Gümüş Sülfodiyazin / Silverdin
Not: Silverdin, güzel bir merhem ayak mantarlarına dahi iyi geliyor...
ÇOKLU ANTİBİYOTİK DİRENÇLİ, PSEUDOMONAS AEROGİNOSA ENFEKSİYONU
OLUŞTURULMUŞ RATLARDA TOPİKAL ANTİMİKROBİYAL AJANLARIN (SİTRİK ASİT %3,
KLORHEKSİDİN ASETAT %0.5 (BACTİGRAS®), GÜMÜŞ SÜLFODİYAZİN %1 (SİLVERDİN®) VE
SİLVER-COATED DRESSİNG (ACTİCOAT®)) ETKİNLİĞİ:
HAZIRLAYAN: Dr. Hakan YABANOĞLU
Yanık insan vücudunun karşılaştığı en ağır
travmalardan biridir. Uzun süren tedavisi ve sıklıkla üzerine eklenen ikincil
enfeksiyonlar nedeniyle mortalitesi halen yüksektir. Büyük ve komplike yanık
şok, enfeksiyon ve bunlara bağlı çoklu organ yetmezliği sonucu hayatı tehdit
eder hale gelebilirken, küçük yanıklar çeşitli derecede fonksiyon kayıpları
oluşturarak yaşam kalitesini etkileyebilir.
Yanık yoğun bakım ünitelerinde sık rastlanan ve
kısa sürede çoklu antibiyotik direnci geliştirerek ciddi mortalite ve
morbiditeye neden olan Pseudomonas Aeroginosa suşlarına yönelik,
günümüzde kullanılabilecek etkin bir topikal antimikrobiyal ajan
bulunmamaktadır. Literatüre bakıldığında sınırlı sayıda olgu sunumları şeklinde
makaleler bulunmakla beraber, deneysel olarak dirençli Pseudomonas
Aeroginosa suşlarına karşı antimikrobiyal ajanların etkinliklerinin
değerlendirildiği çalışma bulunmamaktadır. Bu
amaçla yaptığımız çalışmamızda etkinliği deneysel olarak ortaya konulmamış
sitrik asit’in etkinliğinin değerlendirimesi, diğer antimikrobiyal ajanlarla
etkinliğinin karşılaştırılması ve yanık hastalarında ciddi morbidite ve
mortalite nedeni olarak karşımıza çıkan dirençli Pseudomonas Aeroginosa
enfeksiyonlarının, topikal antimikrobiyal ajanlarla tedavi sonuçlarını ortaya
koymaya çalıştık. Bu amaçla; yanık yoğun bakım ünitelerinde sıklıkla kullanılan
sitrik asit %3, klorheksidin asetat %0.5 (Bactigras®), silver-coated dressing
(Acticoat®), gümüş sülfodiyazin %1 (Silverdin®)’nin dirençli Pseudomonas
Aeroginosa suşlarına karşı etkinliklerini değerlendirdik.
Çalışmaya alınan toplam 40 rat, kontrol grubu (grup
1; n=8), gümüş sülfodiyazin %1 (Silverdin®) grubu (grup 2; n=8), klorheksidin
asetat %0.5 (Bactigras®) grubu (grup 3; n=8), sitrik asit %3 grubu (grup 4;
n=8), silver-coated dressing (Acticoat®) grubu (grup 5; n=8) olarak 5 gruba
ayrıldı. Yanık sonrası birinci hafta sonunda ratlar sakrifiye edildi ve yanık
sahası, komşu paravertebral kas, ve akciğerden kantitatif sayım için doku
kültürleri, sol ventrikülden kan kültürü ve histopatolojik inceleme için yanık
sahasından doku kültürleri alındı.
Histopatoljik inceleme sonucunda tüm ratlarda tam
kat yanık oluşturulduğu görüldü. Gruplar arasında antimikrobiyal ajanların
etkinliği değerlendirildiğinde; gümüş sülfodiyazin %1 (Silverdin®) grubu (grup
2; n=8) ve silver-coated dressing (Acticoat®) grubu (grup 5; n=8)’nun diğer
gruplara göre istatistiksel olarak daha etkili olduğu gösterildi (p<0.05).
Grup 2 ve grup 5’in kendi aralarında yapılan karşılaştırmada ise grup 2’nin
istatistiksel olarak daha etkili olduğu görüldü (p<0.05).
Çalışma sonunda dirençli Pseudomonas Aeroginosa
suşları tam olarak eradike edilemese bile, grup 2 ve grup 5’de kullanılan
topikal antimikrobiyal ajanlarla sistemik enfeksiyona neden olabilecek
düzeydeki kolonizasyon sayısının azaltılmış olduğu ve bu sonucununda
istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü (p<0.05).
Bu sonuçlara paralel olarak birçok çalışmada hala
yanık yoğun bakım ünitelerinde en sık görülen mikrobiyal ajan olarak karşımıza
çıkan dirençli Pseudomonas Aeroginosa suşlarının etkileri ve sistemik
yayılımları grup 2 ve 5’de kullanılan topikal antimikrobiyal ajanlarla önlenmiş
olup; bu ajanların dirençli Pseudomonas Aeroginosa enfeksiyonlarında
kullanımı ile oluşabilecek mortalite ve morbidite oranlarının azaltılabileceği
kanaatindeğiz.
Organizmanın bölgesel olarak (deri, özefagus vs)
sıcak veya yanıcı, yakıcı bir materyalle temas etmesi sonucu oluşan doku
hasarına yanık denir. Yanık hem lokal hem de sistemik etkileri olabilen bir
travmadır. Isı, elektrik, kimyasal maddeler ve radyasyon gibi etkenlerin
enerjisi ile dokuların dayanabileceğinden daha fazla miktarda karşılaşması
sonucu gelişen koagülasyon nekrozudur. Dokunun gördüğü zarar ve oluşacak
yanığın şiddeti, maruz kalınan yanıcı ve yakıcı materyalin miktarı, temas
süresi, ısısı, konsantrasyonun yüksekliği ve dokunun direnci ile orantılıdır.
Yanık, insan vücudunun karşılaştığı en ağır fiziksel ve psikolojik travmalardan
biridir. Çoğunlukla korunabilme olasılığı olan, genellikle yaşlıları ve
çocukları etkileyen trajik bir olaydır (1). Son yıllarda ilkyardım, hasta
nakli, antibiyotikler, erken beslenme, erken debridman ve greftleme, doku
üretme, yoğun bakım konularındaki yeni gelişmeler ve multidisipliner yaklaşımlar
sayesinde yanık tedavisinde ilerlemeler olmuş ve bu gelişmelere paralel olarak
yanık ve yanık komplikasyonlarına bağlı mortalite ve morbidite oranları
azalmıştır.
Yanık hastalarında şok ve ilk travma sonrası
yaşayanlarda mortalitenin en önemli nedeni enfeksiyonlardır (2). Yara
infeksiyonlarının en sık sorumlusu gram negatif bakteriler olup, bu suşlar
içinde en dirençli ve baskın olanlar Pseudomonas türleridir (3). 1960’dan beri
yanık enfeksiyonlarının majör patojeninin Pseudomonas Aerugnosa olduğu
tespit edilmiştir (4). Pseudomonas Aerugnosa infeksiyonu tedavisi
oldukça zordur. Çünkü patojen birçok antimikrobiyal ilaca karşı dirençlidir
veya zaman içinde tüm etkili antimikrobiyallere direnç kazanabilir (5). Yanık
skarında denatüre olan proteinler mikroorganizmalar için uygun ortam
oluştururlar ve yanık dokusunda vasküler hasara bağlı dolaşım bozukluğunun
olması, mikroorganizmaların konağın savunma mekanizmalarından korunmasına ve
sistemik uygulanan antibiyotiklerin düşük difüzyonuna neden olur (6). Bu nedenle
yara kültüründe üreyen mikroorganizmaya duyarlı antibiyotiklerin kullanılmasına
rağmen, klinik düzelme olmaz ve çoğu zaman mortalite ile sonuçlanır. Tüm bu
sonuçlar özellikle geniş ve derin yanıkları olan hastalarda topikal ilaçların
kullanılmasını vazgeçilmez kılmaktadır. Özellikle yanık yoğun bakım
ünitelerinde sıklıkla rastlanan, ciddi morbidite ve mortaliteye neden olan
pseudomonas aeruoginosa enfeksiyonlarının tedavisinde borik asit, asetik asit,
sitrik asit %3, klorheksidin asetat %0.5 (Bactigras®), silver-coated dressing
(Acticoat®), gümüş sülfodiyazin %1 (Silverdin®), gibi topikal ilaçların
kullanmı gündeme gelmiştir (7-12).
Yanık hastalarındaki Pseudomonas Aeroginosa
enfeksiyonlarında günümüze kadar birçok topikal ve sistemik antibakteriyal ilaç
kullanılmış olup, farklı ilaç gruplarında farklı klinik yanıtlar alınmıştır.
Yine birçok çalışmada topikal ilaçların etkinlikleri tek tek değerlendirilmiş
olup farklı topikal ilaçların karşılaştırıldığı çalışmalar sınırlı sayıdadır.
Mevcut çalışmalara ek olarak sitrik asitle ilgili sınırlı sayıda denemeler
mevcut olup (10, 1314) bu çalışmada literatürde ilk kez deneysel olarak sitrik
asitin etkinliği değerlendirilecektir. Aynı zamanda literatüre bakıldığında
çoklu antibiyotik dirençli Pseudomonas Aeroginosa enfeksiyonlarına karşı
kulanılan antimikrobiyallerle ilgili deneysel çalışma bulunmamaktadır. Bu
amaçla çalışmamızda çoklu antibiyotik dirençli Pseudomonas Aeroginosa
enfeksiyonu oluşturulmuş ratlarda topikal antimikrobiyal ilaçların (sitrik asit
%3, klorheksidin asetat %0.5 (Bactigras®), gümüş sülfodiyazin %1 (Silverdin®)
ve silver-coated dressing (Acticoat®)) etkinliği değerlendirilmeye
çalışılacaktır.
Deri, vücudumuzun en büyük organlarından biri olup, vücut ağırlığının
yaklaşık %16’sını oluşturur. Yetişkin bir kişide ortalama 1.73 metrekarelik bir
bariyerdir. Deri, vücudumuzu fiziksel, kimyasal ve biyolojik zararlı etkilere
karşı da korumaktadır. Fakat bu geniş yüzeyin, dış ortamdan yanıcı ve yakıcı
materyellerle temas etme şansı da yüksektir. Yanık yaralanması sonucunda
vücudun en geniş organı olan derinin üç temel fonksiyonu bozulur.
