52

Tiagabine, 97

Tofranil. See Imipramine

Topiramate (Topamax), 97

Toxic epidermal necrolysis, 96

Transcranial magnetic stimulation, 62-63, 194

Tranylcypromine, 43

Trazodone, 43, 47

Tricyclic antidepressants, 42-44; side effects of, 42-44; structures of, 42, 45; therapeutic range for, 51

Trifluoperazine, 55

Trilafon. See Perphenazine

Trileptal. See Oxcarbazepine

Tuberculosis, 150

Twin studies, 141

Tyramine, dietary, and MAOIs, 47-48

Vagal nerve stimulation, 63-64

Valium. See Diazepam

Valproate, 92-94

Vegetative symptoms, 19, 24, 78, 110

Venlafaxine, 40, 43, 46

Viral infections, 150

Vitamin deficiencies, 150

Vivactil. See Protriptyline

Weight gain, drug-induced, 48, 57-58

Weight loss: in depression, 19,40; SSRI- induced, 45-46

Wellbutrin. See Bupropion

“Winter blues.” See Seasonal affective disorder

Women, mood disorders in, 114-19

Xanax. See Alprazolam

Ziprasidone, 57,58

Zoloft. See Sertraline

Zonisamide, 97

Zyprexa; Zydis. See Olanzapine

dizin ■ 205

Not: Bazen Büyük Dosyaları tarayıcı açmayabilir...İndirerek okumaya Çalışınız.

Benzer Yazılar