Ayrılık korkusu. Çocukluktan yetişkinliğe

 

Irina Vladimirovna Sizikova

 

“Ayrılık Korkusu: Çocukluktan Yetişkinliğe / Irina Sizikova”: Genel İnsani Araştırmalar Enstitüsü; Moskova; 2015

dipnot

Sizikova Irina Vladimirovna - klinik psikolog, Avrupa Psikanaliz Federasyonu (EPF) üyesi, yetişkinler ve çocuklar için psikanalist, kitabında ayrılık ve ayrılma korkusunun neden olduğu kaygı bozukluğunun nedenlerini ele alıyor; çocuğun gelişimindeki rolleri, gelecek için sonuçları. Yazar, kendi pratiğinden örneklerle ayrılma kaygısı bozukluğu, ayrılma korkusu ve diğer kaygı bozukluklarının oluşumunda farklı nüanslar göstermekte ve çocuklarda ve yetişkinlerde bu özelliklerle ilişkili tedavi yöntemlerini ele almaktadır.

Önerilen kitap yaşayan herkese hitap ediyor.

İrina Sizikova

Ayrılık Korkusu: Çocukluktan Yetişkinliğe

giriş

Hastalarımızın çoğu, hem kendilerini neyin rahatsız ettiğini hem de genel olarak bu tür durumların dinamiklerini daha iyi anlamamızı sağlıyor. Kira'da durum böyle. Onunla ilk tanıştığımda 6 yaşındaydı, anaokuluna yeni başlamıştı. Okul fobisi nedeniyle bir çocuk doktoru tarafından bana yönlendirildi.

Aslında Kira'nın okula gitmeye devam ettiği için aslında bir okul fobisi yoktu. Ancak iki yaşında anaokuluna girdiği andan itibaren somatik ağrılardan şikayet etti ve okula başlamadan önce bile davranış bozuklukları gösterdi: karın ağrısı, ağlama, annesine sarılmaya çalışma - tüm bunlar defalarca tekrar ediyor , hoş olmayan sonuçlara yol açar. Ve okul sonuçları oldukça iyi olmasına rağmen, sınıf arkadaşlarıyla pek iletişim kurmayan, içine kapanık bir kız gibi görünüyor. Evde tariflere bakılırsa ısrarcı, talepkar, otoriter, zaman zaman üzüntüye kapılan, sonra çaresizce annesine sarılan bir kıza benziyor. Tüm bunlarla bağlantılı olarak anoreksik bir yeme bozukluğu ve uyku bozukluğu vardır: Sadece annesinin yanında ve kendi seçtiği nesnelerle uyuyabilir.

Kira'nın ayrılık kaygısı vardır. Hikayeden birkaç kelime: Kira prematüre bir bebekti, annesinin hamileliği zordu ve daha sonra doğum sonrası depresyon geçirdi, o sırada kızın ebeveynleri arasında daha sonra boşanmaya yol açacak ciddi anlaşmazlıklar vardı. Kira'da bulunan bozuklukların görünüşte psikolojik doğasına rağmen, annesi herhangi bir anormallik göstermeyecek çok sayıda tıbbi muayeneye ihtiyaç duyacaktır. Elbette, sorunların psikolojik nitelikte olduğunu annemin kabul etmesinin ne kadar zor olduğu açık ve Kira'yı gözlemleyen çocuk doktoru, annemin suçluluğuna rağmen bana tavsiye için dönebilmesi için hazırlık çalışması yaptı.

Kira ile çalışmam 3 yıl sürdü. Kızın yavaş yavaş daha özerk hale geldiğini, yaşam zevkinin ona geri döndüğünü ve aynı zamanda artık annesinin fiziksel varlığına ihtiyacı olmadığını gördüm.

Ancak hikaye burada bitmiyor, bunun bir kızın hayat hikayesi ve bu tür bozuklukların gelişim tarihi olduğu söylenebilir.

Altı yıl sonra, on beş yaşındayken, Kira doktoru tarafından bana tekrar sevk edildi. Bir yıl boyunca belirgin bir nedeni olmayan şiddetli korku nöbetleri geçiriyordu. Kira, sürekli tekrarlayan ve her zaman beklenmedik olan akut korku ataklarıyla (panik ataklar) kendini gösteren panik bozukluğu geliştirdi. Agorafobi de onlara katıldı, yani evde değil, toplum içinde meydana gelebilecek panik atak korkusu nedeniyle hareketlerini ve faaliyetlerini önemli ölçüde sınırladı. Bu vakayı incelerken, annenin ailesindeki birkaç kişinin benzer rahatsızlıklara sahip olduğunu öğrendim.

Bu dönemde Kira, kilosu ve figürü hakkında çok fazla endişelenmeye başlar, kendini çok şişman bulur, ürün seçmeye ve kendini yemekle sınırlamaya başlar. Yemek onun için bir saplantı haline gelir, kilo verir ve adetleri kaybolur. Doktor tarafından konulan teşhis mental anoreksidir.

Bu sefer psikoterapi Kira için zordur çünkü işi onun anoreksiya ile savaşmak için biraz çaba göstermesini gerektirir ve bu çabalar ona her zaman yararsız görünür. Sonunda kilosu sabitlenir, daha az gergin hale gelir, irrasyonel saplantılı düşüncelerine daha az kapılır. Sonuç olarak, Kira okul sınavlarını başarıyla geçer ve enstitüye girer. Dolayısıyla Kira'nın hikayesi bizim için yol gösterici olacaktır.

Giriş bölümünde okuyucuları neden Kira ile tanıştırıyorum? Çünkü bu kitabın temel amacı, ayrılık kaygısı bozukluğunun ortaya çıkardığı sorunların, çocuk ve ergen gelişiminde ortaya çıkan sorunların oldukça tipik bir örneği olduğunu daha genel düzeyde göstermektir:

1. Ayrılığın yarattığı kaygı, tanı aşamasında norm ile patolojiyi ayırt etme sorununu ortaya çıkarır. Annesine "çok" bağlı bir çocuk ile "fazla" bağlı bir çocuk arasındaki fark bazen çok azdır. Ve yine de bu kadar küçük bir fark, çocuğun gelişimi için ciddi sonuçlar doğurabilir.

2. Ayrılma kaygısı bozukluğunun başlamasının nedenleri ve koşulları düzeyinde, bu bozukluğun oluşumunu açıklamak için birçok teorik hipotez öne sürülmüştür. Ve her biri belirli bir durum hakkında doğru bir şeyler söylese de, herhangi bir genelleme kaçınılmaz olarak bir çıkmaza yol açar. Aslında, farklı teorik hipotezler soruna farklı yaklaşımları temsil ederken, onlardan çıkan açıklayıcı modellerin kendi mantığı vardır. Ana soruya "neden bu özel çocuk?" hangi özel yaklaşımın tercih edildiğine göre - psikanalitik, ailevi, davranışsal veya biyolojik - yalnızca kısmi bir yanıt verebilirler. Bununla birlikte, bu hipotezler birbirini dışlamaz, ancak farklı mekanizmalara atıfta bulunur: bazıları korku mekanizmalarını açıklamaya çalışırken, diğerleri kaygı mekanizmasını açıklamaya çalışır.

3. Hastalığın ilerlemesi düzeyinde, ayrılık kaygısı bozukluğunun diğer psikopatolojik bozuklukların müteakip gelişimi için özellikle önemli bir risk faktörü olduğu giderek daha açık hale gelmektedir. Çocuğun geleceği ile ilgilidir ve bu nedenle ebeveynlere çocuğun maruz kaldığı riskleri mümkün olduğunca nesnel bir şekilde anlatmak önemlidir.

bozukluğun oluşumunu açıklamak için öne sürülen etiyolojik hipotezleri takip ettiği açıktır . [1]Bu nedenle, bir tedavi veya diğerinin tercihi, çoğu zaman psikoloğun kişisel alışkanlıklarına ve ayrıca vakaların büyük çoğunluğunda titiz klinik araştırmalarla desteklenmeyen farklı bakış açılarına dayanmaktadır. Bununla birlikte, bir veya başka bir tedavinin seçimi, çocuk psikolojisinin özelliklerini dikkate alan normlara uygun olarak oluşturulmuş nesnel verileri takip etmelidir. Bu, çocuğun muayenesinden ve sosyal ve ailevi bağlamının incelenmesinden elde edilen unsurları dışlayacak resmi bir teşhise güvenilemeyeceği anlamına gelir. Her vaka benzersizdir, bu nedenle tüm unsurlar (resmi teşhis, aile öyküsü çalışmasından elde edilen veriler ve sosyal bağlam) gereklidir, bu, kullanılan araçların göre değiştirilebilmesi için her durumda bireysel bir tedavi planı hazırlamaya izin verir. hastalığın gelişimi.

Bölüm 1

Annesine çok bağlı veya çok bağlı bir çocuk, normu patolojiden nasıl ayırt edebilir?

Bağlanmanın Evreleri, Başlıca Bağlanma Figürleri, Ayrılma Korkusu, Bağlanma Gelişimi ve Ayrılma Korkusu İlişkisi; çocuğun özerkliği; ayrılık kaygısı belirtileri; ayrılık kaygısı bozukluğu ve normal ayrılma korkusu.

Çocuk ve ergen gelişimi üzerine yapılan araştırmaların gösterdiği gibi, belirli bir yaşta normal kabul edilen davranış ile daha sonraki çocukluk dönemindeki davranış bozuklukları arasında doğası gereği hiçbir fark yoktur. Dolayısıyla aynı davranış, bir çocuğun gelişimi için belirli bir dönemde normal ve gerekli, başka bir dönemde ise patolojik görünebilir. Genellikle yetişkinler (ebeveynler, bakıcılar, doktorlar, öğretmenler) tolerans sınırlarını aşan ve eğitim yaklaşımlarını veya çocukla gerçek ilişkilerini sorgulayan davranışlara karşı hassastır. Ayrıca, genellikle "uyumsuz" olarak adlandırılan davranış bozukluklarını abartırlar ve tersine, özellikle çocuk küçükken duygusal bozuklukları ve özellikle kaygı belirtilerini tanımazlar. Bu nedenle, anksiyete bozukluklarının başlaması ile yardım talebi arasında birkaç yıllık bir boşluk vardır. Genellikle bozukluklar yalnızca komplikasyonlar tespit edildiğinde tanınır.

Örneğin, ayrılık kaygısı bozukluğunun ortalama başlangıç yaşı 6-7 yaş civarındaysa, tipik olarak sadece 10-11 yaşlarından bu bozukluğun belirtileri için yardım istenir. Ebeveynlerin en sık danışmanlık isteme nedenleri okula gitmeyi reddetme veya okul günlerinde somatik şikayetler (karın ağrısı, mide bulantısı), yalnız uyumayı reddetme veya uyku bozukluklarıdır. Bir çocuğun, dikkat ve konsantrasyon bozukluklarından endişe duyan öğretmenler tarafından danışmanlığa yönlendirilmesi de alışılmadık bir durum değildir.

Kira'nın annesi nispeten erken bir tarihte, kızı 6 yaşındayken danışmanlık hizmeti aldı. Ancak kız 2 yaşında anaokuluna başladığı andan itibaren ebeveynleri ayrılık kaygısının belirtilerini fark etti. Bu belirtiler normal miydi? Anaokuluna başlamadan önce teşhis edilmiş olabilir mi?

Her ne olursa olsun, gelişimsel ayrılık kaygısı, çocuğun ana bağlanma figürü olan çoğunlukla annenin fiziksel varlığından mahrum kaldığında sergilediği stres tepkisi olarak tanımlanmıştır.

Küçük bir çocuğun annesine bağlanmasıyla ilişkili stres

Yaş gelişimi ile ilişkili ayrılma korkusu, herhangi bir çocukta mutlaka ortaya çıkan ve beklenen normal bir olgudur. Tüm ırklarda ve kültürlerde bulunan evrensel bir fenomen olması gerekiyordu. Hatta belirli sayıda hayvanda, özellikle memelilerde görülür.

Deneyimlerime göre, yaş gelişimine bağlı ayrılma korkusu, eğer beşinci aydan itibaren, hatta bazı yazarların yazdığı gibi üç buçuk aydan itibaren gözlemlenebiliyorsa, genellikle altıncı aya kadar ortaya çıkmaz, iki zirve yapar. 8 ve 11 ay boyunca ortaya çıkan semptomlarının sıklığı. 12 ila 24 ay arasında çoğu çocukta bulunur.

bağlanma reaksiyonlarının gelişiminde üç aşama olarak ele alacağız :[2]

Birinci aşama - ilk iki ay, bebek sadece insanlarla temasla değil, herhangi bir duyusal uyarıyla sakinleşir; onu sakinleştirmek için görüş alanında çıngırak gibi hareketli bir nesnenin belirmesi yeterlidir.

İkinci aşama, farklılaşmamış bağlanma aşaması olan 3-6 aydır. Bu aşamada bebeğin gösterdiği özgül korku, yalnız kalma korkusudur. Hangisi olursa olsun yanında beliren herhangi bir kişi onu sakinleştirebilir. Bebek, herhangi bir yetişkinin gidişini protesto eder ve yalnız bırakıldığında stres belirtileri gösterir. Bir yabancının yaklaşımına bir bakışla, ses çıkararak ve gülümseyerek cevap verecektir.

Üçüncü aşama - 6-7 ay arası, farklılaşmış bağlanma aşaması. İkinci dönemde, bebek annesi onu terk ettiğinde itiraz eder ve üç ay sonra yabancıların yanında korku belirtileri gösterir. Bu durumda, bir veya daha fazla tanıdık kişi onu sakinleştirebilir, ancak başkaları sakinleştiremez. Bu aşamada annenin (kendisinin veya yerine geçen kişinin) varlığı hayati hale gelir.

Annenin uzun süreli yokluğu, bu özel bağlantının kaybını gerektirir. Ana bağlanma figürü kuşkusuz en sık anne olsa da, aynı rolü baba, ailenin başka bir üyesi veya hatta aile dışından çocuğa bakan biri de oynayabilir.

Buna karşılık, yaşa bağlı gelişimle ilişkili ayrılma korkusu, bağlanma gerçekliğini klinik olarak doğrular, bunun çocuğun gelişiminde bir kilometre taşı olduğu söylenebilir. Üçüncü ayda “insan/insan olmayan” ayrımı yapma becerisinin kazanılmasından sonra, ayrılma korkusu farklı insanları ayırt etme yani “anne” ve “anne olmayan” ayrımı yapma becerisinin kazanılmasına işaret eder. , "tanıdık" ve "yabancı" ve hatta "daha tanıdık" ve "daha az tanıdık". Doğumdan iki ay sonra, bebek farklı nesneleri ayırt edebilecektir: önüne farklı oyuncaklar konursa, eline en yakın olanı değil, en sevdiğini alacaktır. Duygusal açıdan, yaşa bağlı gelişimle ilişkili ayrılma korkusu, libidinal bir nesnenin (çocuğun hem sevdiği hem de nefret ettiği bir nesne) oluşumunu gösterir. Ayrılık korkusu ise nesne kalıcılığının oluşumunu işaret eder, çocuğun nesneyi yokken bile hayal edebileceği andan itibaren (8-9 aydan 18 aya kadar olan dönemde) başlar. Bilişsel açıdan, ayrılma korkusu, çocuğun iç dünyasında halihazırda kurulmuş olan ilişkiler modeline kıyasla, nesneleri belirli bir niteliğe göre tanıma ve algılanan farklılıklara bağlı olarak farklı tepkiler verme yeteneğini de ayırt etme yeteneğini gösterir.

Çocuk özerkliğine doğru

Çocuk büyüdükçe ve geliştikçe, anneden ayrılmaya yönelik endişeli tepkiler giderek daha az belirgin hale gelir. Çocuk yavaş yavaş daha uzun ve daha uzun ayrılıklara katlanmayı öğrenecektir.

18 aylıkken, nesne kalıcılığı kurulur: çocuğun artık var olduğunu düşünmek için bir nesneyi görmesine gerek yoktur. Yeni yetenekler sayesinde çocuk, nesnenin zihinsel temsiline (nesnenin anıları) güvenirken, düşünmek için eylemini ertelemeyi öğrenir. Böylece, yokluğunda bile bağlanma figürünün canlı bir görüntüsünü koruyabilir, bu da onun geçici ayrılıklara katlanmasını sağlar. Bağlanma figürünün temsilini kafasında tutabildiği süre, fizyolojik olgunlaşmayla birlikte giderek artacaktır. Buna paralel olarak çocuk, psikomotor ve sözel dil alanlarında beceri kazanır ve daha yetkin hale gelir. Sosyalleşmenin gelişmesiyle birlikte diğer yetişkinlere, aynı yaştaki çocuklara, hayvanlara, dünyanın çeşitli nesnelerine, bilgiye ve entelektüel faaliyetlere ilgi vardır. Bu yeni ilgiler, çocuğu aile çevresinin ötesine taşıyarak özerkleşmesini kolaylaştıracaktır.

Cinselliğin gelişimini ve buna bağlı çatışmaları içeren özerkliğe yönelik bu ilerici gelişim, ergenliğin sonuna kadar devam edecektir. Ancak bu aynı zamanda, iki yaşından sonra ayrılık kaygısının belirtilerinin muhtemelen devam edeceği veya belirli durumlarda yeniden ortaya çıkacağı anlamına gelir.

ayrılık kaygısı bozukluğu

Aşırı ayrılık korkusu

Alexander ve Maria'ya ayrılık kaygısı bozukluğu teşhisi konur. İskender'de hastalık erken bir aşamada teşhis edilirken, Maria'da uzun süre teşhis edilemediği için teşhis geç konulmuştur. Bu iki örnek bize ayrılık kaygısının ne olduğu hakkında fikir verecektir.

İskender'in okul fobisi[3] 

Alexander, ebeveynleri aşırı okul kaygısı ve fobisi için danışmanlık istediğinde altı buçuk yaşındaydı. Bundan bir süre önce, İskender yaklaşık bir ay anaokuluna gitmeyi reddetmişti, sürekli ağlıyor ve başındaki ve karnındaki ağrıdan şikayet ediyordu. İskender'in hastalıklı durumu daha sonra öyle bir düzeye ulaştı ki yemek yemedi ve kilo verdi. Durum yavaş yavaş, görünürde bir sebep olmaksızın düzeldi, ancak İskender'in annesi, anaokuluna başladığından beri bu tür davranışların birkaç kez tekrarlandığını fark etti: bu dönemlerde İskender ağladı ve teselli edilemez bir şekilde annesine sarıldı ve onu terk etmemesi için yalvardı. Öte yandan, kendisiyle çalışan çeşitli öğretmenler, onu içine kapanık, akranlarıyla iletişim kurmayan, anaokulu etkinliklerine pek ilgi göstermeyen, söylenenleri de dinlemeyen bir çocuk olarak tanımlamaktadır. Evde, Alexander'ın davranışı kiminle etkileşime girdiğine bağlı olarak değişiyor gibiydi. Babası onu, kendisiyle yalnız kaldığında sakin olan bir çocuk olarak tanımlıyordu. Aksine annesi yanındayken İskender sakinliğini yitirir, tedirgin olur, sürekli annesine döner ve onu bir gölge gibi takip ederdi. Onu tuvalete kadar takip etti ve kapandığında, ailesinin "saldırı" dediği şeye başladı: teselli edilemez İskender, sanki bir şeyden korkmuş gibi boğularak ağlamaya başladı. Çoğu zaman annesine karşı hem sözlü (onu taciz etti) hem de fiziksel (onu dövdü) saldırgan davrandı. İskender ayrıca uyku bozuklukları da gösterdi: annesinin fiziksel varlığı olmadan ve ışık olmadan uyuyamadı, evin dışında uyumayı reddetti, uykusu huzursuzdu, düzenli olarak "canavarların ona nasıl koştuğunu" gördüğü kabuslar gördü. " Son olarak, ebeveynler İskender'i çok ve açgözlülükle yiyen, ancak aynı zamanda yiyecek toplayan ve bilmediği herhangi bir ürünü reddeden bir çocuk olarak tanımladılar.

Mary'nin yeme bozuklukları

Maria, yeme bozukluğu nedeniyle hastaneye kaldırıldığında 14 yaşındaydı. Bu bozukluğa ek olarak ("yutma fobisi" olarak bilinen bir hastalığa sahip olduğu tespit edildi), bir klinik çalışma onun gerçek bir ayrılık kaygısı bozukluğuna sahip olduğunu ortaya çıkardı. Sürekli annesi için endişelendiğini, hastalanacağından, kaza geçireceğinden ya da öleceğinden korktuğunu söyledi. Sürekli olarak "holiganların annesine nasıl saldırdığını ve onu öldüresiye dövdüğünü" gördüğü kabuslar gördü. Ayrıca kendisinin öleceğinden de korkuyordu. Bu düşünceler o kadar yoğun ve ısrarcıydı ki, onun için okula konsantre olması ve ders çalışması imkansız değilse bile zordu. İyi entelektüel düzeyine rağmen sonuçları vasat kaldı. Çocukluğu sorulduğunda hep böyle düşünceleri olduğunu söyledi.

Maria her zaman utangaç ve içine kapanık bir kız olmuştur. Az arkadaşı olduğu için evden hiç dışarı çıkmaz, evin dışında hiç eğlenmezdi. Ailesi, anaokuluna başladığından beri, somatik bozukluklardan (baş ağrısı, karın ağrısı, mide bulantısı) her zaman aşağı yukarı düzenli olarak şikayet ettiğini söylüyor. Kaygısı öyleydi ki, bazen öfkesini ve korkusunu ifade ederek okula ya da anaokuluna gitmeyi açıkça reddediyordu. Bu okul dışı dönemler günler, hatta haftalar sürebilir. Çoğu zaman, sınıf öğretmeni onları aradığında, kızları "ağlıyor, kendini iyi hissetmiyor, karnındaki ağrıdan şikayet ediyor" diye anne babası onu almaya gelirdi. Doktor düzenli olarak arandı, ancak "hiçbir şey bulamadı." Maria'nın da her zaman uyku bozuklukları vardı. Küçükken annesinin fiziksel varlığı olmadan uyuyamazdı, bu yüzden annesi genellikle onunla aynı yatakta yatardı. Ve konsültasyona başvururken, annenin yatmadan önce onunla biraz zaman geçirmesi gerekiyordu, aksi takdirde uyuyamazdı (sık sık onu "okşamaya" veya "öpmeye" çağırırdı). Bu nedenle, Maria'da, erken çocukluktan itibaren, sakin dönemlerle noktalanan, karşılık gelen alevlenme aşamalarıyla (bazen okulu reddetmekle karmaşıklaşan) kronik olarak gelişen, ayrılığın neden olduğu gerçek bir anksiyete bozukluğunu belirlemek mümkündü.

Neden böyle bir klinik tablo ile tanı konmadı? Bu bozukluğu tanıyabilmek için neden Maria'nın fiziksel sağlığı tehlikeye girene kadar (yeme bozukluğu nedeniyle çok kilo kaybetti) beklemeniz gerekti? Aslında aile bu tezahürleri önemli görmedi ve bu nedenle kızın bu tür sorunları aşacağını umarak yardım istemedi. Peki bu ailesel bağışıklık nereden geldi? Cevabın bir kısmı Mary'nin annesinde bulunan patolojide yatıyor. Agorafobiden muzdaripti, yani korku krizi geçireceğinden ve kendisine yardım edilmeyeceğinden korktuğu için evden çıkamıyordu. Kızı, onun için korkunç durumlarla başa çıkmasına yardımcı olabilecek tek sakinleştirici nesneydi. Bu koşullar altında Mary'nin duygusal sorunlarını fark edemediğini anlamak kolaydır.

Maria'da ayrılık kaygısı bozukluğunun teşhisi annesinin rahatsızlıkları nedeniyle geciktiyse, bu bozukluk çok daha sıklıkla tamamen banal nedenlerle çok geç fark ediliyor. Ayrılma kaygısı bozukluğu olan çocukların özelliği olan anneyle sürekli fiziksel yakınlık ihtiyacı, genellikle annelerin isteyerek "koruma için annelik içgüdüsü" dediği şeyi pohpohlar. Bu tür annelerin çocuklarının kendilerine fazla bağlı olduğunu, bu aşırı bağlanmanın anne-çocuk ayrımının yapılmadığının, bu da çocuğun duygusal sorunlar yaşadığının bir göstergesi olduğunu kabul etmeleri zordur. Bu nedenle, yalnızca komplikasyonlar ortaya çıktığında (uyku bozuklukları, somatik semptomlar, okula veya koleje gitmeyi reddetme) yardım istemek alışılmadık bir durum değildir.

Ayrılık kaygısı bozukluğu kendini nasıl gösterir?