Deri ısı kaybını önler: Yanık hastalarında ısı
kaybı engellenemediğinden, hipotermiye dikkat edilmeli ve hasta sıcak
tutulmalıdır.
Deri buharlaşma kayıplarını engeller: Majör
yanıklarda serbest su kayıpları hemen yerine konulmalıdır. Özellikle ilk 8
saatte, damarlardan da yoğun bir sıvı ve elektrolit kaybı olur.
Deri mikrobik invazyonu engeller: Bu nedenle,
yanık hastaları enfeksiyona oldukça yatkındır. Fasyotomi ve/veya
eskaratomilerde açılmışsa, enfeksiyona eğilim daha da artar (15).
Yanıkla ilgili ilk yazılı belgelere zamanımızdan
2400 yıl önce Hipokrat zamanında rastlanmıştır. 1607’de Hildanus yanıkları
derecelendirmiş, 1799’da Earle yanıklı bölgeye buzlu su uygulamanın ağrıyı
önleyebileceğini saptamıştır. Modern anlayışa uygun yanık tedavisine, 2. Dünya
savaşı sonrasında başlamış ve modern yanık merkezlerinin oluşturulması ile
yanık tedavisinde önemli gelişmeler sağlanmıştır (16).
Yanık, toplumun büyük bir kısmının hayatı boyunca
en az bir kez karşılaşabileceği bir travmadır. Büyük ve komplike yanık şok,
enfeksiyon ve bunlara bağlı çoklu organ yetmezliği sonucu hayatı tehdit eder
hale gelebilirken, küçük yanıklar çeşitli derecede fonksiyon kayıpları
oluşturarak yaşam kalitesini etkileyebilir. ABD’de her yıl 2.400.000 kişi yanık
nedeniyle hastanelere başvurmakta, bunların 130.000’i hastaneye yatırılmakta,
10.000-12.000 kişi yanık nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Ülkemizde sağlıklı
istatistiksel veriler olmasa da yaklaşık 1.000.000 kişi yanık nedeniyle
hastanelere başvururken, bunların 12.000-13.000’i hastaneye yatırılmakta ve
yaklaşık 2000 kişi yanık nedeniyle hayatını kaybetmektedir. 0-10 yaş grubu çocuklarda yanıkların %95’i evde meydana
gelmekte ve erkek çocuklar daha fazla etkilenmektedir. Hastalarda en sık yanan
bölge eller ve kollar (%63) iken daha sonra yüz ve bacaklardır (%34).
Erkek/kadın oranı: 3/2’dir.
Yanık, dokunun kendi ısısından daha sıcak veya soğukla, kimyasal madde,
elektrik akımı veya radyoaktif ışınlarla teması sonucu ortaya çıkan bir
yaralanma çeşididir. Isı kaynağının tipi, dokuyla arasındaki mesafe ve temas
süresi, yaralanmanın derinliğini belirleyen en önemli faktörlerdir. Isı deriye
konveksiyon yoluyla, radyasyon yoluyla veya doğrudan temasla etki edebilir.
Yanık hasarı iki aşamada oluşur: birinci aşama, temas anında ısının neden
olduğu koagülasyon nekrozu ile oluşan hücre hasarı; ikinci aşama, 24-48 saat
içinde hücre ölümüyle sonuçlanan ilerleyici termal iskemiye bağlı geçikmiş
hasardır (17). Termal yanığa bağlı doku hasarının esası, hücresel düzeyde
sitoplazma ve hücre zarında protein denatürasyonu ile mikrovasküler hasara
bağlı iskemik zedelenmedir. Yanık sonrası ortaya çıkan doku harabiyeti lökosit
ve endotel hücrelerinden salınan sitokinler aracılığıyla hem lokal hem de
sistemik inflamatuvar yanıta neden olur. Özellikle ağır yanık olgularında
dokularda ve dolaşımdaki lökositlerin giderek artması ve sitokinler
aracılığıyla lökositlerden kontrolsüz bir şekilde serbest oksijen
radikallerinin salınması sistemik inflamatuvar yanıt sendromuna yol açar. Bu
tablo organizmanın kendi hücrelerini de tahrip eden katabolik ve immünsupresif
bir süreç olup morbidite ve morbiditeyi etkileyen en önemli faktördür (15).
Jackson’ın yanık yarası sınıflandırması günümüz yanık patofizyolojisinin
temelini oluşturmaktadır (18). Bu sınıflamada, yanığa bağlı 3 hasar bölgesi
tanımlanmıştır:
1.
Koagülasyon bölgesi:
Yaralanmanın merkezinde ve en fazla hasar görmüş bölgedir. Bu bölgedeki
hücreler nekrotik olduğundan ve nekroz geri dönüşümsüz hasar olduğundan debride
edilmesi zorunludur.
2.
Staz bölgesi: Koagülasyon
bölgesinin çevresinde bulunan vazokonstriksiyon ve iskemi ile karakterize
bölgedir. Vasküler hasar ve kapiller kaçakta eşlik edebilir (19).
3.
Hiperemi bölgesi: En
dışta bulunan ve staz bölgesini çevreleyen, ortama salınan inflamatuvar
mediyatörlere bağlı vazodilatasyon ile karakterize bölgedir. Bu bölge hücreleri
süreç boyunca canlı kalma eğilimindedirler, başka hasara maruz kalmazlarsa 7-10
gün içinde iyileşirler.
Isının aniden artması ile yanık bölgesinde
histamin, bradikinin, tromboksan, proteolitik enzimler, serbest oksijen
radikalleri ve sitokinler salgılanarak lokal olarak vazodilatasyon ve kapiller
permeabilite artışı sonucu ödem oluşur. Eğer geniş bir yanık sözkonusu ise bu
etkiler sadece lokal olarak kalmaz ve tüm vücuttaki kapiller damarların
geçirgenliğindeki artış sonucu yanık şoku olarak bilinen aşırı sıvı kaybına
bağlı hipovolemik şok gelişir. Bu ilk sistemik yanıt sonrası hipermetabolik
yanıt ortaya çıkar ve katabolizma belirgin olarak artar. Bazal metabolizma
hızında artış, bazal vücut ısısında artış, hiperdinamik dolaşım, substrat
kullanımında yetersizlik, lipoliz, vücut kas kitlesinde erime ve yara
iyileşmesinde gecikme ile karakterize olan bu süreç hücresel fonksiyonları
bozar ve enfeksiyon riskini artırır. Ağır yanıklardaki mortalite ve
morbiditenin önemli bir kısmından bu süreç sorumludur. Yine major bir yanık
sonrası hem humoral hem de hücresel savunma mekanizmalarında baskılanma sonucu
enfeksiyonlara yatkınlığa sebep olan immünsupresyon tablosu ortaya çıkmaktadır
(15).
Sonuçta termal hasara bağlı ölümlerin başlıca sebebi; yukarıda
saydığımız fizyopatolojik nedenlerden dolayı yanık yüzeyinde oluşan, daha sonra
sistemik yayılımı sonucu ciddi morbidite ve mortaliteye neden olan
enfeksiyonlardır. Bu süreci önlemek için canlılığını kaybetmiş yanık dokusunun
hızla temizlenmesi, etkin topikal veya sistemik antibakteriyal ajanların
kullanılması, nutrisyonel destek sağlanması ve devamlılığı bozulmuş derinin
hızlı bir şekilde iyileştirilmesi veya yara örtüm materyali/yapay derilerle
kapatılması gerekir.
2.2.
Yanık Yarasının
Derinliği ve Sınıflaması
Yanık derinliğini anlama deri kalınlığını ve tabakalarını bilmeyi
gerektirir. Deri epidermis ve dermis olmak üzere iki tabakadan oluşur.
Epidermis bazal membran üzerindedir ve bir bölümü keratinizedir. Dermis,
epidermisin altında ve cilt altı yağ dokusunun üzerindedir. İçinde kıl
folikülleri, sinir ve damar yapıları, ter ve yağ bezleri bulunur. Deri
kalınlığı yaş, cinsiyet ve anatomik lokalizasyona göre farklılıklar gösterir.
Yanık derinliği, yanık kaynağının ısısına, deri kalınlığına, temas süresine ve
derinin ısıyı yayma yeteneğine bağlıdır.
Yanıklar derinlik artşına göre 1. derece, 2. derece (yüzeyel veya derin),
3. derece ve 4. derece olarak ayrılır. Bunlar;
1.
Birinci derece
yanıklar: Sadece derinin epidermis tabakasının hasarlandığı yanıklardır.
Kırmızı renkli, kuru, ağrılı, bül oluşumunun olmadığı ve kendiliğinden bir
hafta içinde skar bırakmadan iyileşen yanıklardır.
2.
İkinci derece
yanıklar: Yüzeyel ve derin olmak üzere iki kısımda incelenirler.
a.
Yüzeyel ikinci derece
yanıklar: Epidermisin tamamı ve papiller dermişin hasarlandığı ve patolojik
olarak yüzeyel kısmi kalınlıkta yanık yarasına tekabül eden yanıklardır. Pembe
renkli, oldukça ağrılı, basmakla kapiller dolaşımın görüldüğü, sıklıkla bül
oluşumunun olduğu yanıklardır. İyileşme yanmamış derin dermisteki cilt
eklerinden epitel hücrelerinin yüzeye doğru göç etmesi ile belirgin olmayan
skar dokusu bırakarak 2-3 haftada tamamlanır.
b.
Derin ikinci derece
yanıklar: Epidermisin tamamı ve dermisin de çoğunun hasarlandığı ve
patolojik olarak derin kısmi kalınlıkta yanığa tekabül eden yanıklardır. Kirli
beyaz renkte, benekli, kapiller dolaşımın görülmediği, ağrısız, bül oluşumunun
görülebildiği yanıklardır. İyileşme retiküler dermisin canlı kalan deri
eklerindeki epitel hücrelerinin yüzeye göç etmesi ile belirgin skar bırakarak
4-6 haftada tamamlanır.
3.
Üçüncü derece
yanıklar: Epidermis, dermis ve subkutan dokunun tamamen hasarlandığı ve
patolojik olarak tam kalınlıkta yanık yarasına tekabül eden yanıklardır.
Kahverengi, beyaz veya siyah renkte, kuru, sert, ağrısız yanıklar olup
kendiliğinden iyileşme görülmez.
4.
Dördüncü derece
yanıklar; Deriye ek olarak kas, tendon, kemik gibi yapıların da
hasarlandığı yanıklardır. Kendiliğinden iyileşme görülmez (15, 20).
Yanık hastaları hastane ortamında yüksek mortalite
ve morbiditeye sahip en kritik hastalar arasında bulunurlar. Erken dönemde
uygulanan tedavi girişimleri ile son üç dekatta bu hasta grubunda görülen ölüm
nedenleri ve oranlarında değişiklik gözlenmiştir. Ölümlerin %75 nedenini
hipovolemik şok ya da ozmotik şok yerine, günümüzde enfeksiyonlar almıştır
(21-22). Yanık hemostatik dengeyi bozan, morbidite ve mortalitesi yüksek bir
travma türüdür. Erken dönemde alınacak tedbirler ile mortalite oranları
azaltılabilir. Total vücut alanının %40’ dan fazlasının etkilendiği yanık
türlerinde mortalite gelişimi oldukça yüksektir. Bunun en önemli nedenleri
arasında enfeksiyonlar bulunmaktadır. Enfeksiyon gelişimi hastalardaki geniş
yanık yüzeyi nedeniyle çoğu zaman kontrol altına alınamamakta, uygulanan
tedaviler ya dolaşım yetersizliği ya da bağışıklık sisteminin bozulması
nedeniyle yeterince etkili olamamaktadır. Yanık sahasında oluşan staz
bölgesinin ilk 3 gün içerisinde gösterdiği potansiyel değişiklikler ile dinamik
bir süreç başlar. Bu bölge yanık alanının iyileşerek fonksiyonel bir ünite
teşkil etmesiyle sonuçlanabileceği gibi, doku bütünlüğünün korunamayıp
enfeksiyon gelişimi sonucu nekroz ile de sonuçlanabilir (15, 18). Bu nedenle
yanık hastalarının tedavisinde asıl amaç, koagülasyon nekrozu dışındaki bütün
alanlarda geriye dönüşüm safhasında doku bütünlüğünün sağlanarak yeniden
fonksiyonel ünitelerin kazanılması ve enfeksiyon gelişiminin kontrol altına
alınmasıdır.
Yanık enfeksiyonları mortaliteye direkt katkısı
olan en ciddi enfeksiyon türlerinden biridir. Termal hasara uğrayan hastaların
çoğunda vücudu dış ortama ve çevresel faktörlere karşı koruyan deri bütünlüğü
değişik oranlarda kaybedilmiştir. Bu durum organizmayı dış ortamda bulunan
mikroorganizmalara karşı savunmasız hale getirmektedir. Bakterilerin giriş
kapısı olarak kolonize oldukları yanık yüzeyi sistemik dolaşıma ve uzak organ
tutulumuna kadar gelişen invazyon basamağının en önemli kısmını oluşturur.
Ayrıca termal yaralanmanın kendisi de immünsupresyona yol açarak enfeksiyon
gelişimini kolaylaştırır. Çeşitli durumlarda yapılmak zorunda kalınan fasyotomi
ve eskaratomiler de enfeksiyon gelişimini kolaylaştıran faktörlerdir. Tüm bu
nedenlerden dolayı geniş yanıklarda yara enfeksiyonu ve sonrasında sepsis
olasılığı yüksektir.
Yanık enfeksiyonuna neden olan mikroorganizmalar
oldukça fazla sayıdadır. Erken dönemlerde daha çok vücudun sağlam deri
bölgesinde kolonize olan gram pozitif bakterilerin yanık alanına kolonize
oldukları ve uygun bakım yapılmayan yanık dokusunda enfeksiyon gelişiminden
sorumlu oldukları bildirilmektedir. Bu patojenler içerisinde Staphylococcus
Aureus, Staphylococcus Epidermidis, Streptococcus Pyogenes, Enterococcus spp,
Corynebacterium spp, Difteroid basiller, Mikrokoklar ve Candida türleri yer
almaktadır. Yanık dokusunda birinci haftadan sonra genellikle gram pozitif
mikroorganizmaların yerini gram negatif mikroorganizmalar almaktadır. Bunlar
içinde Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus, Serratia, Aeromonas
Hydrpohilia, Pseuodomonas Aeruginosa, Acinetobacter vb. yer almaktadır
(23). Gram negatif mikroorganizmalar, hareket kabiliyeti daha yüksek olan,
birçok antibiyotiğe karşı direnç geliştirebilme özelliği gösteren ve
kollojenaz, proteaz, elastaz ve lipaz gibi enzim aktivitesi göstererek eskar
altına penetre olma ve çoğalabilme özelliği gösteren bakterilerdir (24). Gram
negatif mikroorganizmalar yanık hastalarında ciddi enfeksiyon tablolarına neden
olurken, bakteriyemi gelişen hastalarda öngörülen mortalite, bakteriyemi
gelişmeyenlere oranla %50’den fazladır.
Yanık hastalarında enfeksiyon önemli bir morbidite
ve mortalite nedeni olmakla beraber, bu komplikasyonun ortaya çıkmasında
Pseudomonas suşları önemli bir etyolojik ajan olarak klinikte karşımıza
çıkmaktadır. Yara enfeksiyonlarının en sık sorumlusu gram negatif bakteriler
olup, bu suşlar içinde en dirençli ve baskın olanlar Pseudomonas türleridir
(3). Pseudomonas Aeroginosa doğada ve hastanelerde yaygın olarak
bulunur. Hastaneye yatan hastalarda Pseudomonas suşlarında, az sayıda bulunan
normal kolonizasyon sayılardan farklı olarak artış ortaya çıkar. Özellikle
ciddi yanık hastalarında, mekanik ventilasyon ihtiyacı olan hastalarda ve
kanser kemoterapisi alan hastalarda yaygın şekilde kolonizasyonda artış
olmaktadır. Bu suşlar çapraz kontaminasyon ile hastadan hastaya geçerek,
hastane ortamında yayılmaya neden olmaktadır. Pseudomonas Aerugnosa
enfeksiyonu tedavisi oldukça zordur. Çünkü patojen birçok antimikrobiyal ilaca
karşı dirençlidir veya zaman içinde tüm etkili antimikrobiyallere direnç
kazanabilir. Bu çoğul dirençten sorumlu olan en önemli mekanizma antibiyotiğe
karşı dış membranda geçirgenlik azalması ve aktif pompa sistemi ile
antibiyotiğin dışarı atılmasıdır (5, 25-27). Pseudomonas Aeruginosa,
NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance System) verilerine göre
ikinci sıklıktaki yanık enfeksiyonu etkeni ise de yapılan birçok çalışmada ilk
sıradaki yerini korumaktadır (28-31).
Pseudomonadaceae familyası içinde yer alan
Pseudomonas’ların sayıları oldukça fazladır. Çoğu doğada, toprak ve sularda
yoğun olarak bulunur. Katalaz ve oksidaz pozitif ve şekerleri oksidasyon
yoluyla parçalayan fakat fermantasyon yapmayan bakterilerdir. Pseudomonas
Aeroginosa, Pseudomonas Fluorescens, Pseudomonas Mallei, Pseudomonas
Pseudomallei, Pseudomonas Maltophilia, Pseudomonas Mutida, Pseudomonas
Mendocina, Pseudomonas Stutzeri gibi çok sayıda suşları mevcuttur. Bu
suşlar içinde en sık görülen ve yanık yara enfeksiyonlarının başlıca sorumlu
ajanı olan Pseudomonas Aeroginosa, sporsuz, kapsülsüz gram negatif
basillerdir. Yara yerinde yeşil-mavi pigment oluştururlar. Hastane ortamları
organik madde ( kan, irin, deri döküntüleri) yönünden zengin olduğu için direnç
gösteren kökenlerin bu ortamlarda daha fazla oluşması nedeni ile sık
rastlanılan bir patojen olarak karşımıza çıkar. Ekzotoksin, enterotoksin ve
proteolitik enzimlerle çeşitli hastalıklara neden olur.
Yanığın ortaya çıkardığı gerek lokal gerekse
sistemik etkiler enfeksiyona olan eğilimi arttırmaktadır. Yanık sonucu dolaşan
ya da doku alanında bulunan fagositik hücrelerde ve bakterisidal
aktivitelerinde bozukluklar ortaya çıkar. T hücre aktivitesinin azalması,
inflamatuvar sitokin düzeyinde azalma ve kompleman sisteminde bozukluğa neden
olur. Tüm bunların sonucunda konak savunma mekanizmaları baskılanır (32).
Özellikle geniş yanıklı hastalarda çoklu antibiyotik kullanımına bağlı
olarak ortaya çıkan antibiyotik direnci önemli bir sorun olarak karşımıza
çıkmaktadır. Tüm bunlara ek olarak yanık sahasında oluşan vasküler hasar sonucu
sistemik antimikrobiyal ilaçların etkinliği azalmıştır. Bütün bu gelişmelerin
paralelinde lokal yara bakımı ve sistemik yayılımın önlenmesi için topikal ilaçların
kullanımları ve bu ilaçlarla ilgili tekli veya karşılaştırılmalı çalışmaları
gündeme getirmiştir.
2.4.
Yanık
Enfeksiyonlarında Tanı:
Yanık hastaları henüz bakteriyemi ve sepsis tablosu içinde bulunmasalar
dahi, hipotermi, hipertermi, hipotansiyon, idrar çıkışında azalma, hipoglisemi,
nötropeni ya da nötrofili, trombositopeni gibi eşlik edebilecek ve sepsisi
destekleyecek bulgular açısından dikkatli olunmalıdır. Yanık hastalarında ateş
doku yıkımı ve inflamasyon nedeni ile subfebril düzeyde yüksek seyredebilir.
Bazen de gram pozitif bakteri enfeksiyonlarında sepsis geliştiği dönemde dahi
termoregülatör sistemde meydana gelebilen bozukluklar ateş yüksekliğinin
oluşmasına engel olabilir. Bu gibi durumlar göz önünde bulundurularak, yanık
hastalarında ateş yüksekliğine rastlanmasa bile zaman zaman kan kültürleri
alınmalıdır. Buna ek olarak yanık sonrası artan metabolik aktivite sonucu ateş
sürekli yüksek seyredebilir (33). Tüm bu bilgiler doğrultusunda yanık
hastalarında ateşin olup olmaması lokal ya da sistemik enfeksiyonun her zaman
belirtisi olmamaktadır.
Yanık enfeksiyonları, NNIS’e (National Nosocomial Infections Surveillance
System) göre aşağıdaki gibi tanımlanmıştır.