Ayrılma kaygısı bozukluğunun temel özelliği, çocuğun birincil olarak bağlandığı kişilerden ayrıldığında yaşadığı aşırı kaygıdır. Ana bağlanma figürü, elbette, çoğu zaman annedir, ancak özellikle bir çiftte annelik işlevini yerine getirdiğinde, baba da olabilir. Ayrılık, evde veya aile ile ilgili diğer yerlerde de olabilir. Bozukluk ilk önce farklı şekillerde, çoğu zaman keskin bir biçimde - daha önce belirgin bozuklukları olmayan, ancak yavaş yavaş gelişebilen bir çocukta tespit edilebilir.

Hem birlikte hem de birbirinden ayrı olarak tezahür edebilen bozukluğun üç grup belirtisi ayırt edilir: ayrılık stresi, takıntılı düşünceler ve endişeler ve ev için devam eden nostalji.

Ayrılık stresi

Küçük bir çocukta stres yalnızca gerçek bir ayrılık sırasında ortaya çıkarken, daha büyük bir çocukta ve ergende ayrılığın korkulabileceği ve/veya kaçınılmaz olduğu durumlarda da ortaya çıkabilir. Bu stresin yoğunluğu değişkenlik gösterir: bazı çocuklar tüm ayrılıklarda genel ama önemsiz kaygı gösterirken, diğerleri belirli ayrılıklara tepki olarak şiddetli korku gösterir. Bu durumda belirli belirtiler veya tekrarlanan şikayetler aşırı korkuyu gösterir - ağlama, öfke nöbetleri, ebeveynlerin ayrılmaması için acil talepler. En şiddetli vakalarda, stres, bir dizi karşılık gelen somatik semptomlarla gerçek bir panik durumu şeklini alabilir - baş ağrıları (genellikle erken ortaya çıkar ve bir bozukluğun oluşumunu öngören bir işaret görevi görür), mide bulantısı, kusma, mide ağrılar; Özellikle ergenler şu semptomları yaşayabilir: çarpıntı, baş dönmesi, bayılma hissi. Bazı durumlarda stres öyle bir boyuta ulaşır ki, özellikle ayrılık uzadığında çocuk ölmek istediğini iddia edebilir. Sürekli olarak annesinin (ya da vekilinin) yanında olup olmayacağı konusunda endişelenen çocuk, evde yalnız bırakılmayı, derslere gitmeyi, tek başına uyumayı, arkadaş ziyaretlerine gitmeyi ve hatta dahası gece kalmayı, okula gitmeyi reddedebilir. çocuk kampı, hatta okula gitmek. Bazen bir odada tek başına kalamaz, annesine sarılır ve bir gölge gibi onu takip eder ya da varlığıyla onu teselli etmek için sürekli ona döner. Bu tür çocuklar genellikle takıntılı, müdahaleci ve sürekli dikkat gerektiren kabul edilir. Tüm ayrılıklardan kaçamayacakları için, kimsenin onları sevmediğinden ve umursamadığından şikayet etmeye başlarlar. Bazı gençler, özellikle de erkek çocuklar, anneleri için endişelendiklerini veya ona yakın olmak istediklerini inkar edebilirler. Evden veya anneden kaçamamaları veya kaçamamaları, o halde ayrılık kaygısının göstergesidir.

Müdahaleci düşünceler ve acı verici kaygılar

Esas olarak ailenin güvenliğine atıfta bulunurlar, aynı zamanda çocuğun kendisinin güvenliğine de atıfta bulunurlar. İçerikleri değişir ve çocuğun aile için tehlikeli olduğunu düşündüğü herhangi bir duruma atıfta bulunabilir - bu, ebeveynleri veya çocuğun kendisi ile bir kaza korkusudur ve ne kadar hasta olurlarsa olsunlar; saldırganlardan, hırsızlardan veya çocukları kaçıranlardan abartılı korku; araba kazaları ve uçak yolculuğu korkusu; kaybolacağından ve aileni asla bulamayacağından korkmak; ceza korkusu ve buna bağlı olarak aileden ayrılma. Küçük bir çocukta bu endişeler genellikle belirsiz ve belirsiz kalır. Bununla birlikte, yaşla birlikte, belirli potansiyel tehlikeler etrafında organize edilerek sistematik hale getirilebilirler. Aşırı durumda, bu irrasyonel düşünceler, neredeyse takıntılı bir durum biçimini alarak ve çocuğun düşüncelerinin içeriğine parazit yaparak, ancak aynı zamanda dış davranışını hiçbir şekilde değiştirmeden her şeyden ayrı var olabilir. Pek çok çocuk, hatta daha büyükleri, belirli tehditlerden değil, tanımlanmamış tehlikelerle ilişkili kaygıdan şikayet eder. Ölümle ilgili endişe, özellikle ergenler arasında çok yaygındır. Benzer şekilde, özellikle en küçük çocuklar arasında, yinelenen ayrılık kabusları nadir değildir. Bu korkular, genellikle aşırı vicdanlı, ısrarcı ve memnun etmeye hevesli olarak tanımlanan bu çocukların genel tutumunu açıklayabilir.

Bu irrasyonel düşünceler çoktur ve sistematik olarak incelenmelidir. Okul dışında nadiren ayrılık durumu yaşayan çocuklar için özellikle önemlidirler (ayrılık toleransı kültüre göre önemli ölçüde değişir, ancak bazı patolojik nedenlerle hayatlarını mümkünse ayrılıklardan kaçınacak şekilde düzenleyen aileler de vardır). .

Ev için nostalji - aile birleşimi için büyük bir istek

Bu tür çocuklar evden uzaktayken kendilerini kötü hissederler. Ev veya aile eksikliği hissedebilirler, evleri için artan bir nostalji ifade edebilirler ve eve dönmeyi hayal ederek zaman geçirebilirler. Bu gibi durumlarda üzgün, mutsuz, kayıtsız oldukları, herhangi bir eyleme (iş veya oyun) konsantre olamadıkları açıktır.

Klinik tablo çocuğun yaşına göre değişir. En eksiksiz ve en tipik klinik tablolar küçük çocuklarda (5 ila 8 yaş arası) ve ergenlerde (13 ila 16 yaş arası) görülür. Aynı şekilde, çocuğun yaşına bağlı olarak bazı belirtiler çok daha sık görülür: bağlanma figürlerini tehdit eden olası tehlike korkusu ve okul reddi çoğunlukla küçük çocuklarda (5 ila 8 yaş arası) görülür; orta yaşlı çocuklarda (9 ila 12 yaş arası) geri çekilme, ilgisizlik, üzüntü ve dikkat bozuklukları; okula ilgi kaybı ve somatik şikayetler - ergenlerde (13 ila 16 yaş arası).

Ayrılık kaygısı bozukluğunu normal ayrılık kaygısından nasıl ayırt edersiniz?

Ayrılık anksiyetesi bozukluğu ile gelişimsel ayrılık anksiyetesi bozukluğu arasında ayrım yapmak için yaygın olarak iki tür kriter kullanılır: başlangıç yaşı ve başlangıç yoğunluğu.

keşif yaşı

Kronolojik olarak, ayrılık kaygısı bozukluğu, ya alışılmadık derecede uzun süreli ve sürekli bir ayrılık kaygısı olarak, açıkça gelişimsel bir aşamada ortaya çıkar ya da ayrılık kaygısı tepkilerinin genellikle hafif olduğu veya hiç olmadığı bir yaşta yeniden üretilmesi şeklinde kendini gösterir. Başka bir deyişle, değerlendirme her şeyden önce çocuğun gelişim düzeyini dikkate almalıdır.

tezahürlerin yoğunluğu

Ayrılık kaygısı bozukluğu da yaş gelişimi, tezahürlerinin yoğunluğu ve çocuğun yaşamı üzerindeki etkisi nedeniyle ayrılma korkusundan farklılık gösterir. Bu nedenle çocuğun sadece ayrılık anında verdiği tepkiyi değil, bağlanma figürünün yokluğunda ortaya çıkan davranışları da dikkate almak gerekir. Örnek olarak, ayrılık kaygısının yoğunluğunu komplikasyonlarıyla değerlendirmemize izin veren birçok durum vardır:

- saatlerce süren ağlama ile ayrılık çok kötü bir şekilde tolere edilebilir;

- Anne gittikten sonra çocuğun davranışları aşırı derecede düzensiz hale gelebilir (depresyon, bitkinlik, performansın düşmesi, korku, ajitasyon vb.)

- olumsuz davranışlar her ayrılıkta yeniden üretilebilir;

- beklenen ayrılıktan önce kaygı beklentisi, reddetmelere, kaçınmaya, davranışta düzensizliğe, somatizasyona, öfkeye yol açabilir;

- şu ya da bu ayrılma olasılığının endişeli bir beklentisi, korkular ve sürekli korkular (kabuslar, kaçırılma korkusu, ebeveynlerle bir kaza korkusu, çocuğu bağlanma figürlerinden ayıracak bir felaket korkusu, vb.) .

Genel olarak, gözlenen belirtilerin doğası değil, bulundukları hastaların yaşı, yoğunlukları, anormallikleri, çok uzun süreleri ve çocuğun yaşamı üzerindeki etkileri - bunlar patolojik bir karaktere işaret eder ve ayrılmanın neden olduğu kaygı bozukluğunu yaşa bağlı gelişim nedeniyle ayrılma korkusundan ayırmaya izin verir.

Çocuğunuzda ayrılık kaygısı bozukluğu olabileceğine dair bazı işaretler şunlardır:  

(Amerikan Psikiyatri Birliği Mental Bozuklukların Teşhis ve İstatistik El Kitabı DSMIV'e ve Dünya Sağlık Örgütü'nün Uluslararası Hastalık Sınıflandırması ICD10'a göre)

A. Çocuğunuz okula veya kreşe gidiyor. Aşağıdaki semptomların çoğuna sahiptir:

1. Sizden veya evden ayrılırken aşırı stresli hissetmek (örneğin: endişe, ağlama nöbetleri, öfke, kafa karışıklığı, ilgisizlik veya geri çekilme) ve muhtemelen benzer ayrılık durumlarını tahmin etmek.

2. Sizi tehdit eden makul olmayan bir tehlike korkusu, başınıza bir talihsizlik gelmeyeceği korkusu (örneğin, başınıza bir kaza geleceği veya hastalanacağınız korkusu) ve geri dönmeyeceğiniz korkusu ayrıldıktan sonra.

3. Bir tür talihsizliğin çocuğu sizden ayıracağına dair mantıksız bir korku (örneğin, kaybolma korkusu, kaçırılma korkusu, hastaneye gitme korkusu veya cinayet korkusu).

4. Ayrılma korkusu nedeniyle okula (ya da evin dışında herhangi bir yere) gitmeyi reddetme.

5. Evde (veya başka bir yerde) siz veya herhangi bir aile üyesi olmadan yalnız kalmaktan endişe duymak veya korkmak.

6. Siz olmadan yatağa gitmeye veya geceyi evin dışında geçirmeye isteksizlik veya bunu reddetme.

7. Yinelenen ayrılık kabusları.

8. Sizden veya evden ayrılırken veya benzer ayrılık durumlarının beklendiği durumlarda şikayetler veya tekrarlayan fiziksel semptomlar (örn. baş ağrısı, karın ağrısı, mide bulantısı, kusma).

B. Bu semptomlar 4 haftadan fazla sürer.

C. Çocuğunuz bunlardan mustarip (örneğin, evin dışında kaldığında üzgün ve mutsuzdur.

siz) ve/veya bu belirtiler onların evde, okulda ve diğer durumlarda işlevlerini yerine getirmelerini engeller (örneğin, size karşı sinirli ve hatta saldırgandırlar, içine kapanıktırlar ve çok az arkadaşları vardır, okul dışında herhangi bir eğlenceyi reddederler) evde, okulda dikkatsizdir ve işine konsantre olmakta güçlük çeker).

Bölüm 2

Anksiyete ve diğer ilgili bozukluklar

Aşırı kaygı, aşırı korku, akut korku nöbetleri, aşırı utangaçlık, müdahaleci düşünceler ve tekrarlayan eylemler; depresyon, davranım bozukluğu

6 yaşında Kira ile ilk tanıştığımda ona izole ayrılık kaygısı bozukluğu teşhisi kondu. Aslında, bu oldukça nadir bir durumdur. Tüm araştırmalar, ayrılma kaygısı bozukluğu için danışmanlık alan çocukların %90'ından fazlasının, ilkiyle ilişkili en az bir başka psikopatolojik bozukluk belirtisi gösterdiğini göstermektedir.

Teorik olarak, ayrılık kaygısı bozukluğunu çocuk ve ergenlerde ortaya çıkan diğer psikopatolojik bozukluklarla ilişkilendiren bağlantıların doğası hakkında düşünülebilir.

Pratikte denilebilir ki, bir çocukta herhangi bir psikopatolojik bozukluğun varlığı, ayrılığın neden olduğu bir kaygı bozukluğu arayışına yol açmalıdır ve bunun tersi de geçerlidir.

Ayrılma kaygısı bozukluğu ile ilişkili en yaygın bozukluklar, diğer kaygı bozuklukları, depresif bozukluklar ve davranış bozukluklarıdır.

Diğer kaygı biçimleri

Hiperanksiyete, aşırı korku, akut korku atakları, aşırı utangaçlık, müdahaleci düşünceler ve tekrarlayan eylemler.

Vakaların yaklaşık %50-65'inde ayrılma kaygısı bozukluğu ile birlikte başka bir kaygı bozukluğu daha bulunur. Aslında, genel olarak konuşursak, bir çocuğun yalnızca bir anksiyete bozukluğuna sahip olması nadirdir. Bir çocukta ve ergende kaygı genellikle farklı şekillerde kendini gösterir ve tespit edilen bozuklukların doğası yaşa bağlı olarak değişebilir.

aşırı kaygı

Genelleştirilmiş kaygı, esas olarak aşırı ve gerçekçi olmayan kaygı veya korku, kontrol edilmesi zor olan ve günlük yaşamdaki belirli olay ve faaliyetlerle ilgili olabilen sürekli bir meşguliyet ile karakterize edilir. Aşırı kaygılı çocuklar genellikle sınavlar, olası yaralanmalar, savaş, doğal afetler vb. beklenen ve olası olaylar hakkında sürekli endişe duyarlar. çeşitli alanlarda (okulda, sporda) kendi yetenekleriyle aşırı derecede ilgilenirken, çalışmalarında mükemmelliğe ulaşmayı istemek. Geçmişte yaptıkları bazı eylemlerin doğruluğu hakkında kendilerine çok sık sorular sorarlar (örneğin: "Böyle bir sohbette bir arkadaşıma cevap verdiğimde haklı mıydım? Şimdi benim hakkımda ne düşünecek?"). Aşırı endişeli çocuklar sürekli olarak güvence altına alınmak isterler, konumlarının ve davranışlarının geçerliliği hakkında, içinde bulundukları (veya olabilecekleri) durumların uygunsuzluğu veya tehlikesi hakkında çok sayıda soru sorarlar. Gergin ve sürekli tetiktedirler, uykuya dalmakta zorlanırlar. Bazen de sürekli heyecanlı ve yüksek bir haldeymiş izlenimi verirler. Çabuk yorulurlar ve sıklıkla konsantre olma güçlüğünden veya hafıza kayıplarından şikayet ederler.

Genelleştirilmiş kaygı, ayrılık kaygısı bozukluğu ile en sık ilişkilendirilen bozukluklardan biridir. Çalışmalar, ayrılma kaygısı bozukluğunun çocuklarda (ergenlik öncesi) ve yaygın kaygının ergenlerde daha yaygın olduğunu göstermiştir. Başka bir deyişle, çocuklukta ayrılık kaygısı bozukluğunun varlığının, ergenlik döneminde müteakip yaygın kaygı olasılığını artırması muhtemeldir.

aşırı korkular

Çocukların çoğu, gelişimlerinde bir anda çeşitli korkular ve korkularla karşı karşıya kalır. Aslında korkular, her çocuğun normal gelişiminin ayrılmaz bir parçasıdır. Nadiren aşırı güce ulaşırlar ve çoğunlukla geçicidirler. Bu korkular güçlü ve istikrarlı hale geldiğinde fobilerden bahsedebiliriz. Basit veya spesifik fobiler, belirli bir nesnenin veya durumun varlığından kaynaklanan yoğun, sürekli ve mantıksız korku ile karakterize edilir. Bu, karanlık, hayvanlar, gök gürültüsü, su, kan, toplu taşıma vb. Çocuklarda yaygın bir olay örgüsü, çocuğun kendisini korkutan bir durum veya nesneyle karşılaşması durumunda başına bir şey geleceği korkusudur.

Ayrılma kaygısı bozukluğu olan çocuklarda en sık görülen fobiler, karanlık, hayalet ve/veya canavar korkusu, can kaybı ile ilişkilidir. Bazı durumlarda, bu korkular daha garip görünebilir: örneğin, bazı çocuklar karanlıkta kendilerine bakan gözleri gördüklerini ve hissettiklerini, bazı garip hayvanların kendilerine perçinlendiğini veya bazı kana susamış yaratıkların onları yakalamaya çalıştığını bildirir. .

Ayrılma kaygısı bozukluğu olan çocuklarda bazen görülen bir başka oldukça tuhaf fobi, daha önce Mary ile bağlantılı olarak bahsettiğimiz yutma fobisidir. Katı veya sıvı gıdaları tüketirken "yanlış" bir şey yutmaktan, boğulmaktan veya boğulmaktan korkmak olarak tanımlanır. Bu bozukluk genellikle tanınmaz veya psişik anoreksiya ile karıştırılır.

Pavlik'in boğulma korkusu

Pavlik ile ilk kez sekiz yaşındayken tanıştım. Bir muayene, ayrılık kaygısı bozukluğu ve asansör fobisi de dahil olmak üzere birden fazla rahatsızlığı olduğunu gösterdi. O sırada annesi tedavi etmeye hazır değildi. Pavlik, annesi endişeleri nedeniyle tekrar danışmanlık istediğinde on bir yaşındaydı: Pavlik iki ay boyunca tüm katı yiyecekleri reddediyor ve yalnızca sıvı yiyecekler (süt ürünleri, çorbalar vb.) Yemeyi kabul ediyor. Zaten 3 kilo verdi ve yemek yerken ebeveynleriyle sürekli çatışmalar çıkıyor. Pavlik, sohbet sırasında bir yıl önce ağabeyinin balık kılçığı yerken boğulunca çok korktuğunu söylüyor. Ebeveynler ambulans çağırdığından ve her şey dramatik bir ortamda gerçekleştiğinden, sahne oldukça etkileyici olmalı. İki ay önce, annesi tarafından “yediklerine dikkat et” tembihinden sonra, okul yemekhanesinde servis edilen tabağı görünce aklına gelen bu hatıra, ağabeyiyle yaşadığı olayda yaşadığı korkuyu yeniden tetikler. Korku, boğaza zarar verebilecek yabancı bir cisim hakkında irrasyonel bir fikirle sonuçlanır ve gücü öyle ki, birkaç gün sonra tüm katı yiyecekleri reddetmek zorunda kalır. Kendisine ne olabileceği sorulduğunda Pavlik, boğulmaktan ölmekten korktuğunu söylüyor. Başka bir deyişle, Pavlik bir yutma fobisi geliştirdi. Ayrıca, birkaç aydır panik ataklarla birleşen ayrılık kaygısı bozukluğunun alevlendiğini de gösterdi.

Polina'nın boğulma nedeniyle ölme korkusu

İlk konsültasyon sırasında Polina 12 yaşındaydı. Yardım çağrısının başlatıcısı, kız zihinsel anoreksiya gibi görünen bir rahatsızlık nedeniyle hastaneye kaldırıldıktan sonra teyzesi oldu: Polina herhangi bir yemeği reddetti ve altı ayda yedi kilo vermişti. Aslında Polina, altı yaşından beri asla teşhis edilemeyen bir ayrılık kaygısı bozukluğundan muzdaripti. Okulun başından beri, iştah azalmasıyla ilişkilendirilen fobik kaygı ve "başına bir şey geleceğinden ve öleceğinden korkma" belirtileri gösterdi. Polina, semptomlarını geçen yılki travmatik bir olayın hatırasıyla ilişkilendirdi: bir yüzme koçu onu başını suyun altına sokmaya zorladığında gerçek bir panik atak geçirdi ve bu hatıra, bu yıl zorla gittiği gerçeğiyle uyandı. havuza . Altı ay önce bir aile yemeği sırasında, görünüşte masum olan başka bir şey daha oldu: büyükbabası makarna yerken boğuldu. Polina, boğulup öleceğinden çok korktuğunu söylüyor. Sonraki günlerde, yalnızca püre haline getirilmiş veya sıvı yemekleri kabul ederek tüm katı yiyecekleri reddetmeye başladı. Yeme bozuklukları daha sonra kademeli olarak kötüleşti, böylece sonunda, hastaneye yatmadan bir hafta önce, sonunda herhangi bir yemeği reddetti. Kendisine ne olabileceği sorulduğunda Polina, yemek yerken boğulmaktan ölmekten korktuğunu söyledi. Buna paralel olarak, kaygı belirtileri (hızlı kalp atışı, titreme, bilinç kaybı hissi) yoğunlaştı - o kadar ki, bilincini kaybedeceğinden ve kendisine yardım edilmeyeceğinden korkarak evden çıkmayı reddetti.

Polina ayrıca psikanalitik psikoterapiyi antidepresanlarla birleştiren bir tedavi gördü. Bu tedavi, hızlı bir şekilde normal bir diyete dönmesini sağladı (şimdi okul kantininde kahvaltı yapıyor), makarna yemeklerini yemeyi hala zor bulsa da kilo aldı.

Ayrılma kaygısı bozukluğu, yutkunma fobisi olan çocukların %40'ında bulunur ve genellikle ebeveynleri şaşırtır. Ancak çoğu çocukta bu korku aynı gücü kazanmaz ve Pavlik ve Polina'nın sahip olduğu sonuçları gerektirmez.

Çocuk ve ergenlerde ayrılma kaygısı bozukluğu, basit fobilerle en sık birlikte görülen kaygı bozukluğudur. Pek çok fobi, çocuğun yaşadığı veya tanık olduğu travmatik bir olayın ardından koşullu bir refleks geliştirme sürecinde gelişir. Bir çocuk ayrıca ebeveynleri, başkaları veya medya tarafından iletilen olumsuz bilgiler nedeniyle fobiler geliştirebilir. Ayrılma kaygısı bozukluğu olan çocuklarda bu tür durumlarda yaşanan korku, ebeveynlerinden ayrılma korkusuna benzetilir. Söz konusu nesne veya durum, ebeveynlerden olası bir ayrılıkla eşanlamlı olduğundan, kısa sürede korkutucu olarak algılanır. Bunun, ayrılma kaygısı bozukluğunun bir çocukta veya ergende basit fobilerin oluşumuna neden katkıda bulunmasından sorumlu mekanizmalardan biri olduğu varsayılmaktadır [4].

aşırı utangaçlık

Sosyal fobi, çocuğun yabancılarla temas halinde olduğu veya başka bir kişi tarafından yakın gözlem konusu olduğu (hem diğer çocuklar hem de yetişkinler hakkında konuşabiliriz) durumlardan güçlü ve kalıcı bir korku ile karakterizedir. Sosyal fobisi olan bir çocuğu en çok korkutan durumlar, azalan yaygınlık sırasına göre şunlardır: toplum içinde konuşmak, diğer insanlarla yemek yemek, sınıfta diğer çocuklarla birlikte olmak, gözetim altında yazı yazmak, umumi tuvaletleri kullanmak, yetkililerle konuşmak. Okuldaki durumlar özellikle korkutucudur: çocuk sınıfta cevap vermekten, tahtaya gitmekten, yüksek sesle okumaktan, bazı sorular sormaktan, spor yapmaktan, gezilere veya grup etkinliklerine katılmaktan korkar. Bir genç için, bir erkeğe veya kıza bir randevuya çıkma teklifinin yanı sıra randevunun kendisi de son derece önemli olabilir. Bu korkutucu sosyal durumlara maruz kalmak (neredeyse sistematik olarak) kaygı ve strese neden olur ve bu, bir çocukta genellikle somatik semptomlar (çarpıntı, mide bulantısı, boğazda bir yumru hissi, titreme, kızarıklık, terleme vb.) Anksiyete ağlama, öfke nöbetleri, donma ve kendi içine çekilme tepkileriyle de ifade edilebilir.

Genel olarak, bu çocuklar kaygı semptomlarının başkaları tarafından görülmesini engellemek için mücadele ederler. Genellikle yeteneklerini "kaybederler": Tahtaya çağrılan bir çocuğun "kara deliği" buna iyi bir örnektir. Korkutucu sosyal durumlar da belirgin kaygı beklentisine neden olur (örneğin, riskli durumların arifesinde uyku bölünebilir) ve kaçınma girişimlerine yol açar. Gerçekten de çocuklar çekingen görünüyor; diğer insanların gözlerinden kaçınırlar. Son derece içine kapanık ve içine kapanık bu tür çocuklar, kendilerine sorulacağından, aptalca bir şey söyleyip alay konusu olacaklarından korktukları için genellikle sınıfta saklanırlar. Başkalarıyla temas kurmak isterlerse, sohbeti sürdüremeyeceklerini, inisiyatif kullanamayacaklarını hissederler. Davetleri geri çevirirler, ne diyeceklerini bilemedikleri ve bu nedenle çok az arkadaşları olduğu korkusuyla sosyal hayatlarını kısıtlarlar. Kendilerine iletişim verilen kişilere hiç zorlanmadan hayranlık duyarak, sürekli baskı altında kalırlar ve sosyal bir durumda yalnız kaldıklarında çoğu zaman terk edilmiş oldukları izlenimine kapılırlar.

Ayrılma kaygısı bozukluğu olan çocukların %30-40'ında sosyal fobi de mevcuttur. Aslında, ayrılma kaygısı bozukluğu olan çocuklar genellikle dış dünyayı düşmanca ve tehlikeli olarak algılarlar.

Akut korku atakları

Panik ataklar, aniden ortaya çıkan ve hızla geçen paroksismal anksiyete atakları, akut korku atakları olarak tanımlanır. Bu ataklar belirgin bir tetikleyici olmadan tekrarladığında buna panik bozukluğu denir. Örneğin, spazmofili* hastalarında genellikle panik bozukluğu görülür.

Agorafobi de eşlik edebilir. İkincisi, kaçmanın zor veya utanç verici olduğu veya panik atak durumunda her zaman yardımın bulunamayacağı yerlerde veya durumlarda olmakla ilişkili kaygı olarak tanımlanır. Agorafobik korkular genellikle evin dışında, kalabalıkta veya sırada, işte veya arabada, trende veya arabada olmak gibi birkaç karakteristik durumu kapsar.

Bir çocuk söz konusu olduğunda, ayrılık kaygısı bozukluğunu panik bozukluğundan ayırmak her zaman kolay değildir, çünkü ayrılma kaygısı bozukluğundan mustarip çocuklar da * . Ancak ayrılma kaygısı bozukluğunda panik ataklar yalnızca ayrılık veya beklenti durumlarında ortaya çıkarken, panik bozukluğunda yer veya durumdan bağımsız olarak ortaya çıkar: sınıf, spor sahası, ebeveyn evi, ders masası, okul olabilir. oyunlar veya sokak için oda.

Çoğu durumda, panik bozukluğu ya ergenlik döneminde (15 ile 19 yaşları arasında) ya da erken yetişkinlik döneminde (25 ile 30 yaşları arasında) başlar ve bu, özneyi destekleyen ilişkilerin sosyal kaybın en sık yaşandığı yaşamdaki iki döneme karşılık gelir. Bir örnek, 15 yaşında agorafobi ile birlikte panik bozukluğu geliştiren Kira'dır. Aynı şekilde, panik bozukluğu olan ergenlerin %80'e varan bir oranı, çocukluk döneminde ayrılma kaygısı bozukluğu sergiler veya sergilemiştir. Araştırmalar, çocuk ergenlik evrelerinden geçerken panik atak sıklığının giderek arttığını gösteriyor. Bu nedenle, ayrılma kaygısı bozukluğu ile panik bozukluğu arasında devam eden bir ilişki olması muhtemeldir, öyle ki, bazı durumlarda, ergenlik döneminde panik bozukluğu ikinciye dönüşebilir.

Benzer şekilde ayrılık kaygısı bozukluğu ile agorafobik korkular arasında da aile ilişkisi olabilir. Fobik bozukluklarla ilişkili kaygı, genellikle korkutucu bir durumun yarattığı tehlike ile karşı karşıya kalındığında kaçmayı veya korunmayı amaçlayan bir davranışın etkinleştiricisi olarak yorumlanır. Aslında, "korkutucu alan" denen şeyin varlığıyla tanımlanan fobiler, daha çok, tanıdık bir güvenli bölgeye dönmeyi amaçlayan davranışların aktivatörleri olarak yorumlanmalıdır, çünkü bu durumda tehlike, durumun kendisinde değil, içinde yatmaktadır. bir kişinin kendi güvenlik bölgesine dönmesini engelleyen bir engel gibi göründüğü. Böylece, agorafobi, klostrofobi ve ulaşım fobisi, büyük olasılıkla, ayrılma kaygısı bozukluğunun oluşumunda yer alan mekanizmayla örtüşen bir mekanizma aracılığıyla ortaya çıkar.

Takıntılı düşünceler ve tekrarlayan eylemler

Obsesif kompulsif bozukluk, obsesyonların ve/veya kompulsiyonların varlığı ile karakterizedir. Obsesyonlar, kaygı veya strese neden olan kalıcı, uygunsuz veya müdahaleci düşünceler, dürtüler veya zihinsel temsiller olarak tanımlanır. Çocuklar çoğunlukla düzen, temizlik, olası bir felaket, cinsellik veya din ile ilgili takıntılara sahiptir. Zorunluluklar, kesinlikle uyulması gereken belirli kurallara göre gerçekleştirilen tekrarlayan eylemler (örneğin, el yıkama, kontrol etme, bir şey sipariş etme, dokunma) veya zihinsel eylemlerdir (sayma, kelimeleri kendi kendine tekrarlama) - bu durumda konuşabiliriz. ritüeller. Amaçları, obsesyonlarla ilişkili stres hissini azaltmak veya korkutucu bir durum veya olayı önlemektir.

Diğer anksiyete bozuklukları ile karşılaştırıldığında, obsesif kompulsif bozukluk, ayrılık anksiyetesi bozukluğu ile daha az görülür. Ancak benim muayenehanemde benzer durumlar vardı ve işte örneklerden biri.

Inga kapıdan içeri girdiğinde

Inge 22 yaşında ve öğretmenlik diplomasını henüz tamamladı. Gençliğinde başlayan obsesif kompulsif bozukluk için danışmanlığa geldi. İlk görüşmede bana, kendisini yaşamaktan alıkoyan tuhaf bir ritüelden bahsetmişti: Kapıdan her geçmesi gerektiğinde, önce bir yönde eşiği geçmeli, sonra dönüp ters yönde geçmelidir. ve bu eylemleri kendi kendine sayarak dört kez tekrarlaması gerekir. Ancak bu ritüel bittiğinde kapıdan gerçekten geçebilir. Davranışının mantıksızlığını kabul etse de, kendisine veya başkalarına "bir şey" olmasın diye bu ritüeli gerçekleştirmek zorunda olduğunu hisseder. Ayini gerçekleştirmesi dışsal bir olay tarafından engellenirse (örneğin, başka bir kişinin varlığı), yine de gerçekleştirene kadar devam edebilen yoğun bir kaygıya kapılır. Inga'ya psikanaliz kursu teklif ettim ve çalıştıkça Inga'nın erken çocukluktan itibaren ayrılığın neden olduğu ve daha önce hiç teşhis edilmemiş bir anksiyete bozukluğundan muzdarip olduğunu anladım. Tek kızıydı, ailesi genellikle resmi bir iş için uzaktaydı. Ergenlik yıllarının başında, bu tekrarlayan ritüeli, anne babası her gittiğinde gerçekleştirmeye başladı ve onu diğer insanların bakımına bıraktı. Başlarına "bir şey" gelmemesi için bunun gerekli olduğunu açıkladı. Daha sonra, bu korku tanıdığı tüm insanlara yayıldı. Ayinler yavaş yavaş daha sık yapılmaya başlandı, böylece sonunda otomatik bir karakter kazandılar. Psikanaliz sırasında Inga'nın durumu değişti ve semptomlar genç kadının evlenmesini engellemedi, ancak daha önce rahatsızlığı nedeniyle uzun ve istikrarlı bir romantik ilişkiye girememişti. Ailesi seyahat etmeye devam ediyor ama her ayrılışlarında burukluk ve yalnızlık hissetse de bu onu çok da utandırmıyor.

Depresyon

Depresyon ve ayrılık kaygısı bozukluğu arasındaki fark; Ayrılık kaygısı depresyona katkıda bulunur mu?

Bir çocukta ve ergende, depresyon, bir yetişkinde olduğu gibi, bir çocukta sinirlilik ve / veya olağan faaliyetlere olan ilginin yanı sıra elde edilen zevkte gözle görülür bir azalma ile değiştirilebilen hüzünlü bir ruh hali ile kendini gösterir. onlardan. Aşağıdaki belirtiler bu iki temel özellikle ilişkilidir: uyku ve iştah bozuklukları, psikomotor ajitasyon veya yavaşlık, yorgun hissetme veya enerji kaybı, dikkat ve hafıza bozuklukları, değersizleşme ve aşırı suçluluk duyguları ve ölüm düşünceleri. Bazı durumlarda, depresyon semptomları daha az sayıda ve daha az yoğundur, ancak bunlar uzun süre devam eder - aylar ve hatta yıllar.

Depresyon ve Ayrılık Kaygısının Belirtileri

Tabii ki, ayrılık kaygısı bozukluğu ve depresyon, bazen onları ayırmayı zorlaştırabilen bir dizi belirti ve semptomu paylaşır, bazen de aynı çocukta ayrılık kaygısı bozukluğu ve depresyon ortaya çıkabilir. Vakaların yaklaşık üçte birinde ayrılık kaygısı bozukluğu, depresif bozukluğun başlangıcından önce gelir.

Bununla birlikte, ayrılma kaygısı bozukluğu olan çocuklar, genel karamsarlıktan yoksun olmaları bakımından depresif çocuklardan farklıdır. Depresif çocuklar, koşullar ne olursa olsun her zaman depresyondadır. Ayrılma kaygısı bozukluğu olan çocukların sergileyebilecekleri üzüntü, daha da önemlisi, kendi sorunlarının mantıksız doğasını anlamalarıyla ilgilidir ve ayrılık onları tehdit etmediğinde pek çok aktiviteden keyif alabilirler.

Ayrılık kaygısı depresyona katkıda bulunur mu?

Ergenlik döneminde, belirli koşullar altında, ayrılığın neden olduğu bir kaygı bozukluğu, bazen depresif bir duygulanıma dönüşebilir.

Ergenlik döneminde, ebeveyn ayrılığının rahatsız edici, acı verici ve çelişkili temsilleri, aile dışındaki nesnelerle, en yaygın olarak ilk ergen aşkıyla, cinsel ilişkilerin temsilleriyle ilişkilendirilir. Karşı cinsten bir partnerle tam anlamıyla bir ilişkiye girmek için aile çevresinin güvenliğinden ve idealize edilmiş ebeveyn imajlarından vazgeçmek her zaman kolay değildir: bu genellikle önceki ayrılık deneyimlerinin yeniden canlanmasına yol açar. Bu nedenle, bu aşamanın, özellikle şu anda veya çocuklukta ayrılık kaygısı bozukluğu olan ergenlerde, Fransız psikanalistlerin "depresif tehdit sendromu" olarak adlandırdıkları duruma yol açabileceğini anlamak kolaydır. Bu "depresif krizin" gelişimi birçok faktöre bağlı olacaktır, ancak gerçek bir depresyona yol açabilir.

Ergenlik öncesi çocuklar arasında depresyon, hem erkek hem de kızlarda eşit olarak görülen daha az yaygın bir hastalıktır. Ergenlik döneminde depresyon sıklığı önemli ölçüde artar ve bu dönemde yetişkinlerde olduğu gibi kızlarda erkeklere göre iki kat daha sık görülür. Bazı yazarlara göre, ergenlik ve çocukluk arasındaki bu doğrulanmış farklılıklar, kızlarda çocukluk çağı anksiyete bozukluklarının mutlak prevalansı ile ilişkilidir.

davranış bozuklukları

Davranım bozuklukları, vakaların yaklaşık %30'unda ayrılma kaygısı bozukluğu ile birlikte bulunur. Çocuk ve ergenlerde görülen davranış bozuklukları arasında bir yanda dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, diğer yanda yıkıcı davranışlar olarak adlandırılan karşıt olma-karşı gelme bozukluğu ve davranım bozukluğu yer almaktadır.

Hiperaktivite ve dikkat bozuklukları

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, dikkatsizlik ve/veya hiperaktivite ve dürtüsellik belirtileri ve semptomları ile karakterizedir. Dikkat bozuklukları, devam eden işlerin zamanından önce kesilmesi ve tamamlanmadan terk edilmesi ile kendini gösterir. Çocuk işiyle onu bitirecek kadar ilgilenmiyor, görevleri organize etmesi ve doğru bir şekilde tamamlaması onun için zor, sık sık bir etkinlikten diğerine atlıyor. Çoğu zaman kendisiyle konuşulduğu zaman dinlemiyormuş gibi görünür, dış uyaranlarla dikkati kolayca dağılır, çoğu zaman unutur. Hiperaktivite, özellikle belirli bir sakinlik gerektiren durumlarda artan uyarılmadan sorumludur. Bir çocuğun tek bir yerde oturması zordur, kıpırdanır ve bir sandalyede döner, odanın içinde amaçsızca sendeler, sürekli bir yere tırmanmaya çalışır, durmadan bir şey hakkında konuşur ve çok ses çıkarır, sürekli çeşitli nesnelerle oynar. "Tek bir yerde bir bız" varmış gibi davranır. Dürtüsellik, henüz tam olarak formüle edilmemiş sorulara verilen aceleci yanıtlarla, sorulmadığı halde eklenen yorumlarla, belirli bir grup etkinliğinde kişinin sırasını bekleyememesiyle ifade edilir. Böyle bir çocuk genellikle başkalarının sözünü keser, konuşmalara veya diğer insanların oyunlarına müdahale eder. Ancak dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tanısının gerçekten anlamlı olabilmesi için bu belirti ve bulguların erken yaşta (7 yaşından önce) saptanması, stabil olması ve en önemlisi beklenenden daha sık ve belirgin olması gerekir. yaş. çocuk.

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve anksiyete bozuklukları, bu iki bozukluk türünden birine sahip çocukların yaklaşık %25'i ile ilişkilidir. Ayrılık kaygısı bozukluğu, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ile birlikte tespit edilme sıklığı açısından yalnızca genelleştirilmiş kaygıdan sonra ikinci sıradadır.

DEHB ile ayrılık kaygısı bozukluğu arasındaki olası ilişkiyle daha çok ilgileniyoruz. Ayrılma kaygısı bozukluğu olan çocuklar, kendilerini iyi hissetmek ve iyi işlev görmek için tanıdık bir kişinin sürekli varlığına ihtiyaç duyar. Var olduklarını hissetmek için sürekli olarak tanıdık bir kişinin bakışına ihtiyaç duyarlar.

Psikopatoloji düzeyinde şuna benzer: ayrılıktan kaynaklanan kaygı bozukluğu olan çocuklarda, hiperaktivite ve bundan kaynaklanan dikkat bozuklukları yetişkinlere yönelik kışkırtıcı eylemlere yol açabilir, çünkü bu durumda bedensel uyarılma bir tür başkasına çekiciliktir. ve bu çağrının amacı, çocukların şiddetle ihtiyaç duyduğu fiziksel yakınlığı sürdürmektir.

Muhalefet ve provokasyon

Davranım bozukluğu, temel olarak, başka bir kişinin haklarını, normları ve sosyal kuralları etkileyen bir dizi kalıcı ve tekrarlayıcı davranışla karakterize edilir. Teşhiste aşağıdaki davranış biçimleri dikkate alınır: aşırı hırçınlık veya tahakküm belirtileri, insanlara ve hayvanlara karşı zulüm, diğer insanların eşyalarını yok etme, kundakçılık ve hırsızlık girişimleri, sürekli yalan söyleme, okula devamsızlık ve okuldan kaçma vakaları. ev, sık ve şiddetli öfke ve itaatsizlik nöbetleri. Bu eylemler, çocukların "hilelerinin" ve "kötü şakalarının" yanı sıra, her zamanki ergen isyankarlığının ve çelişki ruhunun ötesine geçer. Bir davranış bozukluğunun başlangıcından önce genellikle bir karşı gelme-karşı gelme bozukluğu gelir.

Karşıt olma-karşı gelme bozukluğu, bir dizi kalıcı, olumsuz, düşmanca veya kışkırtıcı davranışlarla karakterize edilir. İşbirliğini reddeden ve tüm otoriteye direnen karşıt olma-karşı gelme bozukluğu olan çocuklar, genellikle yetişkinlerin söylediklerine karşı çıkarlar. Genellikle kuralları ve düzenlemeleri kasıtlı olarak sorgularlar ve başkalarını kasten kızdırırlar. Genellikle öfkeli, gaddar ve şüphecidirler, hatalarından ve kötü davranışlarından başkalarını kolayca sorumlu tutmakla suçlarlar. Beklentilere yeterince dayanamadıkları için kolayca sinirlenirler ve sıklıkla öfkelerini, kinlerini ve düşmanlıklarını gösterirler. Davranışları genellikle kışkırtıcıdır ve bu da genellikle çatışmalara yol açar. Şu anda, karşıt olma-karşı gelme bozukluğu, nispeten hafif bir davranış bozukluğu biçimi olarak kabul edilebilir ve daha çok çocuklarda görülür (oysa gerçek davranış bozukluğu ergenlikte daha yaygındır).

Bu tür davranışlar yıkıcı olarak adlandırılır çünkü her zaman başkalarının tepkisine neden olurlar: ebeveynleri ve öğretmenleri öğrenme hakkındaki fikirleriyle ve bazen de tüm sosyal grubun yanı sıra yasa ve yargı sistemini sorgularlar.

Genel olarak kaygı bozuklukları, özellikle aile çevresi dışında ortaya çıkan antisosyal davranışlar üzerinde koruyucu bir etkiye sahiptir. Örneğin, bir anksiyete bozukluğu ile ilişkili bir davranış bozukluğu olan erkek çocuklar, izole edilmiş bir davranış bozukluğu olan erkeklerden belirgin şekilde daha az sapkındır. Aynı şekilde, kaygı düzeyi yüksek olan suçlu ergenler arasında tekrarlama yüzdesinin, özellikle kaygı düzeyi yüksek olmayan aynı ergenlere göre belirgin şekilde daha düşük olduğu bilinmektedir.

Bununla birlikte, kaygılı çocukların sözel ve fiziksel saldırganlık seviyeleri de genellikle yüksektir. Kaygılı çocuklar pek çok durumu tehdit olarak algılarlar ve saldırganlık onlar için korkularıyla başa çıkmaları gereken bir kendini koruma tepkisi olarak işlev görür. Bu nedenle, endişeli çocuklar ve ergenler, stresin nedeni ile orantısız olan ve yine de şiddetli şiddet eylemleri veya mülke zarar verme eşlik edebilen öfke patlamaları sergileyebilirler. Ayrılma kaygısı bozukluğu olan çocuklarda bu durum kendini daha çok aile çevresinde gösterir.

Roman davranış bozukluğu

Roman 12 yaşında ve ayrılık kaygısı bozukluğu ve yaygın kaygı olarak gelişen kaygı bozukluklarından muzdarip. Roman mükemmel bir öğrenci ama aynı zamanda yeteneklerinden sürekli şüphe duyuyor. Mükemmel olmak isteyerek, tamamlanan görevleri sürekli kontrol etmek zorunda kalıyor ve bu çok zaman alıyor. Her zaman geç kalmaktan korkar ve sürekli olarak güvence altına alınması gerekir. Evden çıkmadan önce, özellikle okulda sınavların olabileceği veya spor yapması gereken günlerde düzenli olarak mide ağrılarından şikayet ediyor. Birkaç arkadaşı var. Okulda sorumlu ve disiplinli bir öğrenci ("sorunsuz bir öğrenci") olarak görülse de, evde işler farklıdır. Roman, ailesiyle asla ayrılmadı. Bunun düşüncesi bile onun için dayanılmaz. Ailesi akşamları evden çıkamayacaklarını söyleyerek onu yalnız bırakıyor. Bu gibi durumlarda şiddetli korku ve öfke nöbetleri geçirmeye başlar, sevilmediğinden şikayet eder, anne babasına gitmemeleri için yalvarır, sık sık kimsenin onu sevmediğinden yakınır ve ölümle ilgili düşüncelerinden bahseder.

Roman'ın endişeleri daha çok babasıyla ilgilidir, babasına bir şey olacağından ve onu kaybedeceğinden korkar. Erken çocukluktan beri babasının fiziksel varlığı olmadan uyuyamıyor, bu nedenle baba ve oğul aynı yatakta birlikte uyumaya alışmış durumda. Roman, sürekli olarak babasından ilgi ister. Babasının annesinin yanına gelip onu öpmesine dayanamaz. Bu gibi durumlarda güçlü bir öfke nöbeti geliştirir, annesini uzaklaştırır ve hatta döver. Ebeveynler, Roman'ın her zaman talepkar, sinir bozucu ve kaprisli bir çocuk olduğunu söylüyor. Otoritesini tesis etme girişimlerinden herhangi birini reddediyor: Sevmediği şeyleri yemeyi, yıkamayı, saçını kesmeyi reddediyor (bu, ebeveynleri arasında sürekli çatışmalara yol açıyor). Sık sık yalan söyler. Evde hep dengesiz bir çocuktu, bir yerde duramıyor, sürekli yerinde zıplayıp zıplıyordu. Her zaman, son zamanlarda ergenliğin başlamasıyla daha da şiddetlenen korku ve öfke nöbetleri yaşadı. Bu korku ve öfke nöbetleri, uluma ve aralıksız ağlama şeklinde kendini gösterir. bu anlarda

Roman çok gergin, çok terliyor, yerde yuvarlanıyor, yüzünü kaşıyor, bir şeyleri kırıyor ve anne babasına daha sert vurmaya çalışıyor. Bu tür saldırılar ayrılıklar sırasında başlar, ama aynı zamanda istediğini alamayınca, derslerini alamadığı zaman ve beklenmedik bir kişi ya da olay çalışmasını engellediğinde ya da aksattığında da başlar.

Bu nedenle, ayrılma kaygısı bozukluğu olan çocuklar genellikle talepkar, ısrarcı, otoriter ve hatta zorba, sürekli ilgi bekleyen kişiler olarak tanımlanır. Olası bir ayrılığın işareti olarak algıladıkları her durum, hatta daha da önemlisi, gerçek ayrılığın tüm durumları onlarda aşırı ve şiddetli tepkilere neden olabilir. Bu nedenle, kaçınılmaz veya dayatılan bir ayrılık sırasında saldırgan davranışlar ve evden kaçmalar sıklıkla gözlemlenir. Benzer şekilde, Roman ve Alexander örneğinde olduğu gibi (ilk bölüme bakın), genellikle özellikle anneye karşı sinirlilik, öfke, hatta sözlü ve/veya fiziksel taciz ile karakterize edilen davranış bozukluklarına sahiptirler. Bu davranım bozuklukları, zorla ayrılmaların neden olduğu kaygı durumlarında ortaya çıkabileceği gibi, ayrılma durumu dışında da ortaya çıkabilir.

Bölüm 3

Neden özellikle bu çocuk? Risk faktörleri nelerdir?

Ebeveyn hatası, risk faktörleri, bağlanma biçimleri, bağlanma biçimlerinin ayrılık kaygısı bozukluğu ile ilişkisi, kişilik ve psikolojik özellikler (mizaç, aşırı geri çekilme ve davranışsal ketleme, olaylara karşı olumsuz beklenti) olup olmadığı; risk faktörü olarak aile öyküsü

Yaş gelişimine bağlı olarak ayrılma korkusu normal, kaçınılmaz ve her çocukta beklenen bir olgudur. Çoğu durumda, özerklik ve bağımsızlık kazanmayı amaçlayan çocuğun gelişimi ile birlikte yavaş yavaş kaybolur. Sadece az sayıda çocuk ayrılık kaygısı bozukluğu geliştirir. Neden özellikle bu çocuklar? Bir çocuğun gelişimi için normal ve hatta gerekli bir fenomenden hayatını ciddi şekilde etkileyebilecek bir bozukluğa nasıl geçilir?

Ebeveynlerin "hata"?

Çocukları hasta olduğu için danışmanlık arayan ebeveynler sadece tedavi edilmek ve iyileştirilmek istemiyorlar, aynı zamanda neler olduğunu anlamaya yardımcı olacak sözleri de duymak istiyorlar. Ayrılık kaygısı bozukluğu teşhisi konulduktan sonra, tüm ebeveynler bunun nedenini sorgular. Duyabileceklerinden korkarak bir açıklama beklerler. Duygusal ve davranışsal bozukluğu olan bir çocuk, onun hakkında bir psikoloğa veya doktora başvurma ihtiyacı - tüm bunlar, ebeveynlerin bağlı oldukları ebeveynlik yöntemlerini sorgular ve ne kadar iyi ebeveyn olabileceklerine gölge düşürür. Sık sık kendilerine sorumlulukları hakkında sorular sorarlar ve kendi tarihlerinde bir açıklama ararlar, arayışları her zaman az ya da çok suçluluk duygusu taşır. Bir örnek, oğlunun 12 yaşındayken kocasıyla tatile giderken onu bir haftalığına ailesiyle terk etmesi nedeniyle ayrılık kaygısı bozukluğu geliştirdiğine inanan bir annedir. Aynı şekilde, çoğu zaman ebeveynler, çocuğun sözde yaşadığı ve her şeyi açıklaması gereken özel bir olay, bir travma ararlar. Bazen teşhis, bir ebeveynin az çok açıkça diğerini çocuğun başına gelenlerden sorumlu olmakla suçladığı eski aile geçmişi çatışmalarını körükler.