Aşağıdakilerden en az biri:
Kriter 1:
Yanık yerinde hızla eskar gelişimi, eskar dokusunda koyu kahve renkli,
siyah veya soluk görünüm veya yara kenarında ödem gibi yara yeri görünüm ve
karakter değişiklikleri ve yanık yerinden yapılan biyopsinin histopatolojik
incelenmesinde yaraya komşu canlı dokuda mikroorganizma invazyonunun görülmesi
Kriter 2:
Yanık yerinde hızla eskar gelişimi, eskar dokusunda
koyu kahve renkli, siyah veya soluk görünüm veya yara kenarında ödem gibi yara
yeri görünüm ve karakter değişiklikleri ve aşağıdakilerden en az biri:
a)
Başka enfeksiyon odağının
olmaması ile birlikte kan kültüründe mikroorganizma izolasyonu
b)
Yanık yerinden herpes
simpleks virüs izolasyonu, yanık yeri biyopsilerinde elektron mikroskopi veya
ışık mikroskopisi ile inklüzyon cisimciklerinin gözlenmesi veya biyopsilerde
elektron mikroskopi ile viral partiküllerin gözlenmesi
Kriter 3:
Yanıklı bir hastada başka bir nedene bağlı olmayan;
Ateş (>38 oC) veya hipotermi (<36 oC),
hipotansiyon,
Oligüri (<20 mililitre/saat),
Daha önceki diyette tolere edilebilen miktardaki karbonhidrat ile oluşan
hiperglisemi Mental konfüzyon gibi semptom ve belirtilerden en az ikisinin
olması
Ayrıca
hastalarda aşağıdaki bulgulardan en az birinin ortaya çıkması:
a)
Yanık yerinden yapılan
biyopsinin histopatolojik incelenmesinde yaraya komşu canlı dokuda
mikroorganizma invazyonunun görülmesi
b)
Mikroorganizmaların kan
kültüründen üretilmesi
c)
Yanık yerinden herpes
simpleks virüs izolasyonu, yanık yeri biyopsilerinde elektron mikroskopi veya
ışık mikroskopisi ile inklüzyon cisimciklerinin gözlenmesi veya biyopsilerde
elektron mikroskopi ile viral partiküllerin gözlenmesi
Yanık yarası kültürü; sürüntü kültürleri
veya doku biyopsisi ile kantitatif yara kültürü olmak üzere iki şekilde
mümkündür. Sürüntü kültürleri sürveyans ve antibiyotik duyarlılığı için yeterli
bir yöntemdir. Ayrıca, her %10 yanık bölgesinden bir kültür alınacak şekilde
sürüntüler alınmalıdır. Yüzeyel kültür sonucu daha çok yanık ünitesinde
çevresel kontaminasyonun bir göstergesi olarak kabul edilmelidir. Yara
dokusundan alınan biyopsi örnekleri daha gerçekçi değerlendirmeler açısından
fikir vermektedir. Kantitatif kültürlerde gram doku
başına 1x105 koloninin üzeri invaziv enfeksiyon olarak
tanımlanmaktadır. Ancak, bakteri sayısı 1x105 in üzerinde olan
hastaların yarısında invaziv enfeksiyonun histolojik bulgularının olmadığı
tespit edilmiştir (34). Pruitt ve Foley yara dokusundan yapılan
kantitatif kültür sonucunda dokunun her gramında 1x105 bakteri bulunması ya da histolojik incelemede
canlı dokuda mikroorganizmaların görülmesi durumunda mortalitenin %75 gibi
yüksek oranda olduğunu bildirmişlerdir (35). Kantitatif
ölçüm daha zahmetli ve pahalıdır. Dolayısıyla yanık hastasında invaziv
enfeksiyonun tanısı kültür sonuçları ve hastanın klinik durumu ile konabilir.
Şüpheli durumlarda histopatolojik inceleme kullanılabilir.
Yanık yeri enfeksiyonunun tanısı için doku
biyopsilerinin (full-thickness) histopatolojik değerlendirilmesi esas
alındığında biyopsi materyelinden yapılacak kantitatif kültürler etken
mikroorganizmaları gösterecek ve elde edilen mikroorganizmaların
antibiyogramları ve seçilecek olan antibiyotik için iyi bir veri sağlayacaktır.
McManus ve ark. (34) histopatolojik değerlendirmede görülen mikroorganizmalar
ile kültürde üreyen mikroorganizmaların %100 korelasyon gösterdiklerini
bildirmişlerdir. Buna göre yanık yeri biyopsileri hem kültür ve hem de
histopatolojik olarak değerlendirilmelidir.
Bazı araştırmacılar yanık yeri infeksiyonu tanısında kantitatif gram
boyama tekniği ile kantitatif doku biyopsi kültürü arasında doğrudan bağlantı
olduğunu bildirmesine rağmen bazı araştırmacılar ise aksi görüşler
bildirmişlerdir. Yanık yeri infeksiyonunun tanısının histopatolojik inceleme ve
kültür olması nedeniyle doku gram boyaması tanı amacıyla kullanılmamalıdır
(28).
2.5.
Yanık
Enfeksiyonlarında Histopatolojik Tanı:
Eksize edilmemiş eskarı olan yanık yaralarındaki enfeksiyonun
tanımlanmasında full- thickness biyopsilerin histopatolojik incelenmesi
kullanılabilir. Doku biyopsisi mutlaka yanık alanındaki lokal değişikliklerin
en fazla olduğu bölgeden yapılmalıdır. Alınacak doku biyopsileri 0.5X0.5X0.5
ile 1X1X1 cm arasında ve ağırlığı da 100-500 mg arasında olmalıdır. Biyopsi
mutlaka eskar dokusu ile yanık alanını içermeyen dokular ile birlikte
olmalıdır. Biyopsi dokuları ikiye ayrılmalı ve bir yarısı kantitatif doku
biyopsi kültürü için, diğer yarısı da %10’ luk nötral formalin solusyonu içinde
histopatolojik incelenme için ayrılmalıdır. Ayrılan bu doku hematoksilen-eozin,
Brown Hopp gram boyası ve periodik asid-schiff (PAS) ile boyanmalıdır (28).
2.6.
Yanık
Enfeksiyonlarında Kullanılan Topikal Antimikrobiyaller:
Etkili topikal antimikrobiyal ilaçların
kullanımından önce, yanık tedavi uygulamalarında ölümlerin %60’dan fazlası,
yanık yara sepsisinden dolayı gerçekleşmekteydi (20). Mortalitenin bu kadar
yüksek boyutlarda olduğu, sistemik kullanılan ilaçların lokal hasar nedeni ile
yaraya penetrasyonunun tam olarak sağlanamaması nedeniyle özellikle pseudomonas
gibi yanık yaralarında etkili ve dirençli suşlara sahip ajanlara karşı topikal
antimikrobiyal ilaçların kullanımı gündeme gelmiştir. Bu amaçla borik asit,
asetik asit, sitrik asit %3, klorheksidin asetat %0.5 (Bactigras®),
silver-coated dressing (Acticoat®), gümüş sülfodiyazin %1 (Silverdin®), yanık
yaralarındaki Pseudomonas Aeruoginosa enfeksiyonlarının tedavisinde
kullanılmıştır (7-12).
Gümüş sülfodiyazin yanık merkezlerinde en sık
kullanılan topikal antibakteriyal ilaçtır. İçeriği gümüş nitrat ve sodyum
sülfodiyazinden oluşmaktadır. Yüzde birlik suda çözünen krem formu vardır
(Silverdin®). İnvitro gram negatif - pozitif birçok mikroorganizmaya ve Candida
albicans’a etkilidir. Yapısındaki gümüş iyonu mikroorganizmanın DNA’sına
bağlanarak sülfonamidin serbest kalmasına neden olur. Sülfonamid
mikroorganizmanın metabolik yollarını bozmaktadır (36). Son dönemde gümüş
sülfodiyazine karşı pseudomonas aeruaginosa direnci rapor edilse bile yapılan
bazı çalışmalarda hala etkin bir antibakteriyal ilaç olduğu gösterilmiştir (9).
Gümüş sülfodiyazinin en sık rastlanılan yan etkisi tedavi başlangıcından 2-3
gün sonra görülebilen nötropenidir (%5-15). Genel olarak günde bir veya iki
defa topikal olarak uygulanır.
Klorheksidin yanık ünitelerinde nadir olarak
kullanılan fenildiguanidin türevi katyonik bir deterjandır. Antibakteriyel
spektrumu geniştir. Hem gram pozitif hem de gram negatif bakterilere ve bazı
tür mantarlara etkilidir (37). Cilt üzerine uygulandığında orada kısmen
tutulur; yinelenerek uygulandığında antiseptik etkisi kümülatif olarak artar.
Klorheksidin asetat ameliyat öncesi cilt temizliği için kullanılır. Alkali
ortamda aktivitesi artar. Etkisini mikroorganizmanın hücre membranının
geçirgenliğini arttırarak gösterir. Etkisi uygulamadan sonra en az 6 saat aktif
olarak devam eder. Yara yüzeyinden en erken 20 saniyede absorbe olur ve uzamış
etki yaklaşık 6 saat devam eder (38).
Sitrik asit çevresel PH’ı düşürerek veya
antioksidan etki ile Pseudomonas Aeruoginosa’’nın çevresel büyümesini
inhibe ederek mikroorganizmanın büyümesi ve çoğalması engeller (39-40). Bazı
klinik gözlemlerde sitrik asidin Pseudomonas Aeruoginosa enfeksiyonlarının
tedavisinde tek başına, güvenli bir şekilde, efektif ve ekonomik olarak
kullanılabileceği gösterilmiştir (10, 13-14).
Silver-Coated Dressing yapışkan ve kristalize
olmayan bir materyaldir. 3 katlı bir yapısı mevcuttur. Ortada emilebilen rayon,
altında ve üstünde gümüş buharı emdirilmiş polietilen mesh bulunmaktadır (41).
Etkisini mikroorganizmanın elektron transport zincirini ve sitokromal
respiratuvar zincirini bozarak göstermektedir (42-43). Yapılan çalışmalarda
pseudomonas aeruginosa penetrasyonu ve sistemik yayılımını önlemede etkili
olduğu görülmüştür. Ancak eskar altındaki dokulara gümüş sülfodiyazin kadar
etkili değildir. Gümüş aerobik, anaerobik, gram negatif ve pozitif bakterilere,
mantar ve virüslere etkilidir (44-45).
Deneysel çalışma protokolü Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Deneysel
Araştırma Kurulu tarafından etik ve bilimsel yönden onaylandı. Deneyde
kullanılan ratlar Başkent Üniversitesi Araştırma Merkezine bağlı Deney
Hayvanları Üretim Merkezi’nden temin edilmiştir.
Bu çalışma, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi (BÜTF) Deneysel
Araştırma Merkezinde gerçekleştirilmiştir. Çalışmada herbiri randomize olarak
seçilen, ağırlıkları 250-400 gram arasında değişen erişkin 40 adet Wistar
Albino cinsi erkek rat kullanılmıştır. Ratlar çalışmaya başlamadan 1 hafta önce
üretim merkezinden araştırma merkezine getirilerek sıcaklığı sabit ortamda (22 °C), 12 saat gündüz, 12 saat gece
ortamında tutularak ve standart rat yemi verilerek deneye hazırlandı. Deneyde kullanılacak
ratlar 12 saat önce aç bırakılarak sadece su içmelerine izin verildi. Deney
sonrası, denekler herbiri ayrı kafeslerde normal oda ısısı ve atmosferine
bırakılarak standart rat yemi ve su verilerek bir hafta izlendi.