Ancak hiçbir teori, ayrılık kaygısı bozukluğunun nedenlerini tek başına açıklayamaz. Bu nedenler çoktur ve çocuktan çocuğa değişir. Psikoloji ve psikiyatri, bu alanlardaki mevcut bilgi durumundan yola çıkarsak, ancak ipuçları verebilir, izini sürebilir.

Yine Polina'nın fobisi hakkında

Ayrılma kaygısı bozukluğuna bağlı yutma fobisi olan Polina'nın hikayesine geri dönelim. Polina, diğer çocuklarla konuşmaya cesaret edemeyen çekingen, içine kapanık, sessiz bir çocuk olarak tanımlandı. Herhangi bir yeni fenomen, durumundaki veya çevresindeki herhangi bir değişiklik, kendisini çok kötü hissetmesine neden oluyordu. Mükemmellik için çabalayan ve her zaman en yüksek seviyeye ulaşmak isteyen, yeteneklerinden sürekli şüphe duyuyor ve başarısız olacağından korkuyordu. Ailesinde de anksiyete ve/veya depresif bozukluklar vardı. Baba tarafından büyükbabasının alkol bağımlılığı vardı. Baba, yetişkinliğin başlangıcından itibaren kronik olarak gelişen ve mevsimsel bir karaktere sahip olan anksiyete-depresif semptomlarından (karın rahatsızlığı, gözle görülür iştah kaybı, asteni) bahsetti: bu semptomlar esas olarak sonbahar ve ilkbaharda kendini gösterdi. Son olarak annesi, depresif bozukluğa sekonder agorafobi ile panik bozukluğu tedavisi gördü. Onunla tanıştığımızda, hızlı bir kalp atışı da dahil olmak üzere endişe belirtileri gösterdi ve evden çıkması gerektiğinde ortaya çıktı. Bu semptomlar nedeniyle sürekli olarak yeni panik ataklar geçireceğinden korkuyordu. Aynı zamanda gerçek migren ağrıları nedeniyle uzun süredir gözlem altında tutulmaktadır. Aile ilişkileri üzerine yapılan bir araştırma, önemli başarısızlıkları ortaya çıkardı. Polina'nın babası, kızının duygusal hayatında yok gibiydi. Genellikle Polina'nın rahatsızlıklarının önemini biraz küçümserdi, ama sorunun çözümüne onu dahil etmenin gerekçesi hakkında her zaman açıkça şüphelerini dile getirmesine rağmen, ona sunduğum bilgilere hiçbir zaman itiraz etmedi. Babam çok nadiren toplantılara gelirdi ve yokluğunun neyle bağlantılı olduğunu asla bilemedim - Polina'nın tedavisine katılma konusundaki isteksizliği veya karısının konumu (sanki kocasını Polina'nın evinden çıkarmak istiyormuş gibi, karısının ifadelerini sürekli olarak yalanladı. tedavi). Tersine, Polina'nın annesi ile Polina arasında bir bağımlılık ilişkisi vardı: aşırı korumacı bir anne gibi davrandı, aşırı kontrol için çabaladı - Polina'nın küçük erkek kardeşine de aynı şekilde davrandı. Sürekli olarak onlara "bir şey" olacağından korkarak, onlara yakın fiziksel yakınlığa ihtiyaç duyduğunu gösterdi. Bu davranış, Polina'nın doğumunda hemen kendini gösterdi. Polina 4 yaşına kadar anne babasının odasında yattı, sonra kendisine ayrı bir oda verilmesine rağmen küçük erkek kardeşiyle yattı. Polina'nın uyku ve uyanıklık ritmini dengelemesi yaklaşık iki yıl psikanalitik psikoterapi aldı, çünkü sık sık gözyaşları içinde uyanıyor ve annesinin ona her zaman biberon emzik vererek tepki verdiği ağlamasını durduramıyordu.

Pauline'in geçmişinde, ayrılma anksiyetesi bozukluğu için pek çok risk faktörü vardır: Pauline'in geri kalmış mizacı, ailede afektif bozukluk öyküsü ve annesinin aşırı korumacı ve kontrol edici tutumları. Ancak öte yandan, Polina'da tespit edilen ayrılık kaygısı bozukluğunun tek bir nedenini, özellikle öyküsünde bulunan risk faktörleri birbirinden bağımsız olmadığı için izole etmek mümkün değildir. Polina'nın geri kalmış mizacı ve ailesinde afektif bozukluk öyküsü, elbette genetik nedenlerin olasılığına işaret ediyor. Bununla birlikte, Pauline'in aşırı çekingenliği, kendi yetenekleriyle ilgili şüpheleri ve başarısızlık korkusu, annesinin ona karşı aşırı korumacı ve aşırı kontrolcü tavırlarından da kaynaklanıyordu ya da bu onu güçlendiriyordu. Bu tutumlar, Polina'nın annesinin kaygı bozukluklarıyla ilgili olabilir. Ancak, tutumların Polina'nın babasının kayıtsızlığıyla pekiştirilmiş olması da mümkündür ve ikincisi, Polina'nın annesi tarafından gösterilen kızıyla özel bir ilişki ihtiyacıyla açıklanabilir.

Jeanne'nin uyku bozuklukları

Daha sonra döneceğimiz başka bir örneği ele alalım - Jeanne örneğini. Uyku bozukluğu nedeniyle bana getirildiğinde sekiz buçuk yaşındaydı. Annesinin veya babasının fiziksel varlığı olmadan uyuyamadı. Geceleri sık sık uyanır ve ailesiyle birlikte yatardı. Bu bozukluklar, beş yaşından itibaren kademeli olarak gelişti ve ebeveynlerin birbirleriyle ilişkilerinde önemli sorunlar yarattı: Jeanne'nin annesiyle yattığı ve babanın kızının yatağında uyumak zorunda kaldığı sık sık oldu. Teşhis değerlendirmesi, bu uyku bozukluklarının, diğer anksiyete bozukluklarının (genel anksiyete, sosyal fobi, basit fobiler) ilişkilendirildiği ayrılık anksiyetesi bozukluğu ile ilişkili olabileceğini gösterecektir. Kızın ailesi, bu evlilikten önce zaten bir aile ilişkisi içindeydi. Annesinin ilk evliliğinden, doğduğunda 13 ve 15 yaşlarında iki çocuğu vardı. Babanın hiç çocuğu olmadı, bu nedenle gelecekteki doğum onun için özellikle önemliydi. Ne yazık ki hamilelik komplikasyonlarla geçti: ikinci ayda plasenta dekolmanı teşhisi kondu. Anne, hamileliğinin geri kalanını sürekli bebeğini kaybetme korkusuyla geçirdi. Sonunda Zhanna zamanında ve sorunsuz doğar. Hayatının ilk yıllarına gelişimsel zorluklar damgasını vurdu. Ona "küçük obur" denir, daha sonra beslenme sorunları sürekli atıştırma ile ifade edilir. Uykusu rahatsız, çeşitli alerjilerden muzdarip. Jeanne, 4 ila 6 yaşları arasında birbiriyle örtüşen birkaç stresli olay yaşadı: büyükanne ve büyükbabasından ikisi öldü; ağır hasta ve halsiz bir babaanne evlerine getirildi; aile üç kez taşındı ve kız anaokulunu değiştirdi. Hayatının beşinci yılında annesini (işinden dolayı) sadece hafta sonları gördü. Bu dönemde, daha sonra benimle buluşacağı için uyku bozuklukları başladı. Aile öyküsü çalışması, anne tarafında çok sayıda kaygı ve depresif bozukluğun varlığını gösterdi. Büyükannesi ve dayısı, anksiyete bozuklukları nedeniyle uzmanlar tarafından görüldü. Jeanne'nin annesinin de çocukluğundan beri ayrılık kaygısı bozukluğu semptomları olduğu gösterildi ve gençken bir depresif dönem için tedavi gördü. Ayrıca fobilerinden de bahsetti - kara, su, uçak korkusu, onu günlük yaşamda kısıtlayan ve bu nedenle az çok düzenli olarak sakinleştirici aldığı sosyal kaygı belirtileri. Öte yandan, kendisini çok talepkar, her zaman kaygılı, her zaman tetikte olan bir anne olarak tanımlıyor. Kendisi dış dünyayı düşmanca bir şey olarak algıladığı için, Jeanne'nin başına kötü bir şey geleceğinden her zaman korkar, bu nedenle onu hayatın tehlikeleri konusunda sık sık uyarır. Jeanne'nin babası ise oldukça sakin, her şeyi akışına bırakmaya hazır biri gibi görünüyor ve kendisini "iddiasız ve belki de otoriteden yoksun" olarak tanımlıyor.

Jeanne'nin öyküsünde yine ayrılık kaygısı bozukluğunu tetikleyen birkaç risk faktörü buluyoruz: ailede anne kaygısı bozuklukları öyküsü, annede hamilelik sırasında stres, erken çocukluk döneminde stresli yaşam olaylarının birikmesi, olumsuz beklenti ile annenin aşırı korumacı tutumları ve bunlardan kaçınma arzusu .

Yine de Polina ve Zhanna'da ayrılığın neden olduğu bir kaygı bozukluğunun oluşumuna neyin yol açtığını tam olarak söylemek mümkün değil. Kızlarda çeşitli şekillerde kendini gösteren patolojik kaygının gelişmesine katkıda bulunan, hem genetik, biyolojik, psikolojik hem de eğitimsel çeşitli risk faktörlerinin birleşimiydi.

Çocuğa ve ebeveynlerine bozuklukların neden ve nasıl geliştiğini açıklamak tedavide önemli bir adımdır. Bu ön aşama, çocuk ve ebeveynlerin kendilerine sunulacak terapötik stratejileri anlamaları için gereklidir. Ancak - "Ayrılığın neden olduğu kaygı bozukluğu Polina, Jeanne ve Roman ve diğer çocuklarda neden gelişti?" - öne sürülebilecek çeşitli hipotezler, seçilen yaklaşım nedeniyle yalnızca kısmi cevaplar verebilir - genetik, biyolojik, aile, psikanalitik veya eğitim. Örneğin Polina ve Jeanne, stresli yaşam olaylarına karşı duyarlılıklarını artıran ve duygusal bozukluklara katkıda bulunan güçlü genetik faktörlere sahiptir. Ancak bu faktörler tek başına bozuklukların ortaya çıkışını açıklamak için yeterli değildir. Öte yandan, aile ilişkileri ve ebeveynlik tutumları büyük olasılıkla Polina ve Zhanna'yı bu güvenlik açıklarının etkisini azaltacak yeterli koruma ve uyum stratejileri geliştirmelerini engelledi. Polina ve Jeanne'nin ebeveynleri, kızlarında bulunan rahatsızlıktan sorumlu tutulamaz. Diğer çocuklar söz konusu olduğunda aynı eğitim tutumları, farklı sonuçlara, hatta belki de olumlu sonuçlara yol açacaktır.

Bozuklukların gelişimine katkıda bulunan psikolojik eylemler ile biyolojik mekanizmalar arasındaki bağlantıyı anlamaya çalışmak ve etkilenebilecek faktörleri belirlemek önemlidir.

Risk faktörü nedir?

Bir risk faktörü, varlığı belirli bir kişinin söz konusu hastalığı geliştirme olasılığını önemli ölçüde artıran bir faktördür. Hasta ve sağlıklı olmak üzere iki grup insanı karşılaştırırken, belirli bir faktör bir grup hasta bireyde daha sık bulunuyorsa, bu hastalık için bir risk faktörü olarak kabul edilebilir. Bir risk faktörü kavramı, incelenen faktör ile söz konusu hastalık arasındaki istatistiksel olarak anlamlı bir ilişkiden kaynaklanır. Ancak istatistiksel bir ilişki her zaman nedensel bir ilişki anlamına gelmez.

hastalığın etiyolojisi

İncelenen faktörün varlığı ile söz konusu hastalığın ortaya çıkışı arasındaki zaman aralığı, o hastalığın gelişimi ile uyumlu olmalıdır. İncelenen faktörün doğasının, hastalıkta yer alan mekanizmalara ilişkin bilgilerimizle uyumlu olması da gereklidir. Yani, bu faktörün hastalığın etiyolojisinde oynadığı rolü açıklayabilecek bir teoriye (biyolojik, psikolojik veya sosyal) sahip olmamız gerekir. Bu kriterler göz önüne alındığında, sonuçta nedenler hipotezinin her zaman kişisel yargıyı yansıttığı söylenebilir. Bu özellikle psikoloji ve psikiyatri için geçerlidir. Elimizdeki çocuk gelişimi teorilerine dayanarak, ayrılma kaygısı bozukluğu ile ilişkili tanımlanan faktörün nasıl ve neden bir risk faktörü olarak kabul edilebileceğini açıklayacağız.

Gördüğümüz gibi, bir çocukta ve bir ergende kaygı genellikle farklı şekillerde kendini gösterir. Bu nedenle, ayrılma kaygısı bozukluğu için bireysel risk faktörlerini izole etmek zordur. Çalışmaların çoğu genel olarak kaygı bozuklukları ile ilgilidir. Bu bölümde özellikle ayrılık kaygısı bozukluğunun kökeni hakkında ilginç bir şey bulmaya çalışacağız.

Bir risk faktörü olarak bağlanma

bağlanma nedir?

Birinci bölümde, ayrılma kaygısı kavramının bağlanma kavramından ayrılamaz olduğunu ve bağlanma kuramının, çocuğun anneye belirli sayıda içgüdüsel duyum sistemleriyle bağlı olduğu hipotezinden doğrudan doğruya çıktığını görebildik. tepkiler, çünkü bebeğin anneye bağlanma ihtiyacı hayatta kalmasını sağlayan birincil bir ihtiyaçtır. Psikanalist John Bowlby, etolojiden (hayvanların doğal ortamlarındaki davranışlarının incelenmesi) elde edilen verilere dayanarak bağlanma teorisini geliştirdi [5]. Bowlby'ye göre:[6]

- Çocuğun hayatının ilk yıllarında kimseye bağlanma fırsatının olmadığı durum, bir uyumsuzluk ve başkalarıyla iyi duygusal ilişkiler kuramama kaynağıdır. Aynı fikirler, hayvanlarda yavruların ve annelerin ayrılması üzerine yapılan deneylerle de doğrulanmıştır: Bu dönemde bağlanma figürüyle olan bağın kopması, daha sonra çocukta kaygı gelişmesine yol açar;

- Küçük bir çocuğun annesine bağlılığını gösteren davranış, bedensel temas ve onunla tatmin arayışına bağlıdır, çünkü bu tür bir bedensel temas, çocuğun kendini güvende ve emniyette hissetmesini sağlarken, korku ve endişe, aksine, uzaklıktan kaynaklanır. anne.

Çeşitli sevgi biçimleri

Bowlby, küçük çocuğun ve yakın çevresinin gözlemlerine dayanarak, çocuk ve sevdikleri arasındaki üç ana etkileşim tarzını tanımlar:

Çocuğun, sinyallerine açık olan ve yanıt veren ebeveynlere güvendiğini gösterdiği güvenli bağlanma . Acı verici veya korkutucu durumlarda, bu durumda çocuk aktif olarak ebeveynlerinden koruma ve destek almaya çalışacaktır.

Çocuğun zor bir duruma verdiği tepkilerin, koruma için ebeveynlerine dönmesine rağmen, onlara güven eksikliği gösterdiğini gösterdiği kaygıya dirençli bağlanma . Bu belirsizlik, çocuğun keşif davranışı üzerinde baskı oluşturacaktır, çünkü bu durumda genellikle ebeveynlerine sarılır ve korku belirtileri gösterir. Bu tür bağlanmalar, ebeveynlerin dikkatsiz olduğu veya bir çocuğu terk etme tehdidinin genellikle çocuk üzerinde baskı kurmak için kullanıldığı belirli önceki deneyim biçimleriyle kolaylaştırılır. Çocuğun zor bir durumda ebeveynlerinden hiçbir şey beklememesiyle karakterize edilen kaygılı kaçınmacı bağlanma . Her şey sanki artık onlardan sevgi ve koruma aramamaya karar vermiş gibi olur. Bu tür bağlanma, çocuğun sık sık ihmal edilmesinin, kötü muamelenin veya olumsuz koşullar altında bir veya başka bir kurumda uzun süre kalmasının sonucu gibi görünmektedir.

Bağlanma Kaygısı ve Ayrılma Kaygısı Bozukluğu

John Bowlby'nin çalışmasından sonra bebeğin anneye bağlanma kalitesi ayrılık kaygısı bozukluğunun gelişiminde önemli rol oynayan bir unsur olarak kabul edilmektedir. Çocuklarla çalışan psikanalistler, ayrılık kaygısının niceliksel olarak aşırı bağlanmanın aşırı bağımlılığa yol açmasının neden olduğu bir patoloji olarak, niteliksel olarak ise çocuk ile ana bağlanma figürleri, ebeveynleri ve özellikle annesi arasındaki etkileşimlerde bir bozulma olarak görülebileceğini söylüyorlar. çocuğun kişilik (ego) yapısındaki zayıflığın temelinde bu rahatsızlık yatmaktadır.

Küçük çocuklarda kaygılı okuldan çekilmenin, genellikle çocuğun kendi bağlanma figürünü kaybetme olasılığına karşı duyarlılığını artıran aile ilişkilerindeki bozulmalarla ilişkili olduğuna dair pek çok kanıt vardır; Annelerinden herhangi bir nedenle ayrı kaldıklarında stres ve depresyon yaşayan çocukların ayrılık korkusuna karşı hassasiyetlerinin arttığı, bu stres ve korkuları yaşamayan çocukların tepkilerinin ise daha az olduğu belirlendi.

Tüm veriler, kaygılı bağlanan çocukların ayrılma bozukluğu veya yaygın kaygı olarak gelişen kaygı bozukluklarına sahip olma olasılıklarının diğerlerine göre daha yüksek olduğu hipotezini desteklemektedir.

Bir risk faktörü olarak kişilik ve psikolojik özellikler

Bir çocukta mizaç ve psikopatolojik bozukluklar arasındaki ilişki sorusu, cevabı bir çocukta psikopatolojik bozuklukların gelişimini anlamaya ve davranışsal genetik sorununa yaklaşmaya yardımcı olacak kilit sorulardan biridir.

Şematik olarak mizaç, zamanla devam eden, biyolojik faktörlerle desteklenen ve büyük ölçüde genetik düzeyde belirlenen bir dizi tutum, alışkanlık ve davranış olarak tanımlanabilir. Mizaç özellikleri tanım gereği sabit olsa da, ifadeleri yine de çocuğun gelişim düzeyine ve yaşam bağlamına bağlı olarak değişebilir.

Bir çocukta mizaç ve psikopatolojik bozukluklar arasındaki ilişki üç eksende ele alınabilir:

- Kırılganlık: belirli bir özellik veya mizaç özellikleri dizisi, bir çocuğun bu bozukluğu geliştirme riskini artırabilir;

- dirençlilik: belirli bir özellik veya mizaç özellikleri grubu koruyucu bir rol oynayabilir ve savunmasız olsa bile bir çocuğun bu bozukluğu geliştirme riskini azaltabilir;

- Çocuğun çevrenin gereklilikleriyle baş etme yollarının yeterliliği: Çevrenin gereklilikleri ile çocuğun mizacı arasında çok fazla fark olması çocukta bu bozukluğun gelişme riskini artırabilir.

Şu anda, birkaç mizaç modeli geliştirilmiştir. Anksiyete bozuklukları sorunu için en ilginç olanı "davranışsal ketleme" modeli olarak adlandırılan modeldir.

Aşırı geri çekilme, davranışsal engelleme

Davranışsal ketleme, yabancı insanlarla, yerlerle ve durumlarla karşılaşıldığında kendini çekingenlik, utangaçlık, kaçamak davranışlarla gösteren bir mizaç özelliğidir. Davranışsal ketleme, terimin kendisinin de belirttiği gibi, genellikle çocuğun alışılmadık bir durumla veya bir yabancıyla karşı karşıya kaldığı anlarda güçlü bir duygusal tepkiyle ilişkili davranışın ketlenmesiyle ifade edilir. Yeni şeyler öğrenmedeki bu zorluk, çocuğun yaşına göre farklı şekillerde ifade edilebilir. 4 yaşına kadar, bir çocuğa yeni oyuncaklar sunulduğunda veya tanımadığı kişilere getirildiğinde fark etmesi kolaydır - yetişkinler veya çocuklar fark etmez. Çoğu zaman, Polina örneğinde olduğu gibi, anneler çocuğun bu tür durumlardaki davranışını, genellikle evde veya arkadaşlarıyla nasıl davrandığının aksine, çekingen, içine kapanık, utangaç görünebileceğini, sessiz olabileceğini, annesinin arkasına saklanabileceğini belirterek tanımlar. . . 4 yaşından sonra, bu tepkiler, özellikle okulda ve boş zamanlarında, yeni ve potansiyel olarak tehlikeli durumlara karşı oldukça temkinli bir tavırla kendini gösterir. Örneğin, Polina evde oldukça zeki bir çocuk olarak tanımlandı. Aksine, okulda veya düzenli olarak oynadığı teniste, çalışkan olmasına rağmen çekingen, kolayca kaybolan, inisiyatiften aciz ve neredeyse saldırganlıktan yoksun bir çocuk gibi görünüyordu. Sosyal ilişkileri son derece zayıftı. Aslında, Polina, evin dışında, yalnızca anaokulundan tanıdığı ve onunla aynı şeyi yapan tek arkadaşının huzurunda görevleriyle az çok tatmin edici bir şekilde başa çıkmayı başardı.

Birçok çalışma, bu mizaç özelliğinin bir çocuğun kaygı bozuklukları geliştirme riskini artırdığını göstermiştir. Bu risk özellikle ayrılık kaygısı bozukluğu, yaygın kaygı ve fobik bozukluklar için geçerlidir. Geriliği olan küçük çocuklar, mizaçları nedeniyle annelerine yakın olmak isterlerse, bu mizaç özelliği ile ayrılma kaygısı bozukluğu arasındaki ilişki de bir koşullanma mekanizmasıyla açıklanabilir. İnhibitör olan bir çocukta, yeni şeyler öğrenmede yaşanan güçlük, tiksinti gibi görünebilir, ev dışında veya anne babasının koruması altında olmadığı zamanlarda olabilecek olaylardan korkmasına neden olabilir. Sonuç olarak çocuk, ebeveynlerine yakın kalarak potansiyel olarak tehlikeli uyaranlardan kaçınabilir ve bu eğilim daha da belirgindir çünkü davranışsal engellemenin özelliği olan sempatik sinir sisteminin hiperaktivitesi, bu tür çocukların stres faktörlerine karşı duyarlılığını artırır.

Bununla birlikte, davranışsal ketlemenin anksiyete bozukluklarının ortaya çıkması açısından yordama gücü oldukça zayıftır. Başka bir deyişle, davranışsal ketleme bir çocuğun anksiyete bozukluğu geliştirme riskini artırsa da, ketleme olan birçok çocukta anksiyete bozukluğu gelişmeyecektir. Aslında, davranışsal ketlemenin anksiyete bozukluklarına katkıda bulunduğu mekanizmada başka faktörlerin de yer aldığı görülmektedir.

Bu faktörler, ebeveynlerde anksiyete bozukluklarının varlığını içerir, bu da inhibisyonlu bir çocuğun da anksiyete bozuklukları geliştirme riskini artırır. Artık önemli bir rol oynayan ebeveyn anksiyete bozukluklarının kendisi değil, anksiyete bozukluğu olan ebeveynlerde sıklıkla bulunan aşırı korumacı ve kontrol edici tutumlar olduğu bilinmektedir. Ayrılma kaygısı bozukluğu durumunda, bu aşırı koruma ve aşırı kontrol tutumları hem doğrudan hem de dolaylı olarak kişiyi etkiler. Dolaylı olarak, çekingenliği olan çocuklarda ayrılma kaygısı bozukluğu riskini artıran davranışsal engellemenin kalıcılığını pekiştirirler. Çocukların genellikle yaşadığı ve ayrılma korkusuna kadar uzanan deneyimi kullanma sürecine müdahale ederek ayrılık kaygısı bozukluğunun gelişimine doğrudan katılırlar. Bu gelişme, çocuğun büyümesiyle ilgili olduğu kadar, iyi ayrılma deneyimlerinin birikimiyle de ilgilidir. Bu nedenle, aşırı ebeveyn bakımıyla ilişkili olumlu ayrılık deneyimi eksikliğinin bu süreci nasıl engelleyebileceği anlaşılabilir.

Bu veriler, iki risk faktörünün, davranışsal engelleme ve ebeveyn aşırı korumacılığının, bir çocuğun ayrılık kaygısı bozukluğu geliştirme olasılığını etkilemek için birbirleriyle nasıl etkileşime girdiğini göstermektedir.

Olayların olumsuz beklentisi

Çocuğun bilişsel stili ile psikopatolojik bozuklukları arasındaki ilişkinin ortaya çıkardığı sorunlar, daha önce mizaç ve bu bozukluklar arasındaki ilişkiyle bağlantılı olarak bahsettiğimiz sorunlarla aynı sıradadır. Şematik olarak, bilişsel stil, dünyayı düşünmenin ve algılamanın genel bir yolu olarak tanımlanabilir. Farklı durumlarda, psikopatolojik bozukluklar için hem risk faktörü hem de koruyucu faktör olabilir.

Ayrılma kaygısı bozukluğu olan çocukların belirgin bilişsel anomaliler sergiledikleri uzun süredir bilinmesine rağmen, bilim adamlarının kaygı bozukluğu geliştirme riski taşıyan çocukların bilişsel stilleri ve içsel temsilleri ile ilgilenmeye başlaması ancak son zamanlarda olmuştur. Olumsuz beklentileri olan çocukların (veya olayları olumsuz algılayan çocukların), özellikle ayrılık kaygısı bozukluğu dahil olmak üzere, kaygı bozuklukları geliştirme riskinin çok daha yüksek olduğunu gösterdiler. Gelecekteki herhangi bir olay, bu tür çocuklar tarafından potansiyel bir tehlike ve bir rahatsızlık kaynağı olarak algılanır. Ayrılma kaygısı bozukluğunun başlamasında ve devam etmesinde olayların bu şekilde olumsuz algılanmasının oynayabileceği rolü anlamak kolaydır. Bu çocuklar, onlara güven verdiği ve potansiyel tehlike olarak algılanan olaylarla doğrudan yüzleşmekten kaçınmalarına izin verdiği için ebeveynlerine yakın kalmalıdır.

Olumsuz olaylar beklentisi, anksiyete bozukluklarının ortaya çıkması açısından önemli bir yordayıcı rol oynuyor gibi görünmektedir.

Ailede duygudurum bozuklukları öyküsü

Anksiyete bozuklukları, duygudurum bozuklukları, genetik faktörler

Çocuklarda veya ergenlerde anksiyete bozukluklarının insidansı artmasına rağmen (5 ila 18 yaş arası çocuk ve ergenlerin yaklaşık %510'unda anksiyete bozukluğu olduğu tahmin edilmektedir), anksiyete ile ilgili aile çalışmaları hala oldukça nadirdir.

İki tür aile tetkiki vardır:

- bu bozukluğa sahip bir çocuğun ebeveynlerinde gözlemlenen psikopatolojik bozuklukları inceleyen aşağıdan yukarıya araştırmalar;

- ebeveynleri bu bozukluğa sahip olan çocuklarda gözlemlenen psikopatolojik bozuklukları inceleyen yukarıdan aşağıya araştırmalar.

Bu çalışmaların tümü, bir çocukta ayrılma kaygısı bozukluğunun ortaya çıkması ile ebeveynlerde kaygı ve/veya depresif bozuklukların varlığı arasındaki ilişkiyi desteklemektedir. Örneğin, bazı araştırmalara göre, anksiyete bozukluğu teşhisi konan çocukların annelerinin %80'den fazlası anksiyete bozukluğu göstermiş veya halen göstermektedir.

Anksiyete bozuklukları

Tüm bu çalışmalar, kaygı bozukluklarının nesiller arası önemini vurgulamaktadır.

Aslında, burada önemli olan ebeveyn anksiyete bozukluklarının doğası değil, daha çok anksiyete bozuklukları ile sıklıkla ilişkili bulunan belirli tutumlardır (kaçınma ve aşırı korumacı tutumlar gibi). Buna göre veriler, Mary örneğinde olduğu gibi (bkz. birinci bölüm), agorafobik annelerin çocuklarının ayrılık kaygısı bozukluğunun en şiddetli biçimlerini sergileyebileceğini göstermektedir.

Duygudurum bozuklukları

Araştırmalar, ebeveynlerde depresif bozuklukların varlığı ile çocuklarda anksiyete bozukluklarının ortaya çıkması arasında yüksek derecede bir ilişki olduğunu doğrulamaktadır.

Anksiyete veya depresif bozuklukları olan çocukların doğrudan ve yanal yükselenlerinin yaklaşık %70'i duygudurum bozuklukları ve/veya alkolizm sergiler.

Polina ve Zhanna vakalarını tekrar ele alırsak, özellikle çocuklarda anksiyete bozukluğu riskini artıran, ebeveynlerdeki depresyon ve anksiyete bozukluklarının birleşimidir. Amerikalı psikologların ebeveynlerde depresyon ve panik bozukluğu kombinasyonunun çocuklarda ayrılık kaygısı bozukluğu riskini üç kat artırdığını gösteren çalışmaları var.

Aile bozukluklarının anlamı nedir?

Aile çalışmaları, ebeveynlerde bulunan kaygı bozuklukları ile çocuklarda ayrılık kaygısı bozukluğunun ortaya çıkması arasında bir ilişki olduğunu gösterse de, hastalığın genetik veya çevre aracılığıyla bulaşma yolu sorusunu yanıtlamamaktadır.

Elbette hem "normal" korkunun hem de patolojik kaygının bir dereceye kadar genetik faktörlere karşılık geldiğini öne süren güçlü kanıtlar var. Ancak ebeveynlerde bazı psikopatolojik bozuklukların varlığı, ailede belirli bir atmosfer oluşmasına yol açabilmekte, bu da çocuklar için psikolojik ve sosyal acı çekme riskini artırmaktadır. Aşırı korumacı, sürekli öğüt veren ve kontrol eden endişeli ve korkak bir anne, çocukta kaygılı bir bağlanma türünün gelişmesine katkıda bulunabilir. Benzer şekilde, annedeki doğum sonrası depresyonun, küçük çocukta duygusal bozuklukların gelişimine ve özellikle kaygılı bir bağlanma türünün oluşumuna katkıda bulunduğu gösterilmiştir.

Bu, çeşitli yaşam olaylarının ve ebeveyn tutumlarının, bir çocuğun kaygı bozukluklarının etiyolojik gelişimini ve klinik tezahürünü belirleyen genetik savunmasızlık faktörleriyle de etkileşime girdiği anlamına gelir.

Genetik Güvenlik Açıkları

Günümüzde çoğu psikopatolojik bozukluğun etiyolojisinde genetik bir bileşenin rol oynadığı bir sır değil, ancak şimdiye kadar bilim adamları ayrılık kaygısı bozukluğu için "gen" bulamadılar. Ve bazı bilim adamları belirli bir psikopatolojik bozukluktan sorumlu ana geni aramaya devam etseler bile, bugün çoğu uzman bu genetik bileşenin karmaşık olduğuna, birçok genin birbiriyle etkileşimini içerdiğine inanıyor. Öte yandan, yalnızca birkaç hastalığa yalnızca genetik (örneğin hemofili) veya yalnızca çevreden (örneğin yanıklar ve kafa yaralanmaları) neden olur. Diğer birçok hastalık gibi psikopatolojik bozukluklar da genetik hassasiyetler ve çevresel faktörlerin etkileşiminden kaynaklanır. Bu, "doğuştan" ve "edinilmiş" arasındaki eski anlaşmazlığın şimdilik geçmişte kaldığı anlamına gelir.

Belirli bir kişilik tipini aktarma

Bir çocukta anksiyete bozukluklarına genetik yatkınlık, davranışsal engelleme aracılığıyla dolaylı olarak gerçekleştirilebilir. Daha önce gördüğümüz gibi, büyük ölçüde genetik düzeyde belirlenen davranışsal engelleme, bir çocukta kaygı bozukluklarının gelişmesi için bir risk faktörüdür. Başka bir deyişle, bu durumda, belirli bir mizaç türü genetik olarak aktarılır ve bu da çocukta kaygı bozukluklarının gelişmesine daha fazla katkıda bulunabilir.

Yaşam Olayları - Çevre Faktörü

Bir yaşam olayının çocuğu etkileme mekanizması, yaşam olaylarının sıklığı, çocuğun psikolojik durumu, ailenin sosyal yapısı ve kaynakları, anne babanın çocuğa destek olma durumu gibi birçok faktörü içerir. Bu faktörlerin her biri, belirli bir yaşam olayının çocuğun yaşamı üzerindeki etkisini değiştirebilir. Başka bir deyişle, yaşam olayları bir çocuğun kaygı bozukluklarının etiyolojisini tam olarak açıklayamaz. Bununla birlikte, bugüne kadar yapılan araştırmalar, anksiyete bozukluğu olan çocukların geçmişinde tanımlanan travmatik yaşam olaylarının sayısının, aynı yaştaki ancak herhangi bir patolojisi olmayan çocuklar için tipik olan sayıdan önemli ölçüde daha yüksek olduğunu göstermektedir.

Travmatik olaylar

“Travmatik olay”, yaşamı veya fiziksel güvenliği ciddi şekilde tehdit eden herhangi bir olay olarak tanımlanır. Tipik bir durumda, bir çocuk ve ergen için travmatik olaylar, gençlerin şiddetin kurbanı veya tanığı olduğu olaylar olarak kabul edilebilir: ebeveynlerin öldürülmesi, kaçırılma, doğal veya kasıtlı afet, ciddi kaza, savaş, çete kavgası, tecavüz, fiziksel veya cinsel istismar, potansiyel olarak ölümcül hastalık vb. Tüm bu olaylara, aşağıdakilerle karakterize edilen stresli bir durum eşlik eder:

- tekrarlama sendromu: çocuk kabuslarında, anılarında ve izlenimlerinde orijinal travmatik olayı sürekli olarak yeniden yaşayacaktır;

orijinal travmatik olaya benzeyebilecek herhangi bir şeyden kaçınma;

- depresif belirtiler: ilgi kaybı, diğerinden kopmuş hissetme, karamsarlık, geleceğin umutsuz olduğu hissi;

- nörovejetatif hiperaktivite belirtileri: uyku bozuklukları, sinirlilik, konsantrasyon güçlüğü, ağrılı uyanıklık, abartılı patlayıcı reaksiyonlar.

Birçok çalışma, bu tür olaylar yaşayan çocuklarda anksiyete bozukluklarının görülme sıklığının arttığını göstermektedir. Ayrılık kaygısı ya da travmatik bir olayı izleyen yaygın kaygı, kişiyi ilk travmatik olaydan aylar hatta yıllar sonra ortaya çıkabilecek uzun vadeli etkiler hakkında düşündürmelidir.

Olumsuz veya stresli yaşam olayları

Travmatik bir olay nispeten nadir bir olaydır, çocukların ebeveynlerin boşanması, bir aile üyesinin hastalığı veya ölümü, aile çatışmaları, hastaneye yatma, başka bir eve taşınma, okul değiştirme gibi olumsuz veya stresli olarak adlandırılan yaşam olaylarını yaşama olasılığı daha yüksektir. vesaire.

Bu tür olaylar ayrılık kaygısı bozukluğunun gelişiminde tetikleyici rol oynayabilir. Bu olayların tekrarı, Jeanne örneğinde olduğu gibi, bir bozukluk riskini artırır. Birçok çalışma, kaygı bozukluğu olan çocukların, özellikle de ayrılık kaygısı bozukluğu olan çocukların, herhangi bir patolojisi olmayan veya başka psikopatolojik bozuklukları olan çocuklara göre olumsuz yaşam olayları yaşama olasılıklarının daha yüksek olduğunu göstermektedir.

Aynı zamanda bu araştırmalar, bu çocukların yaşadıkları ortamın bu tür olaylara uyum sağlamayı zorlaştırdığını, yani ayrılık kaygısı bozukluğu yaşayan çocukların ailelerinde ilişkilere en çok bağımlılık, doyumsuzluk ve saldırganlığın damgasını vurduğunu da göstermektedir. . Tüm bu faktörler, çocuğu özellikle stresli yaşam olaylarına ve özellikle hastaneye yatma gibi ayrılma olaylarına karşı savunmasız hale getirmeye katkıda bulunur.

Hastaneye yatma çocuk için her zaman az ya da çok duygusal bir travmadır - ve ne kadar güçlüyse o kadar küçüktür. Küçük çocuklar için hastaneye yatış, onlara nihai gibi görünen ve terk edilmişlik, korku, saldırganlık ve suçluluk duygularına yol açan rahatsız edici ve anlaşılmaz bir ayrılıktan başka bir anlam ifade etmez. Yenidoğanlarda hastaneye yatış, bağlanma tepkisinin gelişimi üzerinde düzensizleştirici bir etkiye sahip olabilir. Bu nedenle, hem çocuğun psikolojik dengesini hem de hastalıkla savaşma yeteneğini baltalayan ayrılıkla ilişkili akut stresten kaçınmak için çocuğu annesiyle birlikte hastaneye yatırmak önemlidir.

Oldukça yaygın bir düşüncenin aksine, yetişkinler gibi çocuklar da stresli nitelikteki tekrarlayan yaşam olaylarına alışmazlar. Bunun yerine, bu olayların kümülatif bir etkisi vardır. Bir çocuk ne kadar olumsuz yaşam olayları yaşamak zorunda kalırsa, onlara karşı o kadar duyarlı ve savunmasız hale gelir.

Ebeveyn ayarları

Birkaç kez tekrarladığımız gibi, ebeveyn tutumları, bir çocukta anksiyete bozukluklarının gelişimindeki diğer birçok risk faktörü ile etkileşime girerek sözde aile aktarım mekanizmasını oluşturabilir. Endişeli çocukların ebeveynleri, çocuklarına belirsiz uyarı sinyallerini yorumlamayı ve bunlara yanıt vermeyi öğretme konusunda diğer ebeveynlerden farklıdır. Genellikle, bu ebeveynler çocuklarına kaçınma davranışını kendi örnekleriyle öğretir, çoğu durumu korkutucu, benlik algılarını tehdit edici olarak açıklar. Örneğin, bir çocuk başka bir grup çocuğa yaklaşmak ister ama onların güldüklerini fark eder. Ebeveynler çocuğa kendisine güldüklerini açıklayabilir ve bu gruba yaklaşmamak daha iyidir, çocuk bir dahaki sefere benzer bir durumu kendi kendine açıklayıp gruptan uzaklaşacaktır.

Bu şekilde, endişeli çocukların ebeveynleri, hem durumları olumsuz yorumlamaları hem de bu durumlara yanıt olarak düşünülen çözümler açısından çocuklarına “bulaştırırlar”.

Zaman zaman tekrarlanan uyarılar ve yasaklar, çocuğu sürekli görüş alanınızın dışında tutma, nerede, ne ve kiminle olduğunu bilme ihtiyacı, başına bir şey gelir gelmez ortaya çıkan aceleci tepkiler, aşırı davranışı üzerindeki baskı - tüm bunlar, ayrılık kaygısı bozukluğu olan çocukların ebeveynlerinde, özellikle annelerde yaygın olan tutumlardır. Daha önce gördüğümüz gibi, bu aşırı korumacı ve aşırı kontrol edici tutumlar, ya doğrudan ya da kaygılı bir bağlanmanın oluşumuna katılarak ya da son olarak çocuğun mizacıyla etkileşerek ayrılık kaygısı bozukluğunun oluşumuna katkıda bulunabilir.

Genel olarak konuşursak, aşırı korumacı ve aşırı kontrollü ebeveyn tutumları, bir çocuğun kişisel değeri hakkında şüphe duymasına ve herhangi bir şeyi başarma yeteneklerine olan inancının azalmasına neden olabilir. Çocuklar kendiliğinden uyum sağlarlar, yaratıcı yeteneklerini kullanmalarına yardım ederseniz yaratıcı olurlar. Tersine, çocuğun deneyiminden kendiliğindenliği dışlayarak, uyum sağlama kapasitesini denemesini engelleyerek, uzlaşma isteğini sınamasını engelleyerek, çocuğa kendisinden beklendiğini düşündüğü şeyi yapmasını yavaş yavaş öğreteceğiz. Yavaş yavaş, ebeveynlerinin kafasında oturan ve tam olarak ondan beklendiği gibi tepki veren hayali bir çocuk gibi olmayı öğrenecektir. Ancak sonuç olarak, yalnızca ebeveynlerinin modeli çerçevesinde yeterince işlev görebilecek. Aktif katılımını gerektiren durumlarda, günlük ilişkilerde - okulda ve aslında diğer her yerde, çevrede dengesini korumak için gerekli koşulları bulamazsa zor durumda kalma riskiyle karşı karşıya kalır. Ayrılma kaygısı bozukluğunda bulunan bağımlılık, ebeveyne bağlanma ve fiziksel yakınlık davranışları, ebeveyn tutumları tarafından pekiştirilebilir. Annesi agorafobiden muzdarip olan Maria, annenin psikolojik dengesi için fiziksel varlığının gerekli olduğunu sezgisel olarak anladı. Ergenlik döneminde, özerkliğini ortaya koyabilmek için, alışılmış ilişkilerden ve şimdiye kadar bu ilişkileri şekillendiren ve yönlendiren değer sistemlerinden geri adım atması gerektiğinde, gözle görülür zorluklarla karşılaştı.

Bu aşırı korumacı ve aşırı kontrol edici tutumlar, kendileri de kaygı bozukluğu olan ebeveynlerde daha yaygındır. Ancak çocuk tarafından da kışkırtılabilirler çünkü ebeveynlerin duygusal tepkileri ve ebeveynlik tarzı kısmen çocuğun bireysel niteliklerine bağlıdır. Örneğin, çocuğun mizaç özellikleri tarafından kışkırtılabilirler. Geri zekalı, ürkek ve içine kapanık bir çocuk, bazı anne babaların onu aşırı korumalarına, onu utandıran ve endişelendiren durumlarla karşılaşmaktan korumalarına neden olabilir ve bu bağlantı, çocuk ne kadar küçükse o kadar belirgindir. Benzer şekilde, çocuğun geçmişiyle ilgili olaylar da bu tür tutumları tetikleyebilir. Kırılgan (ya da öyle algılanan) bir çocuk, prematüre, hasta ya da engelli bir çocuk ve son olarak başka bir çocuğun ölümünden sonra ya da suni döllenme yoluyla dünyaya gelen değerli bir çocuk, bazı anne babaların bu çocuğa karşı aşırı kaygılı bir vesayet tutumu benimsemelerine neden olabilir. . Ancak, görüyorsunuz, çocuğunuzu her zaman beslemeye çalışmak ve ona kendi başına yemek yemeyi öğretmemek, yalnız kaldığında açlıktan ölme riskini almak anlamına gelir.

Roma aile tarihi

Ayrılık kaygısı bozukluğuyla ilişkili davranış bozuklukları teşhisi konan bir çocuk olan Roman'ın hikayesi, yukarıdakilerin bir örneği olabilir. Roman'ın babası, başka bir çocuğun ölümünden hemen sonra doğdu. Tek çocuk olarak, sürekli olarak annesi tarafından korunacaktı ve bana, onları kaybetme korkusuyla daha fazla çocuk istemediği söylendi. Hikayesine bakılırsa, Peder Roman'ın çocukken belirgin bir ayrılık kaygısı bozukluğu vardı. Ayrılmayı içeren tüm durumlarda davranış stratejisi olarak aşırı kaygı ve kaçınma ile baş başa kalacaktır. En önemlisi, ergenlik döneminde kendisinin veya sevdiklerinin ciddi bir hastalığa yakalanacağına dair saplantılı bir korku geliştirecektir. Bu korku ilerleyen olaylardan sonra kaybolmayacak hatta daha da artacaktır. İlk çocukları Liza doğduğunda Roman'ın ailesi mesleki nedenlerle yurtdışındaydı. Hamilelik ve doğum sorunsuz geçer. Ne yazık ki, Lisa hayatının ilk yıllarında menenjite yakalanır. Birkaç yıl sonra ikinci bir çocuk doğar - böbrek kusuru olan Andrei. Ve bu durumda, onlara göre Roman'ın ebeveynleri oğullarını kaybetmekten son derece korkuyorlardı. Andrei'nin sağlığı hâlâ kırılgan ve birçok kez hastaneye kaldırıldı. Roman'ın ebeveynlerinin söylediklerine bakılırsa, Andrey'nin bazı yazarların "savunmasız çocuk sendromu" dediği şeyi geliştirdiği sonucuna varılabilir. Anneye en güçlü uzun vadeli pasif saplanma ile karakterize edilen bu sendrom, esas olarak ilk yılda yaşamsal kritik denemeler yaşayan çocuklarda görülür. Öte yandan tüm bu olaylar sonucunda Andrei'nin annesine karşı tedirgin edici bir bağlılık geliştirdiği de söylenebilir. Sonunda Roman doğar. Hamilelik zordur. Öngörülen tedavi sürecine rağmen Roman'ın annesi sürekli yorgun ve midesi bulanıyor, kilo almıyor. Dördüncü ayda sokakta bir kaza geçirir. Mide bölgesinde şiddetli ağrılar çekerek, çocuğu kaybetmekten çok korktuğunu söylüyor. Hamileliğin geri kalanında, sürekli olarak bir veya daha fazla malformasyonu olan bir çocuk doğurma korkusu içinde yaşayacak. Doğum uzun ve zor olacak. Roman doğumda yoğun bakıma alınacak.

Hayatının ilk yılı annesi tarafından beslenme ve uyku sorunlarıyla anıldı.

Roman'ın aile geçmişi örnek niteliğindedir. Kesin olarak anlatılmayı hak ediyor çünkü bu tür hikayeler oldukça nadirdir. Yaşam olaylarının bir ebeveynin kişisel geçmişiyle nasıl yankılanabileceğini, ebeveynlerin çocuklarına karşı sergilediği rahatsız edici aşırı korumacılık ve aşırı kontrol tutumlarını üreterek, sürdürerek ve sonraki nesle aktararak nasıl olabileceğini gösteriyor. Üçü de - Lisa, Andrey ve Roman - ayrılık kaygısı bozukluğu geliştirecek.

4. Bölüm

Gelecek için etkileri nelerdir?

Çocuğun gelişimi kapsamlıdır - biyolojik, psikolojik ve sosyal. Herhangi bir patolojik olay, sonraki yaşamını ve gelişimini etkileyecektir. Ek olarak, böyle bir olay kendi içinde çocuğun daha sonra başka şekillerde ortaya çıkabilecek savunmasızlıklara sahip olduğunu gösterebilir. Erişkinlerde görülen çok sayıda rahatsızlık çocukluk veya ergenlik döneminde başlamaktadır.

Bir çocuğun oluşumu sorunu tüm ebeveynler için önemlidir. Ve çocukları tedavi eden tüm psikologlar ve doktorlar tarafından akılda tutulmalıdır: Bu çocukta gözlemlediğim kaygı bozukluğunun onun daha sonraki gelişimi için olası sonuçları nelerdir? Eylemlerim onun gelişimini nasıl etkileyecek?

Bu soruları cevaplamak kolay değil. Anketler ve araştırmalar bize yararlı bilgiler verse de, belirli bir çocuğun gelişiminin nasıl olacağını asla bilemeyiz. Ancak bizim rolümüz, çocuk ve ebeveynleri için bu soruların yanıtlarının genel hatlarını çizmektir. Ancak bu arada, çok sık olarak, çocuk psikolojisi ve yetişkin psikolojisi iki ayrı disiplin olarak sunulur. Çocuk psikologları ve psikiyatristleri için her şey 15 yaşında (genel kabul görmüş kurallara göre çocukların işgal ettiği tıbbi disiplinleri yetişkin tıbbından ayıran yaş) sona erer. Psikologlar ve yetişkin psikiyatrları için her şey, hastaların onları ilk görmeye geldikleri yaşta başlar. Bu, yaşamın farklı dönemleri arasında sürekli bir ilişki olduğu fikrini reddeder ve çocuklukta görülen bozukluklar ile yetişkinlerde görülen bozukluklar arasında böyle bir bağlantının varlığını gösteren çok sayıda çalışmanın sonuçlarını dikkate almaz.

Gelişimi tahmin etmek zor

Ayrılma kaygısı bozukluğunun genel gelişimi çok az bilinmektedir. Tipik bir durumda, bu gelişme birkaç yıla yayılır ve provoke edici faktörlerin neden olduğu hem remisyon hem de alevlenme dönemlerini içerir. Bu gelişme, tanının sıklıkla geç konulmasını açıklayabilir. Belirli bir dönemde çocuk, ayrılığın neden olduğu kaygı belirtileri gösterebilir ve bu belirtiler daha sonra kendiliğinden kaybolur. Ebeveynler rahatlamış olsa da bu, çocuğun bu kaygı bozukluğundan muzdarip olmadığı anlamına gelmez. Stresli bir olay durumunda (ebeveynlerden ayrılma, ailede hastalık veya ölüm, hastaneye yatış, yeni bir eve taşınma, okul değiştirme) bu belirtiler geri dönebilir. Bu aynı zamanda ayrılık kaygısı bozukluğunun gelişiminin bir ölçüde çocuğun karşı karşıya kalacağı yaşam olaylarına bağlı olacağı anlamına gelir.