Bütün hayvanların anestezisi, 50 mg/kg ketamin hidroklorür (Ketalar®
Eczacıbaşı Warner-Lambert ilaç sanayi, Levent, İstanbul) ve 10 mg/kg xylazine
hidroklorit’in (Rompon® Bayer, Şişli, İstanbul) aseptik şartlarda
intraperitoneal verilmesi ile sağlandı. Yanık modeli uygulanan ratlara işlem
sonrası fentanyl sitrat (Fentanyl Citrate ampul Abbott, Beykoz, İstanbul) 0,02
micg/kg dozunda subkutan 2x1 enjeksiyon yapılarak analjezi sağlandı. Tüm
ratların sakrifikasyonu yine anestezi altında (ketamin hidroklorür 60 mg/kg
intraperitoneal) servikal dislokasyon ile gerçekleştirildi (Resim 1).
Resim 1
1: İntraperitoneal bölgeye anestezik ilaç enjeksiyonu
Anestezi sonrası tüm ratların sırt derileri işlemden önce traş edildi,
povidon-iyodin solüsyonu ve steril serum fizyolojik ile saha hazırlandı.
Planlanan %30 yanık yüzdesi genişliğindeki prinç plaka begs alevinde 2 dakika
ısıtılıp 10 saniye deriye temas ettirildi ve 3. derece yanık oluşturuldu (Resim
2,3). Yanık sonrası resusitasyon için Parkland formülüne göre intraperitoneal olarak
2 ml ringer laktat verildi.
2: Sırt
derisi traş edilmiş ratların hazırlanışı
3: Begs alevinde ısıtılmış pirinç plak ile yanık
oluşturulması
Yanık oluşturulduktan 10 dakika sonra 1x108 koloni Pseudomonas
Aeruginosa içeren 0.5 ml’lik sıvı yanık sahasına ekildi (Resim4). Hayvanlar
ekim sonrası ayrılmış steril kafeslere yerleştirildikten sonra gelişigüzel 5
gruba ayrıldı ve kullanılacak olan topikal antimikrobiyal ajanlar ile pansuman
yapıldı.
4.
Pseudomonas
Aeruginosa içeren 0.5 ml’lik sıvı solüsyonunun yanık sahasına ekimi
Yapılan istatistiksel ön çalışma ile istatistiksel olarak anlamlı sonuç
bulunabilmesi için gereken minimum rat sayısının 8 olduğu tespit edildi.
Deneysel çalışmanın, her biri randomize seçilen 8 rattan oluşan 5 gruba
ayrıldı. Toplam 40 rat çalışma için kullanıldı. Herbir hayvan yer alacağı gruba
göre işaretlendi.
Çalışma 5 ana gruba ayrıldı.
Grup 1 (kontrol grubu n=8) :
Oluşturulan %30, 3. derece yanık sonrası ratlara herhangi bir topikal veya
sistemik ilaç uygulanmadı. 7. gün sonunda ratlar sakrifiye edildi, doku ve kan
kültürleri alındı.
Grup 2
(deney grubu n=8): %30 Yanık + Gümüş sülfodiyazin ile pansuman + 7 gün
sonra sakrifikasyon.
Oluşturulan 3.
derece yanık sonrası ratlara gümüş sülfodiyazinli günlük pansuman uygulandı, 7.
günün sonunda ratlar sakrifiye edildi, doku ve kan kültürleri alındı (Resim
5,6).
5.
Gümüş sülfodiyazin
(Silverdin)
6.
Gümüş sülfodiyazinin
yanık sahasına uygulanışı ve steril gazlı bez ile kapatılması
Grup 3
(deney grubu n=8): %30 Yanık + Klorheksidin asetat ile pansuman + 7 gün
sonra sakrifikasyon.
Oluşturulan 3. derece yanık sonrası ratlara
klorheksidin asetat ile günlük pansuman uygulandı,
7.
günün sonunda ratlar
sakrifiye edildi, doku ve kan kültürleri alındı (Resim 7).
Resim 7:
7. Klorheksidin asetat (Bactigras)
Grup 4 (deney grubu n=8): %30 Yanık + Sitrik asit ile pansuman +
7 gün sonra sakrifikasyon.
Oluşturulan 3. derece yanık sonrası ratlara sitrik asit ile günlük
pansuman yapıldı, 7. günün sonunda ratlar sakrifiye edildi, doku ve kan
kültürleri alındı.
Grup 5 (deney grubu n=8): %30 Yanık +
Silver-Coated dressing ile pansuman + 7 gün sonra sakrifikasyon.
Oluşturulan 3. derece yanık sonrası ratlara
silver-coated dressing ile günlük pansuman yapıldı. Pansuman günde 3 kez distile
su ile ıslatıldı. 7. günün sonunda ratlar sakrifiye edildi, doku ve kan
kültürleri alındı (Resim 8, 9)
8.
Silver-coated dressing
(Acticoat)
9.
Silver-coated
dressing’in (Acticoat) yanık sahasına uygulanışı
Grup 1’de yanık modeli oluşturulduktan sonra yanık sahası steril gazlı bez
ile kapatıldı. Grup 2’de yanık modeli oluşturulduktan sonra yanık sahasına
steril bıçak ile gümüş sülfodiyazin %1 uygulandı ve üzeri steril gazlı bez ile
kapatıldı. Grup 3’de yanık modeli oluşturulduktan sonra yanık sahasına klorheksidin
asetat konuldu ve üzeri steril gazlı bez ile kapatıldı. Grup 4’de yanık modeli
oluşturulduktan sonra yanık sahasına steril enjektörlerle sitrik asit döküldü
ve steril bıçakla tüm yanık sahasına uygulandı. Üzeri steril gazlı bez ile
kapatıldı. Grup 5’de yanık modeli oluşturulduktan sonra yanık sahasına acticoat
konuldu ve üzeri steril gazlı bez ile kapatıldı. Acticoat günde 3 defa distile
su ile ıslatıldı. Tüm pansumanlar cilt stapleri ile
tespit edildi. Tüm gruplarda pansumanlar sabah aynı saatte ve anestezi altında
ve günde 1 defa uygulandı.
1.
Oluşturulan yanık
modellerinde Pseudomonas Aeruginosa kolonizasyonu sonrası uygulanan
topikal antimikrobiyal ilaçların mikroorganizmaya olan etkilerini ve bakteriyel
translokasyonu araştırmak için sol ventrikülden kan kültürü, yanık sahasından
(kantitatif), paravertebral kaslardan (kantitatif), akciğer’den (kantitatif)
biyopsi ve doku kültürleri alındı. Alınan örnekler Mikrobiyoloji Anabilim Dalı’
na gönderildi (Resim 10,11,12,13,14).
10.
Yanık sahasından
kantitatif inceleme için kültür alınması
11.
Paravetebral kaslardan
kantitatif inceleme için kültür alınması
12.
Toraks ve karın ön
duvarının açılması
13.
Sol ventrikülden kan
kültürü alınması
14.
Akciğer dokusundan
kantitatif inceleme için kültür alınması
2.
Kültür sonuçlarına göre topikal olarak uygulanan
değerlendirildi ve gruplar arasında karşılaştırma yapıldı.
3.
Yara dokusundan alınan
örnekler histopatolojik olarak incelenmek için Patoloji Anabilim Dalı’na
gönderildi.
Araştırma bulgularının istatistiksel analizleri SPSS 11.0 programı ile
yapıldı. Verilerin istatistiksel analizinde gruplar arasındaki fark ‘’one-way’’
analizi ile değerlendirildi. Beş grup arasında çoklu karşılaştırma için
‘’Anova’’ ve ‘’Post Hoc’’ testi kullanıldı. p<0.05 değeri istatistiksel
olarak anlamlı kabul edildi.
Araştırma bulguları 3 bölümde incelendi. Birinci bölümde yanık
sahasından alınan dokunun tam kat yanık olduğunun histopatolojik olarak
gösterilmesi. İkinci bölümde tüm gruplardaki yanık sahası, akciğer ve
paravertebral kas dokularındaki kantitatif kültür sonuçları incelendi. Kültür
sonuçlarına göre, kullanılan topikal antimikrobiyal ilaçların etkinliği
değerlendirildi ve topikal antimikrobiyal ilaçlar arasında karşılaştırma
yapıldı. Üçüncü bölümde ise kan kültürü sonuçları ve topikal ilaçların
etkinliği değerlendirildi. Deney sonunda ölen hayvan olmadı. Deney öncesi
tartılan hayvanların 31 tanesinde kilo kaybı olurken, 9 hayvanın kilosunda
değişiklik olmadı. Silverdin’in kullanıldığı grupta 5 hayvanda, Acticoat’ın
kullanıldığı grupta 3 hayvanda, sitrik asitin kullanıldığı grupta 1 hayvanda
kilo kaybı olmadığı görüldü.
4.1.
Yanık Sahasından
Alınan Dokunun Tam Kat Yanık Olduğunun Histopatolojik Olarak Gösterilmesi:
Toplam 40 rattan yanık sahasından alınan doku örnekleri formalin
solüsyonu içinde Patoloji Anabilim Dalı’na gönderildi. Hemotoksilen eozin ile
yapılan boyamada tüm ratlarda 3. derece yanık olduğu saptandı.
4.2.
Gruplar Arasındaki
Kantitatif Kültür Sonuçlarının ve Topikal Antimikrobiyal Ajanların Etkinliğinin
Değerlendirilmesi :
Deneysel olarak oluşturulan yanık modellerinde, Pseudomonas
Aeroginosa ekimi ve topikal antimikrobiyal ilaçların kullanımı sonrası elde
edilen kantitatif kültür sonuçları koloni/gram olarak tablo 1,2,3,4,5’de
gösterildi.
Rat No Kontr0l\ (Grup 1) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
Yanık Sahası |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
Paravertebral Kas |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
Akciğer Dokusu |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
Tablo 1: Topikal
antimikrobiyal ilaçların kullanılmadığı kontrol grubundaki gram doku başına
göre ölçülen kantitatif üreme miktarları (koloni/gram).
Rat No Silverdin (Grup 2) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
Yanık Sahası |
1x103 |
1x104 |
1x103 |
1x104 |
1x104 |
1x105 |
1x104 |
1x103 |
Paravertebral Kas |
1x102 |
1x103 |
1x102 |
1x102 |
1x104 |
1x101 |
1x102 |
1x102 |
Akciğer Dokusu |
1x103 |
1x102 |
1x102 |
1x104 |
1x103 |
1x104 |
1x103 |
1x104 |
Tablo 2: Topikal antimikrobiyal ilaç olarak Silverdin’in
kullanıldığı gruptaki gram doku başına göre ölçülen kantitatif üreme miktarları
(koloni/gram).