Yetişkinlerde ayrılık kaygısı bozukluğu gelişimi ile ilgili olarak şimdiye kadar sadece birkaç çalışmanın konusu olmuştur. DSMIV (Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından kabul edilen Mental Bozuklukların Teşhis ve İstatistik El Kitabı) yalnızca ayrılık kaygısının ve ayrılık durumlarından kaçınmanın yıllarca sürebileceğini belirtmektedir.

Ayrılık kaygısı bozukluğu nedeniyle günlük yaşamda zorluklar

kaygı ile ilişkili bedensel belirtiler; endişeli okul reddi ve okul fobisi; sosyal adaptasyonun zorlukları; bağımlı kişilik tipi; bağımlılıklar.

Anksiyete ile ilişkili bedensel belirtiler

Ayrılık anksiyetesi bozukluğu ve yanlış teşhis ile ilişkili sık görülen somatik şikayetler nedeniyle, çocuk zararlı olabilecek gereksiz testlere ve uygunsuz tedavilere tabi tutulabilir. Ayrılma kaygısı bozukluğu olan çocuklarda en sık görülen somatik şikayetler kardiyovasküler sistem (çarpıntı), merkezi sinir sistemi (baş ağrısı) ve özellikle sindirim sistemi (karın ve mide ağrıları, bulantı, kusma) ile ilgilidir. Bu nedenle, genellikle bu çocuklar muayenelere (elektrokardiyogram, elektroensefalogram, tomografi, fibroskopi) ve kendilerine uygun olmayan tedavi kurslarına (antispazmodikler, antiemetikler, ağrı kesiciler veya antiülser ilaçlar reçete edilir), hatta bazen ameliyat reçete edilir (artış) Okul yılının başında çocuklarda apandisi çıkarmak için yapılan operasyonların sayısı da kısmen yanlış anlaşılan ayrılık kaygısı bozukluğundan kaynaklanıyor olabilir). Tüm bu faaliyetlerle ilişkili risklere ek olarak, genellikle yeterli tedavinin başlatılmasını da geciktirirler ve bu gecikmenin kendisi de gelişimsel bir faktördür.

Endişeli okul reddi

Kaygılı okul reddi (genellikle okul fobisi olarak da adlandırılır), ayrılma kaygısı bozukluğunun en tehlikeli komplikasyonlarından biridir.

İlk olarak 1941'de Johnson tarafından tanımlanan kaygılı okul reddi, mantıksız bir şekilde okula gitmeyi reddeden veya direnen, gönderilmeye zorlandıklarında aşırı kaygı veya panik tepkileri gösteren çocuklarda görülür. Tipik bir durumda, böyle bir ret, okula giderken güçlü bir korkunun ortaya çıkmasıyla karakterize edilir. Böyle bir reaksiyon, bir dizi nörovejetatif bozuklukla (solgunluk, ter, kalp çarpıntısı, titreme) gerçek bir panik atak şeklini alabilir. Ayrıca somatik belirtiler (baş ağrısı, mide bulantısı, kusma, karın ağrısı, ishal) şeklinde ifade edilebilir veya çocuk okula gitmeye zorlandığında (öfke, bariz direnç, saldırganlık) dramatik bir hal alabilir. Bazen çocuk pasif bir şekilde okula götürülmesine izin verir ve buradan hızla eve dönmek için kaçar. Genel olarak, çocuğun evde kalmasına izin verilir verilmez semptomlar durur: sakinleşir ve daha sonra sorunsuz bir şekilde okula döneceğine söz verir. Ancak yarın tekrar okula gitmek zorunda kalacağı düşüncesi, onda uyku bozukluklarına (uykuya dalma güçlüğü, kabuslar) neden olan belirli bir kaygıya neden olabilir. Çoğu zaman çocuk, davranışlarının sözde makul nedenlerine işaret ederek zamanla kaçınma stratejileri geliştirir: öğretmen çok serttir, sınıf arkadaşları onunla dalga geçer vb. Dolayısıyla okulu bırakmak, eğitim açısından başarısızlığa yol açabilmekte, bu da böyle bir çocuğun toplumdan uzaklaşmasını hızlandırmaktadır.

Okul kaygısı bozukluğu olan çocukların zeka düzeyi genellikle normal veya ortalamanın üzerindedir (ancak aynı belirtiler zeka geriliği olan çocuklarda da görülebilir). Aynı zamanda, çoğu zaman bunlar okuldaki işlerine çok çaba harcayan ve başarılı olmak için çabalayan çocuklardır. Bununla birlikte, baskın özellikleri, genellikle derin, köklü bir kaygıyı maskeleyen uyuşukluk gibi görünmektedir.

Kaygılı okul reddi, esas olarak 5-15 yaş arası çocuklarda görülür ve en fazla belirtileri 5-7 yaşlarında, yani ilkokula başlama döneminde ve 11-13 yaşlarında ortaya çıkar. Özellikle ergenlik döneminde erkeklerde kızlara göre daha sık görülür. Bozukluk, özellikle en küçük çocuklarda aniden, bazen belirli bir yaralanma veya kolayca bulunan kışkırtıcı bir durumla bağlantılı olarak başlayabilir, ancak aynı zamanda, özellikle orta yaşlı çocuk ve ergenlerde gizli ve kademeli olarak gelişebilir.

Uzun bir süre ayrılık kaygısı bozukluğu, okul fobisi olarak adlandırılan şeyle karıştırıldı. Günümüzde okul fobisinin pek çok kaygı bozukluğu ile desteklenebildiği bilinmektedir. Bu nedenle, kaygılı bir okul reddi yaşayan bir çocukla uğraşırken, kaygı belirtilerinin ortaya çıktığı koşulları tam olarak analiz etmek gerekir. Örneğin, evde kalmak için okulu bırakmak gerekiyorsa, bu davranışın hafta sonları devam ettiğini, her ayrılıkta tekrarladığını test etmek gerekir ki bu da ayrılma kaygısı bozukluğu ile ilişkili olduğunu doğrular. Okulun terk edilmesine de neden olabilecek okul içinde veya çevresinde taciz veya gasp vakaları gibi dış faktörlerin olası rolünün değerlendirilmesi özellikle önemlidir. Kaygı, okula gitmek için toplu taşımayı kullanma ihtiyacıyla da aynı şekilde üretilebilir. Benzer şekilde, alay edilme ve başkaları tarafından reddedilme korkusuyla gerekçelendirilen, sosyal izolasyona ve okula gitmeyi reddetmeye de katkıda bulunabilecek olası fiziksel sorunları (zayıf görme veya işitme gibi), engelleri veya morfolojik özellikleri dikkate almak önemlidir.

Sosyal uyum zorlukları

Ayrılma kaygısı bozukluğu, çocuğun özerkleşme sürecinde ciddi sorunlara işaret ediyorsa, bağımsızlığa giden yolda başlı başına önemli bir engeldir. Yavaş yavaş zayıflayan ilişkiler, çocuğun faaliyet alanını ve çevre hakkındaki ampirik bilgisini sınırlayarak, izolasyona ve sosyal izolasyona katkıda bulunur: oyunlar ve eğlence yavaş yavaş unutulur, dostluk bağlarının çekiciliği zayıflar. Evde olmadığı zamanlarda rahatsız olan, sorunlarının mantıksız olduğunun farkında olan bir çocuk, tatsız soruların hedefi olacağı korkusuyla arkadaşlarıyla da iletişim kurmaktan kaçınabilir. Aşırı durumlarda, bu, çocuğun eve hapsolmasına ve ilişkisinin yalnızca aile çevresi ile sınırlandırılmasına yol açabilir. Sosyal izolasyon, kaçınılmaz veya zorunlu ayrılıklar sırasında meydana gelebilecek intihar girişimlerine de yol açabilir.

Daha önce gördüğümüz gibi, okul başarısızlığı aynı zamanda sosyal izolasyonu hızlandırabilen bir komplikasyondur. Okula gitmemenin doğrudan bir sonucu olarak, çocukta sınıftayken ve / veya çevresinde sevilen biri yokken fark edilen ilgi kaybı, ilgisizlik, konsantre olamama ile de ilişkilendirilebilir. Öte yandan, genellikle klinik tablonun ana unsuru olduğu ortaya çıkan okul sorunlarıdır. Çoğu zaman istişare için sebep haline gelirler.

Bununla birlikte, ayrılık kaygısı bozukluğunun, yetişkinliğe girerken verilecek kararlar açısından da uzun vadeli sonuçları olabilir.

29 yaşındaki Liza, ailesinden ayrılamıyor

Roman'ın (ayrılık kaygısıyla ilişkili davranış bozuklukları olan bir çocuk) ablası Lisa, uzun yıllardır hiç tedavi görmediği bir kaygı bozukluğundan mustaripti. Şimdi 29 yaşında. Hâlâ bekar ve hiçbir zaman ciddi bir kişisel ilişkisi olmadı. Birkaç arkadaşı ve kız arkadaşı var, nadiren evden çıkıyor. Annesi ve babası örneğini izleyerek bir sürücü kursuna eğitmen oldu ve ailesiyle birlikte çalışıyor. Uzun süre birlikte yaşadılar. Ancak son zamanlarda, ailesinin evinin yanında bulunan ayrı bir daire satın aldı.

Tanya'nın aşırı bağımlılığı (23 yaşında)

Tanya 23 yaşında ve duygusal ve ilişki sorunları nedeniyle bir arkadaşı tarafından konsültasyon için getirildi. Aslında, Tanya'nın çocukluğundan beri diğer kaygı bozukluklarıyla (yaygın kaygı, sosyal fobi) ilişkili ayrılık kaygısı bozukluğu vardır. Mükemmel bir öğrenciydi, aile her zaman babasının (işletmenin başkanı) izinden gideceğine inanıyordu. Üniversiteye girmek için ailesinden ayrılmak zorunda kalacağını anladığı için geleceğe yönelik bu proje onun için bir endişe kaynağı oldu. Aslında, liseye girdiği andan itibaren okul sonuçları düşmeye başladı. Sonunda, hasta yaşlı insanlara bakan bir sosyal hizmet görevlisinin asistanı olacak. Bu dönemde gelecekteki arkadaşıyla tanışır. Ondan daha genç ve açıklamalara bakılırsa birçok psikolojik sorunu var. Tanya, "onu değiştirebileceğine" inanıyor. Şu anda onunla yaşıyor ama aynı zamanda ailesinden de ayrılamıyor. Sürekli olarak evinden ailesinin evine koşuyor ve geri dönüyor. Onunla birlikteyken annesine bir şey olacağından endişeleniyor ve günde birkaç kez onu "sakinleşmek" için arıyor. Tanya ile aynı türden arkadaşı arasındaki ilişki, annesiyle ilgili olarak gösterdiği aşırı bağımlılık ihtiyacını ona aktardı. Kendi adına herhangi bir özerklik tezahürü, ondan beklediği şeye karşılık gelmeyen herhangi bir gerçek, onda en güçlü korku ve öfke tepkilerine neden olur.

Ergenlik döneminde ayrılık kaygısı bozukluğunun teşhis edilmesi zor olabilir. Bazı gençler, anneleri için aşırı endişe duyduklarını veya her zaman onun yanında olmak istediklerini inkar edebilirler. Annelerinden ve evlerinden kaçamamaları veya ayrılamamaları, ayrılık kaygılarının kanıtıdır. Aile çevresinden çekilmek zorunda kalacakları için bazı eğitim ve mesleki seçenekleri reddedebilirler. Aynı şekilde, gençler bir işe girmeyi, bir çift olarak yaşamaya karar vermeyi, ayrı bir konut edinmeyi erteleyebilir - hepsi de ayrılık korkusuyla. Ayrılık kaygısı bozukluğu, aşırı tezahürlerinde, Lisa ve Tanya örneğinde olduğu gibi, ergenlerin ve genç yetişkinlerin yaşamlarındaki tüm seçimleri belirleyebilir.

Ayrılma anksiyetesi bozukluğunun önceki dönemleri, yetişkinlerde diğer anksiyete bozukluklarının (yaygın anksiyete, fobik bozukluklar) başlamasına eşit derecede katkıda bulunuyor gibi görünmektedir. Aslında, tıpkı çocuk ve ergenlerde olduğu gibi, ayrılma anksiyetesi bozukluğu da yetişkinlerde belirli bir anksiyete bozukluğu tipi ile ilişkili değildir, bunun yerine birçok anksiyete bozukluğu olan hastalarda belirgin şekilde daha sık görülür. Bir örnek, ciddi uyku bozuklukları olan bir kız olan Jeanne'nin annesi olabilir. Hikayesi, çocukken ayrılığın neden olduğu bir kaygı bozukluğundan muzdarip olduğunu gösteriyor ve bu daha sonra diğer fobik bozukluklarla zenginleşti: basit fobiler (sürekli aşırı siyah, su ve uçak korkusu), sosyal fobi, ergenlik döneminde Jeanne'nin annesinin depresif bir hastalığı olacak. bölüm.

Bağımlılıkları ağırlaştıran bir faktör olarak ayrılık kaygısı

Çocukluk ve/veya ergenlik dönemindeki ayrılık kaygısı bozukluğu ile bağımlı bir kişiliğin kişilik özelliklerinin yetişkin gelişimi arasında anlamlı bir ilişki vardır.

Bağımlı kişilik, ayrılma korkusunun yanı sıra yaltakçı ve yapışkan davranışlara yol açan genel bir aşırı ilgi ihtiyacı ile karakterize edilir. Bu tür bir kişilik, Lisa örneğinde olduğu gibi, günlük yaşamda bile başka birinden yardım veya tavsiye almadan karar vermenin zor olmasıyla kendini gösterebilir. Bir bağımlı kendi başına neredeyse hiçbir proje başlatamaz veya herhangi bir işi yönetemez çünkü sorumluluğunu bir başkasına devretmesi gerekir. Sürekli olarak diğerinde destek ve destek arar. Bu desteği kaybetmekten korktuğu için aynı fikirde olmadığını ifade etmesi zordur. Bağımlı kişi, güçsüzlüğünü veya zayıflığını tek başına hissederek, işleriyle tek başına başa çıkamayacağından korkar ve bu nedenle, herhangi bir gerçek durum tarafından haklı gösterilmeyen endişelerin peşinden koşar. kendisini kurtarmak zorunda kalacağı korkusu.

Bu tanım, ayrılma kaygısı bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde zaten bulunan kişilik özelliklerinin çoğunu sunar.

Şu anda, "bağımlılık bozuklukları" terimi (ayrıca "bağımlılıklar" veya "bağımlılıklar"), zevk almanıza izin veren ve aynı zamanda rahatsızlık hissini ortadan kaldıran veya hafifleten davranışların kullanıldığı belirli bir dizi bozukluğu ifade eder. özel bir şekilde - bir yandan bu tür davranışları kontrol etmek imkansızdır ve diğer yandan olumsuz sonuçlarının anlaşılmasına rağmen durmaz. Bu tanım altında, çeşitli maddelerin kullanımına bağlı bozukluklar (alkolizm, uyuşturucu bağımlılığı) ve yeme bozuklukları (mental anoreksiya, bulimia) yer almaktadır.

Yetişkin ve ergen madde bağımlıları ile yapılan çok sayıda araştırma, bunların %23.533.5'inin tıbbi geçmişinde ayrılık kaygısı bozukluğunun ortaya çıktığını göstermektedir. Alkol bağımlısı hastalarda ayrılık kaygısı bozukluğu görülme sıklığı yaklaşık %15'e ulaşmaktadır. Aynı veriler, yeme bozukluğu olan ergenler ve yetişkinler üzerinde yapılan çalışmalarda da elde edilmektedir. Zihinsel anoreksiya ile karşılık gelen değerler% 17 ila% 26,5, bulimia ile -% 8 ila% 31 arasında değişmektedir.

Bu çalışmalar ayrıca madde kullanım bozukluğu veya yeme bozukluğu olan hastalarda ayrılık kaygısı bozukluğunun varlığının daha ağırlaştırıcı bir faktör olduğunu göstermektedir.

Bağımlılık bozuklukları genellikle ergenlik döneminde, 15 ila 19 yaşları arasında başlar. Bağımlılık bozukluklarının gelişimini açıklayan kırktan fazla model olmasına rağmen, tüm araştırmalar bunların başlangıcından önce genellikle anksiyete bozukluklarının geldiğini göstermektedir. Çocuklukta duygusal bozukluklardan başlayarak bağımlılık bozukluklarına kadar uzanan bir kronolojik diziden söz edilebilir: Bazı durumlarda aslında çocuklukta ortaya çıkan ayrılık kaygısı bozukluğunun ergenlik döneminde diğer kaygı bozukluklarıyla birlikte devam edip zenginleştiği ve ikincil sonuçlara yol açtığı görülebilir. , madde kullanım bozuklukları ve yeme bozuklukları.

Herman'ın uyuşturucu bağımlılığı (15 yaşında)

Herman, eroin bağımlılığı nedeniyle hastaneye kaldırıldığında 15 yaşındaydı. Herman, ailenin dört çocuğundan tek erkek çocuğu. Zor bir hamilelikten sonra doğdu, bir aylıkken mide pilorunun stenozu nedeniyle cerrahi bölüme giriyor. Oğlunun sağlığından endişe eden annesi, o anaokuluna başlayana kadar evde onunla kalmak için işini bırakır. Orada kendini kötü hissediyor: Herman ağlıyor, annesine sarılıyor, onu yalnız bırakmaması için yalvarıyor. Bazen annesi, itirazsız olmasa da kalmayı kabul etmesi için onunla anaokuluna gitmeye zorlanır. Bu belirtiler hem anaokulunda hem de okulda her zaman tekrarlanacaktır. Herman, okul kantininde yemek yemeyi reddediyor ve okuldan sonra - genişletilmiş gün grubunda kalmak için. Ders çalışmakla ilgilenmediğini göstererek sınıfta sık sık ağlar. 4 yaşında endokardit nedeniyle hastaneye kaldırıldı. Ertesi yıl annesi hamile kaldı. Herman bu hamileliği son derece olumsuz algılar ve hatta bazen kendisinin de dediği gibi "bebeği kötü hissettirmek için" annesinin karnına vurur. Bu şiddet patlamaları nedeniyle, bebek doğana kadar ona bakacak olan anneannesinin bakımına verilir. Bu olaylar ayrılık kaygısını şiddetlendirecektir. Herman evde annesini bir gölge gibi takip eder: Tek başına oynayamaz ve sürekli olarak annesinden onunla kalmasını ister. Uyku bozuklukları ortaya çıkar: Yalnız uyumayı reddeder, sık sık "annesinin kollarında kendini küçük gördüğü, ancak birinin onu kapmaya çalıştığı" kabuslar görür. 8 yaşına kadar ailesinin odasında yatacak. Altıncı sınıfa geçiş, okula gitmeniz gerektiğinde her sabah tekrarlanan somatik şikayetlerin (baş ağrısı, baş dönmesi, karın ağrısı, kusma) ortaya çıkmasıyla belirlenir. Bu şikayetler hafta sonları ve tatillerde ortadan kalkar. Onlar yüzünden birçok muayeneden geçecek ama tüm sonuçları tamamen normal olacak. Okul kayıtları düşüyor ve Herman okula giderek daha fazla devamsızlık yapıyor. Bu dönemde ailesinden gizlice sigara içmeye başladı. Bu zamana kadar, ilk panik atakların görünümünü atfediyor. Daha sonra, önemli ölçüde yoğunlaşarak tekrarlanacaklar. Şu anda Herman altıncı sınıfta. O 12 yaşında. Annesi yine hamiledir ve bir süreliğine işten ayrılmak zorundadır. Oğlan eve giderken düzenli olarak okulu atlıyor. Annesine öğretmenin gelmediğini ve derslerin iptal olduğunu söyler. Annesi hamileliğinin son evrelerinde komplikasyonlar nedeniyle hastaneye kaldırılınca, Herman bu yeni ayrılığa dayanamaz ve esrarla tanıştığı arkadaşının yanında bir süre daha kalmak ister. Sonrasında süreç hızla gelişir. Herman giderek daha fazla uyuşturucu kullanıyor (kokain, amfetaminler, eroin). Çabuk bağımlı hale gelir. İlk kez 13 yaşında bağımlılık tedavisi görmek için hastaneye kaldırılacak. Herman'ın kendisi daha sonra, ilk uyuşturucu kullanımında "iyi, güçlendiğini hissetti, sanki tüm sorunlar buharlaşmış ve artık kimseye ihtiyaç duymadan yaşayabilirsiniz" hissettiğini açıklayacak. Buna göre, kaygı bozukluklarının, özellikle ayrılık kaygısı bozukluğunun, bağımlılığını nasıl kolaylaştırmış ve hızlandırmış olabileceği anlaşılabilir.

İntihar girişimleri için bir risk faktörü olarak ayrılma kaygısı

İntihar girişiminde bulunan pek çok kişi, eylemini ayrılık sinyali içeren bir yaşam olayıyla (aşk ilişkilerinin sona ermesi, yas, boşanma, eşler arasında tartışma, ailenin dağılması) ilişkilendirir ve bu olay hem yaşanabilir hem de önceden tahmin edilebilir. Avrupalı meslektaşlarımız, intihar girişimi nedeniyle hastaneye kaldırılan 16 ila 24 yaş arası çocuk ve gençlerde ayrılık kaygısı bozukluklarını incelediler. Sonuçlar, bu hastaların yarısından fazlasının çocukluk döneminde (genellikle panik ataklarla birlikte) ayrılık kaygısı bozukluğu yaşadığını gösterdi. Ayrıca, önceden ayrılma anksiyetesi bozukluğu epizodları olan hastalarda önceki intihar girişimi oranı belirgin şekilde daha yüksek görünmektedir. Başka bir deyişle, ayrılık kaygısı bozukluğu ergenlerde ve genç erişkinlerde intihar girişimlerinde önemli bir rol oynamakla kalmayıp, tekrarlayan intihar girişimleri olasılığını artıran bir risk faktörü gibi görünmektedir.

Stres, kaygı ve depresyon arasında bir bağlantı var mı?

1980'lerde Amerikalı yazar Less, kaygı bozuklukları ile depresif bozukluklar arasında stres-anksiyete-depresyon ekseni boyunca işleyen sürekli bir bağlantı olduğunu varsaydı. Ayrılma kaygısı bozukluğunun nedenlerini ve gelişimini ele alan çalışmalar bu hipotezi desteklemektedir.

Ayrılma deneyimiyle ilişkili erken stres, stres sistemlerinin olgunlaşmasını etkileyerek, vücudun strese verdiği tepkinin nihai bozulmasında ifade edilen, bazı durumlarda geri dönüşü olmayan biyolojik bozukluklara neden olabilir. Genetik ve çevresel faktörlerin genel etkisi altında, bu tür erken ayrılma deneyimleri, çocuğu ve daha sonra yetişkinleri etkileyen anksiyete ve depresif bozukluklara karşı psikolojik ve biyolojik savunmasızlığa yol açabilir. Ayrılık sinyali içeren yaşam olayları söz konusu olduğunda, bu tür bir kırılganlık - farklı gelişim aşamalarına göre - ayrılık kaygısı bozukluğu, panik bozukluğu veya depresyonun ortaya çıkmasıyla ifade edilebilir. Bu kaygı ve depresif bozukluklar, ikincil komplikasyonların - bağımlılık bozuklukları ve intihar girişimleri - oluşumuna katkıda bulunabilir.

Kira'nın hikayesi, bu gelişim modelini mükemmel bir şekilde göstermektedir. 6 yaşındayken Kira'ya Ayrılık Anksiyetesi Bozukluğu teşhisi kondu ve bu, onun psikolojik ve biyolojik olarak ayrılığa karşı savunmasız olduğunu gösteriyor. Üç yıllık psikoterapiden sonra her şey normale dönmüş gibiydi. Ancak Kira'nın artık klinik semptomları olmamasına rağmen, bir ayrılık sinyali içerebilecek stresli yaşam olaylarına karşı hassas olmaya devam etti. Böylece, 15 yaşında, patolojik bir olaydan sonra (sara nöbeti geçirdi), Kira, daha sonra zihinsel anoreksi gelişimine katkıda bulunan panik bozukluğu ve agorafobi geliştirdi.

Bölüm 5

Peki şimdi ne var? Nasıl tedavi edilir ve nasıl önlenir?