Rat No Bactigkas (Grup 3) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
Yanık Sahası |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
Paravertebral Kas |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
1x106 |
1x107 |
1x107 |
Akciğer Dokusu |
1x107 |
1x106 |
1x106 |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
1x107 |
Tablo 3: Topikal
antimikrobiyal ilaç olarak Bactigras’ın kullanıldığı gruptaki gram doku başına
göre ölçülen kantitatif üreme miktarları (koloni/gram).
Rat No SitrikAit (Grup 4) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
Yanık Sahası |
1x107 |
1x107 |
1x106 |
1x106 |
1x106 |
1x107 |
1x107 |
1x106 |
Paravertebral Kas |
1x106 |
1x106 |
1x106 |
1x106 |
1x106 |
1x106 |
1x107 |
1x106 |
Akciğer Dokusu |
1x106 |
1x107 |
1x106 |
1x106 |
1x106 |
1x106 |
1x107 |
1x106 |
Tablo 4: Topikal antimikrobiyal ilaç olarak Sitrik asit’in
kullanıldığı gruptaki gram doku başına göre ölçülen kantitatif üreme miktarları
(koloni/gram).
Rat No Acticodk (Grup 5) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
Yanık Sahası |
1x105 |
1x106 |
1x105 |
1x107 |
1x105 |
1x106 |
1x106 |
1x105 |
Paravertebral Kas |
1x104 |
1x105 |
1x105 |
1x105 |
1x105 |
1x106 |
1x104 |
1x105 |
Akciğer Dokusu |
1x105 |
1x105 |
1x104 |
1x106 |
1x106 |
1x104 |
1x103 |
1x105 |
Tablo 5: Topikal antimikrobiyal ilaç olarak Acticoat’ın
kullanıldığı gruptaki gram doku başına göre ölçülen kantitatif üreme miktarları
(koloni/gram).
Grup 1 ve Grup 3’de yanık sahasından alınan tüm doku kültürlerinde
ortalama üreme sayısı 1x107 koloni/gr (1x107-1x107)
olduğu görüldü. Grup 2’de alınan örneklerde ortalama üreme sayısı 1x103,75
koloni/gr (1x103-1x105) olarak saptandı. Grup 4’de alınan
örneklerde ortalama üreme sayısı 1x106,5 koloni/gr (1x106-1x107)
olarak saptandı. Grup 5’de alınan örneklerde ortalama üreme sayısı 1x105,63
koloni/gr (1x105-1x107) olarak saptandı. Genel olarak
bakıldığında yanık sahasından alınan örneklerde grup 1,3 ve 4’de istatistiksel
olarak anlamlı etkinlik saptanmadı. Grup 2 ve 5’de ise elde edilen
sonuçların istatistiksel olarak anlamlı olduğu ve p<0.05’in altında olduğu
görüldü.
Grup 1’de akciğer dokusundan alınan tüm doku kültürlerinde ortalama
üreme sayısı 1x107 koloni/gr (1x107-1x107)
olduğu görüldü. Grup 2’de alınan örneklerde ortalama üreme sayısı 1x103,13
koloni/gr (1x102-1x104) olarak saptandı. Grup 3’de alınan
örneklerde ortalama üreme sayısı 1x106,75 koloni/gr (1x106
- 1x107) olarak saptandı Grup 4’de alınan örneklerde ortalama üreme
sayısı 1x106,25 koloni/gr (1x106-1x107) olarak
saptandı. Grup 5’de alınan örneklerde ortalama üreme sayısı 1x104,75
koloni/gr (1x103-1x106) olarak saptandı Genel olarak
bakıldığında akciğer dokusundan alınan örneklerde grup 1,3 ve 4’de
istatistiksel olarak anlamlı etkinlik saptanmadı. Grup 2 ve 5’de ise elde
edilen sonuçların istatistiksel olarak anlamlı olduğu ve p<0.05’in altında
olduğu görüldü.
Grup 1’de paravertebral kaslardan alınan tüm doku kültürlerinde
ortalama üreme sayısı 1x107 koloni/gr (1x107-1x107)
olduğu görüldü. Grup 2’de alınan örneklerde ortalama üreme sayısı 1x102,25
koloni/gr (1x101-1x104) olarak saptandı. Grup 3’de
alınan örneklerde ortalama üreme sayısı 1x106,88 koloni/gr (1x106-1x107)
olarak saptandı. Grup 4’de alınan örneklerde ortalama üreme sayısı 1x106,13
koloni/gr (1x106-1x107) olarak saptandı. Grup 5’de alınan
örneklerde ortalama üreme sayısı 1x104,88 koloni/gr (1x104-1x106) olarak
saptandı. Genel olarak bakıldığında paravertebral kaslardan alınan örneklerde
grup 1,3 ve 4’de istatistiksel olarak anlamlı etkinlik saptanmadı. Grup 2
ve 5’de ise elde edilen sonuçların istatistiksel olarak anlamlı olduğu
vep<0.05’in altında olduğu görüldü (Şekil 1).
Şekil 1: Dikey bölümde gram doku başına olan 10 üzeri ortalama
üreme sayılarına ait veriler mevcut olup tüm gruplarda ortalama üreme sayıları
ve topikal antimikrobiyal ilaçların etkinlikleri görülmekte.
Genel olarak bakıldığında Grup 2 ve 5’de kullanılan
topikal antimikrobiyal ilaçların diğer gruplardakine oranla istatistiksel
olarak daha etkili olduğu görüldü. Aynı şekilde grup 2 ve 5’in kendi
aralarında yapılan karşılaştırmada grup 2’de kullanılan antimikrobiyal ilacın
istatistiksel olarak daha etkin olduğu bulundu (p<0.05) (Tablo 6).
|
Gruplar |
Rat sayısı |
Standart deviasyon |
En
düşük üreme sayısı |
En yüksek üreme sayısı |
Ortalama üreme sayısı |
Yanık alanı koloni sayısı 10 üzeri |
Kontrol |
8 |
,000 |
7 |
7 |
7 |
Silverdin |
8 |
,707 |
3 |
5 |
3.75 (p<0.05) |
|
Bactigras |
8 |
,000 |
7 |
7 |
7 |
|
Sitrik asit |
8 |
,535 |
6 |
7 |
6.5 |
|
Acticoat |
8 |
,744 |
5 |
7 |
5.63 (p<0.05) |
|
Total |
40 |
1.330 |
3 |
7 |
5.98 |
|
Akciğer dokusu |
Kontrol |
8 |
,000 |
7 |
7 |
7 |
Silverdin |
8 |
,835 |
2 |
4 |
3.13 (p<0.05) |
|
Bactigras |
8 |
,463 |
6 |
7 |
6.75 |
|
Sitrik asit |
8 |
,463 |
6 |
7 |
6.25 |
|
Acticoat |
8 |
1,035 |
3 |
6 |
4.75 (p<0.05) |
|
Total |
0 |
1,599 |
2 |
7 |
5.58 |
|
Paravertebal kas |
Kontrol |
8 |
,000 |
7 |
7 |
7 |
Silverdin |
8 |
,886 |
1 |
4 |
2.25 (p<0.05) |
|
Bactigras |
8 |
,354 |
6 |
7 |
6.88 |
|
Sitrik asit |
8 |
,354 |
6 |
7 |
6.13 |
|
Acticoat |
8 |
,641 |
4 |
6 |
4.88 (p<0.05) |
|
Total |
40 |
1,852 |
1 |
7 |
5.43 |
Tablo 6: Grup 2 (Silverdin) ve Grup 5 (Acticoat)’de kullanılan
antimikrobiyal ilaçların istatistiksel olarak etkinliğinin gösterilmesi
4.3.
Kan kültürü
Sonuçları ve Topikal Antimikrobiyal ilaçların Etkinliğinin Değerlendirilmesi:
Beş grupta toplam 40 rattan alınan kan
kültürlerinden 38’inde üreme olurken sadece grup 3’de 7 numaralı ratta ve grup
5’de 1 numaralı ratta üreme olmadı. Gruplar arası yapılan istatistiksel
karşılaştırmada antimikrobiyal ajanların etkinliği konusunda anlamlı sonuç elde
edilemedi (p>0.05).
Dünyada ve ülkemizde yanığa bağlı olarak oluşan
morbidite ve mortaliteler önemli sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Buna
paralel olarak mortalite ve morbiditenin azaltılması için yanık hastalarının
ilk yardımından başlayıp rehabilitasyon aşamasına kadar olan geniş süreçte
önemli cerrahi ve medikal girişimler yapılmaktadır. Cerrahi anlamda yanık
dokusunun erken debridmanı ve greftlenmesi artık tüm dünyada kabul edilir bir
görüş olarak ortaya çıkmaktadır (46). Medikal anlamdaki en önemli girişim ise
özellikle yanık sahasındaki lokal ve sistemik enfeksiyonun kontrolü şeklinde
olmaktadır. Yanık sahasında ortaya çıkan protein denatürasyonu, deri
bütünlüğünün bozulması, genel travmaya bağlı immünsupresyon, lokal travmaya
bağlı vasküler yapılarda oluşan hasar, lokal ve sistemik enfeksiyonların ortaya
çıkmasına neden olmakta ve yanığa bağlı mortalitelerin başlıca nedenini
oluşturmaktadır (28).
Günümüzde yanık enfeksiyonu etkenleri hastaneden
hastaneye değişmekle birlikte sıklıkla Pseudomonas Aeroginosa, Staphylococus
Aureus, Esherichia Coli vb. saptanmaktadır (3, 28, 47-48). Yapılan bazı
çalışmalarda Pseudomonas Aeroginosa’nın yanık hastalarındaki en sık
bakteriyel ajan olarak karşımıza çıktığı görülmektedir (29-31). Gram negatif
basil olan Pseudomonas suşları 1960’lı yıllardan beri yanıklardaki en önemli
bakteriyel ajan olarak bilinmekte ve birçok antibiyotiğe karşı direnç
göstermesi nedeniyle tedavisi oldukça zordur (5, 49). Yanık gibi tüm sistemleri
etkileyen bu ciddi travmanın ardından ortaya çıkan enfeksiyonlarla mücadele
sırasında ampirik amaçla kullanılan geniş spektrumlu antibiyotiklere karşı
direnç gelişimi kaçınılmaz bir durumdur (50). Tüm bu gelişmeler yanık yoğun
bakım ünitelerinde çok sık görülen ve çoğu zaman ilerleyen haftalarda kendini
gösteren Pseudomonas Aeroginosa enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılan
çeşitli topikal ilaçları gündeme getirmiştir. Bu amaçla borik asit, asetik
asit, sitrik asit %3, klorheksidin asetat %0.5 (Bactigras®), silver-coated
dressing (Acticoat®), gümüş sülfodiyazin %1 (Silverdin®), yanık yaralarında ki
Pseudomonas Aeruoginosa enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılmıştır.