Psikolojik bakım veya önleme için bir strateji seçmek, birçok değişkenin dikkate alınması gereken oldukça hassas bir konudur. Bu seçim, çocuğun, ailesinin ve sosyal bağlamının incelenmesinden elde edilen nesnel verilerin mevcudiyetini varsayar. Bu, bir yandan bireysel ve aile görüşmeleri yoluyla çocuğun ve ailesinin kapsamlı bir klinik değerlendirmesinin gerekli olduğu, diğer yandan çocuğun ve ailesinin bakış açısının (tam olarak ne olduğu) dikkate alınması gerektiği anlamına gelir. tespit edilen rahatsızlıkları, onları neyin endişelendirdiğini ve tedaviden ne beklediklerini düşünüyorlar mı?) Amaç, her özel durum için, herkes tarafından kabul edilecek ve desteklenecek bireysel bir terapi planı oluşturmaktır; bu planın esnekliği, olayların gelişimine bağlı olarak kullanılan araçların değiştirilmesine izin verecektir.

Çoğu zaman ebeveynler, şu anda mevcut olan birçok terapötik stratejinin ve genellikle birbiriyle çelişen kavramların labirentinde kaybolmuş hissederler. Medyada geniş yer bulan "uzmanların" tartışmaları kafalarını karıştırıyor. Ama aslında, bu çeşitlilik, her durumda çocuğun ve ebeveynlerinin ihtiyaçlarını, ilişki biçimlerini ve uyum sağlama yeteneklerini karşılayan belirli bir formül bulmanın gerekli olduğu gerçeğiyle haklı çıkar. Farklı stratejiler, en azından birbirini dışlamamakla birlikte, genellikle herhangi bir özel tedavi sürecinde birleştirilmesi ve birbirine bağlanması daha muhtemel olacaktır.

Genel tedavi ilkeleri

Çocuk psikolojisinde, konsültasyonun ana görevi, her şeyden önce, en uygun terapötik ortamın geliştirilmesine izin verecek unsurları vurgulamaktır. Bunun için bir yandan klinik muayenenin semptomlar, gelişim ve aile gibi birkaç düzeyi kapsaması, diğer yandan olası terapötik stratejilerin tedaviye uygulamada avantaj ve dezavantajlarına göre karşılaştırılması ve değerlendirilmesi gerekir. belirli bir çocuğun

Çocuğun bozukluğu ve çevresinin değerlendirilmesi

Ayrılma anksiyetesi bozukluğunun özelliklerinden dolayı, semptomatoloji açısından anksiyetenin ortaya çıktığı durumlara ve bozukluğun meydana geldiği koşullara özel dikkat gösterilmelidir. Çocuğun tıbbi geçmişi, gelişim düzeyi, önceki kişilik özellikleri, değişen yeterlilik ve yeteneklerinin dikkate alınması da eşit derecede önemlidir. Bu bakımdan çocuk doktorunun sağlayabileceği veriler çok değerli olabilir. Çocuk ile anne-baba arasındaki ilişki, çocuğun aile işleyişindeki yeri ve rolü de sistematik bir değerlendirmenin konusu olmalıdır. Aile yaşamındaki tüm zorluklar, özellikle eşler arasındaki veya akrabalarla yaşanan çatışmalar ve ebeveynlerin psikopatolojik bozuklukları dikkatle kaydedilmelidir. Bozukluğun çocuğun okuldaki veya anaokulundaki başarısı üzerindeki etkisi, bozukluğa okuldan geri çekilme eşlik etsin veya etmesin değerlendirilmelidir. Çocuğun bakıcılarının ve öğretmenlerinin bu değerlendirme ve tedaviye katılabilmeleri önemlidir.

Ayrılık kaygısı bozukluğu, yalnızca çocuğu etkileyen bir durum olarak görülmemelidir. Ailenin oluşumunda olduğu kadar sağlamlaşmasındaki rolünü de göz ardı etmek imkansızdır. Ünlü İngiliz çocuk doktoru ve psikanalist D. Winnicott'un vurguladığı gibi, ebeveynsiz çocuk yoktur: ebeveyn ve çocuk, terapötik çabaların ve değerlendirmenin konusu olması gereken tek bir bütündür. Bu, genellikle bu tür değerlendirme çalışmalarının uzun zaman aldığı anlamına gelir. Ama o çok önemli. Sadece temelinde terapötik hedefler hiyerarşisi oluşturmak mümkündür, böylece daha sonra çeşitli stratejileri düzenli bir sistemde toplayarak daha fazla verimlilik elde edebiliriz. Ana babaların genellikle kafalarındaki rahatsız edici sorulara özel yanıtlar almak için acele ettiklerini anlamak kolaydır. Ancak harekete geçmeden önce, neler olduğunu anlamanız gerekir.

Sonuçların değerlendirilmesinde en büyük titizlik gereklidir. Ayrılma kaygısı bozukluğunda, kaygının çeşitli yönleri (davranışsal, bilişsel, fizyolojik) analiz edilir ve tezahürlerinin yoğunluğu değerlendirilir. Bu, ayrılık kaygısı bozukluğunun ciddiyetinin, çocuğun ve ebeveynlerin ayrılma durumlarındaki (gerçek veya beklenen) tutumlarının analiz edilerek belirlendiği anlamına gelir - bu davranışsal bir bileşendir; konusu hem kendisi hem de ebeveynleri olan çocuğun korkularının analizi - bu bilişsel bir bileşendir; fizyolojik reaksiyonlarının yoğunluğunun değerlendirilmesi yoluyla (solgunluk, terleme, titreme vb.) - bu fizyolojik bir bileşendir.

Ayrılık Kaygısı Bozukluğu ve Tedavisi

Genellikle bir çocuk, anne ve ebeveyn çifti ile üçlü tedavi yapılması önerilir. Bu nedenle tedavinin amaçları kısaca şu şekilde açıklanabilir:

1. Bir çocuk söz konusu olduğunda, özerklik yolunda ilerleyebileceği bir tutum yaratmakla ilgili olacaktır. Bu tutum, gelişim düzeyine uygun araçlarla (en küçük çocuklar söz konusu olduğunda çizimler ve sembolik oyunlar, daha büyükler söz konusu olduğunda sözlü betimlemeler) - kendi iç dünyasının temsillerini, ilgili özel korkularını özgürce ifade etmesine izin vermelidir. ayrılıkla ve hislerimle. Bu ifade edilen duygu ve korkular daha sonra toplanabilir ve yansıması için çocuğun kendisine sunulabilir. Saldırgan dürtülerini dizginlemesine yardım etmek de aynı derecede önemlidir, özellikle de annesi, kendi terapi süreci sayesinde ona yönelik tutum ve davranışlarında değişikliklere gidebilirse.

2. Anne söz konusu olduğunda, bağımlılığa olan ihtiyacını ifade etmesine yardım etmek, çocuğuna karşı duygularının farkına varmasına yardım etmek ve bu duygular arasında bir bağlantı kurmasına yardım etmekle ilgili olacaktır. aşırı korumacı çocuğun öyküsü ve tutumları, vesayet, müsamaha, çocukla birlikteyken aşırı ilgi gösterilmesi. Bu çalışma sadece annenin çocukla ilişkisinde daha sağlam, sınırları daha net belirlemesine yardımcı olmayı değil, aynı zamanda çocukla kurduğu bağımlılık ilişkisinin daha sonra hiçbirine geçmemesini sağlamayı amaçlamaktadır. Diğer çocuklar.

3. Son olarak, ebeveyn çifti için terapi süreci, babanın aile içindeki rolünü, hem bağımlılık ihtiyaçlarını karşılamak için bir tatmin kaynağı olması gereken kadınla, hem de babayla ilgili olarak değiştirmeye yardımcı olmalıdır. ebeveyn işlevini yerine getirmesi gereken çocuk.

Ebeveynler için terapi kursu

Hangi teknik kullanılırsa kullanılsın, bir ebeveynlik kursu, ayrılık kaygısı bozukluğu olan bir çocuğun tedavisine gerekli bir yardımcıdır. Böyle bir seyir, bozukluğun meydana geldiği aile ve sosyal bağlama bağlı olarak birçok şekilde olabilir.

Ebeveynlere bozukluğu ve önemini açıklamak, ebeveynlik tavsiyesi ile tatmin edici ebeveynliği geri kazanmalarına yardımcı olmak, deneyimle başa çıkmalarına ve çocuklarına daha açık olmalarına yardımcı olmak - tüm bunlar en başından itibaren terapötik planın ayrılmaz bir parçası olmalıdır. Anne ve babaların çoğu konsültasyonlarda kendilerine hiçbir şey söylenmediğinden şikayet etmektedir. Bu ilginç bir nokta, aslında birçok ebeveyn, kendilerine bir şey gibi davranıldığı (sorulara cevap vermiyorlar, teşhisle ilgili açıklamalar yapmıyorlar vb.) Uzmanları ve psikolojik merkezleri atlıyor, ancak çoğu zaman "Biz değiliz" oluyor. hiçbir şey söylemedi ”, ebeveynlerin, çocuklarının, annenin evde sağlayamayacağı ayrı bir tedaviye ihtiyacı olduğu konusunda hemfikir olmadıkları anlamına gelir. Bu nedenle, bir yandan ebeveynlerin psikoloji ve psikiyatrinin sordukları tüm soruları cevaplayamayacağını anlamaları gerektiği, diğer yandan da çoğu zaman bir psikanalistin katılımı olmadan hiçbir şeyin yapılamayacağı yanıtlanabilir. Bazı ebeveynler, suçluluk duygusuyla ya da koruyucu ve gözetmen rollerinden mahrum kalma korkusuyla güvenmeye hazır değildir.

Bir psikanalist için bu, birlikte çalışma koşullarının yaratılması gerektiği anlamına gelir. Bu tedavi sürecinde yer alan her bir partnerin (ebeveynler ve psikanalist) rolüne, özelliklerine ve sınırlamalarına yalnızca karşılıklı tanıma ve gerçek dikkat, gerçek sonuçlara ulaşmanın bir koşulu olabilir. Elbette bir psikanalist veya psikiyatr, bilgi ve becerileri nedeniyle çocuğun ve ebeveynlerin gerekli değişiklikleri yapmasına yardımcı olabilir, ancak ebeveynler - ve yalnızca onlar - kendileri ve çocukları için ne istediklerini bilmelidir. Bu birbirlerinin konumlarını özümseme işi zamanla, kademeli olarak yapılmalıdır.

Ebeveynlere bu destek ve danışmanlık çalışmalarına her zaman ihtiyaç duyulurken, bazı durumlarda yeterli olmayabilir. Gördüğümüz gibi, ayrılık kaygısı bozukluğu olan çocukların ebeveynlerinin de psikopatolojik bozukluklara sahip olmaları alışılmadık bir durum değildir. Bu durumda, genellikle baba veya anne için bireysel bir psikoterapi kursu yürütmek gerekir. Endikasyonu, ebeveynlerde tespit edilen bozuklukların doğasına ve kendilerinin tedaviye ne kadar istekli olduklarına bağlı olacaktır. Ancak, depresif veya agorafobik bir anneyi tedavi etmenin, ayrılık kaygısı bozukluğu olan bir çocuğu tedavi etmeyi kolaylaştırabileceği açıktır. Aynısı, ebeveyn çiftindeki çatışmaların oldukça açık olduğu durumlarda da geçerlidir. Genellikle karşılıklı beklentiler ve birbirleriyle olan hayal kırıklıkları nedeniyle oluşan karşılıklı memnuniyetsizlikten kaynaklanırlar. Ama aynı zamanda çocuğun sıkıntısına da odaklanabilir ve her ebeveyne, "kriz"in çiftlerinin normal işleyişini engellediği hissini verebilirler. Bu durumlarda, ebeveynlerin kişisel ve aile geçmişlerine dayalı olarak çiftlerinin bir modelini hayal etmelerine ve çelişkileri anlamalarına yardımcı olmak yararlı olabilir. Daha sonra çift terapisi önerilebilir. Ancak bu durumda bile, her şey ebeveynlerin ilişkilerinde değişiklik başlatma motivasyon düzeyine bağlı olacaktır.

Psikoterapötik tedavi süreci, çocuk, ebeveynleri ve psikanalist arasında devam eden sürekli yaratıcı bir çalışmadır. Yolculuk ilerledikçe bu çalışma zenginleşir. Ve herhangi bir yaratıcı çalışmada olduğu gibi, ortak başarılardan zevk alındığında harikadır.

Anya, Jeanne: bazı örnekler

Bunun veya bu psikoterapötik tedavinin konuşlandırılmasını yeniden anlatmak her zaman zordur. Herhangi bir özet, tanımı gereği bir indirgeme ve basitleştirmedir. Kendi pratiğimden seçtiğim öykü örneklerini ve bana verilen ayrıntıları kullanarak, yine de bir psikoterapötik kursun aynı anda ne kadar basit ve sorunlu olabileceğini göstermeye çalışacağım.

Hastanın zorlukları bir dereceye kadar psikanalitik çalışmanın etkinliğinin zorluklarıdır. Ne de olsa hastanın zorlukları, sahip olduğu sorunda değil, sorunuyla bir şekilde başa çıkmak için verdiği kararda yatmaktadır. Bu tezin mükemmel bir örneği kaçınma davranışıdır. Elbette, korkutucu durumlarla ilgili korkudan kaçınmamıza izin verir, ancak aynı zamanda bu korkuyu yalnızca artırır ve bu durumların gerçekten tehlikeli olduğu fikrini güçlendirir. Çocuk ve ebeveynleri ile çalışmak, alıştıkları uygunsuz davranışlardan vazgeçmelerine, sorunlarıyla baş etmeye çalışmalarına yardımcı olmalıdır. Bunu yapmak için başka çözümler sunmaları gerekiyor. Bir yabancıya, ilk bakışta basit ve fazla mantıklı görünebilirler. Ancak çocuk ve ebeveynleri için işler çok daha karmaşıktır, çünkü bu tür kararlar onları her zaman kaçınmaya çalıştıkları şeyle yüzleşmeye ve başa çıkmaya zorlar. Elbette biz de bu çalışmada onlara eşlik edeceğiz. Ancak çocuk ve anne-babanın psikanalistin muayenehanesinde kendilerine önerilen çözümleri kabul etmeleri yeterli değildir, bunları günlük hayatta fiilen uygulamaya başlamaları da gerekir.

Anya, 16 yaşında

Anya, ayrılma kaygısı, sosyal kaygı, basit fobiler ve kompulsif-takıntılı bozukluğa dönüşen çoklu kaygı bozukluklarından muzdarip 16 yaşında bir ergen kızdır. Bu bozukluklar çocukluktan itibaren gelişir, alevlenme ve remisyon dönemleri birbirini izler. Anya daha önce sorunlarıyla az çok tatmin edici bir şekilde başa çıkabilse de, ergenlik döneminde daha da kötüleşti, klinik bir forma ulaştı ve okul ve sosyal hayatına müdahale etmeye başladıkları için onu ciddi şekilde ağırlaştırdı. Annenin aile geçmişinde çok sayıda afektif bozukluk vakası bulunur. Anya'nın annesi birkaç kez anksiyete ve depresif bozukluklar için ilaç tedavisi gördü. Dış dünyayı düşmanca bir şey olarak algılayarak, ergenlikten beri rahatsız edici bir beklenti ve kaçınma sergiliyor, bu da onun sosyal aktivitelerini önemli ölçüde kısıtlamasına neden oluyor. Ayrıca özellikle zor ve stresli bir hamilelikten bahsediyor. Tüm bu unsurlar, Anya'nın her zaman aşırı korumacı bir çocuk olduğu gerçeğini açıklayabilir - hem annesi sürekli olarak onun için çok korktuğu için hem de annesi için korkutucu sosyal durumlarla başa çıkmasına izin veren sakinleştirici bir nesne haline geldiği için. Anya'nın babasına gelince, onunla nadiren görüşürdük. Bana çok endişeli, kişilerarası ilişkilerinde zorluklar yaşayan, çoğunlukla işiyle meşgul olan biri gibi göründü. Anya'nın yaşını göz önünde bulundurarak ve onayını aldıktan sonra, bireysel bir tedavi görmesini önerdim.

Bu öneri karşısında paniğe kapılmaktan kendini alamayan annesini rahatlatmak için, kızının işlerini tartışmak üzere düzenli olarak onunla görüşme ayarladık. Bir noktada Anya'nın annesine, Anya'nın özerkleşmesinin büyük bir başarı olması için ayrılık zorluklarını kendisinin aşması gerektiğini, ancak o sırada hazır olmadığını söyledim.

Anya'nın tedavisi başlangıçta, görüşmemiz sırasında onu en çok utandıran şeye, obsesif-kompulsif semptomlara yönelikti. Anya'nın takıntılı bir kir ve kirlenme korkusu vardı, örneğin, bir bardağı diğerinin yanına koymasına veya temizliğini kendi elleriyle kontrol etmediği herhangi bir nesneye dokunmasına izin vermiyordu. Anya, zorlamalara ve saplantılara neden olan çatışmalar üzerinde çalışırken, sayısız basit fobisini - asansör korkusu, örümcekler, köpekler, boğulma korkusu, siyah korkusu - üstesinden gelmeyi başardı. Çalışma daha sonra sosyal kaygıya ve onun özerklik kazanmadaki zorluğuna döndü. Pek çok durum göz önünde bulunduruldu: okul (artık tahtaya gitmekten korkmamak, bir soruyu yanıtlamak için elinizi kaldırmak, yüksek sesle okumak), sokak (kendi başınıza okula gitmeyi öğrenmek, bahçede tek başınıza yürümek, birlikte yürümek) bilmediğiniz bir yol), ev (evde daha uzun süre yalnız kalmayı öğrenin), sosyal etkileşimler (diğer insanlarla nasıl göz göze gelineceği, başkalarıyla ilişkilerde nasıl inisiyatif alınacağı).

Anya'nın durumunda, psikanalitik psikoterapiye ek olarak ödevini yapmak ve günlük tutmak gibi davranışsal teknikler kullanıldı. On beş ay içinde Anya, ilacını bırakacak kadar kendine güvenecek. Durmak için sembolik bir tarih seçecek - doğum günü. Psikanalitik terapi seansları, elde edilen sonuçları pekiştirmeye devam edecektir. Gördüğümüz gibi, Anya ile çalışmak sadece onun ayrılık kaygısı bozukluğuna yönelik değildi. Bununla birlikte, korkularını anlamayı ve kendini savunmayı öğrenerek, giderek daha özerk hale geldi.

Ancak Anya'nın iyileşmesi, tedavinin hedeflerinin aksine, annesinin zaman zaman kızı üzerinde baskı oluşturan endişeli tutumlarını güçlendirdi. Örneğin, Anya'nın okula tek başına gitmesine, sokakta tek başına yürümesine veya asansöre tek başına binmesine izin vermek onun için özellikle zordu. Daha sonra Anya'nın annesi benimle düzenli olarak Anya ile aynı rahatsızlıklara sahip olan ikinci oğlu Oleg hakkında konuşmaya başladı. Daha sonra onunla, daha önce Anya ile tezahür ettirdiği aşırı bağımlılık ihtiyacını şüphesiz Oleg'e aktarmaya çalıştığı gerçeğini konuştuk. Bu durumun farkına vararak benden kendisiyle bir psikanalitik psikoterapi kursu yürütmemi istedi. Bu durumda, kızının psikanalisti olan benim, onun psikanalisti olmamın, kızıyla arasındaki bağın sürdürülmesi için onun için ne kadar önemli olduğundan tekrar bahsediyoruz.

Anya'nın sonsuz derecede yaratıcı ve cesur bir insan olan annesi, sonunda derin bağımlılık ihtiyacını mizahla ele almaya ve görünür, bağımsız olmanın ve kocasının gölgesinden çıkmanın onun için ne kadar korkunç olduğunu anlamaya başladı. Daha sonra başka bir psikanalistle bir psikanaliz kursuna gitmeye karar verecektir.

Jeanne'nin Uyku Sorunlarıyla Başa Çıkmak

Ayrılık kaygısıyla ilgili uyku sorunları yaşayan bir kız olan Jeanne'nin hikayesine geri dönelim. Genel bir değerlendirmeden sonra, kaygı durumunun ciddiyeti göz önünde bulundurularak, kendisine ilaç tedavisi ile psikanalitik tedaviyi birleştiren ikili bir kurs önerildi. Jeanne'nin ebeveynleri ilaç tedavisi fikrinden memnun değildi, bu yüzden ilk aşamada psikanalitik tedaviye başlanmasına ve durumun nasıl geliştiğinin izlenmesine karar verildi. İlk seanslarda Jeanne adeta rahatlayamadı. Aileyle ilgili olmayan hoş eylemler veya sahneler hayal etme girişimleriyle bağlantılı olarak onda irrasyonel düşünceler ortaya çıktı. Kaygı, annesi olmadan ofiste kalmasını engelledi, ancak annesi yanındaysa, kızın oynaması yine de zordu, oyunun onu annesiyle ilgili düşüncelerinden uzaklaştıracağından ve "kaybolacağından" korkuyordu. ”. Bu nedenle uzun süre anne huzurunda psikoterapi uygulandı. Yavaş yavaş Jeanne kendi yaşam öyküsünü inşa edebildi ve annesinin yanında nasıl hissettiğiyle ilgili travmatik durumları canlandırdı, annesinin ölümünden sonra depresyona girdi ve işten kaçtı. Bundan sonra Jeanne uyku problemleriyle çalışabildi. Ancak annemin çocuksuz uyumasının zor olduğu ortaya çıktı, Jeanne'nin doğumundan önce doğan çocukların her biriyle yattı. Korkuları o kadar güçlüydü ki, akşamın erken saatlerinden itibaren Jeanne'i endişelendirmeye ve korkutmaya başladı. Sonuç olarak, kız uyuyamadı ve uyuyakalırsa sık sık çığlık atarak uyandı ve ailesinin odasına gitti. Gece boyunca uykuya dalmayı ve uyumayı başarsa bile, Zhanna sabah yataktan kalkamadı, "bir mezarda olduğu gibi üşüdü ve kendisinin ya da annesinin ölmüş olmasından korkuyordu."

Annem yatmadan önce, gece ve sabah kızının yaşadığı aynı hisleri tarif etti. Annenin, kendisinin ve Jeanne'nin duygularının aynı olduğunu varsayarak kızı savunduğu, ona geceleri korkunçsa nasıl davranması gerektiğini açıkladığı ve ona kendi duygularını ve korkularını anlattığı ortaya çıktı. Böylece anne, kıza kendi korkularını "bulaştırdı".

Çalışma, kız ve ebeveynlerle eş zamanlı olarak gerçekleştirildi. Aileme, Jeanne'i artık yataklarına almamalarını, aksine, eğer gece yanlarına gelirse onu odasına geri göndermelerini söyledim. Jeanne'nin babası işe aktif olarak dahil oldu, karısıyla birlikte, giderek artan gereksinimlerin içine yerleştirildiği bir takvim derledi: örneğin, karısının haftada bir tam geceyi evlilik yatağında geçirmesi gerekiyordu, ardından üç gece, vb. Yetersiz davranış tamamen ortadan kalkmayana kadar. Jeanne'in normal uykuya dönmesinin sadece beş ay sürmesi, anne babasını şaşırtacak ve kendisini çok memnun edecek şekilde. Ancak, ailesinin "bebek davranışı" dediği şeyi sürdürdü. Çocuğun ebeveynleriyle ilişkisinin bir analizi, Zhanna'nın hikayesinin ilk bölümünde daha önce belirttiğimiz gibi, davranışlarının annesinin tutumlarından önemli ölçüde etkilendiğini gösterdi - aşırı vesayet ve olayların olumsuz beklentisi. Bu nedenle, Jeanne'nin özerkliğini kazanma sürecini sürdürmek için, ebeveynlerinden ve özellikle Jeanne'nin annesinden, ne olursa olsun, kendi başına daha fazla şey yapmasına izin vermelerini istedim, örneğin: kendini yıkamak, giyinmek , ödevini kendi başına yap. Bu aşamada Zhanna ve ailesi, onlardan talep ettiğim tüm işleri yaptılar. Anne biraz gurur ve nostaljiyle kızının "asiliğinden" şikayet etmeye başlar. Jeanne şimdi, onu "okşamak" ve "tokatlamak" isteyen annesinin tekrarlanan isteklerine uymayı reddediyor. Ebeveynleriyle bir seansta, çok "çocukça" olduğu için annesinin ona "tavşan" demesini nasıl istemediğini açıkça konuşuyor. Jeanne büyüdü. Artık yaşına uygun hareketlerinin sorumluluğunu üstlenebilir. Kendini savunma ve söylemesi gerekeni söyleme araçlarına sahiptir.