Literatüre bakıldığında Pseudomonas Aeroginosa enfeksiyonlarına karşı,
tüm bu ajanların etkinliğini gösteren vaka sunumlarının yanında, bu ajanların
birbirine olan üstünlüklerini gösteren çok az sayıda çalışma bulunmaktadır
(7-11, 13-14, 31, 51). Ancak çoklu antibiyotik direnci olan Pseudomonas
Aeroginosa enfeksiyonlarına karşı topikal antimikrobiyal ilaçların
etkinliklerinin karşılaştırıldığı çalışma bulunmamaktadır. Aynı zamanda sitrik
asitin yanık hastalarındaki Pseudomonas Aeroginosa enfeksiyonlarına
karşı etkinliğinin araştırıldığı deneysel bir çalışma bulunmamaktadır. Bu
amaçla yaptığımız çalışmada, çoklu antibiyotik direnci olan Pseudomonas
Aeroginosa enfeksiyonlarının tedavisinde topikal antimikrobiyal ilaçların
etkinliğini karşılaştırdık. Çalışmamızda grup 2 (gümüş sülfodiyazin %1
(Silverdin®)) ve grup 5’de (silver-coated dressing (Acticoat®), kullanılan
topikal antimikrobiyal ilaçların diğer gruplarla karşılaştırıldıklarında
istatsitiksel olarak daha etkili olduklarını ortaya koyduk. Bu iki grubun kendi
aralarında yapılan karşılatırmada ise grup 2’nin tedavide daha etkin olduğu
görüldü. Bu sonuç itibariyle; tüm dünyada ve ülkemizde yanık yoğun bakım
ünitelerinde hala en sık kullanılan ajan olarak karşımıza çıkan gümüş
sülfodiyazin %1, yanık hastalarının tedavisinde önemini korumaya devam
etmektedir. Her iki grupta da kullanılan topikal ajanların içerisinde gümüş
iyonu bulunmaktadır. Gümüş bir asırdan fazla zamandır antimikrobiyal ajan
olarak kullanılmaktadır. İlk zamanlarda neonetal dönemde göz enfeksiyonlarını
önlemekte kullanılmış, ardından 1960’da Moyer ve Monafo tarafından yanık
yaralarında kullanılmıştır. 1968’de gümüş sülfodiyazin %1 kullanıma girmiştir
(52). Bu tarihten itibaren gümüş sülfodiyazin %1, yaklaşık 40 yıldır yanık
yaralarının tedavisinde kullanılmaya devam etmektedir. Gümüş, antimikrobiyal
etkisini elektron transport sistemiyle etkileşime girerek göstermekte, buna ek
olarak mikroorganizmanın DNA’sına bağlamakta ve DNA’nın replikasyonunu inhibe
etmektedir (42-43, 53-54). Gümüş sülfodiyazin %1’de gümüş iyonunun hızlı
difüzyonu, tekrarlayan uygulamalara neden olmuştur. Bu etkinliğin daha fazla
sürmesi ve tekrarlayan uygulamaları azaltmak için silver-coated dressing
(Acticoat®) geliştirilmiştir.
Literatüre bakıldığında Pseudomonas Aeroginosa
enfeksiyonlarına karşı sitrik asitin kullanıldığı birkaç klinik deneme mevcut
olup bu denemelerde etkili sonuçlar alınmıştır. Bu denemeler vaka sunumları
şeklinde olup, sitrik asitin etkinliği gösterilmiştir. Ancak bizim çalışmamızda
elde ettiğimiz sonuçlarda sitrik asitin dirençli Pseudomonas Aeroginosa enfeksiyonlarına
etkili olmadığı görüldü. Bu sonuç literatürde yer alan sonuçlarla aynı
olmamasına rağmen bizim çalışmamızda kullanılan Pseudomonas Aeroginosa’nın
çoklu antibiyotik dirençli suşlardan oluştuğu unutulmamalıdır.
Elde ettiğimiz sonuçlarda yanık sahasından ve
akciğer, paravertebral kas, sol ventrikülden alınan örneklerde bakteri
kolonizasyonu azaltılmasına rağmen tam eradikasyon sağlanamamıştır. Pruitt ve
Foley, yanık alanında enfeksiyon belirtilerini gösteren hastalarda doku
biyopsisi kültürü yapmış ve gram doku başına 1x105 koloni ve daha fazla sayıda bakteri üreyen
hastaların %75’nin öldüklerini göstermişlerdir. Bir başka derlemede ise doku
biyopsisi pozitif olan olgularda; doku kültürlerinde gram doku başına 1x105
koloniden az mikroorganizma üremiş ise yanık yeri enfeksiyonu olası değildir,
gram doku başına 1x105-108 koloni mikroorganizma içeren
doku biyopsileri yanık enfeksiyonu olarak yorumlanmamalı, gram doku başına en
az 1x108 koloni mikroorganizma içeren doku biyopsileri yüksek oranda
yanık yarası sepsisini göstermektedir (28). Bizim çalışmamızda da 1x108
koloni pseudomonas aeroginosa kullanılmasının nedeni yüksek oranda yanık yarası
sepsisi oluşturmaktır. Benzer şekilde aynı sayıda pseudomonas kolonisi
kullanılarak yapılan çalışmalarda mevcuttur (9). Bu değerlendirmeler doğrultusunda
başlangıçta 1x108 koloni Pseudomonas Aeroginosa kullandığımız
ratlarda, kültür sonuçlarına bakıldığında; hem grup 2’de hem de grup 5’de bu
sayının altında üreme olduğu görülmektedir. Her ne kadar bu gruplarda bakteri
tam olarak eradike edilemese bile, sepsise yol açacak düzeyde bakteri
kolonizasyonunun oluşumu engellenmiştir. Bunun sonucunda geniş yüzey yanığı
bulunan ve mortalite olasılığı yüksek olan hasta gruplarında oluşabilecek
septik tablonun engellenmesi ve dolayısı ile mortalite ve morbiditenin
azaltılacağını düşünmekteyiz.
Yanık hastalarında proflaktik veya ampirik amaçlı
kullanılan sistemik antibiyotikler, genellikle ilerleyen haftalarda ortaya
çıkan ve çoklu antibiyotik direnci ile kendini gösteren Pseudomonas
Aeroginosa enfeksiyonlarının tedavisini güçleştirirken, bu zaman içerisinde
uygulanan topikal ajanlarında önemini ortaya koymaktadır. Çünkü; birçok yanık
yoğun bakım ünitesinde en sık kullanılan ajanların başında gelen gümüş
sülfodiyazin %1’den başka topikal ajanların kullanıldığı durumlarda ortaya
çıkabilecek dirençli Pseudomonas Aeroginosa suşlarının koloni sayısının
daha da artacağı ve morbidite ve mortaliteyi arttıracağı kanaatindeyiz.
Yaptığımız çalışmada etkinliği saptanan gümüş içeren antimikrobiyal ajanların
kullanımının erken dönemde yanık tedavisinde kullanılmasının, erken debridman
ve resusitasyon tedavisiyle beraber tedavinin önemli bir basamağını oluşturduğu
kanaatindeyiz.
Çalışmamızın sonunda elde edilen ve daha önce
etkinliği deneysel olarak değerlendirilmemiş olan sitrik asit tedavisinin çoklu
antibiyotik dirençli Pseudomonas Aeroginosa enfeksiyonlarına karşı etkin
olmadığı gösterilmiştir. Literatürde birkaç klinik sunum şeklinde olan ve
olumlu tedavi etkinliğinden bahsedilen sitrik asit kullanımında farklı
nedenlerin olduğunu düşünmekteyiz. Çünkü deneysel anlamda etkin koloni sayına
sahip Pseudomonas Aeroginosa enfeksiyonlarında etkili olmadığı
çalışmamızda ortaya konulmuştur.
Çalışmamızı maliyet analizi açısından
değerlendirdiğimizde ise gümüş sülfodiyazin %1 ile elde edilen tedavi
sonuçlarının oluşabilecek sepsis durumunda ortaya çıkacak yüksek maliyet
oranlarına göre çok daha ucuz bir yaklaşım olduğu düşünmekteyiz.
Tüm bunlara ek olarak aslında en önemli şeyin yanık
oluşumunun önlenmesi olduğu, yanık oluşan hastalarda çoğu zaman bilinçsiz
şekilde kullanılan antibiyotiklerin tedavi sürecinde çok daha dirençli
enfeksiyonlara neden olacağı ve ister topikal isterse sistemik etkili bir çok
ilacın bu dirençli ajanları ortadan kaldırmaya yeterli olmayacağı; bu süreç
sonunda da ciddi morbidite ve mortalitelerin ortaya çıkacağı unutulmamalıdır.
Çoklu antibiyotik dirençli Pseudomonas Aeroginosa
enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılan topikal antimikrobiyal ajanların
tedavideki etkinliklerini ve birbirine karşı olan üstünlüklerini karşılaştırmak
amacı ile yaptığımız bu deneysel çalışmadan elde edilen sonuçlar şunlardır.
1.
Çok az sayıda vaka
sunumunda dirençli Pseudomonas Aeroginosa enfeksiyonlarının tedavisinde
etkili olduğu düşünülen sitrik asit’in, tedavide etkili olmadığı ortaya
konulmuştur.
2.
Birçok yanık yoğun bakım
merkezinde hala en sık topikal antimikrobiyal ajan olarak kullanılan gümüş
sülfodiyazin %1’in tedavide en etkili ajan olduğu ortaya konulmuştur.
3.
Çalışmamızda kullanılan tüm
antimikrobiyal ajanlarla tam bir eradikasyon sağlanamamakla birlikte, toplam
koloni sayılarının gümüş sülfodiyazin %1 ve silver coated dressing ile
istatistiksel olarak azaldığı görüldü.
4.
Tüm kullanılan
antimikrobiyal ajanlarla tam bir eradikasyon sağlanamamasına rağmen elde edilen
sonuçlarla, direçli Pseudomonas Aeroginosa enfeksiyonları ile
oluşabilecek mortalite ve morbiditenin azaltılabileceği kanaatindeğiz.
1.
Şengezer M, Selmanpakoğlu
N, Duman H, Çetin C. Epidemiological analysis of burn injuries in Gülhane
Military Academy Burn Center. Türk Plastik Cerrahi Dergisi. 1995; 3: 74-7.
2.
Speller DCE. Hospital
associated infections. In: Smith GR, Easman CFS, editos. Topley and Wilson’s
principles of bacteriology, virology and immunity, 8 th edn, vol.
3 London: Edward Arnold, 1990: 151.
3.
McCarthy JG. Plastic
surgery. Philadelphia: W. B. Saunders Cop; 1990. p. 807-8
4.
Artz CP, Moncrief JA,
Pruitt BA Jr., editors. Burns: a team approach: . Philadelphia: W. B. Saunders
Cop. 1979. p. 45-94.
5.
Livermore DM. Multiple
mechanisms of antimicrobial resistance in pseudomonas aeruginosa: our worst
nightmare? Clin Infect Dis 2002; 34: 634-40.
6.
Order Se, Mason AD, Switzer
WF, Moncrief JA. Arterial vascular acclusion and devitalisation of burn wounds.
Ann Surg 1965; 161: 502-8.
7.
Sloss JM, Cumberland N,
Milner SM. Acetic acid used for the elimination of pseudomonas aeruginosa from
burn and soft tissue wounds. JR Army Med Corps 1993; 139: 49-51.
8.
Nagoba BS, Deshmukh SR,
Wadher BJ, Patil SB. Acetic acid treatment of pseudomonal post operative wound
infection. J Host Infect 1997; 36: 243-44.
9.
Ülkür E, Öncül O, Karagöz
H, Çelikgöz B, Çavuşoğlu Ş. Comparison of Silver- Coated Dressing (ActionatTM),
Chlorhekxidine Acetate 0.5% (Bactigrass®), Silver Sülfodiazin %1 (
Silverdin®) for Topical Antibacterial Effect in Pseudomonas Aeruginosa-Contamined,
Full-Scin Thickness Burn Wounds in Rats. J BurnCare Rehabil 2005; 26: 430-33.
10.
Nagoba BS, Gandhi RC,
Wadher BJ, Deshmukh SR, Gandhi SP. Citric acid treatment of severe electric
burns complicated by multiple antibiotic resistant pseudomonas aeruginosa.
Burns 1998; 24: 481-3.
11.
Philips I, Lobo AZ,
Fernandez R, Gundara NS. Acetic acid in the treatment of superficial wounds
infected by Pseudomonas aeruginosa. Lancet 1968; 1: 11-14.
12.
Kujath P, Hugelcshaffer C.
Pseudomonas aeruginosa: Pathogenicity, prevention and therapeutic approaches.
Zentralbl Chir 1987; 112: 558-563.
13.
Dealler S. Treatment of
superficial pseudomonal infection with citric acid.
J Hosp Infect. 1999 Apr;41(4):340.
14.
Nagoba BS, Deshmukh SR,
Wadher BJ, Mahabaleshwar L, Gandhi RC, Kulkarni PB, Mane VA, Deshmukh JS.
Treatment of superficial pseudomonal infections with citric acid: an effective
and economical approach. J Hosp Infect 1998; 40: 155-157.
15.
Tokyay R. Akın S. Özbek S.
Yanık. In: Gülay H. ed. Temel ve Sistematik Cerrahi (Cilt 1) 1. Baskı. İzmir
Güven Kitabevi, İzmir, 2005:271-310.
16.
Pruit BA, Mason AD.
Epidemiological demographic ad outcome characteristics of burn injury. In:
Herndon DN, ed. Total burn care. London: W.B. Saunders; 1996. p. 5.
17.
Çetinkale O. Yanıklar. In:
Ertekin C, Taviloğlu K, Güloğlu R, Kurtoğlu M, eds. Travma. 1. baskı. İstanbul:
İstanbul Medikal Yayıncılık; 2005. p. 563-93.
18.
Jackson DM. The diagnosis
of the depth of burning. Br. J Surg. 1953; 40: 588.
19.
Vo LT, Papworth GD, Delaney
PM, et al. A study of vascular response to thermal injury on hairless mice by
fibre optic confocal imaging, laser doppler flowmetry and conventional
histology. Burns 1998; 24: 319-24.
20.
Seymor I. Schwartz.
Principles of surgery. 7. ed. 1999. p. 234-5.
21.
Atiyeh BS, Gunn SW, Hayek
SN. State of the art in burn treatment. World J Surg. 2005 Feb; 29(2):131-48.
22.
Bang RL, Sharma PN, Sanyal
SC, Al Najjadah I. Septicaemia after burn injury: a comparative study. Burns.
2002 Dec;28(8):746-51.
23.
Garner WL, Magee W. Acute
burn injury. Clin Plast Surg. 2005 Apr;32(2):187-93.
24.
Jones WG , Minei JP, Barber
AE, Rayburn JL, Fahey TJ 3rd, Shires GT 3rd, Shires GT. Bacterial translocation
and intestinal atrophy after thermal injury and burn wound sepsis. Ann Surg.
1990 Apr;211(4):399-405.
25.
Fluit AC, Verhoef J,
Schmitz FJ. Antimicrobial resistance in European isolates of Pseudomonas
aeruginosa. European SENTRY Participants. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000
May;19(5):370-4.
26.
Pollack M. Pseudomonas
aeroginosa. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice
of Infectious Diseases. Philadelphia: Churchill Livingstoe. 2000: 2310-35.
27.
Bertrand X, Thouverez M,
Talon D, Boillot A, Capellier G, Floriot C, Helias JP.
Endemicity, molecular
diversity and colonisation routes of pseudomonas aeroginosa in intensive care
units. Intensive Care Med. 2001; 27: 1263-8.
28.
Mayhall CG. Nosocomial burn
wounds. In Mayhall CG (ed.): Hospital Epidemiology and Infection Control. 2nd
Ed., Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia, s: 27586, 1999.
29.
Song W, Lee KM, Kang HJ,
Shin DH, Kim DK. Microbiologic aspects of predominant bacteria isolated from
the burn patients in Korea. Burns 2001; 27: 136-9
30.
Başustaoğlu A. Yanık
infeksiyonlarına mikrobiyolojik yaklaşım. Ankem Derg 2001; 15: 358-62.
31.
Estahbanati HK, Kashani PP,
Ghanaatpisheh F. Frequency of Pseudomonas aeruginosa serotypes in burn wound
infections and their resistance to antibiotics. Burns 2002; 28: 340-8.
32.
Munster AM. Immunologic
response of trauma and burns. An overview. Am J Med. 1984 Mar 30;76(3A):142-5.
Review.
33.
Oncul O, Yüksel F, Altunay
H, Açikel C, Celiköz B, Cavuşlu S. The evaluation of nosocomial infection
during 1-year-period in the burn unit of a training hospital in Istanbul,
Turkey. Burns. 2002 Dec;28(8):738-44.
34.
McManus AT, Kim SH, McManus
WF, et al. Comparison of quantitative microbiology and histopathology in
divided burn wound biopsy specimens. Arch Surg 1987; 122:74-6.
35.
Pruitt BA Jr, Foley FD. The
use of biopsies in burn patient care. Surgery. 1973 Jun;73(6):887-97.
36.
Herndon DN, editor.
Herndon’s total burn care. 2nd ed. London: W. B. Saunders Co. 2001. p. 98-169.
37.
Rosenberg A, Alatary SD,
Peterson AF. Safety and efficacy of the antiseptic chlorheksidine gluconate.
Surg Gynecol Obstet 1976; 143: 789-92.
38.
Hidalgo E, Dominguez C.
Mechanisms underlying chlorhexidine induced cytotoxicity. Toxical In Vitro
2001; 15: 271-6.
39.
Pitt TL. In: Parker MT,
Collier LH, eds. Toply and Wilson’s Principles of Bacteriology, Virology and
Immunity. 8th Edn. Vol. 2. London: Edward Arnold 1990; 256.
40.
Budavari S. The Merck
Index, 11th Edn. Rahway: Merck and Co. 1989; 2330.
41.
Tredged EE, Shankowsky HA,
Groeneveld A, Burrel R. A matched-pair, randomized study evaluating the
efficacy and safety of ActicoatTM silver-coated dressing for the
treatment of burn wounds. J Burn Care Rehabil 1998; 19: 531-7.
42.
Bragg PD, Rainnie DJ. The
effect of silver ions on the respiratory chain of E. coli. Can J Microbiol
1974; 20: 883-9.
43.
Modak SM, Fox CL:Binding of
silver sulphadiazine to the celluler components of Pseudomonas aeruginosa.
Biochem Pharmacol 1973; 22: 2391-404.
44.
Wright JB, Lam K, Hanson D,
Burrel RE. Effıcacy of topical silver against fungal burn wound pathogens. Am J
Infect Control 1999; 27: 344-50.
45.
Fox CL. Silver sulfadiazine
a new topical therapy for Pseudomonas in burns. Therapy of Pseudomonas
infection in burns. Arch Surg 1968; 96: 184-8.
46.
Burke JF. Burn Treatment’s
Evolution in the 20th Century. J Am Coll Surg 2005; 200: 152-3.
47.
Agnihotri N, Gupta V, Joshi
RM Aerobic bacterial isolates from burn wound infections and their
antibiograms: a five-year study. Burns. 2004 May;30(3):241-3.
48.
Bowler PG, Duerden BI,
Armstrong DG. Wound microbiology and associated approaches to wound management.
Clin Microbiol Rev 2001; 14: 244-69.
49.
Artz CP, Moncrief JA,
Pruitt BA Jr., editors. Burns: a team approach. Philadelphia: W. B. Saunders
Co; 1979. p. 45-94.
50.
Ardıç N, Özyurt M, İlga U,
Erdemoğlu A, Haznedaroğlu T: Yatan hastalardan izole edilen Pseudomonas
aeruginosa ve Acinetobacter suşlarının karbapenemlere ve bazı antibiyotiklere
duyarlılıkları, Ankem Derg 2004;18(3):145-8.
51.
Fraser JF, Bodman J,
Sturgess R, Faoagali J, Kimble RM. An in vitro study of the anti-bacterial
efficacy of a 1% silver sulphadiazine and 0.2 chlorhexidine Digluconate cream,
1% silver sulphadiazine cream and a silver coated dressing. Burns 2004;30:35-
41.
52. Dunn K, Edwards-Jones V. The role of Acticoat with
nanocrystalline silver in the management of burns. Burns 2004 Jul;30 Suppl 1:S1-9.
53.
Cervantes C, Silver S.
Metal resistance systems in Pseudomonas: Rev Latinoam Microbiol. 1996
Jan-Mar;38(1):45-64. Review.
Not: Bazen Büyük Dosyaları tarayıcı açmayabilir...İndirerek okumaya Çalışınız.
Yorumlar