Önleme: şimdiye kadar büyük ölçüde gelişmemiş bir alan

Ebeveynlerin sıklıkla sorduğu sorulardan biri de “Bunun olmaması için ne yapılmalıydı?”. Onlarla birlikte çocuğun geçmişini geriye dönük olarak yeniden kurduğumuzda, çoğu kez, ebeveynleri her zaman suçlu hissettiren bozukluğun başlamasını önlemek için gerçekten bir şeyler yapılabileceği söylenebilir. Bazen pişmanlıkların amaca yardımcı olmayacağı konusunda hemfikir olmaları zaman alır. Çocuk anne babasına bağımlı olduğu için, gelişiminin bu ilişkilerin doğasına ve niteliğine bağlı olacağı açıktır. Ancak daha önce de belirttiğimiz gibi, ebeveynlerin tek bir eylemi bozukluğun ortaya çıkışını açıklamak için yeterli değildir. Aynı tutum başka bir çocuk için farklı sonuçlara yol açacaktır. Kendi başına "iyi" veya "kötü" olabilecek hiçbir eğitim ortamı yoktur. "Çatışmalar" kavramı, çocuğun kişiliğinin gelişiminin doğasında vardır. Çocuğun oluşması onlar sayesindedir. Tabii ki, ayrılık kaygısı bozukluğunun başlangıcı, "bir şeylerin ters gittiği" ve - daha önce bahsedilen nedenlerle - ebeveynlerin mevcut soruna uyum sağlamaları gerektiği anlamına gelir. Ancak sürekli olarak her şeyin farklı olabileceğini düşünürseniz ilerlemeniz imkansızdır. Her ne olursa olsun, ebeveynler sürekli olarak önleme konusunu ve bunun uygulamamızdaki gerçek yerini gündeme getiriyor.

Tanım olarak önleme, belirli bir hastalığın yaygınlığını azaltmayı, yani yeni vaka riskini azaltmayı amaçlayan bir dizi önlemi içerir. Çocuklarda ve ergenlerde anksiyete bozuklukları üzerine yapılan araştırmalar başlangıçta bu bozuklukların klinik sunumuna ve tedavisine odaklandı. Ve ancak son zamanlarda, bazı çalışmalar anksiyete bozukluklarının çocuğun psikososyal işleyişi ve gelişimi üzerindeki olumsuz etkisini ortaya çıkardı. Öte yandan, epidemiyolojik yaklaşım, çocuklarda ve ergenlerde anksiyete bozukluklarının gelişimi için modeller önermemizi sağlayan belirli sayıda risk faktörünün tanımlanmasına yol açmıştır. Bu verilere dayanarak, olası önleme fikri gelişebildi.

Çocuklarda anksiyete bozukluklarının önlenmesi birkaç nedenden dolayı haklıdır. Her şeyden önce, ebeveynler ve öğretmenler genellikle bozuklukların ciddiyetini önemsemedikleri için, çocuğun duygusal bozukluklarının çevre tarafından tanınmasının çoğunlukla zor olduğu iyi bilinmektedir. Birçok çalışma, anksiyete bozukluğu olan çocukların büyük bir kısmına teşhis konulmadığını ve ya hiç tedavi edilmediğini ya da yanlış tedavi edildiğini göstermektedir. Tedavi edilmediğinde anksiyete bozuklukları tekrarlayabilir, kronikleşebilir ve gördüğümüz gibi bazen ciddi sonuçlara yol açabilir. Öte yandan, bir çocuğun kaygı bozuklukları bir kez yerleştiğinde tedavisi zordur. Ampirik kanıtlar, vakaların yaklaşık %30-40'ında, iyi tedaviye rağmen bozuklukların devam edebileceğini göstermektedir. Son olarak, sosyal, duygusal ve eğitimsel etkileri nedeniyle, kaygı bozukluklarıyla ilişkili maliyetler, çocuk ve aile için hem kişisel hem de ekonomik olarak oldukça değişken görünmektedir.

Önleme, daha çok halk sağlığı yöntemlerini, yani aslında psikolojik yardım sağlamanın dışında toplu programları gerektirir. Sağlık hizmetleri faaliyetlerine yönelik bu yaklaşım, ülkemiz için hala sıra dışıdır, çünkü esas olarak bir psikolog, ilgili bir doktor ve bir hasta arasındaki belirli bir ilişki çerçevesinde uygulanan daha fazla bireysel seçeneğe sahibiz. Kesinlikle önemlerini kaybetmezler, ancak büyük popülasyonlara uyum sağlamaları daha zordur.

Potansiyel Risk Faktörlerini Bulma

Önleme, bozuklukların başlamasından önce erken aşamalarda müdahale gerektirir. Anksiyete bozuklukları alanında, bu müdahalelerin amacı, bir çocukta klinik olarak belirgin bir bozukluğa yol açan bir gelişim sürecini önlemek veya kontrol altına almak olacaktır.

Bunu yapmak için, potansiyel risk faktörlerini mümkün olduğunca erken belirlemek gerekli olacaktır. Ailede afektif bozukluk öyküsü gibi bazı risk faktörleri oldukça erken ve hatta bebek doğmadan önce tespit edilebilir. Ebeveynlik tutumları ve mizaç özellikleri gibi diğerleri, ancak erken çocukluk döneminde ortaya çıkmaya başlayacaktır. Başka bir okula geçiş ve genel olarak olumsuz yaşam olayları gibi diğerleri, bir çocuğu gelişiminin belirli bir döneminde etkileyebilir. Böylece, genel fikri risk faktörlerini azaltmak ve çocuğun başa çıkma stratejileri alanındaki becerilerini genel olarak optimize etmek olan risk faktörlerinin tezahür dönemlerine göre bir müdahale kronolojisi oluşturmak mümkündür. Bu müdahaleler hem çocuğa ve ailesine hem de çevresine yönelik olabilir.

Genel, seçici ve bireysel önleme

Daha önce de belirttiğimiz gibi, bir çocukta kaygı farklı şekillerde kendini gösterebilir. Genellikle, aynı çocukta ortak risk faktörlerini paylaşan birkaç ilişkili anksiyete bozukluğu vardır. Burada, diğer ülkelerdeki meslektaşlarımız tarafından daha önce değerlendirilmiş olan, ayrılma kaygısı bozukluğunun önlenmesine yardımcı olabilecek bazı programları sunacağım.

Çocukların maruz kaldığı riskin tanımına göre üç tür müdahale ayırt edilebilir:

– “genelleştirilmiş” veya “genelleştirilmiş” önleme, tüm çocuk ve ergen popülasyonunu hedefler. Yani, bu durumda, "sıradan" çocuklar ve ergenlerle çalışan geniş bir yelpazede küresel önleme hakkında konuşuyoruz.

– “seçici” veya “seçici” önleme, (bireysel olarak, ailelerde ve çevrelerinde) risk faktörlerine sahip olduğuna inanılan çocukları ve ergenleri hedefler.

– “belirlenmiş” önleme, klinik ve/veya biyolojik savunmasızlık belirteçlerini tanımlamış veya hâlihazırda kaygı belirtileri gösteren çok yüksek risk altındaki çocukları ve ergenleri hedefler.

"Yapabilirim" veya genel önleme

Genel önleme sadece birkaç çalışmada ele alınmaktadır. En sık bildirilen programlardan biri, Dubow ve işbirlikçileri tarafından geliştirilen "Yapabilirim" adlı programdır [7]. Bu program ilkokul çocukları için tasarlanmıştır, amacı stresli durumlarla başa çıkmak için koruyucu faktörler geliştirmektir, uygulaması birkaç aşamadan oluşur:

- temel uyum stratejileri eğitimi - problem çözme, sosyal destek arama ve kontrol edilemeyen durumlarda olumlu getirileri artırmayı amaçlayan stratejiler;

- bir çocuğun en sık yaşadığı stresli durumlar temelinde elde edilen verilerin pratik kullanımı - ebeveynlerin ayrılması veya boşanması, sevilen birinin kaybı, başka bir eve taşınmak veya okul değiştirmek, bir çocuğun evde yalnız olduğu durumlar, diğerlerinden farklısın;

– Çocuklara benzer durumda olanlara yardım etme yetenekleri hakkında bilgi verilir.

Sonuçlar, bu programı tamamlayan çocukların stresli olaylarla başa çıkma ve problem çözme becerileri konusunda kendilerine çok daha fazla güvendiklerini gösteriyor. Bu sonuçlar orta vadede devam edecek gibi görünüyor. Ne yazık ki, değerlendirme kaygı düzeylerinin herhangi bir ölçümünü içermiyordu.

"Yapabilirim" gibi programların yararı, çocukların yaşadığı birçok duygusal ve davranışsal sorunu çözebilmesidir.

Stresli yaşam olaylarının etkisini sınırlamak

Seçici önleme programlarının çoğu, ayrılma kaygısı bozukluğunun gelişiminde önemli bir rol oynadığını gördüğümüz stresli yaşam olayları yaşayan çocukları hedef alır.

çocuk ve hastalık

Hastaneye yatış ve tıbbi müdahalelerle ilişkili kaygıyı sınırlamak için çeşitli programlar geliştirilmiştir. Bu durumlarda çocuğu birçok faktör etkileyebilir: hastaneye yatışla ilgili faktörler (ebeveynlerden ayrılma, yeni ve korkutucu bir ortamla karşılaşma), hastalık veya tedavisi ile ilgili faktörler (ağrı, iğneler, ameliyat vb.). Bu programların çoğu bilişsel-davranışçı tekniklere dayalıdır - taklit ederek öğrenme, baş etme stratejilerini öğretme (örneğin, kontrollü gevşeme, nefes alma egzersizleri, farklı hayal kurma yolları, olumlu pekiştirme, oyuncak bebeklerle rol yapma). Bu programların, basit bilgi veya yatıştırıcılarla tedaviden önemli ölçüde daha fazla olan kaygı belirtilerinde bir azalmaya yol açtığı gösterilmiştir.

Aynı şekilde, kronik ve/veya ölümcül hastalığı olan bir ebeveyn veya kardeşe sahip olmak, bir çocukta çok sayıda duygusal rahatsızlığa neden olabilir. Önleme programları birkaç stratejiyi birleştirir: çocuklar için destek grupları, ebeveyn danışmaları (amacı, ebeveynlerin bir erkek veya kız kardeşinin hastalığı ve olası ölümü hakkında konuşmalarına ve dikkatlerini bir bütün olarak ailedeki tüm çocuklara yönlendirmelerine yardımcı olmaktır), kişisel bir erkek veya kız kardeşin ölümü durumunda destek.

Çocuk ve okul değişikliği

Çocukların sıklıkla yaşadığı olaylar arasında, okul değiştirmek en stresli olaylardan biri gibi görünüyor ve çok sayıda duygusal ve davranışsal zorluk içeriyor. Okul Geçiş Ortamı Projesi (STEP), bir okuldan diğerine geçişi kolaylaştırmak ve bu geçişin yarattığı kaygının yarattığı sonuçları azaltmak için tasarlanmış programlardan biridir. İlkokuldan ortaokula geçiş yapan çocuklar için tasarlanan bu program, öğrenci ile eğitim kurumu personeli (öğretmenler, yöneticiler) arasında bir ilişki kurmayı ve destekleyici ve güvenli bir ortam (küçük sınıflar, istikrarlı ve tanıdık ortam) oluşturmayı amaçlar. , kişisel refakat). Farklı sosyal geçmişlere sahip çocuklara sahip birkaç okulda test edilen STEP programının çeşitli düzeylerde etkili olduğu kanıtlanmıştır: özgüveni artırma ve okul performansını iyileştirme, devamsızlığı azaltma. STEP programı, öncelikle çocuğun çevresine odaklanan önleyici müdahalenin ender örneklerinden biridir.

Çocuk ve ebeveynlerinin ayrılması

Genel olarak konuşursak, ebeveynlerinden ayrılma veya boşanma ile karşı karşıya kalan çocuklar, psikopatolojik bozukluklar edinme riski taşıyan çocuklardır. Önerilen pek çok önleme programından Pedro Carrol ve Cowan tarafından geliştirilen aşağıdaki "Boşanmanın Çocuklarına Müdahale Projesi"ne (CODIP) dikkat çektim. Programın genel amacı, boşanmış anne babaların çocuklarında ortaya çıkan duygusal, davranışsal ve okul sorunlarının ortaya çıkmasını önlemektir. Diğer hedefleri oldukça çeşitlidir: çocuğa yardımcı olabilecek bir grup ortamı yaratmak; ebeveynlerin boşanmasıyla ilgili duygu ve hislerin tanımlanmasını ve ifade edilmesini kolaylaştırmak; Çocuğa, ebeveynlerinin boşanmasını anlamasına ve kendi yargılarındaki hataları düzeltmesine yardımcı olacak bilgiler sağlayın; çocuğa uyum stratejilerini (problem çözme stratejileri) öğretmek; çocukta kendisi ve ailesi hakkında olumlu bir algı geliştirmek. CODIP programı, grup tartışmaları, rol oynama, başa çıkma stratejilerini öğrenme ve evde tamamlanacak görevleri atamayı içeren 16 oturum içerir. Sonuçlar, bu programın birçok düzeyde etkili olduğunu göstermektedir: Kaygıyı azaltma, suçluluk ve utanç duygularını azaltma, ebeveyn boşanmasıyla ilgili zorluklara dayanma becerisini artırma, davranış sorunlarını azaltma ve okul performansını artırma.

Feci bir olaydan sonra şoku ortadan kaldırmak

Ülkemizde son yıllarda afet olayı yaşayan çocuklarda psikopatolojik bozuklukların önlenmesine büyük önem verilmektedir. Psikolojik "bilgilendirme" (veya psikolojik "şok giderme"), tam da bu tür durumlarda gerçekleştirilen bir kriz müdahalesidir. Bu tür operasyonlara zaten alışkınız. Her felaket olayında, gazeteciler her zaman olay yerine ilk yardım psikologlarının geldiğini söylerler. Ancak bu tür müdahaleler, özellikle bir çocuk söz konusu olduğunda, hala birçok sorunla ilişkilendirilmektedir. Elbette, çocukları ve bir bütün olarak toplumu hedef alan kriz müdahalelerinin sosyal destek sağlamak, izolasyonu ortadan kaldırmak ve zorluklar karşısında yardım alma olanakları hakkında çocukları bilgilendirmek için gerekli olduğu konusunda herkes hemfikirdir. Ancak, belirli eylem yöntemleri hakkında pek çok soru kalır: çok erken bir aşamada mı yoksa olay geçmişteyken mi müdahale edilmelidir? Travmatik bir olay yaşayan tüm çocuklar uygun programlardan mı geçmeli? Çocuklarla tam olarak nasıl çalışmalısınız - bir grupla mı yoksa her çocukla ayrı ayrı mı? Öte yandan, bu tür müdahalelerin sonuçları belirsizliğini koruyor. Özellikle günümüzde, bu tür kriz müdahalelerinin tüm travma sonrası psikopatolojik bozuklukların ortaya çıkmasını engellemediğine dair kanıtlar bulunmaktadır. Ancak yine de, travma sonrası stres koşullarının şiddetini ve süresini azaltmaya yardımcı oluyor gibi görünüyorlar.

Güvenlik açığının klinik belirteçlerini arayın

Klinik savunmasızlık belirteçleri olan (örneğin, davranışsal ketlemeli mizaç dahil) veya halihazırda kaygı belirtileri olan çocuklarda kaygı bozukluklarının gelişmesini önlemek için programlar geliştirilmiştir. Böyle bir müdahale, ilk bakışta, yalnızca, elde edilen verilere göre, kaygı belirtileri olan çocukların yaklaşık %50'sinin altı ay içinde buna karşılık gelen bir kaygı bozukluğuna sahip olması nedeniyle haklı görünmektedir. Ancak sonuçlar, erken müdahalenin hafif anksiyete bozukluğu olan çocuklar için etkili olmasına rağmen, sadece anksiyete belirtileri olan çocuklar için, önleyici amaçlar için kullanılan bu tür müdahalenin yararının henüz kanıtlanmadığını da göstermektedir.

Profilaksinin sınırlamaları, Albina vakasında gösterilebilir. Albina, Zhanna'nın eski üvey kız kardeşidir. Ergenlikte, 18 yaşında panik bozukluğu geliştirdi. Çocukken, sıklığı ve yoğunluğu, uygun bir kaygı bozukluğu teşhisi koymasına izin vermeyen ayrılık kaygısı belirtileri yaşıyordu. Geriye dönüp bakıldığında, özellikle şimdi onun ve üvey kız kardeşinin aile geçmişini bildiğimize göre, Albina'nın panik bozukluğuna yakalanmamak için bir tür önleme programından fayda göreceğini düşünebiliriz. Bununla birlikte, daha önce belirttiğimiz gibi, birçok çocuk, özellikle de en küçükleri, ayrılık kaygısı belirtileri geliştirir. Bu nedenle, bu argümanı aşırıya götürerek, tüm çocuklara önleyici programlar verilmelidir. Aslında bütün sorun, böyle bir müdahalenin öngörülebilmesini sağlayacak unsurların belirlenmesindedir. Sadece endişe verici semptomların varlığı yeterli değildir.

D. Winnicott güven verici bir şekilde şunları kaydetti: "Hayatın doğası gereği zor olduğu ve hiçbir çocuğun sorunlardan kaçamayacağı gerçeğinden yola çıkarak, tüm çocuklarda belirtiler bulacağımız sonucu çıkar."

Küresel önleme yaklaşımı

Tüm hedeflere ve tüm popülasyonlara uyan bir önleme programı yoktur. Bazıları, belirli hedeflere yönelik olarak, tarihlerinin bir döneminde bazı gruplarda etkili olabilir. Ancak, verdiğimiz örneklerin gösterdiği gibi, önleme organizasyonu - hem biçim hem de içerik ve sonuçları açısından - mümkün olduğunca dikkatli bir şekilde incelenmelidir. Tüm araştırmalar, önleme programlarının ergenlikten önce erken başlanması ve oldukça uzun bir süre devam etmesi gerektiğini göstermektedir. Bu programlar eldeki görevlere uygun hale getirilmelidir. Söz konusu grubun sosyokültürel bağlamı ve davranış tarzı kadar çocuğun gelişimi ile de yakından ilişkili olmalıdır.

Önleme programlarının çoğu esas olarak çocuğun kendisine yöneliktir ve çevresi üzerinde herhangi bir etki içermez. Ancak, birçok yazarın belirttiği gibi, çocuğun kendisi ile yapılan eylemler, yalnızca çevresinde gerekli değişikliklerle birlikte yapıldığında uygun ve anlamlıdır. Bu nedenle, çocuğun çevresinin (ebeveynler, öğretmenler, eğitim, sağlık ve sosyal kurumların çalışanları) sadece önlemenin uygunluğunu fark etmesi değil, aynı zamanda devam eden faaliyetlere aktif olarak katılması önemlidir. Bu aynı zamanda, bu tür faaliyetlerin uygulanması için - hem mesleki beceriler hem de mali kaynaklar ve yasal koşullar açısından - gerekli fonların alınması gerektiği anlamına gelir.

Son olarak, önlemenin uygunluğu, psikolojik rahatsızlıklardan mustarip çocuklar için tıbbi bakıma erişilebilirliğin yanı sıra onlara sağlanan bakımın kalitesini iyileştirme ihtiyacını gölgelememelidir. Aslında, önleme alanındaki ilerlemeler, bariz veya ortaya çıkan bozuklukların daha güvenilir bir şekilde saptanmasına yol açacaktır, ancak bu çocuklara zamanında uygun psikolojik ve tıbbi bakım sağlanmadıkça, bu saptama anlamsız bir hedef olarak kalacaktır.

Çözüm

Bu çalışmaya rehberlik etmesi için Kira'nın hikayesini seçtim, sadece ayrılık kaygısı bozukluğunun gelişimini açıkladığı için değil, aynı zamanda bence, bir hastalıkla karşılaştığımızda her birimizin kendimize sorduğumuz soruları mükemmel bir şekilde gösterdiği için.

Hastalığı genellikle aşırı basitleştirilmiş bir şekilde düşünürüz: semptom-teşhis-neden-tedavi. Bu açıdan bakıldığında, her hastalığın harekete geçilebilecek bir nedeni olmalıdır. Hastayız çünkü vücudumuzda bir şeyler çalışmıyor. Buna göre, hastalığı bir eksiklik değilse bile bir yaralanma olarak anlıyoruz. Hastalık normdan sapmadır. Ve bir doktordan beklediğimiz, nedene göre hareket eden, belirtilerimizi ortadan kaldıran ve böylece sağlığımızı geri kazandıran bir tedavi sunmasıdır. Bizim için her hastalığın bir başlangıcı ve bir sonu olmalıdır.

Hastalık hakkında bu şekilde düşünmeyi doktorlarla paylaşıyoruz. Aslında, tıbbi uygulama da büyük ölçüde buna dayanmaktadır. Çoğu durumda, örneğin acil durumlarda veya bulaşıcı hastalıklarda vazgeçilmez ve uygun olan tek kişi olmaya devam ediyor. Onsuz, ilacımız kesinlikle bugünkü seviyeye asla ulaşamazdı. Ancak aynı zamanda hastalık hakkında bu şekilde düşünme, birden çok patolojinin gerçekliğiyle çelişir.

Çoğu hastalık (ayrılık kaygısı bozukluğu iyi bir örnektir) uzun vadelidir. Bunlar, geleceğimize iz bırakacak, bizi sürekli uyum sağlamaya zorlayan, gelişen süreçlerdir. Ayrıca, ayrılık kaygısı bozukluğu ile ilgili olarak belirttiğimiz gibi, çoğu hastalığın etiyolojisi belirsizliğini koruyor. Bilgimizin şu anki durumu göz önüne alındığında, doktor sadece iz bırakabilir.

Elbette hastalığı, doktorların nesnesine benzer bir nesne olarak deneyimleyebiliriz. Tıp eğitiminin anlamı budur. Ancak ıstırap, hüsran ve korku sonsuza kadar paylaşılamayan şeyler olarak kalacaktır. Hoşumuza gitsin ya da gitmesin, hastalığın her zaman her birimizin özelliği olan kendi öznel boyutu vardır. Hasta olduğumuzda, acı çeken sadece vücudumuzun bir parçası değildir. Bir bütün olarak, tüm varlığımızla hastayız. Hastalık bizde her zaman psikolojik değişikliklere neden olur. Bana neler oluyor? Neden benimle? Bu gelecekteki hayatım için ne anlama geliyor? Biz de Kira gibi bu rahatsız edici ve ilk bakışta anlaşılmaz olan gerçeği anlamaya çalışacağız. Hastalık, özellikle uzun süreli hastalık söz konusu olduğunda, kendimize yeni bir varoluş biçimi yaratmak için her zaman, en azından kısmen, olduğumuz şeyden vazgeçmeyi içerir.

İnsani yönüyle tıp, her birimizin hayatımızı anlamlandırmaya çalıştığımız süreçte bir tanık ya da yardımcı olabilir. Ama sadece biz ve başka hiç kimse hayatımıza anlam veremez. Kira gibi biz de hasta olduğumuzda bize ne olduğunu anlamaya çalışırız. Döndüğümüz insanlar - doktorlar, ebeveynler veya arkadaşlar - genellikle aynı fikirde değildir. Bu bizim için sorun olabilir. Ama biz, Kira gibi, hastalığımızı ancak bu çeşitli varsayımlara dayanarak insanlık tarihimize daha iyi yerleştirebilir ve ona anlam verebiliriz.

Elbette hepimizin çevresinde çocukken ayrılık kaygısı yaşayan insanlar vardır. Onlar için sevdiklerinden ayrılmak her zaman zor olacaktır. Ancak tam da bu nedenle bazen özellikle özenli ve sevgi dolu eşler ve ebeveynler olurlar.

 

---

[1]Hastalıkların ortaya çıkması için nedenler ve koşullar kümesi

 

[2]Zazzo R., Laattachment, Paris, 1979; R. Zazzo'nun çalışmaları Rusça olarak yayınlandı: Çocuğun zihinsel gelişiminin aşamaları - M. Aydınlanma, 1968 ve Çocuğun zihinsel gelişimi ve çevrenin etkisi - M, Pedagoji, 1978.

 

[3]"Çocukların Korkuları" kitabında, M, Genel İnsani Çalışmalar Enstitüsü, 2012, "İvan'ın Okul Fobisi" bölümünde okul fobisi ile çalışmaya bir örnek veriyorum.

 

[4]Fobilerin oluşum mekanizmaları hakkında bkz. Sizikova I. "Çocukların korkuları", M, IOI, 2012

 

[5]Burada K. Lorenz'in damgalama üzerine çalışmalarına ve genç maymunları inceleyen Harlow'un deneylerine başvurabilirsiniz.

 

[6]J. Bowlby "Sevgi", 2003

 

[7]Dubow EF, Schmidt D., McBride J., Edwards S., Merk FL, "Çocuklara stresli deneyimlerle başa çıkmayı öğretmek: birincil önleme programının uygulanması ve değerlendirilmesi"

 

Not: Bazen Büyük Dosyaları tarayıcı açmayabilir...İndirerek okumaya Çalışınız.

Benzer Yazılar